скрыть меню

Профилактика постменопаузального остеопороза.Данные доказательной медицины

Т.Ф. Татарчук, д.м.н., профессор, заведующая отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины

Посвящается Дню борьбы с остеопорозом
Т.Ф. Татарчук Остеопороз – «молчаливая эпидемия XXI века», которая характеризуется уменьшением массы костной ткани и приводит к хрупкости и переломам костей. Согласно статистическим данным ВОЗ, 25-40% женского населения планеты страдает постменопаузальным остеопорозом. У 15% женщин и 5% мужчин в возрасте старше 50 лет происходят переломы проксимального отдела бедренной кости. Наиболее тяжелым проявлением остеопороза является перелом шейки бедра. Вероятность возникновения такого перелома у женщин в течение жизни составляет 1:6, что превышает риск развития рака молочной железы, соотношение которого 1:9.
В Украине остеопорозом страдают около 3 млн (11,8%) женщин. 90% случаев переломов бедра регистрируют среди лиц старше 50 лет, при этом женщины составляют 80% от общего количества пациентов.
К сожалению, демографический прогноз остеопороза в мире неутешительный – к 2050 г. при сохранении нынешних тенденций распространенность переломов проксимальных отделов бедренной кости увеличится в три раза и составит 6,3 млн/год (Sambrook Ph., Cooper C. et al., 2006).
В нашей стране всего лишь 25% женщин в возрасте 50 лет и старше имеют нормальную плотность и массу костной ткани. Распространенность нарушений костной структуры среди пациенток этой возрастной группы представлена на схеме.
Известно, что существует гендерная разница в развитии остеопороза. В генезе данной патологии активная роль принадлежит эстрадиолу, который является очень мощным антирезорбентом. С одной стороны, он непосредственно воздействует на остеокласты, подавляя их деятельность, а с другой – обеспечивает баланс между про- и противовоспалительными цитокинами. Именно поэтому в условиях дефицита эстрадиола, что наблюдается в постменопаузе, происходит бесконтрольная гиперплазия остеокластов и их количественное превалирование над остеобластами. Также происходит активация всей системы провоспалительных цитокинов, роль которой в генезе развития остеопороза давно доказана. Таким образом, в условиях дефицита эстрогенов костная ткань  становится порозной.
Кроме того, эстрогены влияют на механизм кальциевого метаболизма. В условиях дефицита этих гормонов снижается абсорбция кальция в желудочно-кишечном тракте, замедляется конвертация витамина D в его активные метаболиты. В результате таких процессов уровень кальция во внеклеточной жидкости даже при его достаточном потреблении с пищей восстанавливается намного медленнее.
Следовательно, непосредственное влияние эстрогенов на костную ткань и на метаболизм витамина D является одной из причин гендерной разницы в развитии остеопороза.
Говоря о механизмах связи кальциевого гомеостаза с эстрогенами в частности и нейрогуморальной регуляции менструального цикла в целом, следует отметить, что рецепторы гонадотропного рилизинг-гормона являются кальцийзависимыми. Внутриклеточные мессенджеры рецепторов (диацилглицерол, трифосфат) стимулируют выброс кальция из внутриклеточных накоплений, что является важным пусковым механизмом для секреции гонадотропинов. В процессе секреции и освобождения гонадотропинов (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий [ЛГ] гормоны) непосредственное участие принимают стероидные гормоны, фактор, ингибирующий  секрецию ЛГ, кальций, циклический аденозинмонофосфат, трифосфат, диацилглицерол и кальмодулинсвязывающие протеины.
Следует отметить, что в условиях дефицита кальция увеличивается количество ановуляторных циклов и циклов с недостаточностью лютеиновой фазы. По этой причине пациентки с дефицитом кальция и, как следствие, с остеопорозом, находятся в группе повышенного риска возникновения бесплодия и невынашивания беременности. Именно поэтому женщины молодого возраста нуждаются в обязательном исследовании кальциевого метаболизма и при необходимости – в восстановлении его баланса, так как данный элемент отвечает не только за качество костной ткани организма, но и за репродуктивную функцию в целом. Проведение такого мониторинга и коррекция кальциевого равновесия на сегодня особенно важны, поскольку в последнее время наблюдается (ставшая практически нормой) тенденция к родам в более старшем возрасте – в 40 лет и старше.
Таким образом, формируется замкнутый круг – дефицит кальция вызывает дефицит эстрогенов и нарушение синтеза костной ткани, а эстрогеновая недостаточность, в свою очередь, усугубляет дефицит кальция. Для того чтобы разорвать этот порочный круг, следует использовать наименее затратные, с минимальным количеством побочных эффектов, методы лечения, которые будут наиболее оптимальными в сложившейся ситуации.
Если говорить о направлениях и перспективах, которые определяет ВОЗ, то первоочередной задачей является усовершенствование контроля над заболеваемостью остеопорозом. В качестве главных направлений ВОЗ выделяет профилактику, обследование и лечение пациентов. Согласно данным официального заключения Европейского общества по остеопорозу (EFFO), профилактика остеопороза должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и входить в программу обязательного обучения медицинских специалистов. При этом профилактика заболевания должна начинаться еще в молодом возрасте, с момента формирования пика костной массы, и заключается в приеме кальция в дозе, обеспечивающей физиологические потребности. Такой подход является способом профилактики не только постменопаузального остеопороза, но и целого ряда различных нарушений репродуктивного здоровья.
