Дифференцированные подходы к органосохраняющей терапии лейомиомы матки в различные возрастные периоды

Несмотря на развитие современных медицинских технологий и фармацевтической промышленности, лечение лейомиомы матки (ЛМ) – довольно сложный процесс. Если на протяжении многих лет матку считали исключительно репродуктивным органом и причисляли к органам, «без которых можно жить», то в последние десятилетия ситуация значительно изменилась. Увеличение распространенности ЛМ среди молодых женщин, расширение возрастных границ фертильного периода, настойчивое желание пациенток с подобной патологией сохранить матку и избежать операционной травмы, доказательства выработки маткой важных биологически активных веществ, необходимых для жизнедеятельности организма (факторы свертывающей системы, интерлейкины, лейкотриены, факторы роста, ренин, утероглобин, эндорфины и др.) – основные причины более бережного отношения к данному органу [7, 9]. Поэтому развитие и более широкое внедрение органосохраняющих способов лечения ЛМ является наиболее перспективным.
При выборе метода терапии ЛМ необходимо учитывать как клинические особенности, размеры, количество, локализацию и эхографическую стуктуру миоматозных узлов, так и возраст женщины. Если основными задачами лечения ЛМ у пациенток репродуктивного возраста являются купирование симптомов, улучшение качества жизни, предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания (роста миомы) и сохранение или восстановление фертильной функции, то в перименопаузальном возрасте, помимо вышеперечисленного, более актуальной становится профилактика развития онкологической патологии гениталий, частота которой в этом периоде значительно повышается [5, 15]. Кроме того, у женщин перименопаузального возраста появляются эстрогендефицитные климактерические расстройства, требующие гормональной коррекции. Учитывая, что с применением гормональных эстрогенсодержащих препаратов увеличивается потенциальный риск роста ЛМ, важной задачей лечения становится обеспечение условий для безопасного проведения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Накопленный в нашей клинике опыт позволил разработать принципы дифференцированного подхода к выбору метода органосохраняющей терапии ЛМ с учетом возраста и репродуктивного периода женщины.
Если ранее пассивное наблюдение за ростом опухоли небольших размеров считалось правильным, то в настоящее время такая тактика признана недопустимой. Лечение ЛМ необходимо начинать как можно раньше, учитывая, что узлы диаметром до 3 см наиболее чувствительны к гормонотерапии [7, 15]. В фертильном возрасте при небольших размерах узла (до 2,5 см) интрамуральной и интрамурально-субсерозной локализации методом выбора считают применение локальной гормонотерапии – введение внутриматочной системы Мирена, высвобождающей левоноргестрел. Данное устройство содержит контейнер, обеспечивающий ежесуточное выделение в полость матки 20 мкг левоноргестрела. Последний, помимо прямого эндометрийсупрессивного, оказывает угнетающее действие на количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону, подавляет продукцию простагландинов и эстрогенов в эндометрии, стимулирует синтез протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста 1, способствуя превращению данного фактора в неактивные формы [4, 10, 11, 14]. 
Популярным и наиболее древним органосохраняющим методом лечения ЛМ является операция консервативной миомэктомии (первые ссылки датируются 1840 г.), позволяющая, с одной стороны, полностью удалить патологические очаги миомы, а с другой – сохранить орган и детородную функцию. Однако данная операция довольно часто сопровождается значительной кровопотерей с риском перехода в гистерэктомию [6, 7]. В связи с этим существует несколько способов уменьшения кровопотери при миомэктомии: 
• механические – накладывание клемм в области перешейка, затягивание истмуса эластичной нитью, лигирование маточных сосудов рассасывающимися материалами и др.; 
• введение in situ вазоактивных химических веществ (вазопрессина, окситоцина, адреналина и др.); 
• проведение предоперационной подготовки путем создания временной медикаментозной менопаузы или выполнения эмболизации маточных артерий (ЭМА).
Консервативная миомэктомия может быть проведена лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным путем [3, 6, 15]. Для успешного проведения лапароскопической операции необходим специальный отбор пациенток, имеющих не более 3-х узлов субсерозной или субсерозно-интрамуральной локализации размерами до 5-6 см в диаметре, а также применение микрохирургической техники, современных видов энергий с минимальным повреждающим воздействием на миометрий, использование лапароскопических швов и морцеллятора.
