Актиномікоз внутрішніх статевих органів у жінок

У статті розглянуто питання діагностики та лікування актиномікозу внутрішніх статевих органів у 16 пацієнток, які користувались внутрішньоматковими контрацептивами. Діагноз актиномікозу встановлюють на основі виявлення актиноміцетів у виділеннях з піхви, аспіраті з порожнини матки або пунктаті тубооваріального запального конгломерату, а також за результатами патогістологічного дослідження вишкрібу ендометрія чи післяопераційного матеріалу. Доведено, що найбільш ефективним методом лікування актиномікозу внутрішніх статевих органів є хірургічне втручання з комплексною медикаментозною терапією.

Ключові слова: актиномікоз, актиноміцети, внутрішньоматкові контрацептиви.

У практиці гінеколога актиномікоз помилково вважається рідкісним захворюванням. Наявні в літературі повідомлення, присвячені актиномікозу жіночих статевих органів, найчастіше є описом казуїстичних випадків. Патогенез захворювання вивчений недостатньо. Збудниками актиномікозу є грампозитивні бактерії – мікроаерофільні, аеробні та анаеробні актиноміцети, які великою мірою поширені в природі. В організмі людини актиноміцети також є постійними мешканцями, що контамінують порожнину рота, бронхи, шлунково-кишковий тракт, піхву. Відомо, що через здорову шкіру і слизові оболонки актиноміцети не проникають, тому основним фактором запуску захворювання поряд зі зниженням імунозахисних сил організму є травма бар’єрних покривів. Актиноміцетам зазвичай властивий сапрофітний спосіб життя, проте деякі штами за певних умов здатні викликати хворобу. У патогенезі генітального актиномікозу значну роль відіграють такі чинники: використання внутрішньоматкових спіралей, аборти (особливо кримінальні, на пізніх строках), розрив промежини і шийки матки при пологах або травмах тощо. Більшість дослідників дотримуються думки про ендогенний шлях інфікування [1-3]. З ілеоцекального відділу кишечника за наявності гострого або хронічного захворювання (найчастіше апендициту) збудник актиномікозу може надалі поширюватися у бік органів малого таза та геніталій. Не виключається також гематогенний і лімфогенний шляхи поширення актиномікотичної інфекції. Прибічників екзогенного шляху інфікування при ураженні жіночих статевих органів набагато менше. Останніми роками з’являються публікації, що свідчать про збільшення ролі актиноміцетів як збудників запальних захворювань внутрішніх жіночих статевих органів при використанні внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) [4, 5].

Мета нашого дослідження полягала у визначенні ефективних методів діагностики актиномікозу внутрішніх жіночих статевих органів і пошуку оптимальної лікувальної тактики.

Спостережувані нами 16 випадків ураження актиномікозом жіночих геніталій були пов’язані з екзогенним шляхом інфікування. Всі жінки користувалися ВМК протягом 3-7 років до моменту захворювання. В анамнезі хворих до застосування контрацепції були наявні від одних до шести нормальних пологів та від трьох до семи неускладнених штучних абортів. Одна пацієнтка у 24-річному віці мала одну вагітність, яку було перервано шляхом медичного аборту. Після цього їй ввели ВМК, який знаходився в матці протягом 5 років до захворювання. Порушень менструальної функції до моменту госпіталізації у жінок не виявлено, за винятком однієї хворої віком 50 років, у якої були відсутні менструації протягом 3 років. Гінекологічні захворювання в минулому заперечували всі пацієнтки.

Учасниць дослідження поділили на дві групи. До першої групи ввійшли дев’ять хворих з рухомим тубооваріально-матковим конгломератом запального характеру. При пункції заднього склепіння піхви отримано гній. Цим жінкам було проведено оперативне втручання: у трьох осіб в об’ємі надпіхвової ампутації матки з правими придатками, у шести – пангістеректомії з дренуванням черевної порожнини. Під час гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу виявлено друзи актиноміцетів.

У решти семи хворих (друга група) вогнище ураження поширювалось на межі малого таза і являло собою конгломерат, який складався з матки, придатків, прилеглих до них петель кишечника, сальника, сечового міхура. Рухомість конгломерату була повністю втрачена, тому питання оперативного втручання відпало. Спочатку проводили консервативну терапію. Після зменшення інфільтрації параметрію і появи рухомості запального конгломерату трьом пацієнткам віком 45-50 років виконано пангістеректомію з продовженням у післяопераційному періоді консервативної терапії.

Окрему увагу було приділено профілактиці спайкової хвороби на фоні оперативного лікування. Відомо, що у 30 % пацієнтів протягом 10 років після перенесеного хірургічного втручання на органах черевної порожнини і малого таза виникають клінічні прояви спайкового процесу. Частота утворення спайок після першої лапаротомії варіює від 10,4 до 67 %, а після повторних відкритих операцій на органах малого таза становить 97-100 %. Патогенез спайкоутворення пов’язаний з пошкодженням очеревини і підлеглих судин, в результаті чого виникає гіпоксія, ексудація фібриногену і формування фіброзних зрощень. Обширні пухкі спайки утворюються протягом 72 год після лапаротомії.

