Лечение заболеваний, характеризующихся патологическими вагинальными выделениями, у беременных

У большинства женщин в разные периоды их жизни наблюдаются инфекции, которые характеризуются выделениями из влагалища, сопровождающимися зудом или неприятным запахом. Представляем вашему вниманию обзор рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний (Disease Control and Prevention, CDC) касательно тактики ведения беременных с бактериальным вагинозом, трихомониазом и вульвовагинальным кандидозом.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – полимикробный клинический синдром, который возникает в результате замены нормальной влагалищной флоры (Lactobacillus spp., продуцирующие перекись водорода) многочисленными анаэробными бактериями (например Prevotella spp. и Mobiluncus spp.), Gardnerella vaginalis, уреаплазмой, микоплазмой, микроорганизмами со сложными питательными потребностями или некультивируемыми. Он является частой причиной появления выделений из влагалища или неприятного запаха, в то же время в большинстве случаев наблюдается его асимптомное течение.

Лечение должно проводиться всем беременным с симптомами бактериального вагиноза. Изучению эффективности терапии данного заболевания у этого контингента пациенток были посвящены два исследования (Hauth J. C. et al., Morales W. J. et al.). В них выявлена эффективность приема в период беременности метронидазола в дозе 250 мг; однако можно назначать метронидазол в дозе 500 мг дважды в день. В одном исследовании с ограниченной выборкой (Yudin M. H. et al.) продемонстрирована одинаковая эффективность перорального приема метронидазола 500 мг дважды в день и аппликации геля метронидазола с уровнем излечения до 70 % в соответствии с критериями Амселя. В другом исследовании (Ugwumadu A. et al.) показана эффективность перорального применения клиндамицина (уровень излечения 85 % по критериям мазков, окрашенных по Граму).

Следует отметить, что в ходе множественных исследований и метаанализа не обнаружено связи между применением метронидазола во время беременности и возможным тератогенным или мутагенным эффектом. Хотя в более ранних исследованиях указывалось на возможную связь применения беременными клиндамицина интравагинально с развитием осложнений у новорожденного, новые данные демонстрируют, что это лечение безопасно для беременных. Поскольку не выявлено преимуществ перорального применения препаратов по сравнению с местной терапией, оба метода могут быть рекомендованы беременным по тем же схемам лечения, что и остальным женщинам.

В нескольких обсервационных исследованиях установлена связь между неблагоприятными исходами беременности (преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, интраамниотическая инфекция, послеродовой эндометрит) и симптоматическим течением бактериального вагиноза. Его лечение у пациенток во время беременности может уменьшить признаки и симптомы инфекционного поражения влагалища. Согласно результатам метаанализа (2013), применение антибиотиков не способствовало предотвращению преждевременных родов (на ранних или поздних сроках) у женщин с данным заболеванием (симптомных или асимптомных). Тем не менее в одном исследовании было установлено, что пероральная терапия снижает риск позднего выкидыша, а в двух дополнительных исследованиях доказано, что такое лечение снижает частоту развития осложнений у новорожденных.

В нескольких исследованиях, в которых изучалось влияние терапии бессимптомного бактериального вагиноза на исходы беременности у женщин с высоким риском преждевременных родов, получены противоречивые результаты. Также недостаточно данных, свидетельствующих о том, может ли лечение асимптомных беременных, которые имеют низкий риск преждевременных родов, уменьшать количество осложнений беременности. Таким образом, в настоящее время нет достаточных доказательств, позволяющих рекомендовать проведение скрининга на бактериальный вагиноз у асимптомных пациенток с высоким и низким риском преждевременных родов.

Несмотря на то что метронидазол проникает через плаценту, в многочисленных перекрестных и когортных исследованиях доказательств его тератогенного или мутагенного действия на плод не получено.

Метронидазол проникает в грудное молоко. При применении пероральной терапии матерью грудной ребенок получает метронидазол в более низких дозах, чем те, которые используются для лечения инфекций у младенцев. При этом активный метаболит данного лекарственного средства может дополнительно воздействовать на него. Плазменные уровни метронидазола и его метаболита у ребенка не настолько высоки и остаются более низкими, чем таковые в плазме крови матери. Хотя результаты ряда исследований свидетельствуют об отсутствии каких-либо доказательств развития побочных эффектов у детей, получивших метронидазол через грудное молоко, некоторые врачи советуют воздержаться от грудного вскармливания в течение 12-24 ч после однократного приема матерью 2 г метронидазола. Более низкие дозы вызывают более низкую концентрацию в грудном молоке и считаются совместимыми с грудным вскармливанием.