При наличии субсерозных узлов низкой локализации наиболее удобным доступом можно считать вагинальный. Вагинальная миомэктомия сопровождается минимальной кровопотерей, сокращением длительности операции и наркоза, однако требует высокой квалификации врача в вагинальной хирургии.
В последнее время наиболее широко внедряются современные мини-инвазивные методы лечения ЛМ: лапароскопический миолизис (с использованием лазерного луча, диатермии или криовоздействия); трансцервикальная аблация или резекция эндометрия (с использованием лазерной петли или электрохирургического шарообразного электрода); применение высокочастотного ультразвука и выполнение рентгенохирургической билатеральной ЭМА. Последняя уже завоевала широкую популярность как эффективный самостоятельный метод лечения миомы и как подготовительный этап к консервативной миомэктомии или гистерэктомии [1, 8, 13]. Сегодня в мире проводят более 100 подобных операций ежегодно. В Украине ЭМА проводится с 1998 г., и в нашей клинике выполнено уже более 350 эмболизаций. 
Билатеральная ЭМА представляет собой метод, при котором производится пункция бедренной артерии (чаще правой) по методике Сельдингера с последующей катетеризацией под рентгенологическим контролем маточных артерий с обеих сторон и введением в них эмболизирующей взвеси с целью окклюзии сосудов узлов. Вследствие прекращения кровоснабжения миомы происходит ишемический некроз, склероз и гиалиноз тканей узла.
Применение данного метода показано при наличии симптомной миомы матки любых локализаций, кроме субсерозной на ножке, либо бессимптомной с размерами узлов более 3-4 см в диаметре. Проведение ЭМА возможно при наличии опухоли сложных локализаций (шеечно-перешеечное расположение узла, миома в области ребра матки, центрипетальный рост узла), а также рецидивов миомы после консервативной миомэктомии. Преимущества данного метода лечения миомы матки: отпадает потребность в наркозе, отсутствует риск возникновения анестезиологических осложнений, снижается вероятность тромбоэмболических осложнений, значительно меньший объем кровопотери; кроме того, отсутствие большой раневой поверхности и процесса рубцевания ткани снижает риск гистопатического разрыва матки при последующих беременностях; сокращение длительности реабилитационного периода и госпитализации; отсутствие психотравмирующего фактора собственно операции делает метод ЭМА наиболее предпочтительным [8].
Основными недостатками ЭМА являются отсутствие данных о гистологической структуре узла, что требует тщательного отбора пациенток с исключением женщин с подозрением на малигнизацию опухолей и предраковых процессов в эндометрии и шейке матки, а также наличие рентгенологической нагрузки из-за проведения процедуры под рентген-контролем. 
Под нашим наблюдением в течение года находились 130 женщин репродуктивного возраста с интрамуральной и интрамурально-субсерозной миомой матки. Пациентки были разделены на группы в зависимости от размеров узла. В первую группу вошли 35 женщин с размером доминантного узла до 2,5 см, которым была введена система Мирена, во вторую – 40 пациенток с размерами миомы 2,5-4 см, которым такая внутриматочная система была введена после трех инъекций агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (а-ГТРГ) в дозе 3,75 мг и интервалом в 28 дней. Третью группу составили 30 женщин с диаметром наибольшего узла в пределах 4-8 см, а четвертую – 25 пациенток с размерами узлов более 8 см. Учитывая, что исследуемые последних двух групп желали сохранить или восстановить генеративную функцию, им было выполнено двухэтапное органосохраняющее лечение с проведением на втором этапе консервативной миомэктомии. До начала хирургического вмешательства проводили предоперационную подготовку, направленную на уменьшение размеров и васкуляризации миомы с целью минимизации интраоперационной кровопотери. Женщинам третьей группы назначали две инъекции а-ГТРГ до операции и одну после, а пациенткам четвертой группы проводили билатеральную ЭМА. Вопрос о необходимости второго этапа (консервативной миомэктомии) после ЭМА решали индивидуально, с учетом эффективности последней, характера и выраженности постэмболизационного синдрома, размеров и локализации узлов и репродуктивных планов пациентки. В данную группу вошли только те женщины, которым было показано и применено вышеуказанное двухэтапное лечение. 
Нами проводилась оценка частоты и выраженности симптомов: менометроррагий, хронической тазовой боли и размеров миомы. С целью объективной оценки кровопотерь во время менструации применяли визуальную схему их оценки (D. Widemeersch, E. Echacht, 2002). Общий объем кровопотери измерялся согласно степени промокания санитарного материала, а именно: 1; 5 и 20 баллов для прокладок и 1; 5 и 10 баллов для тампонов (рис. 1). Количество баллов ≥185 являлось показателем меноррагий.
Степень выраженности болевого синдрома оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. О размерах миомы судили по диаметру и объему доминантного узла; объем (V, cм³) матки и узлов вычисляли по формуле: V= π/6 х А х В х С, где А – продольный, В – переднезадний, С – поперечный размеры матки и узла. 
При оценке клинической симптоматики на фоне применения Мирены было выявлено уменьшение частоты менометроррагий в первой группе на 57,1%, во второй – на 62,5%, хронической тазовой боли – на 28,5 и 35,0% соответственно. В обеих группах значительно уменьшился объем менструальной кровопотери (рис. 2). 
Отмечено также существенное снижение среднего показателя степени выраженности болевого синдрома (рис. 3). Так, средний балл, согласно визуальной аналоговой шкале боли, за 12 мес лечения в первой группе снизился с 5,8±1,2 до 2,4±0,9 балла, во второй – с 7,2±0,8 до 1,9±1 балла (р_{1-2, 3-4} < 0,05).
Применение вышеуказанных методов лечения не только способствовало эффективному купированию симптомов, но и через некоторое время оказывало влияние на размеры миомы. Через 6 мес у женщин первой группы выявлено достоверное уменьшение среднего диаметра доминантного узла от 2,3±0,2 до начала лечения до 1,7±0,1 см после (р<0,05), а через 9 мес – и количества фиброматозных узлов. 
Во второй группе уже через 3 мес отмечали уменьшение среднего объема доминантного узла на 45% и его диаметра от 3,6±0,7 (до начала терапии) до 2,1±0,5 см.
В третьей и четвертой группах операция консервативной миомэктомии у всех пациенток прошла успешно, перехода в гистерэктомию ни в одном из случаев не выявлено. Предоперационное назначение а-ГТРГ в третьей группе позволило значительно уменьшить средний объем интраоперационной кровопотери до 237,4±8,2 мл по сравнению с 325,8±10,3 мл до операции (р<0,05), сократить длительность операции с 66,5±8,5 (р<0,05) до 43,4±7,9 мин соответственно. 
Благодаря уменьшению объема опухоли до операции и соответственно массива резорбционных процессов, удалось снизить среднюю продолжительность послеоперационной лихорадки с 4,9±0,41 до 3,24±0,33 дня (р<0,05) (рис. 4), болевого синдрома (при его выраженности 4 и более баллов согласно визуальной аналоговой шкале) – с 7,61±0,82 до 4,35±0,73 дня (р<0,05) и длительность пребывания в стационаре – с 7,45±0,69 до 5,32±0,74 дня (р<0,05) соответственно.
При выполнении консервативной миомэктомии после ЭМА в случаях необходимости проведения второго хирургического этапа (при больших изначальных размерах миомы, сложной для миомэктомии локализации опухоли с риском большой кровопотери, недостаточном уменьшении узлов или сохранении симптомов миомы) отмечено значительно меньшую интраоперационную кровопотерю – 156,7±22,2 мл по сравнению с таковой даже после подготовки с применением а-ГТРГ (237,4+8,2 мл, р<0,05). Особенностью таких операций были четкие границы узлов, отличие тканей узла по цвету и консистенции от здорового миометрия, что значительно облегчало проведение миомэктомии (рис. 5). Существенных различий в средней продолжительности операции, послеоперационной лихорадки и болевого синдрома, а также периода госпитализации между третьей и четвертой группами не выявлено.
