Аналгетическая терапия хронической тазовой боли в гинекологической практике

Пациентки с жалобами на различного рода боль в области таза составляют одну из самых многочисленных групп, обращающихся к акушерам-гинекологам [10]. 
Причинами болевого синдрома в этой области может быть боль (Г.Б. Безнoщенко и соавт., 1997): 
• связанная с патологией половых органов – патологическая; 
• не связанная с патологией гениталий – урологического или кишечного происхождения; 
• физиологическая; 
• мышечного и психогенного происхождения. 
Основными гинекологическими причинами хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин являются первичная и вторичная дисменорея, эндометриоз, фибромиома матки, врожденные аномалии половых органов, воспалительные и спаечный процессы, синдром остаточного яичника, попадание крови в брюшную полость [10, 12]. 
Причины ХТБ в соответствии с МКБ-10 представлены в табл. 1.
Принято считать, что появление боли всегда связано с наличием в организме патологического процесса, сопровождающегося выраженными структурно-морфологическими изменениями тканей [1, 6, 11]. Это, безусловно, имеет прямое отношение к болевому синдрому на фоне миомы матки, эндометриоза и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Однако приходится сталкиваться с ситуацией не «боль-симптом», а «боль-болезнь» [3, 14]. В последнем случае речь идет о синдроме ХТБ, когда источником патологической афферентации становится «алгогенный» очаг в органах репродуктивной сферы, изменения которого невозможно выявить доступными клинико-инструментальными методами. Подобное характерно для альгодисменореи, овуляторной боли, синдрома Алена-Мастерса (разрыв задних листков широкой связки матки) и ряда других заболеваний. Адаптация организма к хронической боли сопряжена с изменениями личностной сферы, социальной дезориентацией, проблемами в карьере и закономерным ухудшением качества жизни женщин, что для большинства из них является более значимым, чем исключительно физическое страдание. Следовательно, синдром ХТБ можно воспринимать как диагноз исключения, с которым трудно определиться врачу-гинекологу [4]. ХТБ всегда вторична, и, как любая висцеральная боль, редко бывает четко локализована (Г.Б. Безнoщенко и соавт., 1997). Наиболее характерные жалобы при ХТБ: наличие тупой, нечетко локализованной боли в нижних отделах живота, обильные менструации, межменструальные кровотечения, диспареуния, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна и чувство усталости. Возрастной контингент при этой патологии представлен в основном женщинами 30-летнего и более старшего возраста. 
При жалобах пациентки на симптомы ХТБ необходимо ее всестороннее обследование с вовлечением в процесс врачей других специальностей (хирургов, урологов, проктологов и др.).
С учетом вышеизложенного, обязательной является дифференциальная диагностика синдрома ХТБ «боль-болезнь» и тазовой боли органического происхождения «боль-симптом» (табл. 2).
Разумное и сдержанное отношение к выбору тактики лечения невозможно без четких представлений о патогенезе тазовой боли вследствие гинекологических причин [4]. Патогенетические механизмы возникновения тазовой боли обусловлены изменениями функционального состояния центральной нервной системы, вегетативно-сегментарными расстройствами, ухудшением микроциркуляции в матке и ее придатках на фоне венозного застоя, нарушением трофических процессов в органах малого таза, расстройствами гормонального баланса [1, 11]. Болевые кризы сопряжены, как правило, с нервно-психическими, физическими перегрузками и переохлаждением. При этом тазовая боль возникает как результат конвергенции трех патологических процессов: снижения порога болевой чувствительности; возникновения стойких генераторов патологической полимодальной афферентной импульсации; стойких нарушений эфферентной импульсации. Эти изменения способствуют возникновению в ноци- и антиноцицептивной системах своеобразной патодинамической суперсистемы типа порочного круга, функционирование которой и обусловливает развитие симптомокомплекса, объединяемого в понятие «хроническая тазовая боль». Важным аспектом является нарушение микроциркуляции на фоне венозного застоя в матке и ее придатках, чему способствует варикозное расширение вен таза [6, 13]. Разбалансировка влияния медиаторов на клеточном уровне сопровождается повышением содержания простагландинов, что неизбежно подавляет активность прогестерона. Именно поэтому тазовой боли всегда сопутствуют эндокринные нарушения в виде расстройств гормонального гомеостаза, приводящих к гиперпластическим процессам эндометрия [1, 5, 13].