Саме тому досліджуваним пацієнткам по завершенню операції в черевну порожнину вводили 1 раз на добу 250-500 мл поліфункціонального протиспайкового засобу Дефенсаль (250 мл розчину містить гіалуронову кислоту 1250 мг, декаметоксин 50 мг, сукцинатний буфер pH 7,3 до 250 мл) з експозицією протягом 8-24 год з наступною аспірацією. За необхідності процедуру повторювали до 2-5 разів. Застосування Дефенсалю сприяло роз’єднанню травмованих поверхонь очеревини у критичний період утворення спайок (перші 5 діб), зниженню локальної запальної відповіді у ділянці оперативного лікування (протизапальна та антиексудативна дія), зумовлювало антигіпоксичний та антиоксидантний ефект.

До гінекологічного відділення хворі надходили з помилковими діагнозами (пухлина придатків матки, вузлувата фіброміома матки, рак яєчника, заочеревинна пухлина малого таза) за даними ультрасонографії, комп’ютерної томографії та гінекологічного обстеження. Це свідчить про труднощі діагностики актиномікозу внутрішніх жіночих статевих органів та необхідність повного обстеження пацієнток з обов’язковим застосуванням бактеріоскопічного та патогістологічного методів. Утруднення діагностики актиномікозу геніталій пов’язане з тим, що при прогресуванні процесу у вогнищі ураження розвивається пухлиноподібний утвір щільноеластичної консистенції, без чітких меж, мало болючий, що виявлено при дворучному вагінальному дослідженні.

Захворювання зазвичай починалося гостро, з болем внизу живота, підвищенням температури тіла від субфебрильних цифр до 39,9 ^оС, посиленням виділення слизисто-гнійних білей. Із прогресуванням процесу у чотирьох хворих спостерігались дизуричні явища, що виражалися почастішанням сечовипускання, протеїнурією, лейкоцитурією (при цистоскопії виявлено деформації сечового міхура за рахунок здавлення зовні), у двох – диспептичні явища (метеоризм, нудота). В останніх при проведенні іригоскопії відмічено деформацію прямої кишки, зумовлену поширенням процесу на пельвіоректальну клітковину. Ураження слизової оболонки при ректороманоскопії не виявлено.

В аналізах крові у всіх пацієнток мала місце помірна анемія (гемоглобін від 85 до 110 г/л), лейкоцитоз (від 9,6 до 26,0 х 10⁹/л), прискорення ШОЕ (від 30 до 58 мм/год).

За результатами УЗД, яке проводили всім хворим, діагностичні висновки були різними: від тубооваріального абсцесу малого таза до вузлуватої фіброміоми матки та раку яєчників. Двом жінкам було проведено комп’ютерну томографію, яка також верифікуючої ролі в діагностиці актиномікозу внутрішніх статевих органів не зіграла. Однак обидва методи дали можливість визначити ступінь поширення запального процесу та підтвердити наявність у порожнині матки контрацептива.

Після госпіталізації у процесі обстеження семи хворим (друга група) виконано видалення ВМК, вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням одержаного матеріалу. У п’яти жінок у вишкрібу виявлено друзи променистого грибка на фоні гістологічної картини ендометриту. Одній із них проведено пункцію пухлини придатків матки, при якій отримано близько 10 мл гною. При бактеріоскопічному дослідженні останнього виявлено збудник актиномікозу. У решти осіб діагноз актиномікозу геніталій підтверджено на підставі виявлення променистого грибка при гістологічному дослідженні операційного матеріалу.

До уточнення клінічного діагнозу всі хворі отримували антибактеріальну терапію. Після діагностування актиномікозу пацієнтки, у яких не виконувалось хірургічне втручання, одержували комплексну консервативну терапію. Вона включала застосування антибіотиків у високих дозах (пеніцилін до 5-6 млн Од/доб внутрішньовенно у поєднанні з ністатином), ферментних препаратів, актинолізату, а також іонофорез з йодистим калієм.

Лікування ферментними препаратами проводилось таким чином:

• вобензим призначали по 2 таблетки 5 разів на добу протягом 10-12 днів;
• лідазу 64 Од вводили підшкірно над пупартовою зв’язкою з обох боків по 5 ін’єкцій;
• актинолізат вводили внутрішньом’язово у верхньо-зовнішній квадрант сідниці дозою 3 мл 2 рази на тиждень на курс лікування до 25 ін’єкцій.

Крім того, виконано по 10-12 сеансів іонофорезу з йодистим калієм на низ живота. Хворі обов’язково отримували інфузійно-дезінтоксикаційну терапію (реосорбілакт, розчин Рінгера – Локка, 5 % глюкоза) до зниження температури тіла і зменшення проявів інтоксикації. Для підвищення загальної резистентності організму призначали препарати, які стимулюють імунологічні процеси (левамізол по 100 мл протягом 3 днів, тималін або тимоген по 1 мл 1 раз в день на курс до 5-10 ін’єкцій).