При оценке клинических данных в обеих группах операция привела к купированию менометроррагий у всех пациенток с подобными проявлениями, выявлению симптомов сдавления смежных органов в четвертой группе, а также к уменьшению частоты жалоб на хроническую тазовую боль в третьей группе на 22,8 и на 25% – в четвертой. В последней группе рецидивов миомы на протяжении последующих трех лет наблюдения отмечено не было, в то время как у 3 (6,7%) пациенток третьей группы были обнаружены рецидивы миомы в виде появления единичных узелков небольших размеров. 
Тщательному динамическому наблюдению в течение 12 мес были подвергнуты 112 пациенток репродуктивного возраста с ЛМ различной локализации, которым была произведена ЭМА в качестве монотерапии (пятая группа). При этом выявлено уменьшение частоты менометроррагий на 78,4% по сравнению с показателем до вмешательства; компрессионных симптомов – на 84,6%; хронической тазовой боли – на 53,2%; альгодисменореи – на 50%. Существенным является то, что уже через месяц после проведения ЭМА средний объем менструальной кровопотери уменьшился с 344,9±31,6 (до вмешательства) до 93,5±16,0 баллов (р<0,05) и в дальнейшем оставался практически в тех же пределах.
Однако ЭМА не только способствовала эффективному купированию симптомов, но и приводила к значительному уменьшению размеров опухоли. Так, за 12 мес наблюдения средний показатель объема матки уменьшился на 66,3%, объем доминантного узла – на 71,2%, чем и объяснялась высокая эффективность данного метода лечения в отношении симптомов сдавления смежных органов. В 28,6% случаев отмечено самостоятельное рождение или удаление рождающихся миоматозных узлов, что ускоряло темп уменьшения размеров матки и иногда приводило к полному исчезновению патологических очагов и к выздоровлению. 
При наличии субмукозной миомы методом выбора ее лечения можно считать гистероскопическую резекцию. Ее проведение наиболее эффективно при наличии субмукозных узлов 0 и I типов, согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, по степени деформации полости матки (рис. 6), то есть полностью находящихся в полости матки или пенетрирующих в миометрий не более чем на 50%, размерами до 3 см. 
В случаях миом подобной локализации размерами от 3 до 5 см в диаметре вероятность успеха повышает предоперационная подготовка с использованием а-ГТРГ. При размерах фиброматозных узлов более 5 см в диаметре, а также при наличии локализации миомы II типа (в случаях проникновения узла в стенку матки более чем на 50%) эффективность вмешательства существенно снижается, и в 80% случаев сопровождается рецидивами с необходимостью повторных вмешательств. Поэтому в подобных случаях предпочтительным можно считать проведение альтернативных методов лечения, в частности ЭМА.
Наибольшая частота роста гиперпролиферативных процессов матки наблюдается в переходном периоде, то есть в перименопаузальном возрасте. В то же время именно этот период часто осложняется появлением климактерического синдрома, требующего назначения ЗГТ, применение которой может привести к росту миомы [5]. Именно поэтому с целью уменьшения или стабилизации размеров этой доброкачественной опухоли матки, а также купирования ее симптомов пациенткам перед назначением ЗГТ вводили систему Мирена или проводили ЭМА.
Под нашим наблюдением находилось 70 женщин с ЛМ в перименопаузе, которые были разделены на 2 группы в зависимости от размеров миомы. Шестую группу составили 35 пациенток с размерами наибольшего узла до 2,5 см в диаметре и отсутствием субмукозных узлов, которым была введена внутриматочная система Мирена и назначена ЗГТ. В качестве препарата для ЗГТ использовали фемостон 1/10, содержащий 1 мг 17-β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Данный препарат был выбран с учетом низкой дозы эстрогенов и соотношения гормонов с преобладанием гестагенного компонента в его составе, а также с учетом метаболической нейтральности дидрогестерона. В седьмую группу вошли 35 пациенток с размерами узлов более 2,5 см в диаметре различной локализации. Им была проведена билатеральная ЭМА с последующим назначением фемостона 1/10.
Проводили оценку как частоты и степени выраженности симптомов миомы, так и эффективности лечения климактерических расстройств.
