Метаболический синдром, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

В Киеве 8 апреля с.г. состоялась научно-практическая конференция «Метаболический синдром, диабет и сердечно-сосудистые заболевания», объединившая ведущих кардиологов, эндокринологов и кардиохирургов страны для выработки совместной тактики ведения пациентов с данной патологией. Такая конференция проводится уже во второй раз, и ее целью является ознакомление практикующих врачей с новым консенсусом, разработанным в 2007 г. европейскими кардиологами совместно с эндокринологами, по подходам к диагностике и алгоритмам лечения пациентов с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД). 

Конференцию открыла д.м.н., профессор, руководитель отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины Е.И. Митченко докладом на тему «Многофакторная профилактика у больных с метаболическим синдромом как контингента высокого кардиоваскулярного риска».
Учитывая, что СД – это заболевание всего организма, и погибают такие пациенты чаще всего от сердечно-сосудистых осложнений, у кардиологов и эндокринологов имеется много общих проблем в их лечении. Так, к кардиологу чаще всего попадают лица с СД и МС, которые не были лечены эндокринологом. 
Актуальным является вопрос многофакторной профилактики у больных МС как контингента высокого кардиоваскулярного риска. В этом году мы хотим сфокусировать внимание на ишемической болезни сердца (ИБС). Как ни печально, но более чем у половины пациентов врача-кардиолога отмечается синдром инсулинорезистентности (ИР). 
В настоящее время эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) в Украине страдает 10% лиц, имеющих повышенный уровень артериального давления (АД), все остальные гипертензии – симптоматические и объединены с другими факторами риска. По данным P.G. Curran et al. (2004), у 59% пациентов с впервые возникшим инфарктом миокарда (ИМ) наблюдается нарушение толерантности к глюкозе или недиагностированный СД. При этом СД обусловливает увеличение смертности и количества неблагоприятных исходов при проведении операций на сердце. Без СД прогнозы аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной ангиопластики значительно лучше. Опубликованные в 2007 г. рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейской ассоциации по изучению СД (ЕАСД) по лечению пациентов с СД представлены в таблице.
Все факторы сердечно-сосудистого риска сказываются на формировании атеросклеротического процесса и затем реализуются в сердечно-сосудистых событиях. В свою очередь, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) разделяют на модифицируемые и немодифицируемые.
К модифицируемым факторам риска относятся те, которые в той или иной степени поддаются коррекции либо изменением образа жизни, либо медикаментозным вмешательством:
• курение;
• дислипидемия (повышение ЛПНП, триглицеридов, снижение ЛПВП);
• повышение уровня АД;
• СД;
• ожирение;
• диетические факторы;
• низкий уровень физической активности;
• злоупотребление алкоголем.
Немодифицируемыми факторами риска ССЗ соответственно являются:
• индивидуальный анамнез ИБС;
• семейный анамнез ИБС;
• возраст;
• пол.
С учетом данных Фремингемского исследования, проводимого в США на протяжении многих лет, согласно которому с повышением уровней систолического и диастолического АД, ОХС повышается риск ИБС, возможность воздействовать на эти факторы риска даст следующие результаты.
Следовательно, потенциальная польза от суммарного снижения уровней АД и ОХС будет значительно больше, чем простая их арифметическая сумма (J. Emberson et al., 2004; R. Jackson et al., 2005). Прогноз для больного улучшается более чем в два раза. Таким образом, если адекватно снижать уровень глюкозы, липидов крови и АД, модифицировать стиль жизни, то можно оптимально повлиять на сердечно-сосудистый риск. 
Вместе с тем мнение о том, что устранение только одного из факторов риска существенно повлияет на прогноз больного, является ошибочным. 
Несмотря на принятые в 2007 г. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, согласно которым уровень ОХС не должен превышать 5 ммоль/л, а для пациентов высокого риска (ИБС, СД и др.) не более 4,5 ммоль/л, в Украине эпидемиологическая обстановка, на наш взгляд, оценивается не совсем адекватно, поскольку гиперхолестеринемия учитывается при уровне ОХС >6,2 ммоль/л. В соответствии с этими показателями уровень гиперхолестеринемии составляет всего 35%, в то время как по всей Европе в среднем – 58%. В связи с этим интересными представляются данные по уровню использования липидоснижающей терапии в зависимости от потребности. Так, в Польше статины назначают в 35% случаев от потребности, а средний показатель по Европе – 55%. 