На основі вищевикладеного пропонуємо наступний алгоритм обстеження хворих на актиномікоз внутрішніх жіночих статевих органів:

• ретельний збір анамнезу;
• виконання УЗД або комп’ютерної томографії органів малого таза;
• бактеріоскопія виділень із піхви, аспірату з порожнини матки;
• видалення ВМК з подальшим вишкрібанням стінок порожнини матки та гістологічним дослідженням отриманого матеріалу.

При підозрі на абсцедування слід проводити пункцію заднього склепіння піхви, у випадку отримання гною дослідити його на предмет наявності друз актиноміцетів. За необхідності здійснюють посів гною або аспірату з порожнини матки на м’ясо-пептонний агар. У пацієнток із симптомами з боку суміжних органів (сечовий міхур, пряма кишка) рекомендовано виконати такі методи обстеження, як цистоскопія, ректороманоскопія, іригоскопія. При підозрі на специфічний запальний процес важливо звертати увагу патоморфолога на ймовірність наявності актиноміцетів у післяопераційному матеріалі.

Після проведеного лікування у другій групі спостерігалося значне поліпшення стану хворих. Трьом із них, як відмічалось вище, виконано радикальне хірургічне втручання, інші чотири після суттєвого зменшення об’єму пухлинного конгломерату, купірування симптомів інтоксикації, нормалізації показників аналізу крові та температури тіла були виписані в задовільному стані; повторно за медичною допомогою не звертались. Вони вибули з-під спостереження у зв’язку зі зміною місця проживання. Усі прооперовані пацієнтки одужали. Проявів рецидиву захворювання у них не виявлено.

Отже, актиномікоз жіночих статевих органів може бути ускладненням застосування ВМК. Цей факт вказує на вірогідність екзогенного шляху інфікування актиномікотичною інфекцією. Наявність ниток ВМК у піхві при недотриманні особистої гігієни та гігієни статевого життя може зумовлювати висхідне інфікування матки та її придатків. В ендометрії за наявності встановленого ВМК утворюються пролежні, які можуть стати вхідними воротами для актиноміцетів і бути причиною поширення специфічного запального процесу на міо- та параметрій.

Висновки

1. Довготривале перебування ВМК у порожнині матки може стати причиною екзогенного шляху інфікування актиноміцетами.

2. Діагностика актиномікозу внутрішніх статевих органів є досить складною, про це свідчить той факт, що в більшості хворих діагноз встановлюється на основі результатів патоморфологічного дослідження післяопераційного матеріалу.

3. Встановленню правильного діагнозу сприяють ретельно зібраний анамнез, клініко-лабораторні дані, результати інструментальних обстежень, однак верифікувати його можливо лише за допомогою мікробіологічного та патогістологічного досліджень.

4. Лікування актиномікозу внутрішніх статевих органів жінок повинно бути комплексним та довготривалим.

Список використаної літератури

1. Бурова С. А. Актиномикоз женских половых органов // Лечащий врач. – 2004. – № 10 – С. 26-28.

2. Московская М. А. Актиномикоз органов брюшной полоски. Автореф. дисс. канд. мед. наук – М.: 1975.

3. Московская М. А. Актиномикоз женских половых органов // Акушерство и гинекология. – 1982. – № 8. – С. 41-43.

4. Егорова Е. В., Минскер О. Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. М.: Медицина, 1988, – С. 59-88.

5. Dejanovic D. et al. Pelvic actinomycosis associated with an intrauterine contraceptive device demonstrated on F-18 FDG PET/CT. Diagnostics. – 2015. – V. 5. – P. 105-108.

Актиномикоз внутренних половых органов у женщин

И. Н. Рудык, А. С. Шатковская, О. И. Полунченко, И. И. Попович

В статье рассматриваются вопросы диагностики и лечения актиномикоза внутренних половых органов у 16 пациенток, которые пользовались внутриматочными контрацептивами. Диагноз актиномикоза устанавливают на основе выявления актиномицетов в выделениях из влагалища, аспирате из полости матки или пунктате тубоовариального воспалительного конгломерата, а также по результатам патогистологического исследования выскобленного эндометрия или послеоперационного материала. Доказано, что наиболее эффективным методом лечения актиномикоза внутренних половых органов является хирургическое вмешательство с комплексной медикаментозной терапией.

Ключевые слова: актиномикоз, актиномицеты, внутриматочные контрацептивы.

Actinomycosis of the female internal reproductive organs

I. M. Rudyk, A. S. Shatkovska, O. I. Polunchenko, I. I. Popovych

This article discusses the diagnosis and treatment of actinomycosis of the internal reproductive organs in 16 patients who used intrauterine devices. The diagnosis of actinomycosis is set on the basis of the identification of actinomyces in the vaginal discharge, aspirate from the uterine cavity or punctate of tubo-ovarian inflammatory conglomerate, as well as the results of histopathological investigations of the scraped endometrium or postoperative material. Surgery with complex medical therapy is the most effective method of treatment of actinomycosis of internal genitalia.

Keywords: actinomycosis, actinomyces, intrauterine contraceptives.