В настоящее время терапии болевых симптомов в гинекологии уделяют большое внимание. В 2002 г. европейские эксперты пришли к консенсусу относительно лечения ХТБ и эндометриоза. Такая необходимость продиктована сложностью дифференциальной диагностики данных заболеваний. Согласно опубликованным европейским рекомендациям, лечение ХТБ следует начинать с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [15].
Назначение оральных контрацептивов в основном направлено на выключение овуляции, поскольку, как отмечалось выше, именно овуляторный МЦ обеспечивает циклическую стимуляцию эндометрия, что способствует накоплению простагландинов, ответственных за развитие симптомов дисменореи (А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2001). Коррекция недостаточности лютеиновой фазы достигается назначением гестагенов во II фазу МЦ (прогестерон, дидрогестерон, норэтистерона ацетат, линестренол, норгестрел, этинодиола диацетат). НПВП как ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) обладают антипростагландиновым эффектом; их назначают во II фазу МЦ. Применение НПВП способствует реализации биологического эффекта прогестинов. При подтвержденном лапароскопией наличии малых форм эндометриоза, миомы матки применяют антигонадотропины (даназол) или аналоги гонадотропин-рилизинг фактора (госерелин, бусерелин, трипторелин, нафарелин и др.) в непрерывном режиме в течение полугода.
Важным этапом в процессе лечения тазовой боли является купирование болевого синдрома. С этой целью назначают НПВП по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией (коанальгетики) по мере увеличения интенсивности боли [9].
Достижение оптимального обезболивания определяется тремя основными правилами (Р.А. Нурмухамедов, 1999):
1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боль за 2-3 дня.
2. Назначать НПВП строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больная должна получать до прекращения действия предыдущей дозы.
3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить по восходящей – от максимальной слабодействующей дозы до минимальной сильнодействующей.
При подборе анальгетика и начальной его дозы следует учитывать возраст пациентки, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при пероральном пути введения [8].
Противопоказаниями к назначению НПВП являются аллергические реакции, заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь), бронхиальная астма, ректиты (в случае назначения свечей), нарушения свертывающей системы крови. 
Препаратом выбора из группы НПВП, применяемых при тазовой боли в гинекологии, является диклофенак натрия. Одним из наиболее популярных препаратов диклофенака, зарегистрированных в Украине, является Диклак, который производится компанией «Гексал АГ», Германия, в составе «Сандоз д.д.» (Швейцария). Противовоспалительные эффекты Диклака были продемонстрированы во многих клинических испытаниях, определявших противовоспалительную активность НПВП [9].
Диклак обладает хорошим аналгезирующим эффектом, выраженным противовоспалительным действием и оптимальным соотношением клинической эффективности, частоты побочных реакций и стоимости [7]. Диклофенак натрия характеризуют такие оптимальные фармакологические параметры: хорошая абсорбция при любом пути введения препарата, высокая способность связываться с белками плазмы крови (до 99,7%), высокая биодоступность и быстрая экскреция (через 2-3 ч). При этом максимальная пиковая концентрация в плазме наблюдается через 1-2 ч после приема внутрь и через 10-30 мин после внутримышечного введения, а эффект пациенты отмечают уже через 10-20 мин. Диклофенак хорошо проникает в ткани, где его концентрация повышается медленнее (через 4 ч отмечаются более высокие значения, чем в плазме) [7].
Особенностью диклофенака натрия является то, что он оказывает равнозначное влияние на оба профермента ЦОГ. Также возможно воздействие этого препарата на липоксигеназный путь, с чем связана его высокая аналгетическая активность. Отсутствие кумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, быстрые начало действия и выведение являются преимуществами фармакокинетики Диклака и отвечают современным требованиям к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ [2].
Не менее важной характеристикой Диклака является наличие различных его фармакологических форм. Например, при назначении этого препарата в виде двухслойных таблеток с модифицированным высвобождением, состоящих из комбинации диклофенака натрия быстрого (1/6 от общего количества) и постепенного (5/6 от общего количества) высвобождения в энтеросолюбельной оболочке – Диклака ID, обеспечивается не только быстрое начало действия, но и длительная циркуляция активного вещества в системном кровотоке при сохранении его терапевтического эффекта в течение суток. Постепенное высвобождение диклофенака натрия из данной лекарственной формы позволяет повысить эффективность проводимой терапии, предупредить возможные гастротоксические эффекты.
С целью купирования хронической тазовой боли Диклак рекомендуется назначать в первоначальной дозе 150 мг/сут (максимальная эффективная суточная доза препарата), с дальнейшим понижением до 75 мг/сут. Таблетки Диклак ID позволяют обеспечить необходимую дозировку (150 или 75 мг) в одной таблетке и терапевтический эффект в течение суток, что, безусловно, удобно для пациента и обеспечивает высокий комплайенс лечения. Следует отметить, что дозу препарата нужно подбирать в зависимости от выраженности симптомов заболевания (А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2001). Поскольку при ХТБ надо купировать боль на длительный период времени, то оптимальной формой препарата является Диклак ID.
Необходимо подчеркнуть, что применение Диклака как представителя НПВП для лечения болевого синдрома при первичной дисменорее имеет целый ряд преимуществ перед использованием КОК. В отличие от гормональных препаратов, которые следует принимать несколько месяцев, Диклак назначают лишь на 2-3 дня в месяц, что, с одной стороны, удобнее, а с другой – экономически выгоднее. Кроме того, Диклак не только эффективно нивелирует отрицательное воздействие простагландинов на матку, но и устраняет другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея (А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2001). Именно высокая эффективность НПВП при лечении не только основных, но и сопутствующих симптомов первичной дисменореи подтверждает гипотезу о роли простагландинов в патогенезе этого заболевания. В связи с этим очевиден тот факт, что НПВП являются препаратами первой линии в лечении первичной дисменореи (А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2001).
Учитывая наличие многочисленных патогенетических звеньев ХТБ, наряду с Диклаком и прогестагенами, целесообразным является применение лекарственных препаратов седативного, ноотропного, вазоактивного, антидепрессивного действия, адаптогенов, витаминов, иммуномодуляторов и т.д.
Лечение ХТБ проводят несколькими курсами, что закрепляет терапевтический эффект. На этапе реабилитации показаны бальнеотерапия, грязелечение [5, 6, 13].
Таким образом, своевременная диагностика и эффективное лечение ХТБ, сопутствующей различным гинекологическим заболеваниям, позволит улучшить качество жизни обширного контингента гинекологических больных. 

Литература
1. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология. – М.: Медицинская книга, 2001.
2. Колосова Т.В. Применение нестероидных противовоспалительных средств в неврологической практике // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 215.
3. Куршев В.А. Клинические аспекты диагностики хронической боли // Неврология и психиатрия. – 1993. – № 3.
4. Лахно И.В. Хроническая тазовая боль в практике гинеколога // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1 (2).
5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. и др. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: МИА, 2001.
6. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. – Минск: Вышейшая школа, 1994.
7. Никонов В.В., Нудьга А.Н., Никонова В.В. Диклофенак в клинической практике // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 6 (7).
8. Нурмухамедов Р.А. Лечение болевого синдрома // Pyccкий медицинский журнал. – 1999. – № 19 (101). – С. 926-927.
9. Прилепская В.Н., Куземин А.А.. Малые хирургические операции в амбулаторных условиях и вопросы обезболивания // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3. – № 6.
10. Рымашевский Н.В. Принципы лечения синдрома тазовых алгий у женщин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – 2001. – Т. 1. – Вып. 1.
11. Савицкий П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. – СПб.: Элби, 2000.
12. Саидова Р.А. Болевой синдром в гинекологии // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – № 18.
13. Серова Т.А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине. – Ростов: Феникс, 2000
14. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 1999.
15. Gambone J.C., Mittmann B.S., Munro M.G. et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceeding of an expert-panel consensus process // Fertil. Steril. – 2002. – № 78 (5).

Ирина Зарецкая