Лечение климактерического синдрома у женщин обеих исследуемых групп было эффективным, о чем свидетельствовало снижение показателей среднего индекса Куппермана с 24,3±1,2 (до начала лечения) до 5,3±0,8 балла (р<0,05) у женщин шестой группы и соответственно с 26,1±1,4 до 4,4±0,6 балла (р<0,05) у пациенток седьмой группы.
При анализе симптомов миомы было выявлено снижение частоты менометроррагий на 94,3% в шестой группе и на 82,8% – в седьмой; хронической тазовой боли – на 62,8 и 31,45% соответственно,что свидетельствует о наличии аналгезирующего действия Мирены при ее длительном применении; симптомов сдавления смежных органов, наблюдавшихся до начала лечения только у пациенток седьмой группы, – на 77,1%.
При оценке данных ультразвукового обследования существенных изменений объема матки у женщин шестой группы не выявлено, однако через 12 мес отмечено достоверное уменьшение среднего диаметра доминантного узла с 2,2±0,36 до 1,8±0,21 см (р<0,05). У пациенток седьмой группы отмечалось уменьшение объема матки в среднем на 42,8%, а среднего диаметра доминантного узла с 5,6±0,54 до 3,5±0,42 см (р<0,05). 
Роста миомы ни в одном из перечисленных случаев за 12 мес наблюдения отмечено не было.
Пациенткам с выявленным ростом миомы в постменопаузе, свидетельствующим либо о наличии продолжающейся гормональной стимуляции, либо о риске или малигнизации процесса, выполняли гистерэктомию. 
Таким образом, проведенные исследования дают основания рекомендовать дифференцированный подход к выбору метода лечения ЛМ в зависимости от возраста женщины. 
Пациенткам репродуктивного возраста с интрамуральным или интрамурально-субсерозным расположением узлов размерами до 4 см в диаметре можно рекомендовать введение внутриматочной высвобождающей левоноргестрел системы Мирена. При наличии миомы с диаметром доминантного узла 2,5-4 см целесообразно ее введение на фоне медикаментозной менопаузы после применения а-ГТРГ.
Для женщин фертильного возраста с интрамуральной или интрамурально-субсерозной ЛМ больших размеров операцией выбора остается консервативная миомэктомия лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступом с обязательной предоперационной подготовкой путем назначения а-ГТРГ при условии размеров доминантного узла до 8 см и ЭМА свыше 8 см. Вариант предоперационной подготовки, как и объем операции, желательно выбирать и тщательно обсудить с учетом желания пациентки.
Женщинам фертильного возраста с наличием симптомной миомы любой локализации, за исключением субсерозной миомы на ножке, в том числе при наличии субмукозной миомы или центрипетального роста узла, шеечной локализации, рецидивной миомы, может проводиться билатеральная ЭМА в качестве основного метода лечения. Вопрос о необходимости второго этапа в виде консервативной миомэктомии следует решать индивидуально, в зависимости от исходной величины миомы, эффективности ЭМА и репродуктивных планов пациентки.
Лицам с субмукозной миомой 0 и I типов и величиной узла до 3 см показана гистероскопия, в случаях наличия узлов размерами от 3 до 5 см – после предварительной подготовки путем назначения а-ГТРГ.
Больным с субмукозной миомой более 5 см целесообразнее проводить ЭМА. Пациенткам в перименопаузальном периоде при сочетании ЛМ и климактерических расстройств с целью предупреждения роста опухоли можно рекомендовать введение системы Мирена при условии размеров доминантного узла не более 2,5 см в диаметре и проведение ЭМА при больших размерах миомы, после чего возможно назначение ЗГТ.
При прогрессирующем росте опухоли любых размеров в постменопаузе пациентки подлежат оперативному лечению в объеме гистеровариоэктомии.
Проведение лечения ЛМ с учетом предложенных принципов дифференцированного подхода будет способствовать повышению эффективности лечения данной патологии, максимальному использованию органосохраняющих методик и снижению риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений, а также повышению качества жизни социально активного контингента женщин. Внедрение в практику органосохраняющей терапии миомы дает возможность реализации генеративной функции этой многочисленной категории пациенток, что может способствовать улучшению демографической ситуации в Украине. 

Список литературы находится в редакции