Трихомониаз

В США трихомониаз является самой распространенной инфекцией, передающейся половым путем, невирусной этиологии. Инфицированные трихомониазом женщины могут жаловаться на обильные пенистые зловонные влагалищные выделения желто-зеленого цвета с/без раздражения вульвы. Однако у большинства (70-85 %) пациенток симптомы минимальны или вообще отсутствуют, при этом персистенция инфекции может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Влагалищный трихомониаз часто ассоциируется с такими осложнениями беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и рождение младенцев с низкой массой тела. Несмотря на то что терапия метронидазолом обеспечивает микробиологическую излеченность, в некоторых исследованиях не показана существенная разница показателей перинатальной заболеваемости после такого лечения. Авторами одного из них (Klebanoff M. A. et al.) было высказано предположение о возможности повышения риска преждевременных родов у женщин с влагалищным трихомониазом, получивших лечение метронидазолом. Однако вследствие ограничений этого клинического испытания окончательные выводы о рисках такой терапии уточняются. В более поздних крупных исследованиях не выявлено ни положительной, ни отрицательной связи между приемом метронидазола во время беременности и неблагоприятными ее исходами. Если принято решение о проведении лечения, беременным рекомендуется назначение метронидазола 2 г внутрь однократно. Симптомные пациентки независимо от срока гестации должны быть обследованы и пролечены.

Терапия трихомонадной инфекции может устранить выделения из влагалища у беременных, а также снизить риск передачи возбудителя их половым партнерам. Хотя перинатальная передача трихомониаза встречается редко, лечение данного заболевания может предотвратить возникновение респираторных или генитальных инфекций у новорожденных. Практические врачи должны предупредить симптомных беременных, страдающих трихомониазом, о потенциальных рисках и пользе назначаемого лечения. Также следует подчеркнуть необходимость терапии партнеров и использования презервативов для предупреждения передачи инфекции во время полового акта.

Не установлено преимущество рутинного скрининга влагалищного трихомониаза у бессимптомных беременных. Вместе с тем обследование при первом посещении врача и назначение свое­временного лечения (в случае необходимости) рекомендуется беременным с ВИЧ-инфекцией. Это связано с тем, что наличие трихомонадной инфекции является фактором риска вертикальной передачи ВИЧ. Беременные с ВИЧ, которые получают лечение по поводу трихомониаза, должны пройти повторное обследование через 3 мес после окончания приема противомикробных препаратов.

Несмотря на то что метронидазол проникает через плацентарный барьер, клинические данные свидетельствуют о том, что его применение представляет низкий риск для беременных. В многочисленных перекрестных и когортных исследованиях с участием беременных никаких доказательств тератогенного или мутагенного эффекта обнаружено не было. Женщины могут быть пролечены 2 г метронидазола в однократной дозе на любом сроке беременности.

Исследования с участием человека в качестве субъекта относительно приема тинидазола во время беременности ограничены. Однако результаты испытаний на животных моделях позволяют предположить, что этот препарат представляет умеренный риск. Таким образом, назначения тинидазола беременным следует избегать, грудное вскармливание должно быть прекращено в течение 72 ч после применения однократной дозы 2 г тинидазола.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз в большинстве случаев вызван Candida albicans, но иногда его возбудителем может быть другой штамм дрожжеподобных грибов – Candida spр. Типичные симптомы заболевания включают зуд, раздражение в области наружных половых органов, диспареунию, дизурию, аномальные выделения из влагалища. Ни один из этих симптомов не является специфичным для вульвовагинального кандидоза.

Вульвовагинальный кандидоз часто возникает во время беременности. Для его лечения рекомендуют применять лишь азолы местного действия в течение 7 дней.

Обобщенные рекомендации CDC по лечению инфекций, передающихся половым путем, представлены в таблице.

Таблица. Лечение инфекций, передающихся половым путем (рекомендации СDС 2015)

Таким образом, инфекции генитального тракта у беременных обусловливают повышение риска внутриутробного и интранатального заражения плода. При сборе анамнеза следует провести целенаправленный опрос в отношении жалоб и наличия симптомов, характерных для инфекционного поражения, как у беременной, так и у ее сексуального партнера. Все женщины должны быть проконсультированы об опасности перинатальных инфекций, а также обеспечены доступом к скринингу и лечению, если это необходимо.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: K. A. Workowski, G. A. Bolan. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, MMWR, June 5, 2015, Vol. 64, No. 3.