В НИИ кардиологии им. Н.Д. Стражеско совместно с 19 областными кардиодиспансерами было проведено исследование, включившее более 6000 пациентов. Определенный уровень ОХС у обследованных оказался выше нормативных значений и составил в среднем 5,5 ммоль/л, причем у женщин показатели были хуже (5,58 ммоль/л) по сравнению с мужчинами (5,43 ммоль/л). При этом гиперхолестеринемия определялась у 63,66% участников. 
Частота назначения липидоснижающей терапии у лиц высокого кардиоваскулярного риска (перерасчет произведен для пациентов с ИБС) в США составляет 95%, в России – 12%, в Украине – 1%. 
При лечении МС наши усилия в первую очередь должны быть направлены на снижение массы тела пациента, увеличение двигательной активности и лечение АГ, воздействие на агрегационные свойства крови и, безусловно, проведение гиполипидемической терапии статинами. Препаратами первой линии антигипертензивной терапии у больных с МС служат ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты ангиотензина II. Метаболические эффекты ИАПФ достаточно хорошо изучены и представляют собой: 
• повышение уровня ЛПВП; 
• улучшение метаболизма глюкозы; 
• снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у больных с гиперурикемией; 
• антитромботическое и антиоксидантное действие. 
С этих позиций на сегодняшний день оптимальным для пациентов с избыточной массой тела и МС является лизиноприл, который имеет два возможных пути элиминации – печеночный и почечный. Препарат обладает высокой липофильностью, а возможность элиминации двумя путями делает его незаменимым у лиц с полиорганной патологией. Так, у больных с нарушениями функций печени препарат выводится преимущественно почками, а в случае патологии мочевыделительной системы, наоборот, выведение лизиноприла происходит в основном через гепатобилиарную систему, в результате чего мы предотвращаем токсический эффект препарата вследствие задержки его выведения. Кроме того, под влиянием лизиноприла при приеме его в течение 3-12 мес уменьшается выраженность микроальбуминурии.
Еще одной из возможных групп выбора для лечения АГ, особенно у лиц после перенесенного ИМ, являются β-адреноблокаторы. ЕОК рекомендует с этой целью использовать три возможных препарата: бисопролол, карвиделол и метопролол (пролонгированный). Согласно результатам наших исследований, при приеме бисопролола адекватно нормализовывались показатели как диастолического, так и систолического АД, при этом не было отмечено негативного влияния ни на липидный, ни на углеводный обмен как у пациентов с диагностированным СД, так и с нарушенной толерантностью к глюкозе. 
Также обязательным у лиц с МС является применение дезагреганта ацетилсалициловой кислоты, назначение которой у больных ИБС должно быть рутинным. Доза препарата в 100 мг/сут является оптимальной по соотношению польза/риск. При приеме кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты предупреждается неблагоприятное местно-раздражающее действие препарата на слизистую желудка. 
С целью липидоснижающей терапии мы рекомендуем применение аторвастатина, который зарекомендовал себя как эффективный препарат, достоверно снижающий фатальные и нефатальные осложнения ИБС. 

Тему ведения пациентов, относящихся к категории высокого кардиоваскулярного риска, продолжил Б.Н. Маньковский, д.м.н., профессор Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины докладом «Значение сахарного диабета как предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». 
Сегодня СД представляет собой постоянно растущую эпидемию, охватившую более 200 млн человек во всем мире. И, естественно, это сопровождается ростом числа макро- и микрососудистых осложнений СД. К классическим микрососудистым осложнениям относятся ретино- и нефропатии, а к макрососудистым – по сути, атеросклеротические поражения, которые лежат в основе 65-70% случаев смерти больных с СД (ИМ, инсульт). Таким образом, именно кардиоваскулярные заболевания – причина смерти людей, страдающих СД 2-го типа. 
В настоящее время установлено, что СД представляет собой так называемый эквивалент ИБС в качестве риска развития ИМ (A. Juutilainen et al., 2005). При проспективном наблюдении за больными СД или перенесшими ИМ, а также за лицами, не страдающими СД, у части из которых в анамнезе имелся ИМ, выявлено следующее. В течение 7-летнего наблюдения наиболее высокий риск развития новых случаев ИМ отмечался у пациентов, исходно имевших СД и ИМ в анамнезе, наименьший – у лиц без СД и ИМ. Важно отметить, что у больных, которые исходно имели СД и у лиц с ИМ в анамнезе, риск развития новых случаев ИМ был одинаковым. Следовательно, у пациента, который не предъявляет никаких жалоб на сердечно-сосудистую систему, но страдает СД, есть такая же большая вероятность возникновения ИМ как и у того, кто уже перенес ИМ в прошлом, т.е. не существует больных СД с низким риском развития кардиоваскулярных осложнений при этом. Кроме того, СД усиливает значимость других факторов риска ИБС: курения, дислипидемии, АГ, ожирения. 
Немаловажным является то, что наличие СД значительно осложняет течение уже развивающегося ИМ, инсульта, что сопровождается более частым возникновением осложнений и более высокой смертностью по сравнению с лицами, не страдающими СД. Это вызвано в первую очередь тем, что у пациентов с СД чаще развиваются безболевые формы, множественные окклюзии, наблюдается более частая склонность к разрыву атеросклеротических бляшек, тромбообразованию. Атеросклероз у таких больных развивается значительно чаще и раньше, протекает тяжелее и не имеет при этом половых различий. Таким образом, при наличии СД существующая у женщин эстрогеновая защита теряет свою значимость. Именно поэтому у пациенток с СД риск развития кардиоваскулярных осложнений столь же велик, как и у мужчин, а по данным некоторых исследований, даже выше. 
ИМ у пациентов с СД развивается на фоне имеющихся метаболических и микрососудистых изменений, вегетативной диабетической нейропатии. Следовательно, все усилия врачей должны быть направлены на коррекцию факторов риска и на достижение целевых значений гликемии, АД, уровня липидов в крови. Мы должны пытаться достичь уровня HbA1c <7%. Для этого необходимо снизить уровень гликемии натощак в пределах 5,0-7,2 ммоль/л, а после еды – не более 10 ммоль/л. Уровень АД и показатели липидного обмена должны соответствовать критериям, указанным в таблице. 
Подходы к коррекции факторов риска следующие: 
• снижение гипергликемии, дислипидемии, АД; 
• назначение препаратов, обладающих органопротекторными свойствами. 
В метаанализе, опубликованном в 2004 г., было подсчитано, что повышение уровня HbA1c на 1% у пациентов с еще не сформировавшимся СД сопряжено с повышением ССЗ на 18%, ИБС – на 13%, инсульта – на 17%. К сожалению, у большинства наших больных СД отмечаются показатели HbA1c на 2-3% и более выше целевых. Повреждающее действие гипергликемии опосредуется целым рядом механизмов: активацией ацидофильного стресса, эндотелиальной дисфункцией, гиперкоагуляцией и другими факторами. Следовательно, коррекция гипергликемии – обязательная процедура. Кроме того, неотъемлемой частью лечения больных СД является проведение антигипертензивной терапии. 
У лиц с СД даже при «высоком нормальном» систолическом АД, равном 130-139 мм рт. ст., а диастолическом АД – 85-89 мм рт. ст., отмечается высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений, сопоставимый с таковым у пациентов без СД с АД >180/110 мм рт. ст., имеющих три фактора риска и более. Адекватный контроль АД у больных СД приводит к снижению риска развития ССЗ и смертности на 32% (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998). Кроме того, было установлено, что контроль АД у таких пациентов даже более важен, чем контроль гликемии. Следует также отметить, что более чем у трети больных СД необходима комбинация двух-трех и более антигипертензивных препаратов для достижения целевых значений АД. 
Для лечения больных с СД 2-го типа применяются следующие группы сахароснижающих препаратов:
•производные сульфонилмочевины;
•производные метиглинида – препараты, воздействующие на постпрандиальную гликемию (репаглинид, натеглинид);
•бигуаниды;
•средства, улучшающие чувствительность тканей к инсулину (пиоглитазон, розиглитазон);
•ингибиторы α-глюкозидазы;
•инсулин.
Гиполипидемическая терапия с включением аторвастатина в дозе 10 мг/сут у пациентов с СД способствовала снижению риска развития ССЗ на 37%, общих коронарных событий – на 36%, инсультов – на 48% (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS], 2004). 
При этом было выявлено:
•положительный эффект не зависел от исходного уровня липидов, пола или возраста;
•профиль безопасности аторвастатина в дозе 10 мг был сопоставим с эффектом плацебо;
•исследование CARDS стало вторым исследованием аторвастатина, которое преждевременно прекратили вследствие выявленного положительного эффекта лечения.
В исследовании Steno Diabetes Center (Дания, 2003), в котором изучали эффективность многофакторной коррекции у больных СД 2-го типа, было установлено, что при проведении активной комплексной сахароснижающей, антигипертензивной терапии, назначении статинов (по результатам 13-летних наблюдений) снижались риск развития кардиоваскулярных осложнений на 53%, нефропатий – на 61%, ретинопатий – на 58%, прогрессирование вегетативной нейропатии – на 63%. Таким образом, такой многофакторный, агрессивный подход к лечению пациентов с СД позволяет снизить риск развития осложнений.

Ведение больных с СД и МС с позиций кардиохирургии стало основой доклада А.В. Руденко, д.м.н., профессора Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова на тему «Аорто-коронарное шунтирование у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом». 
Возвращаясь к вышесказанному о том, что смертность больных от ССЗ с сопутствующим диагнозом СД существенно выше, чем у тех, кто не страдал СД, наиболее интересны, на наш взгляд, результаты медикаментозного лечения пациентов с нестабильной стенокардией по результатам трехмесячного наблюдения. У лиц без СД выживаемость составила 97%, с СД – 91%; через год умерло 10% пациентов без СД и 20% – с СД (причины этого подробно освещены в докладе Б.Н. Маньковского). Доказано, что у страдающих СД более четко и выражено проявляется сужение коронарных сосудов. Медикаментозное лечение таких пациентов показано при сужении коронарных артерий до 50%, а при уровне сужения 50-70% – вопрос терапии дискутабельный и в каждом отдельном случае решается индивидуально. При степени сужения больше 70% медикаментозное лечение не эффективно, и в таких случаях необходимо проводить реваскуляризацию.
На сегодня существуют два способа реваскуляризации: стентирование и шунтирование. Особенности поражения коронарных артерий при СД таковы, что в большинстве случаев этим пациентам показано шунтирование из-за того, что не всегда возможна постановка стентов. Поскольку количество больных СД растет с каждым годом, соответственно повышается показатель проведенных таким пациентам кардиохирургических вмешательств. Так, в США в 90-е годы прошлого столетия пациентов, прооперированных по поводу ИБС и имеющих сопутствующий диагноз СД, было 20%, в 2005 г. – 45%. 
У больных СД явления коронаросклероза более выражены, поражения носят диффузный, распространенный характер, резко увеличивается количество пораженных участков и толщина стенки коронарных артерий, что обусловливает более тяжелое, сложное течение операционного и послеоперационного периодов. Также это связано не только с анатомическими особенностями изменений коронарных артерий, но и с патофизиологическими проблемами, характерными для пациентов с СД, с которыми сталкиваются хирурги и анестезиологи. Указанными факторами объясняются более высокие показатели летальности при проведении АКШ у пациентов с СД по сравнению с лицами без СД (рисунок). В исследованиях было доказано, что повышение уровня глюкозы на 1 ммоль/л свыше 6,0 ммоль/л повышало риск нежелательных послеоперационных исходов – инсульта, ИМ, септических осложнений и смерти – на 17%. Однако ранее существовало мнение о том, что в большей степени риск осложнений зависит от наличия и выраженности микро-, макроангиопатии и нейропатии, чем от уровня гликемии.
Основываясь на современных научных данных (R. Menaka, T.K. Sabeer, 2007), был внедрен протокол ведения пациентов с СД при АКШ, который предусматривал строгий контроль гликемии в периоперационном периоде в пределах 80-110 мг/дл. Поддержание требуемых уровней глюкозы обеспечивалось внутривенным введением инсулина во время операции, подкожным – в раннем послеоперационном периоде с переходом через 2 сут на прием пероральной сахароснижающей терапии. Внедрение данного протокола в 2007 г. в практику привело к следующему. Если до введения этой методики смертность у пациентов с СД составляла 4%, то после ее введения снизилась до 1,3%. Таким образом, если исходить из того, что пациенты с СД представляют собой совершенно особую категорию, и при этом строго контролировать уровень глюкозы, можно достичь значительного снижения летальности таких больных.
Кроме непосредственных результатов проведенной операции, очень важным фактором эффективности АКШ являются также отдаленные результаты. Исходя из этого, больные СД также находятся в более худшем положении, чем пациенты без СД. По данным многочисленных исследований 10-летняя выживаемость после АКШ у лиц с СД составляет 50%, тогда как у больных без этой патологии – свыше 70%. Особенно разница проявляется в зависимости от типа СД: при СД 1-го типа выживаемость пациентов после АКШ на 15% меньше по сравнению с пациентами, страдающими СД 2-го типа. В то же время при строгом контроле гликемии, проведении профилактики и адекватном лечении сопутствующих осложнений разницу в показателях выживаемости больных можно существенно снизить. По данным исследования CARDS, у пациентов с СД после хирургического лечения смертность на 44% ниже по сравнению с лицами, лечившимися медикаментозно при сроке наблюдения до 14 лет. 

Маргарита Чайкина