Сегодня хорошо изучены и общеизвестны основные группы препаратов, которые используются с целью профилактики и лечения остеопороза (табл.).
Согласно классическим методикам, которые сегодня применяются акушерами-гинекологами, стандартом профилактики постменопаузального остеопороза является заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
До 2002 г. показанием к назначению ЗГТ, помимо других состояний, была профилактика остеопороза и связанных с ним переломов у женщин в периоде менопаузы. При этом основным условием для назначения ЗГТ являлась адекватная оценка соотношения риск/польза. В этом же году было приостановлено исследование WHI («Инициатива во имя здоровья женщины», США), начатое в 1993 г., ключевой задачей которого являлось изучение влияния ЗГТ на риск развития рака молочной железы, сердечно-сосудистой патологии, остеопороза и переломов. Это было масштабное рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование, в которое вошли 16 608 женщин постменопаузального периода в возрасте 50-79 лет с интактной маткой. В результате исследования было установлено, что после применения ЗГТ относительный риск возникновения всех переломов снижался на 23%, тел позвонков и головки бедра – на 34%. Монотерапия эстрогенами в течение 6,8 года снижала риск общих переломов на 28%, переломов тел позвонков и бедра – на 38%. В результате был сделан вывод о положительном влиянии ЗГТ на профилактику остеопороза и переломов. Однако в связи с повышением частоты инфарктов и инсультов, а также с выявленной тенденцией увеличения частоты рака молочной железы после приема эстроген-гестагенных препаратов, исследование WHI было приостановлено. В результате из международного списка показаний к назначению ЗГТ было изъято такое заболевание, как остеопороз. В связи с этим с 2002 г. интерес акушеров-гинекологов к вопросу профилактики постменопаузального остеопороза существенно снизился. Вместе с тем последующий анализ данного исследования показал, что основной причиной вышеуказанных осложнений является позднее начало ЗГТ у женщин. Было установлено, что безопасным и не повышающим риск возникновения сердечно-сосудистой патологии является назначение гормональной терапии только в так называемый «период терапевтического окна» – не более чем через пять лет после последней менструации. Таким образом, своевременно начатую ЗГТ можно вполне применять в качестве профилактики постменопаузального остеопороза без опасений возможного развития сердечно-сосудистых осложнений.
На основании анализа исследования WHI в 2004 г. экспертная рабочая группа Международного общества по менопаузе выделила следующие показания для назначения ЗГТ:
• климактерический синдром;
• урогенитальную атрофию;
• профилактику и лечение постменопаузального остеопороза;
• преждевременную менопаузу;
• совокупность других эстрогендефицитных трофических и метаболических нарушений, снижающих качество жизни женщины.
В 2000 г. было проведено рандомизированное двойное плацебо-контролируемое исследование по применению ралоксифена с целью лечения и профилактики постменопаузального остеопороза (Johnston C.C., Bjarnason N.H., Cohcen F.J. et al.). Препарат является производным тамоксифена и обладает стимулирующим воздействием на эстрогеновые рецепторы костной ткани. При этом ралоксифен, в отличие от тамоксифена, не вызывает развития гиперпластических процессов в эндометрии и приливов. В ходе исследования 576 пациенток в раннем постменопаузальном периоде принимали препарат в дозе 60 мг/сут. По результатам испытания у этих женщин была выявлена достоверная разница показателей минеральной плотности костной ткани по сравнению с группой плацебо: для всего скелета – 1,7%, поясничного отдела – 2,6%, шейки бедренной кости – 2,5%.
На сегодня с учетом соотношения риск/польза ведущими экспертами по лечению заболеваний, связанных с менопаузой, принята следующая концепция. Одним из ключевых направлений профилактики остеопороза с целью предотвращения остеопоротической утраты костной массы и переломов является назначение кальцийсодержащих препаратов в комбинации с витамином D как наименее затратного и наиболее безопасного метода (Lilliu H., Pamphile R., Chapuy M. et al., 2003).
В 2007 г. был проведен метаанализ, обобщивший результаты 29 рандомизированных исследований (общее количество участников 63 897), в ходе которых с целью предотвращения переломов и снижения костной массы у людей старше 50 лет применялся кальций или комбинация кальция с витамином D. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения препаратов кальция в сочетании с витамином D в качестве профилактической терапии остеопороза у лиц 50-летнего возраста и старше. В целях достижения наибольшего эффекта рекомендуется ежедневный прием кальция в минимальной дозе 1000-1200 мг при комбинации с витамином D по 800 МЕ.
Необходимость сочетания кальция с витамином D обусловлена тем, что этот витамин и его метаболиты необходимы для полноценной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма, а также для предупреждения возникновения остеопороза у пожилых людей (уровень доказательности А) (Bischoff-Ferrari H. et al., 2004).
Таким образом, согласно рекомендациям мировых практических руководств, общими направлениями профилактики остеопороза являются:
• прием кальция в дозе 1200 мг/сут;
• прием витамина D в дозе 400-800 МЕ/сут;
• повышение физической активности;
• уменьшение степени влияния других факторов риска (для женщин – снижение воздействия на организм всех гипогонадных состояний).

В заключение следует отметить, что адекватная профилактика постменопаузального остеопороза у женщин является залогом полноценного здоровья, поскольку период постменопаузы составляет почти треть жизни. Именно поэтому, наряду с другими задачами, своевременная коррекция данной патологии должна стать одной из приоритетных целей как для акушеров-гинекологов, так и для врачей других специальностей, пациентами которых являются женщины.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5-2 (14), 2008

  1. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  2. В.А. Бенюк

  3. Т.Р. Никонюк

  4. Е.А. Дындарь

  5. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  6. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  7. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  8. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  9. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  10. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

  11. Є.Є. Шунько, Ю.Ю. Краснова, Л.В. Омельченко

Содержание выпуска 4 (13), 2008

  1. Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей

Содержание выпуска 2 (11), 2008

  1. В.В. Корохов

  2. В.В. Корохов

  3. В.В. Корохов

  4. В.В. Корохов

  5. В.В. Корохов

  6. В.В. Корохов

  7. В.В. Корохов

  8. В.В. Корохов

  9. В.В. Корохов

  10. В.В. Корохов

  11. В.В. Корохов

  12. В.В. Корохов

  13. В.В. Корохов

  14. В.В. Корохов

  15. В.В. Корохов

  16. В.В. Корохов

  17. В.В. Корохов

Содержание выпуска 1 (10), 2008

  1. І.А. Марценковський, Я.Б. Бікшаєва

  2. Ю.И. Чертков

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback