Контрацепція у підлітковому віці

Підвищення сексуальної активності підлітків, що спостерігається протягом останніх десятиріч, порушує таку важливу медичну проблему, як ризик вагітності у неповнолітніх, а також соціальні, економічні та виховні аспекти, які виникають при ранніх статевих відносинах, особливо при настанні незапланованої вагітності. У статті представлено принципи консультування підлітків з питань сексуальної поведінки, дана характеристика основних методів контрацепції, які можуть використовуватись цією категорією осіб.

Ключові слова: статеве дозрівання, гормональна контрацепція, комбіновані оральні контрацептиви, сперміциди.

Сексуальна й репродуктивна поведінка підлітків

вверх

Важливість періоду статевого дозрівання набула міжнародного визнання і заслуговує на особливу увагу. З точки зору охорони репродуктивного здоров’я, підлітковий вік вимагає спеціального підходу до молодої людини. Соціальні та економічні перебудови в державі безпосередньо впливають на загальний стан здоров’я населення і зокрема на репродуктивне здоров’я юнаків і дівчат. Згідно з прогнозами експертів ВООЗ, актуальність питання охорони здоров’я підлітків досягне свого апогею в майбутньому десятиріччі. Насамперед це зумовлено тим, що молодь включено до категорії населення зі зростаючою сексуальною активністю та відповідними наслідками цього (непланована вагітність, поширення захворювань, що передаються статевим шляхом [ЗПСШ]) явища.

Згідно із класифікацією ВООЗ, термін «підлітки» об’єднує осіб віком від 10 до 19 років; «молодь» – від 15 до 24, а «молоді люди» – від 10 до 24 років.

У підлітковому віці із закономірною послідовністю відбуваються певні зміни особистості: починається біологічний розвиток, який триває до повної статевої та репродуктивної зрілості; психологічний розвиток – від пізнавальних та емоційних типів дитячого віку до дорослої людини; проходить становлення відносної або повної соціальної та економічної незалежності.

Починаючи з XX ст., в усьому світі відмічено зростання статевої активності підлітків. Незважаючи на те, що випадки небажаної вагітності серед них відзначалися і раніше, останнім часом ситуація змінилася:

• збільшилася кількість статевих зв’язків у ранньому віці;
• вагітність найчастіше спостерігається в групі 14-17-річних дівчат, які в 75 % випадків залишаються незаміжніми до народження дитини;
• молодь вступає до шлюбу у більш пізньому віці, хоча статеве дозрівання та сексуальна активність розпочинаються раніше;
• вік початку менструації зменшився і в середньому становить 12,4 року (від 11 до 15 років);
• збільшився перелік контрацептивних засобів, які можуть бути використані жінками.

Репродуктивне здоров’я підлітків заслуговує на особливу увагу і має розглядатися з точки зору їхніх майбутніх перспектив, соціального та культурного середовища. У всьому світі щорічно здійснюється близько 50 млн абортів, 10 % яких припадають на пацієнток віком 15-19 років.

Отже, оскільки вагітність у підлітків переважно непланована, то запобігання їй необхідно віднести до одного з головних завдань сучасної медицини. При цьому слід підкреслити, що належна інформація щодо методів планування сім’ї є недостатньою та не завжди відповідає потребам дівчаток.

Згідно з програмою ВООЗ, статева просвіта в поєднанні з підготовкою до створення сім’ї та проведенням консультативних послуг з цього питання сприятимуть відстроченню початку статевого життя.

Дослідження серед підлітків нашої країни показали, що кількість юнаків і дівчат, які мають досвід сексуальних стосунків до шлюбу, поступово зростає. Так, 1974 р. цей показник становив відповідно 32 і 24 %, 1989 – 45 і 49 %, 1997 – 48 і 54 %; 2007 – 60 і 68 %, 2010 р. – відповідно 72 і 80 %.

На фоні зростання сексуальної активності підлітків час вступу до шлюбу відстрочується, що призводить до підвищення розповсюдженості незапланованих вагітностей і абортів серед цієї групи населення. Оскільки вагітність переважно є небажаною, то запобігання їй – важливе професійне завдання для медичних працівників.

Зміни організму у період статевого дозрівання

вверх

Протягом останніх 4-5 десятиріч відмічено, що вік початку статевого дозрівання зменшується, тоді як фізичний розвиток і зріст підлітків збільшуються. Доведено, що кожних десять років вік початку менархе зменшується на 2-3 міс. Аналіз обстеження здорових дівчат, які мешкають в Україні, показав, що їх статеве дозрівання характеризується розвитком вторинних статевих ознак до ступеня зрілості у віці 15-16 років, а у 18-річному віці настає максимальний індивідуальний розвиток. При цьому спостерігається зменшення середнього віку менархе з 13,1 до 12,5 року.

Причини виникнення такої тенденції не встановлено, однак необхідно враховувати зміну способу життя, у т.ч. й соціально-економічні умови, які покращились порівняно із серединою XX ст.

Сьогодні середній вік статевого дозрівання коливається від 10 до 16 років і становить приблизно 10-12 років у дівчат і 12-14 – у хлопчиків. Пубертація може продовжуватися від 2 до 5,5 року у хлопчиків та від 1,5 до 5 років у дівчат, причому спостерігаються і широкі варіації її ознак. Крім того, індивідуальні відхилення відзначаються між різними народностями і культурами.

Фізіологічні зміни в організмі підлітків є основою їхньої поведінки. Як відомо, статеві гормони відіграють провідну роль у пубертації, але їхній вплив на поведінку й емоційний стан вивчено недостатньо. Велика роль відводиться саме андрогенам, зростання секреції яких у пубертатний період сприяє розвитку статевих ознак. Вплив естрогенів та прогестерону на емоційну поведінку підлітків ще мало досліджено, проте вважається, що вони відіграють певну роль і впливають на психо­емоційний стан.

Консультування підлітків з питань сексуальної поведінки

вверх

При організації роботи з консультування підлітків щодо питань сексуальної поведінки потрібно враховувати:

• відмінність осіб цього віку за духовним та фізичним розвитком від дорослої людини;
• відсутність шлюбного статусу;
• емоційну, юридичну та фінансову залежність від батьків;
• особисті контакти із закладами охорони здоров’я;
• особистий досвід статевого життя;
• негативне ставлення членів суспільства до ранніх статевих дошлюбних контактів.

Зазначені особливості консультування таких пацієнтів негативно впливають на широке впровадження цього виду медичної допомоги в повсякденне життя.

Основні принципи роботи лікаря-гінеколога дитячого і підліткового віку

1. Встановлення взаємодовіри між лікарем і пацієнтом. Для підлітка на перший план виступає відчуття доброзичливого ставлення з боку лікаря. Соціальна подвійна мораль, яка дає змогу юнакам реалізувати дошлюбні статеві відносини, але засуджує ранню сексуальну активність дівчат, ставить консультанта в особливе положення – єдиної людини, до якої має можливість звернутися пацієнтка.

2. Нерозголошення таємниці і забезпечення конфіденційності. Підлітки зазвичай бояться осуду своєї поведінки з боку дорослих або своїх однолітків. Крім того, часто вони відчувають страх, що батьки знатимуть про їхнє інтимне життя. Юні пацієнти хочуть бути впевненими, що лікарі допоможуть у вирішенні їхніх проблем без втручання в особисте життя і розголошення таємниць. Встановлення довірливих відносин з неповнолітніми потребує співчуття і неупередженого ставлення з боку медичних працівників.

3. Участь батьків у консультуванні їхніх дітей з проблем сексуальної поведінки вважається дуже делікатною проблемою. Юридичний бік консультування підлітка зумовлює необхідність донести цей факт до відома батьків. У тих випадках, коли пацієнтка усе заперечує і бажає зберегти конфіденційність, лікар повинен надати їй консультацію чи допомогу без відома батьків. За можливості здійснити вибір батьків залучають у процес консультування і спільного вирішення проблем.

При роботі щодо запобігання незапланованій вагітності слід вважати за неможливе здійснювати контрацептивну практику в осіб віком до 14 років без згоди батьків. Застосування контрацептивів у дітей пубертатного віку без батьківської згоди може бути виправдане, якщо:

• дівчина достатньо дозріла і усвідомлює необхідність контрацепції з урахуванням моральних, суспільних і емоційних чинників;
• лікар не може переконати молоду особу інформувати батьків;
• пацієнтка бажає почати або продовжувати сексуальне життя навіть без застосування контрацептивів;
• фізичне і розумове здоров’я дівчини може постраждати без застосування контрацепції.

Прийняття рішення щодо призначення контра­цептивів у підлітка у такому разі покладається на лікаря.

Таким чином, кабінети дитячої та підліткової гінекології або центри планування сім’ї чи центри для підлітків слід розглядати як заклади охорони здоров’я, в яких можна отримати адекватну кваліфіковану медичну допомогу та консультацію з питань статевого життя. В атмосфері довіри молодь проходитиме поетапну підготовку до створення сім’ї, народження здорової дитини та збереження репродуктивного здоров’я.

Контрацепція для сексуально активних осіб віком до 18 років

вверх

Згідно з рекомендаціями ВООЗ «Медичні критерії прийнятності використання методів контра­цепції» (2004), підлітки можуть застосовувати будь-який протизаплідний метод і повин­ні мати велику свободу вибору в цьому питанні. Сам по собі вік не є достатньою підставою для обмеження їх доступу до того чи іншого методу контрацепції.

Дослідження, проведені у багатьох країнах, показали, що у 84 % випадків вагітність серед жінок віком до 20 років є незапланованою. Згідно зі статистичними даними, в Україні на операцію переривання вагітності змушена йти молода жінка в кожному десятому випадку. Крім того, вагітність серед підлітків є основною причиною, через яку вони залишають навчання.

Бесіди з такими пацієнтками слід спрямувати на вирішення таких важливих питань, як здоровий спосіб життя, статеве виховання, психологічні моменти (мораль і поведінка), а також ризик зараження ЗПСШ. Консультант повинен обговорити з дівчиною можливі медичні проблеми, пов’язані з раннім початком статевого життя: ризик виникнення раку шийки матки, пряма залежність частоти ЗПСШ від кількості сексуальних партнерів.

Для підлітків, які мають статеві відносини, консультацію з питань контрацепції слід починати з бесіди про те, що найбільш надійним способом уникнення вагітності є відсутність сексуальних контактів. Потрібно пояснити, що секс означає більше, ніж просто статевий акт, і відсутність сексуальних відносин – найкращий захист від ЗПСШ. Дівчину необхідно заспокоїти і пояснити, що різні методи контрацепції можуть бути допустимі тією мірою, в якій вони здатні запобігти вагітності.

Вік, соціальні чинники і сексуальний досвід підлітків ускладнюють призначення їм протизаплідних засобів, тим більше що за відсутності ідеального методу контрацепції дуже важко зробити правильний вибір.

У той час як деякі спеціалісти висловлюють сумніви з приводу можливості застосування певних контрацептивних засобів підлітками (наприклад ін’єкційних контрацептивів прогестагенового ряду особами віком до 18 років), такі сумніви слід зіставляти з потенційно позитивним ефектом, пов’язаним із запобіганням ранній вагітності. Імовірно, що більшість рекомендацій щодо правильного використання методів контрацепції для пацієнтів зрілого віку є також прийнятними і для підлітків.

Таким чином, контрацепція у неповнолітніх – дуже делікатна сфера консультування. Засоби контрацепції для підлітків розділяють на:

• бажані (презервативи, гормональні контра­цептиви);
• застосовувані (сперміциди);
• менш популярні (методи природного планування сім’ї);
• використовувані в крайніх випадках (невідкладна контрацепція).

Презерватив вважається найкращим засобом контрацепції для молоді.

Основними позитивними якостями використання презервативів є:

• захист від ЗПСШ, у т.ч. СНІДу;
• відсутність побічних ефектів;
• можливість застосування без призначення лікаря;
• простота використання;
• низька вартість.

Однак велика кількість людей уникає застосування даного способу контрацепції з різних причин. Найбільш поширеними поясненнями відмови від безпечного сексу є такі (Krusseling, 2006):

• презерватива не було в наявності (20 %);
• не було бажання використовувати презерватив (19 %);
• «ми не могли зупинитись» (15 %);
• вживання алкоголю (11 %).

Відповідно до даних ВООЗ особи, які використовують презервативи з метою контрацепції, можуть почуватися тільки на третину більш захищеними від ЗПСШ порівняно з тими, хто цей спосіб не застосовує.

Вивченню ефективності використання презервативів при різних ЗПСШ були присвячені численні дослідження. Так, S. Weller, K. Davis (Cochrane Database Syst Rev, 2002) повідомили, що постійне застосування презервативів при гетеросексуальних контактах знижує ймовірність зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) тільки на 80 %. За даними L. Warner, D. R. Newman et al. (2004), якщо відоме джерело інфікування, в разі постійного використання презервативів зараження збудниками гонореї і хламідіозу настає у 30,3 % випадків, при непостійному – у 42,7 %.

L. Rachel, P. Winer, J. P. Hughes (2006) повідомили, що інфікування жінок папіломавірусною інфекцією при постійному використанні їхніми партнерами презерватива виявлено у 37,8 % випадків, а у жінок, статеві партнери яких не застосовували презерватив, – у 89,3 %. Цікаво зауважити, що постійне використання презервативів статевими партнерами жінок з цервікальною інтраепітеліальною неоплазією 1-го ступеня протягом 2 років підвищувало відсоток регресії диспластичних змін: у групі осіб, які застосовували презерватив, у 53 % випадків проти 35 % – у жінок, чиї статеві партнери цей контрацептивний засіб не використовували.

A. Wald, A. G. M. Langenberg (2005) дійшли висновку, що у 25 % випадків використання чоловічих презервативів запобігає зараженню генітальним герпесом жінок, але не чоловіків. У пізнішому дослідженні (2005) ті ж автори повідомляють про більш низький ризик зараження генітальним герпесом у групах осіб, які постійно користуються презервативом, у порівнянні з групами, де його застосовують нерегулярно.

W. Pingmin, P. Yuepu, Z. Jiwen (2005) інформували про виявлення у 16,67 % повій, які постійно використовували чоловічий презерватив, генітальних мікоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) на противагу 77,78 % тим, які ніколи його не застосовували і 34,72 % – користувалися нерегулярно.

Основними причинами неповної ефективності використання презервативів для запобігання статевим інфекціям і вагітності, на загальну думку, є:

• неправильне використання засобу. У 43 % випадків презерватив застосовується неправильно (Crosby R. A., Sanders S. A., Yarber W. L., Graham C. A, Dodge B., 2002);
• механічні пошкодження презерватива – розрив і зісковзування;
• порушення проникності стінок (мембрани) презерватива для вірусів і бактерій. Найбільш хвилюючим питанням є останній аспект, оскільки, за даними різних дослідників, зараження ЗПСШ відбувається навіть при правильному використанні і без порушення цілості контрацептивного засобу. Отримання точних статистичних даних ускладнене тим, що до уваги беруть тільки повідомлення пацієнтів без вагомих об’єктивних доказів.

Серед інтернет-спільноти поширена думка про наявність дірок в латексних презервативах. Підставою для такого твердження послужили результати досліджень (1996) вчених з Технологічного інституту (м. Санкт-Петербург), які за допомогою електронної апаратури довели, що в презервативах є отвори діаметром до 1000 нм (1 мкм). При цьому відомо, що розмір тілець хламідій становить 300 нм (0,3 мкм). Аналогічні праці є і на Заході. За інформацією ВООЗ (2013), діаметр мікропор презерватива сягає 5 мкм, тоді як ВІЛ має діаметр всього 0,1 мкм.

Таким чином, проведені статистичні, експериментальні та клінічні дослідження доводять, що латексні презервативи не є засобами захисту для запобігання статевим інфекціям зі 100 % ефективністю, але їх правильне використання може знач­но знизити ризик інфікування.

З погляду контрацепції потрібно зауважити, що діаметр сперматозоїда становить 3 мкм, що на 2 мкм менше, ніж звичайна мікропора презерватива. Згідно з даними австрійських учених, при систематичному використанні презерватива запліднення настає у 3 пар на рік, англійські дослідники виявляють 6 (а за деякими даними навіть 19) випадків вагітності на 100 пар протягом року. Статистична ненадійність презерватива тим більша, чим молодшими є особи, які його застосовують.

Недоліки даного способу контрацепції:

• дискомфорт;
• алергічні реакції на латекс;
• залежність від партнера;
• недостатня надійність.

Перераховані недоліки значною мірою впливають на популяризацію цього способу контра­цепції. Однак для підлітків, які мають нечасті статеві контакти, такий метод має бути переважаючим, оскільки є одним із засобів профілактики ЗПСШ. Цей факт необхідно підкреслювати під час бесіди з молодими особами. У разі правильного використання презервативи є достатньо ефективними (теоретична ефективність 90-95 %, а практична – 90 %).

Пероральні контрацептиви. Останніми роками спостерігається значний прогрес у розробленні безпечних та ефективних комбінованих оральних контрацептивів (КОК) зі зниженими дозами естрогенів. Також широко впроваджуються прогестагени нового покоління. Сьогодні вважається, що ідеальний контрацептив не повинен впливати на обмін жирів та вуглеводів, а також на гемостаз, і будь-які зміни відповідних показників розцінюють або як побічні ефекти, або як ускладнення. Незважаючи на значну кількість публікацій щодо призначення КОК жінкам репродуктивного віку, даних стосовно застосування цих препаратів молодими і юними особами недостатньо. Із багатьох причин вирішення питання призначення пер­оральної контрацепції цій групі населення є особливо важливим.

Клінічними спостереженнями і багаторічним досвідом дослідників з країн Європи та США доведено, що КОК – найефективніший метод контрацепції серед здорових дівчат-підлітків. Однак серед цього контингенту відзначено й особливі труднощі у використанні КОК. Порівняно з жінками старшого віку підлітки частіше забувають приймати таблетки або передчасно припиняють їх вживання у разі появи небажаних побічних ефектів, таких як міжменструальні виділення, нудота тощо.

При призначенні КОК слід враховувати:

• сімейний анамнез;
• індивідуальний анамнез, включаючи характер менструації і частоту статевих зносин;
• початок регулярних менструацій;
• екстрагенітальні захворювання, в т.ч. серцево-­судинні, цукровий діабет, порушення гемо­стазу, гепатит тощо;
• ризик вагітності залежно від вибору контра­цептивного методу.

Значні переваги застосування КОК підлітками полягають у зниженні частоти надмірних менструальних кровотеч, дисменореї, порушення менструального циклу, ризику розвитку фолікулярної кісти яєчника, анемії, ендометріозу, acne vulgaris (вугрового висипу).

Серед побічних ефектів КОК відмічаються нудота, головний біль, набрякання молочних залоз, збільшення маси тіла. Слід зазначити, що такі побічні ефекти, як нудота і головний біль, з’являються не частіше ніж в 1 % випадків. Підвищену увагу привертає проблема збільшення маси тіла, що може бути основною причиною відмови від цього методу контрацепції. Підлітки більшою мірою, ніж інші групи населення, стурбовані своїм зовнішнім виглядом, і збільшення маси тіла ними може сприйматися різко негативно. Згідно з результатами ряду досліджень, при використанні КОК третього покоління збільшення маси тіла відмічається лише у 1,4 % молодих пацієнток. Загалом же побічні ефекти трапляються у 4,4 % дівчаток, шо змушує їх відмовитися від застосування КОК.

Використання пероральних контрацептивних таблеток набуває популярності серед підлітків, тому що вони не впливають на сексуальну активність і забезпечують високий протизаплідний ефект. Показник неефективності (індекс Перля) у дівчат-підлітків дещо вищий, ніж у жінок зрілого віку, що пов’язано з помилками (пропусками) у застосуванні ними КОК.

У кожних шести зі 100 жінок віком до 22 років, які приймають КОК, настає вагітність протягом першого року їх застосування. Слід зазначити, що кількість невдач контрацепції у 4 рази більша у тих, хто використовує презервативи, і в 6-7 разів – у тих, хто застосовує сперміциди. З цієї причини значна частина сексуально активних підлітків вибирають КОК. Разом із тим більшість з них віддають перевагу поєднаному застосуванню КОК і презервативів, оскільки останній захищає від ЗПСШ (голландський подвійний метод контрацепції).

Сучасні сперміциди складаються з двох компонентів: хімічної речовини, що інактивує сперму, і так званої основи або носія. Обидва компоненти відіграють важливу роль у забезпеченні контрацептивного ефекту. Носій обволікає шийку матки, в результаті чого зменшується її контакт зі спермою. Сьогодні відомо понад 60 хімічних речовин і сполук з доведеною сперміцидною активністю. Найбільш вивченими серед них є бензалконію хлорид, октоксинол і менфегол.

Серед представлених сперміцидів на фармацевтичному ринку України найбільш поширені препарати з бензалконію хлоридом як активним інгредієнтом (Фарматекс). Численні закордонні дослідження клінічного застосування цих сперміцидів показали їх високу ефективність, безпечність і зручність (що визначає вибір їх багатьма пацієнтами), високий комплаєнс і можливість тривалого використання.

Бензалконію хлорид, маючи високу дифузійну здатність, покриває піхву захисною плівкою, уповільнює рухову активність сперматозоїда і викликає розрив його мембрани. Крім того, за даними D. Marmor (2001), бензалконію хлорид має антисептичну, бактерицидну і противірусну дію відносно основних збудників ЗПСШ. Так, до нього чутливі гонококи, ентерококи, стафілококи, коринебактерії, хламідії, мікоплазми, трихомонади, гарднерели, гриби роду Candida, віруси герпесу, гепатиту В, цитомегаловірус, ВІЛ. У той же час бензалконію хлорид не впливає на сапрофітну флору піхви. Дослідженнями R. Kirkman, E. Chantler (2003) доведено вплив бензалконію хлориду на віруси герпесу 1-го і 2-го типів, цитомегаловірус, вірус Епштейна – Барр, вірус СНІДу.

Результати численних досліджень, зокрема M. A. Wainberg, B. Spira, G. Bleau, R. Thomas (1990), Kawana et al. (1997), метааналізів Кокранівської бібліотеки (2013), свідчать про те, що бензалконію хлорид в концентрації 0,05 % in vivo протягом 5 хв пригнічує ВІЛ-1 інфекцію в секретах статевих органів серопозитивних пацієнтів.

Сперміциди, крім їх основного призначення (знижувати активність сперматозоїдів), можуть використовуватися як додаткове змащення – лубрикант – при статевому акті, якщо у жінки спостерігається сухість піхви. Сперміциди рекомендують застосовувати жінкам при випадкових статевих контактах. Зручність саме цього методу в даному випадку полягає у тому, що жінка сама може контролювати запобігання вагітності. Якщо при цьому використовувати ще і презерватив – ефективність контрацепції дорівнює практично 100 %.

Сперміциди підходять жінкам, яким протипоказані гормональні таблетки або внутрішньоматкові методи контрацепції. Їх можна застосовувати у період лактації.

Також сперміциди рекомендують використовувати на початку прийому КОК і як додаткові заходи захисту в разі пропуску прийому таблеток.

Сперміциди мають такі переваги: ефект настає негайно, практично відсутні побічні реакції, а також певною мірою відбувається запобігання ЗПСШ. Недоліки цих засобів: необхідність застосування перед кожним статевим контактом, можливі незручності при введенні і вилученні з піхви, а також необхідність спеціального догляду, що обмежує застосування цього методу у підлітків.

Сперміциди можна використовувати не тільки з діафрагмою, але й самостійно. Їх доцільно рекомендувати для застосування в підлітковому віці як легкий і нешкідливий метод, що майже не дає побічних ефектів. Однак незручність застосування сперміцидів полягає в досягненні контрацептивної ефективності не раніше ніж за 10-15 хв до статевого контакту, що не є найкращим методом контрацепції для підлітків.

Поєднання контрацептивних методів дає можливість збільшити надійність і послабити побічні дії й незручності використання окремих засобів.

Природні методи. Ритмічний (календарний) метод, оцінка характеру цервікального слизу, вимірювання базальної температури є особливо складними для дівчаток, оскільки для їх правильного використання необхідна спеціальна підготовка. Проте важливішим є те, що застосування цих методів ускладнюється в разі нерегулярного менструального циклу, що не дає змоги визначити фертильний і нефертильний періоди.

Однак у будь-якому разі консультанти повинні знайомити пацієнток зі змінами, що відбуваються в жіночому організмі у зв’язку з менструальними циклами.

Невідкладна контрацепція. На перший погляд, цей метод пероральної гормональної контрацепції є прийнятним для підлітків, тому що незаплановані статеві контакти у них бувають досить часто. Однак його не слід рекомендувати як регулярну контрацепцію. Метод ефективний лише протягом 72 год після статевого контакту. Дівчинка-підліток обов’язково повинна проходити обстеження на наявність вагітності. Такий візит може стати приводом для інших рекомендацій з питань контрацепції.

Одним із препаратів невідкладної контрацепції є гестагенний гормональний контрацептив для системного застосування – ескапел, одна таблетка якого містить 1,5 мг левоноргестрелу.

Показання до використання ескапелу: термінова пероральна контрацепція в перші 72 год після статевого акту, під час якого жодний з протизаплідних засобів не використовувався або застосований метод не був досить надійним.

Таблетки ескапел можна приймати в будь-який день менструального циклу за умови, що поперед­ня менструація пройшла нормально.

Протипоказання до використання ескапелу: підвищена чутливість до компонентів препарату, вік до 16 років, вагітність (встановлена чи підоз­рювана), період грудного вигодовування.

Прийом таблетки ескапел не є протипоказанням для продовження регулярного використання перорального гормонального протизаплідного засобу.

Слід зазначити, що застосування екстрених контрацептивів не виключає необхідності захисту від венеричних захворювань.

Внутрішньоматкова контрацепція (ВМК). Переваги цього методу запобігання незапланованій вагітності широко відомі. Однак у дівчат-підлітків при його використанні існує високий ризик виникнення запальних захворювань статевих органів. Ризик підвищується зі збільшенням кількості статевих партнерів, що часто відзначається в молодому віці. Крім того, ВМК не лише не захищає від ЗПСШ, а навіть, навпаки, різко підвищує небезпеку їх розвитку. Велика кількість експульсій, больовий синдром та збільшення кількості менструальної крові у багатьох випадках зумовлюють неприйнятність цього методу контрацепції для дівчаток.

Підлітки вважаються проблемною групою населення. Якщо молода жінка звертається зі своїми проблемами, їй достатньо надати одну консультацію. Коли ж звертається дівчина підліткового віку, необхідно зробити все, щоб така пацієнтка не випала з поля зору, провести просвітницьку роботу, у т.ч. забезпечити потрібною інформацією щодо існуючих методів запобігання небажаній вагітності.

Досвід багатьох країн світу показує, що консультування підлітків з питань сексуальної поведінки і контрацепції знижує ризик появи порушень їхнього здоров’я та настання непланованої вагітності.

Гормональна контрацепція

вверх

У світі мільйони здорових жінок застосовують гормональні контрацептиви. Аналіз вікового складу користувачів показав, що молодь віддає перевагу КОК, а особи старшого віку – іншим методам контрацепції. Вибір методу є результатом впливу різних чинників: системи планування сім’ї, політики уряду, рівня освіти, релігійних переконань та інших культурних характеристик народу, а також ставлення медичних працівників до цієї проблеми.

За останні більше ніж 60 років у галузі гормональної контрацепції досягнуто значного успіху: створено низько- та мікродозовані КОК, гестагени з різними фармакологічними властивостями. Значно підвищилися безпечність та переносимість препаратів. На сьогоднішній день широкий вибір лікарських засобів дає змогу індивідуально підібрати контрацептив практично кожній жінці, якій показано цей метод. Вважається, що винайдення контрацептивної таблетки є одним із п’яти наукових досягнень, що вплинули на прогрес та змінили якість життя.

Гормональна контрацепція – метод запобігання настанню вагітності шляхом застосування синтетичних аналогів жіночих статевих гормонів. Існують дві форми гормональної контра­цепції (схема 1) – пероральна (таблетована) та парентеральна.

КОК упевнено лідирують серед методів планування сім’ї як найбільш поширені в світі (близько 100 млн жінок у даний час застосовують їх постійно). КОК визнано високоефективними та безпечними засобами контрацепції за відсутності протипоказань та дотримання режиму прийому.

З метою оптимізації вибору методу контрацепції учасниками робочих нарад ВООЗ розроблено систему класифікації, відповідно до якої різні контрацептивні методи оцінюють з точки зору співвідношення ризику для здоров’я та користі від їх використання за відповідного стану здоров’я. Поняття «стан» включає в себе як біологічні характеристики організму жінки, наприклад вік або репродуктивний анамнез, так і будь-які відомі соматичні захворювання, наприклад цукровий діабет або артеріальну гіпертензію.

Будь-який специфічний стан, що впливає на показання до використання методу контрацепції, можна віднести до однієї з чотирьох категорій (класів):

• І – стан здоров’я, при якому протипоказання до використання методу контрацепції відсутні;
• II – стан здоров’я, при якому очікувана користь від застосування методу контрацепції в цілому переважує теоретичні або доведені ризики;
• ІІІ – стан здоров’я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому переважують очікувану користь від використання методу контрацепції;
• IV – стан здоров’я, при якому використання методу контрацепції абсолютно протипоказане.

Показання та протипоказання до використання КОК

Категорія І – жінки, які можуть використовувати КОК без обмежень. До них належать особи:

• юні, але уже з менструаціями;
• віком до 40 років;
• котрі мають чи не мають дітей;
• з будь-якою масою тіла, включаючи ожиріння;
• котрі не годують грудьми, починаючи з 3-го тижня післяпологового періоду;
• безпосередньо після аборту;
• з легким головним болем;
• з варикозним розширенням вен;
• з анемією;
• з цукровим діабетом до вагітності в анамнезі;
• з певними гінекологічними проблемами, такими як фіброміома матки, ЗПСШ (включаючи запальні захворювання органів таза та СНІД) і тяжкими нерегулярними й болючими менструаціями;
• з доброякісними пухлинами молочної залози, захворюваннями щитоподібної залози, малярією, носії вірусного гепатиту.

Жінки, хворі на туберкульоз, можуть вільно користуватися КОК, якщо вони не лікуються рифампіцином.

Категорія II – жінки, які звичайно можуть використовувати КОК:

• старші за 40 років, хоча ризик серцево-судинних захворювань з віком підвищується;
• котрі курять, віком до 35 років, оскільки вони також мають підвищений ризик серцево-­судинних захворювань;
• хворі на цукровий діабет без судинних ускладнень;
• хворі на серпоподібноклітинну анемію, які можуть використовувати КОК, але потребують ретельного спостереження.

Категорія III – жінки, яким використання КОК зазвичай не рекомендують:

• із нез’ясованими піхвовими кровотечами. Їм не рекомендовано починати використання КОК, доки причину кровотечі не буде встановлено. Якщо ж цей стан розвивається під час прийому КОК, то він відноситься до категорії II;
• які приймають ліки, що підвищують активність печінкових ферментів, оскільки ці препарати знижують ефективність КОК. До індукторів печінкових ферментів належать специфічні антибіотики (рифампіцин та гризеофульвін), протисудомні засоби (карбамазепін, барбітурати), пірамідон;
• котрі годують грудьми, між 6-м тижнем і 6-м місяцем післяпологового періоду.

Категорія IV. За класифікацією ВООЗ існує чимало станів, що належать до цієї категорії, за яких використання КОК становить неприпустиму загрозу для здоров’я. До цієї категорії відносять жінок:

• вагітних;
• котрі годують грудьми у перші 6 тиж після пологів, коли естрогенний компонент таблеток може зменшити кількість грудного молока. Також існують теоретичні побоювання, що гормони можуть порушувати ріст і розвиток новонародженого;
• які багато палять (понад 20 цигарок на день), віком старших за 35 років;
• зі значним ризиком серцево-судинних захворювань, наприклад з артеріальним тиском > 180/110 мм рт. ст., цукровим діабетом і ангіопатіями; тромбозом глибоких вен, емболією легеневих судин, серцевими нападами, інсультом або тяжким і частим головним болем з вогнищевою неврологічною симптоматикою в анамнезі;
• з певним межовим станом, який може погіршитися під впливом КОК (наприклад рак молочної залози, доброякісні пухлини печінки, рак печінки та активний вірусний гепатит).

Класифікація КОК

Естрогенним компонентом КОК є етинілестрадіол, а гестагенним – різні синтетичні гестагени (прогестагени).

Залежно від комбінації естрогенного та гестагенного компонентів КОК розподіляють на групи:

• монофазні КОК містять незмінну дозу естрогена та гестагена в кожній таблетці. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (2000) первинне призначення КОК слід починати з низькодозованих монофазних КОК;
• двофазні КОК містять однакову дозу естрогена в усіх таблетках, доза гестагена в перших 11 таблетках є мінімальною, а в наступних 10 – вищою;
• трифазні КОК імітують коливання гормонів у динаміці менструального циклу: перші 6 таблеток містять низькі дози естрогена та гестагена, у наступних 5 або 6 (залежно від препарату) таблетках дози естрогена та гестагена підвищуються, а в останніх 11 (або 10) – доза гестагена знову підвищується, а доза естрогена має початковий рівень. Сумарна доза естрогена у трифазних препаратах є дещо вищою, ніж у монофазних, а сумарна доза гестагена приблизно в півтора разу нижча.

Трифазні КОК не є препаратами першого вибору. Їх призначають у випадках, коли при застосуванні монофазних КОК відзначається недостатній контроль циклу; сухість слизової оболонки піхви; зниження лібідо. Іноді трифазні КОК призначають при ознаках недостатньої естрогенізації (дефіциту ендогенних естрогенів).

Механізм дії КОК полягає у:

• пригніченні овуляції;
• згущенні слизу шийки матки;
• змінах ендометрія, які перешкоджають імплантації.

Найважливішою ланкою контрацептивного ефекту КОК є пригнічення овуляції. Синтетичні стероїди за механізмом негативного зворотного зв’язку блокують викид рилізинг-гормонів гіпоталамуса та гонадотропних гормонів передньої частки гіпофіза (фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого), тим самим виключаючи механізм центральної регуляції дозрівання яйцеклітини. Крім того, і етинілестрадіол, і синтетичні гестагени прямо пригнічують фолікулогенез у яєчниках. Пригнічення овуляції ґрунтується не тільки на контрацептивних, а й на деяких лікувальних і захисних ефектах КОК.

Окрім блокади овуляції, КОК спричинює згущення цервікального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів у порожнину матки (антиестрогенний ефект гестагенного компонента).

КОК також зумовлюють зміни ендометрія, які запобігають імплантації (антинідація). При прийманні КОК ендометрій не досягає необхідної товщини (оскільки через антиестрогенну дію гестагенів не відбувається повноцінна проліферація), спостерігається рання й неповна секреторна його трансформація. Тому навіть якщо овуляція та запліднення відбулися, яйцеклітина не може закріпитися в ендометрії, і вагітність не настає.

Завдяки потрійному механізму захисту від вагітності КОК є одним із найбільш надійних методів контрацепції.

Переваги комбінованої пероральної контрацепції:

• висока надійність, індекс Перля – 0,03-0,1;
• оборотність дії;
• наявність позитивних неконтрацептивних ефектів.

Фармакологія КОК

Естрогенний компонент КОК – етинілестрадіол дозою 0,015-0,05 мг/доб (або 50-150 мкг/доб). За вмістом етинілестрадіолу всі КОК розподіляють на високодозовані (50 мкг/доб), низькодозовані (30-35 мкг/доб) та мікродозовані (15-20 мкг/доб).

Високодозовані препарати (овідон, антеовін, нон-овлон) для контрацепції не застосовують. Їх призначають із лікувальною метою та тимчасово в ситуаціях, коли необхідно підвищити дозу естрогена. З метою запобігання вагітності застосовують низькодозовані (діане-35, жанін, фемоден, ярина, мінізистон, марвелон, регулон, ліндинет 30) та мікродозовані (джаз, логест, мерсилон, новінет, ліндинет 20, клайра) препарати.

Роль естрогенного компонента КОК:

• пригнічення овуляції;
• контроль менструального циклу;
• заміщення ендогенного естрадіолу.

Естрогенний компонент КОК – синтетичний стероїдний естроген. Етинільна група в молекулі етинілестрадіолу сповільнює його біологічний розпад і посилює зв’язування з естрогенними рецепторами, у зв’язку з чим йому властива сильна естрогенна дія порівняно з природним естрадіолом.

При застосуванні КОК дозрівання яйцеклітини не настає, синтез естрогенів у яєчниках відбувається на мінімальному рівні. Найменша добова доза етинілестрадіолу, яка необхідна для кісткового метаболізму, становить 15-20 мкг.

Гестагенний компонент КОК – синтетичні гестагени (прогестагени, прогестини) (табл. 1). Синтетичні прогестини чинять гестагенну та анти­естрогенну дію, яка є важливою для їхнього контрацептивного ефекту. Крім цього, вони мають низку часткових, парціальних, ефектів, зумовлених їхньою структурною подібністю до молекул природних стероїдних гормонів – ­андрогенів, мінерало- та глюкокортикоїдів. Деякі гестагени мають антигормональні ефекти – антиандрогенний та антимінералокортикоїдний.

Метаболічні ефекти КОК

Метаболічні ефекти естрогенів і гестагенів, які входять до складу КОК, є різноспрямованими та здебільшого компенсують один одного. У зв’язку з цим сучасні низькодозовані контрацептиви зазвичай не спричинюють клінічно значущих метаболічних змін в організмі жінки. Наявність сучасних селективних інноваційних гестагенів дає змогу призначити контрацептиви, дія яких не викликає метаболічних порушень.

Вуглеводний обмін. Механізм несприятливого впливу синтетичних гестагенів на вуглеводний обмін пов’язаний зі:

• зниженням чутливості периферійних тканин до інсуліну;
• зменшенням кліренсу печінки до інсуліну;
• стимуляцією β-клітин підшлункової залози;
• погіршанням толерантності до глюкози.

Сучасні КОК, що містять низькоандрогенні гестагени, зумовлюють зміни параметрів вуглеводного обміну, які трактують як клінічно незначущі. За наявності у пацієнтки порушень вуглеводного обміну, які не виключають призначення КОК, можливе використання препаратів з гестоденом, що не призводить до змін перебігу цукрового діабету. Однак оскільки гормональні контрацептиви призначають хворим на цукровий діабет з обережністю та постійним контролем за рівнем глюкози в крові, то в таких випадках необхідне обов’язкове медичне спостереження не тільки з боку акушера-гінеколога, а й ендокринолога.

Ліпідний обмін. КОК здатні чинити незначний негативний вплив на метаболізм жирів. Його ступінь залежить від дози етинілестрадіолу та типу гестагена, що міститься в контрацептивних препаратах. Гестагени з надлишковою андрогенністю можуть негативно впливати на ліпідний профіль крові. Етинілестрадіол, навпаки, знижує індекс атерогенності, але підвищує рівень тригліцеридів у крові, що може сприяти збільшенню маси тіла при застосуванні КОК. Окрім того, препарати, які містять етинілестрадіол дозою 20 мкг, впливають на рівень тригліцеридів менше, ніж КОК з 30 мкг етинілестрадіолу. Загалом сучасні низькодозовані КОК не призводять до клінічно значущих змін ліпідного профілю крові у здорових жінок.

Гемостаз. Вплив КОК на гемостаз переважно залежить від дії етинілестрадіолу та визначається, насамперед, дозою естрогенного компонента. Усі КОК, у т.ч. і з низьким вмістом гормонів, впливають на гемостаз. При цьому спостерігається підвищення активності як коагуляційної, так і фібринолітичної системи. Теоретично безпечнішими є мікродозовані КОК, які містять 20 мкг етиніл­естрадіолу. Вплив гестагенів на систему згортання крові сьогодні достатньо вивчено. КОК підвищують активність прокоагулянтів; активність антикоагулянтів при цьому не змінюється або навіть знижується. Прискорення коагуляції компенсується підвищенням фібринолітичної активності. Зазначені зміни здебільшого не мають клінічного значення для здорових жінок, але за наявності факторів ризику тромбозів вплив КОК на гемо­стаз може бути значущим. Зокрема, КОК здатні провокувати клінічну маніфестацію прихованих генетичних форм тромбофілії.

Вплив на функцію печінки. Зменшення жовчовиділення після введення естрогенів продемонстровано в експериментах на тваринах. Клінічний ефект зменшення жовчовиділення добре відомий при жовтяниці вагітних. Подібний механізм відзначається при рідкісних жовтяницях у жінок, які приймають КОК. У цих випадках підвищується рівень білірубіну, незначно підвищується рівень трансаміназ, значно – концентрація лужної фосфатази, жовчних солей і кислот.

Неконтрацептивні ефекти кок

вверх

Окрім запобігання настанню вагітності, КОК мають позитивні неконтрацептивні ефекти, що є однією з найбільш важливих переваг цього методу. Більшість позитивних неконтрацептивних ефектів КОК – наслідок пригнічення овуляції та усунення коливань рівнів статевих гормонів в організмі жінки, які використовують з метою лікування порушень репродуктивної функції. Ці ефекти КОК представлені двома групами: лікувальні (зменшення або усунення патологічних симптомів) та захисні (зниження ризику деяких гінекологічних захворювань).

Лікувальні ефекти КОК

Регуляція менструального циклу. Дослідження показують, що в результаті використання КОК зменшується крововтрата і скорочується час кровотечі під час менструації. При цьому цикл стає регулярним та передбачуваним. Приблизно у 90 % жінок, котрі застосовують КОК, спостерігаються регулярні менструальні цикли, а кількість втраченої крові зменшується в середньому на 50 %. Оскільки щомісяця втрачається менше крові, а неактивні таблетки КОК містять залізо, то при їх використанні відзначають нижчий ризик розвитку залізодефіцитної анемії.

Для лікування порушень менструального циклу КОК призначають з 5-го по 25-й день циклу протягом 4-6 міс.

Механізм лікувального ефекту КОК:

• особистий механізм менструального циклу пригнічений, під час семиденної перерви настає «кровотеча відміни», спричинена зниженням рівня естрогенних гормонів у крові;
• гестагени у складі КОК призводять до секреторної трансформації ендометрія;
• після відміни КОК нормалізується циклічний викид гонадотропінів, відновлюється овуляція, можливий rebound-ефект.

Режим застосування КОК для лікування аномальних маткових кровотеч представлено на схемі 2.

Дисменорея – найпоширеніше гінекологічне порушення серед підлітків і молодих жінок. Це циклічне повторення больового синдрому, зумовленого комплексом нейровегетативних та обмінних порушень, які супроводжують відторг­нення ендометрія.

Сучасні погляди на лікування дисменореї ґрунтуються на перериванні каскаду реакцій, які запускають надмірну секрецію простагландинів і лейкотрієнів:

• терапія першої лінії – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
• терапія другої лінії – КОК (схема 3).

Застосовувати КОК при лікуванні дисменореї у період статевого дозрівання слід обережно, для підлітків вони не можуть бути препаратами першого вибору. Як показали дослідження австралійських учених, для лікування дисменореї у цього контингенту пацієнток є досить ефективним застосування НПЗП.

Хронічний тазовий біль та ендометріоз. Різні низькодозовані КОК продемонстрували високу ефективність на першому етапі терапії дисменореї в жінок із хронічним тазовим болем та ендометріозом. У рандомізованому контрольованому шестимісячному дослідженні при підтвердженому лапароскопічно ендометріозі ефективність низькодозованих КОК у циклічному режимі визнано подібною до ефекту агоністів гонадотропного рилізинг-гормона.

Експерти Європейського товариства репродукції людини та ембріології (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) вважають, шо консервативне лікування є прийнятним методом терапії ендометріозу, але при цьому нерідко спостерігається неповне усунення больового синдрому й рецидивування процесу. Європейськими фахівцями КОК та прогестини визнано оптимальним вибором для тривалого лікування симптомів ендометріозу в жінок, які не планують народжувати дитину в найближчому майбутньому. У зв’язку з тим що больові симптоми при ендометріозі пов’язані частіше з епізодами маткових кровотеч, безперервний режим приймання КОК є більш обґрунтованим, аніж циклічний.

В Україні найбільший клінічний досвід накопичено при застосуванні прогестинів. Нині при генітальному ендометріозі підходи українських фахівців практично не відрізняються від рекомендацій американських та європейських експертів.

Передменструальний синдром (ПМС). У жінок із передменструальними розладами, у т.ч. ПМС, ефективним є використання монофазних КОК, які призначають відповідно до традиційних схем. Прийом цих препаратів сприяє тимчасовому виключенню циклічної активності яєчників, відновлює баланс статевих гормонів та нормалізує метаболізм нейростероїдів у головному мозку. Беручи до уваги необхідність контрацепції у переважної більшості жінок, які страждають на ПМС, КОК слід розглядати як фармакологічні засоби першого вибору для цієї категорії пацієнток.

Естрогени (як натуральні, так і синтетичні) приводять до активації ренін-ангіотензин-альдо­стеронової системи, у той час як прогестини, що входять до складу традиційних КОК, на відміну від ендогенного прогестерону не мають антиальдостеронових властивостей і практично не впливають на симптоми, зумовлені затримкою рідини й порушенням електролітного балансу. У зв’язку із вищезазначеним на особливу увагу заслуговують КОК, що містять дроспіренон. Серед усіх синтетичних прогестинів тільки цей засіб чинить клінічно виражену антиальдостеронову дію.

Таким чином, КОК, що містять дроспіренон (джаз, ярина), не тільки усувають циклічну активність яєчників, а й стабілізують ренін-ангіо­тензин-альдостеронову систему, підвищуючи натрійурез, та сприяють усуненню симптомів затримки рідини при передменструальних розладах. Антиандрогенні властивості дроспіренону додатково забезпечують позитивний вплив на шкіру та її деривати при шкірних проявах ПМС.

Джаз – офіційно визнаний препарат для лікування емоційних і соматичних симптомів ПМС і передменструальних дисфоричних порушень. У режимі прийому 24 + 4 препарат призначають по 1 таблетці протягом 24 днів, надалі – 4-денний безгормональний інтервал (4 таблетки плацебо). Таким чином скорочують безгормональний період, що забезпечує зменшення коливань рівня естрадіолу.

Гіперандрогенні стани. КОК, що містять прогестини, які не чинять вираженого андрогенного впливу, у багатьох випадках продемонстрували певну позитивну дію на акне й себорею (крім тяжких форм). Це можна пояснити антигонадотропною дією цих препаратів (при низькому рівні лютеїнізуючого гормона істотно знижується синтез андрогенів) і впливом естрогенного компонента, що сприяє підвищенню рівня глобуліну, який зв’язує статеві стероїди, й інактивації вільного тестостерону.

Проте навіть залишкова андрогенна активність прогестинів норстероїдного ряду в багатьох випадках знижує позитивний вплив етинілестрадіолу на рівень глобуліну, що зв’язує статеві стероїди. Тому, розглядаючи гіперандрогенні стани, важливо виділити КОК, що містять ципротерону ацетат, дієногест, дроспіренон, механізм дії яких, окрім вищезазначених патогенетичних ланок, включає пряму антиандрогенну дію.

Препарати, що містять гестагени з антиандрогенною дією, є контрацептивами першого вибору для жінок із косметичними проблемами, а також при синдромі полікістозу яєчників.

Золотим стандартом лікування акне, себореї (у т.ч. тяжкої форми), гірсутизму й андрогенетичної алопеції у жінок визнано препарат діане-35. При тяжких формах необхідно додатково застосовувати ципротерону ацетат (андрокур) добовою дозою 10-100 мг протягом перших 10 днів прийому діане-35. Ефективність комбінації діане-35 й андрокуру було продемонстровано в клінічних дослідженнях. Лікування слід проводити довготривало – протягом не менше 6-9 циклів при акне й себореї та не менше 9-12 циклів при гірсутизмі. Не рекомендовано переривати лікування в разі отримання перших позитивних результатів, оскільки перерви в прийманні антиандрогенних препаратів призводять до прогресування симптомів і деякої втрати досягнутого результату. Для одержання стійкого ефекту і зниження ризику рецидивів слід продовжувати застосування препаратів довгостроково, принаймні протягом декількох циклів після досягнення бажаного результату.

Захисні ефекти КОК

Особливу цінність для клініцистів та пацієнток мають лікувально-профілактичні, онкопротекторні властивості гормональних контрацептивів: зниження ризику позаматкової вагітності (на 90 %), розвитку раку яєчників та ендометрія (на 50-80 %), колоректального раку (на 40-50 %), хоріонепітеліоми (на 100 %) залежно від тривалості застосування, а також зниження ризику розвитку доброякісних захворювань молочної залози (на 40 %). Монофазні КОК знижують ризик розвит­ку фолікулярних кіст яєчників більше ніж удвічі (40-60 %). Відмічено виражений позитивний вплив КОК при ризику розвитку кіст жовтого тіла (до 78 %).

У низці досліджень продемонстровано лікувальні та профілактичні ефекти КОК при ендометріозі, міомі матки, аномальних маткових кровотечах та гіперпластичних процесах ендометрія, деяких формах аменореї, ПМС, гіпофункції щитоподібної залози, ревматоїдному артриті, остеопорозі. Протективний вплив КОК триває не менше 10 років після їх відміни.

Лікувально-профілактичні ефекти гормональних протизаплідних засобів, як і контрацептивний, детерміновані одним механізмом дії – пригніченням овуляції в результаті зниження циклічної секреції гонадотропінів. Слід враховувати, що механізм дії гормональних контрацептивів на окремі ланки репродуктивної системи неодно­значний і залежить від виду й дози препаратів, тому клінічні аспекти їх застосування також різні. При використанні синтетичних прогестинів з контрацептивною метою переважно враховують центральний механізм їхньої дії, що проявляється пригніченням овуляції. Що ж до їх використання з лікувальною метою, важливим механізмом є периферійна дія – пригнічення проліферації ендометрія, некроз гіперплазованої залозистої тканини ендометрія.

Додаткова терапевтична і профілактична дія, як і небажані побічні ефекти, залежить від дози естрогену, впливу гестагенного компонента, правильності використання препарату й індивідуальної його переносимості.

Лейоміома матки. Розвиток і ріст лейоміоми матки, як і інших гормонально залежних пухлин, знач­ною мірою детерміновані ендогенним рівнем та співвідношенням статевих стероїдів в організмі жінки, а також експресією й домінуванням відповідних рецепторів в органах-мішенях. На відміну від нормального міометpiя пухлинні вузли містять значно більшу кількість естрогенних рецепторів на одиницю об’єму тканини й тому надзвичайно чутливі до естрогенів. У тканині міометрія кількість рецепторів до естрогенів змінюється протягом менструального циклу, зростаючи у фолікуліновій фазі за відсутності протидіючого впливу прогестерону. Визнаною є «прогестеронова гіпотеза», відповідно до якої не лише 17β-естрадіол, а й прогестерон (більшою мірою) відіграє ключову роль в ініціюванні каскаду молекулярно-генетичних порушень, що виникають у процесі росту пухлини. Протягом лютеїнової фази менструального циклу в тканині міоми матки одночасно посилюється мітотична активність і збільшується кількість прогестеронових рецепторів (А і В) порівняно з нормальним міометрієм. Підтвердженням «прогестеронової» концепції є гальмівна дія антипрогестинів (міфепристону) на розвиток пухлини. Встановлено поєднану взаємодію між естрогенами і прогестероном у бік стимуляції проліферативного потенціалу клітинних елементів міоми матки за рахунок індукування епідермального фактора росту і його рецепторів. До мітогенних факторів росту міоми матки відносять також пролактин, інсуліноподібний фактор росту, ароматазу й антиген Кі-67.

Відповідно до результатів дослідження по вивченню впливу КОК на розвиток міоми матки (Parazzini F. et al., 1999) відносний ризик (BP) появи пухлини у жінок, які використовували КОК, становив 0,3 (95 % довірчий інтервал [ДІ]: 0,2-0,6) порівняно з контрольною групою. При цьому ВР знижувався в разі збільшення тривалості використання КОК – від 1,4 після 1 року до 0,5 після 7 років лікування.

Інше дослідження, яке тривало 30 років, проводилось Оксфордською асоціацією планування сім’ї. Під спостереженням перебували 17 тис. жінок, до кінця дослідження у 535 з них було діагностовано міому матки і проведено гістер­ектомію. Контрольну групу становили жінки без патології матки. У ході дослідження було встановлено, що ризик розвитку міоми матки знижувався внаслідок тривалого (понад 12 років) використання КОК приблизно на 17 % кожні 5 років лікування.

Результати більшості досліджень, які проводились з використанням як високодозованих КОК, так і сучасних низькодозованих препаратів свідчать про відсутність їх несприятливого впливу на міому матки. Однак йдеться не про лікування пухлини за допомогою КОК, а лише про можливість використання цього методу контрацепції пацієнтками з такою патологією.

Пухлиноподібні утворення яєчників. Доведено ефективність КОК у профілактиці та лікуванні пухлиноподібних утворень яєчників (фолікулярних та лютеїнових кіст). Епідеміологічними дослідженнями з використанням високодозованих КОК першого покоління виявлено зниження частоти виникнення функціональних кіст яєчників (особливо лютеїнових) на фоні їх застосування. У разі використання трифазних або низькодозованих КОК такий вплив був менш вираженим або взагалі відсутнім. Зниження дози стероїдних гормонів у КОК сприяло зменшенню пригнічення рівнів гонадотропінів і статевих стероїдів. Слід враховувати, що ступінь пригнічення визначається не лише дозою гормонів, а й типом прогестину. Загальновизнано, що чим вищий рівень гонадотропінів, тим більша потенційна можливість для персистенції фолікулів, особливо при використанні низькодозованих і трифазних КОК. Збільшення фолікула може спостерігатися до початку прийому КОК, якщо препарат не використовується з 1-го дня циклу, у разі пропуску вживання таблеток і під час перерви в їх використанні. Оскільки викид гонадотропінів пригнічується, то овуляція не відбувається, однак фолікул продовжує персистувати. Кістозні утворення зазвичай зникають протягом 1-2 менструальних циклів. Експертна група ВООЗ 1991 р. дійшла висновку, що такі пухлиноподібні утворення не належать до розряду кіст, якщо їхні розміри не перевищують 35 мм і вони персистують менше 4 тиж.

Справжніми утвореннями яєчників, що виникають найчастіше, є тератоми, або дермоїдні кісти, епітеліальні пухлини (серозні або муцинозні цистаденоми) та ендометріоїдні кісти яєчників. Результати проведених досліджень показали, що використання КОК не впливає на частоту появи цистаденом.

Деякими дослідниками доведено, що ризик був нижчим в осіб, які використовували протизаплідні препарати протягом триватого часу або застосовували їх раніше, проте ці відмінності не завжди були статистично значущими.

Незалежно від того, чи приймає пацієнтка КОК, виявлення тонкостінного рідинного утворення потребує проведення диференційної діагностики функціональної кісти зі справжньою кістою яєчника. Крім традиційних скринінгових досліджень, рекомендують:

• визначення рівня СА 125 у динаміці: кожна жінка з групи ризику новоутворень яєчників повинна пройти обстеження на цей онкомаркер не менше двох разів на рік;
• УЗД з кольоровою та енергетичною доплерографією, які допомагають у диференціації кіст і пухлин. Оскільки кісти не мають порожнин, вони не можуть мати колірних локусів;
• за необхідності – консультація онкогінеколога.

Якщо функціональні кісти виникають на фоні застосування міні-пілі або низькодозованих КОК, рекомендовано обирати очікувальну тактику: функціональна кіста має зникнути протягом 1-2 менструальних циклів. Якщо фолікулярну або лютеїнову кісту виявлено у жінки, котра не приймає КОК, призначають препарат цієї групи (30-50 мкг етинілестрадіолу) для лікування пухлиноподібного утворення.

КОК і онкоризик

У серпні 2005 р. у журналі Lancet було опубліковано повідомлення Міжнародного агентства з дослідження раку (International Agency for Research on Cancer, ІARC), в якому викладено нову оцінку канцерогенності статевих стероїдів. Опубліковані дані повинні вплинути на наукові висновки в п’яти напрямах: рак молочної залози, рак шийки матки, рак печінки, карцинома ендометрія, рак яєчників.

Карцинома ендометрія і яєчників. Встановлено, що частота виникнення раку ендометрія та яєчників у жінок, які приймали гормональні контра­цептиви, після менопаузи є нижчою. Особливо це стосується осіб із високим спадковим ризиком виникнення раку яєчників. При раку ендометрія КОК чинять тривалий протективний вплив. Зниження відносного ризику розвитку раку ендометрія та яєчників при використанні гормональних контрацептивів відбувається протягом 20 років.

Рак шийки матки. Зважаючи на численність чинників ризику розвитку раку шийки матки, важко однозначно виділити основний з них. Проте інфікування певними типами вірусів папіломи людини (16-го і 18-го) вважається основним фактором ризику, з яким пов’язаний розвиток карциноми плоского епітелію шийки матки. Інфікування Chlamydia trachomatis додатково підвищує ризик захворювання на рак. З іншого боку, ризик також зростає внаслідок паління. Вищий ризик захворюваності спостерігається і в жінок, які використовують гормональні контрацептиви. Проте немає цілковитої впевненості в тому, що цей факт є самостійним чинником ризику, чи справжня причина полягає в підвищеному ризику інфікування внаслідок частіших статевих контактів. Тому обов’язково слід проводити щорічні профілактичні бактеріологічні й цитологічні дослідження всіх жінок, а не тільки тих, котрі використовують гормональні препарати. Для профілактики інфекцій особам, які часто змінюють партнерів, окрім гормональних контрацептивів, рекомендують користуватися презервативами.

Захворюваність на рак шийки матки дещо зростає зі збільшенням тривалості застосування КОК, але це частіше пов’язано з підвищенням сексуальної активності на фоні їх використання. За відсутності додаткової бар’єрної контрацепції у деяких випадках відбувається інфікування папіломавірусами, яким відводиться основна етіологічна роль у розвитку дисплазії шийки матки. Роль КОК у патогенезі карциноми шийки матки залишається нез’ясованою, проте регулярні кваліфіковані профілактичні обстеження, які до і під час використання КОК є обов’язковими, дають можливість своєчасно виявити й ефективно вилікувати патологію шийки матки.

Карцинома молочної залози. У результаті великого контрольованого дослідження (Marchbanks P. A. et al., 2002) за участю 9257 пацієнток (з них 4575 – з раком молочної залози, 4682 – група контролю) було виявлено, що ВР виникнення раку молочної залози становить 1,0; 95 % ДІ: 0,8-1,0 для жінок, які приймають КОК, і 0,9; 95 % ДІ: 0,9-1,0 – для осіб, котрі приймали ці препарати раніше. У рамках цього дослідження не було встановлено взаємозв’язку підвищення ризику розвитку раку із тривалістю використання КОК або етнічною належністю жінки. Вік початку застосування КОК також не враховувався.

У пацієнток з обтяженим сімейним анамнезом відносно раку молочної залози вживання КОК ніяк не впливало на ризик виникнення захворювання, хоча доцільність використання їх такими жінками була предметом бурхливих дискусій. Висловлювалося побоювання, що при введенні хімічно модифікованих стероїдів ризик виникнення раку молочної залози може підвищитися. Нові дослідження доводять, що внаслідок використання КОК ризик розвитку раку молочної залози не зростає. Навпаки, відмічається тенденція асоціювання тривалого використання їх із нижчим ризиком розвитку злоякісного захворювання. У деяких дослідженнях наводилися дані, що використання КОК мало позитивний вплив перш за все у носіїв мутації гена BRCA1. Тому за відомими на сьогоднішній день даними не можна зробити висновок про підвищений ризик розвитку раку молочної залози на фоні застосування КОК та після їх використання. У цьому аспекті відмова від прийому КОК вважається необґрунтованою стосовно всіх пацієнток, включаючи жінок зі спадковим ризиком розвитку раку молочної залози.

Таким чином, КОК не індукують рак молочної залози. Немає вказівок на те, що КОК впливають на зростання частоти карциноми молочної залози більше ніж ендогенні стероїди при спонтанних менструальних циклах. У разі використання КОК пригнічується ендогенне вироблення яєчниками статевих стероїдів, тому загальна дія цих гормонів не посилюється.

Рак печінки. Оцінка ризику виникнення гепатоцелюлярного раку при застосуванні КОК надзвичайно утруднена. У літературних джерелах описано лише окремі випадки, що не дають загальної цілісної картини. Фокальні нодулярні гіперплазії та аденоми клітин печінки, які належать до доброякісних, можуть бути спричинені 17-алкілованими гормонами. Природні статеві гормони такого впливу не здійснюють. Оскільки такі стани виникають надзвичайно рідко, то, ймовірно, у такому разі домінує генетична схильність. Захисними чинниками є вагітність і пізня менопауза. Прямими причинами розвитку раку печінки вважають хронічні гепатити В і С, зловживання алкоголем і використання дієтичних афлатоксинів. Цим пояснюються регіональні відмінності в частоті розвитку раку печінки. В економічно розвинутих країнах не доведено зв’язку застосування гормональних контрацептивів із підвищенням ризику розвитку раку печінки, що дає змогу сподіватися на сприятливий прогноз при використанні жінками цих препаратів.

Побічні ефекти КОК

вверх

У разі застосування КОК небажані реакції здебільшого розвиваються у перші місяці (у 10-40 % жінок), надалі частота їх значно знижується (до 5-10 %).

Побічні ефекти гормональних протизаплідних засобів прийнято розділяти залежно від механізму виникнення (табл. 2).

Якщо побічні ефекти не минають протягом 3-4 міс, це може бути приводом для зміни контра­цептиву після виключення інших причин (органічні захворювання репродуктивної системи, порушення режиму вживання таблеток, взаємодія з іншими лікарськими засобами). Слід підкреслити, що натепер вибір препаратів достатньо великий для того, щоб підібрати КОК індивідуально для жінок, яким показаний цей метод. Якщо пацієнтка не задоволена препаратом першого вибору, то інший КОК вибирають з урахуванням конкретних проблем і побічних ефектів, які виникли у неї. Загальні принципи призначення препарату другого вибору наведено у таблиці 3.

Методи зупинення та профілактики кровомазань і кровотеч на фоні приймання КОК

1. Виключити вагітність або органічну патологію.

2. Протягом періоду адаптації (3-4 цикли використання препарату) очікувати самовільного зникнення побічних ефектів.

3. Перейти від КОК, який містить 20 мкг етиніл­естрадіолу, до препарату, у склад якого входить 30-35 мкг даної речовини.

4. Перейти від трифазного до монофазного протизаплідного засобу.

5. Перейти до препарату, у склад якого входить інший прогестин.

6. Протягом одного тижня приймати таблетку разом з 1 г аскорбінової кислоти або запивати грейпфрутовим соком.

7. Протягом 5 днів застосовувати НПЗП.

Ускладнення при застосуванні КОК – явище надзвичайно рідкісне. До них належать тромбози і тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії). Для здорових жінок ризик цих ускладнень у разі прийому КОК зі вмістом етинілестрадіолу дозою 20-35 мкг/доб є дуже низьким. Важливо відмітити, що частота розвитку венозного тромбоемболізму при вживанні КОК нижча, ніж при вагітності. Тим не менше наявність хоча б одного чинника ризику розвитку тромбозів (цукровий діабет, високий ступінь ожиріння, артеріальна гіпертензія тощо) є як мінімум відносним протипоказанням до приймання КОК, а комбінація двох та більше чинників виключає використання КОК (наприклад паління у віці понад 35 років).

Тромбози та тромбоемболії як при використанні КОК, так і при вагітності можуть бути проявом прихованих генетичних форм тромбофілій (резистентність до активованого протеїну С; гіпергомоцистеїнемія; дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S), а також антифосфоліпідного синдрому. Важливо відмітити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу та не може бути критерієм призначення або відміни КОК. Перелік КОК, доступних на сьогоднішній день на фармацевтичному ринку України, наведено у таблиці 4.

Таблиця 4. Перелік і склад сучасних КОК

І. Монофазні КОК
Джаз	28 табл. (24 + 4)	0,02 мг/3 мг	Етинілестрадіол/Дроспіренон
Джаз Плюс	28 табл.	0,02 мг/3 мг/0,451 мг	Етинілестрадіол/Дроспіренон/Левомефолат кальцію
Мерсилон	21 табл.	0,02 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол/Дезогестрел
Логест	21 табл.	0,02 мг/0,075 мг	Етинілестрадіол/Гестоден
Ліндинет 20	21 табл.	0,02 мг/0,075 мг	Етинілестрадіол/Гестоден
Марвелон	21 табл.	0,03 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол/Дезогестрел
Ярина	21 табл.	0,03 мг/3 мг	Етинілестрадіол/Дроспіренон
Ярина Плюс	28 табл.	0,03 мг/3 мг/0,451 мг	Етинілестрадіол/Дроспіренон/Левомефолат кальцію
Фемоден	21 табл.	0,03 мг/0,075 мг	Етинілестрадіол/Гестоден
Жанін	21 табл.	0,03 мг/2 мг	Етинілестрадіол/Дієногест
Ліндинет 30	21 табл.	0,03 мг/0,075 мг	Етинілестрадіол/Гестоден
Новінет	21 табл.	0,02 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол/Дезогестрел
Регулон	21 табл.	0,03 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол/Дезогестрел
Ригевідон	21 табл.	0,03 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол/Левоноргестрел
Ригевідон 21 + 7	28 табл.	0,03 мг/0,15 мг/76,05 мг	Етинілестрадіол/Левоноргестрел/Фумарат заліза
Мікрогінон	21 табл.	0,03 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол/Левоноргестрел
Мінізистон	21 табл.	0,03 мг/0,125 мг	Етинілестрадіол/Левоноргестрел
Сілест		0,035 мг/0,25 мг	Етинілестрадіол/Норгестимат
КОК з натуральним естрогеном
Клайра	28 табл.(26 + 2)	(3 + 2 + 2 + 1) мг (0 + 2 + 3 + 0) мг	Етинілестрадіолу валерат Дієногест
ІІ Двофазні КОК
Антеовін	21 табл.(10 + 11)	0,05 мг/0,05 мг 0,05 мг/0,125 мг	Етинілестрадіол/Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел
III. Трифазні КОК
Три-мерсі	21 табл.(7 + 7 + 7)	0,035 мг/0,05 мг 0,03 мг/0,1 мг 0,03 мг/0,15 мг	Етинілестрадіол /Дезогестрел Етинілестрадіол /Дезогестрел Етинілес градіол /Дезогестрел
Триквілар	21 табл.(6 + 5 + 10)	0,03 мг/0,05 мг 0,04 мг/0,075 мг 0,03 мг/0,125 мг	Етинілестрадіол /Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел
Три-Регол	21 табл. (6 + 5 + 10)	0,03 мг/0,05 мг 0,04 мг/0,075 мг 0,03 мг/0,125 мг	Етинілестрадіол /Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел
Три-Регол 21 + 7	28 табл. (6 + 5 + 10) + 7	0,03 мг/ 0,05 мг 0,04 мг/0,075 мг 0,03 мг/0,125 мг 76,05 мг	Етинілестрадіол /Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел Етинілестрадіол /Левоноргестрел Фумарат заліза
IV. Міні пілі
Екслютон	28 табл.	0,5 мг	Лінестренол

 

Отже, підлітковий вік є особливим періодом розвитку людини, коли відбувається складний перехід дитини до дорослого життя, одним з голов­них аспектів якого є сексуальне здоров’я. Часто дівчатка не усвідомлюють зв’язку між статевими стосунками і вагітністю, їхня сексуальна активність поєднується з дефіцитом знань щодо запобігання незапланованій вагітності та ЗПСШ. Тому одним з найважливіших завдань лікаря-гінеколога дитячого та підліткового віку є консультування юних пацієнток з питань планування сім’ї та контрацепції.

Натепер фармацевтичний ринок пропонує широкий вибір протизаплідних засобів, які відповідають основним вимогам використання дівчатами-підлітками.

Список використаної літератури

1. Гінекологія дитячого і підліткового віку: підручник / Г. М. Абабкова, О. А. Андрієць, А. М. Білоченко та ін.: за ред.. І. Б. Вовк, О. М. Юзька, В. П. Вдовиченка. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – 424 с.

2. Планування сім`ї: навч.посібн. // За редакцією Н. Я. Жилки, І. Б. Вовк – Київ, 2010. – 300 с.

3. Фармацевтична опіка при використанні засобів контрацепції: навч. посібн. / Вдо­виченко Ю. П., Войтенко Г. М., Білай І. М. та ін. – К.: Книга плюс, 2010. –176 с.

4. Вовк И. Б. Влияние барьерных методов контра­цепции на инфекции, передающиеся половым путем: мифы и реальность // Здоров’я України. – 2015, тематичний випуск.

5. Нагорна А. М., Беспалько В. В. Репродуктивне здоров’я та статеве виховання молоді. – К.: Б.в., 2004. – С. 3-15.

6. Паращук Ю. С. Репродуктивне здоров’я дівчаток-підлітків. – К.: Здоров’я, 2003. – 112 с.

7. Рахматулина М. Р. Инфекции, передаваемые половым путем, у несовершен­нолетних: современный взгляд на проблему // Ре­про­дуктивное здоровье детей и под­рост­ков. – 2006. – № 5. – С. 40-49.

Контрацепция в подростковом возрасте

И. Б. Вовк

Повышение сексуальной активности подростков, наблюдающееся в течение последних десятилетий, поднимает такую важную медицинскую проблему, как риск беременности у несовершеннолетних, а также социальные, экономические и воспитательные аспекты, которые возникают при ранних половых отношениях, особенно при наступлении незапланированной беременности. В статье представлены принципы консультирования подростков по вопросам сексуального поведения, дана характеристика основных методов контрацепции, которые могут использоваться в пубертатном периоде.

Ключевые слова: половое созревание, гормональная контрацепция, комбинированные оральные контрацептивы, спермициды.

Contraception in adolescence

I. B. Vovk

Increased sexual activity of adolescents, observed over the past decades, problematizes such an important medical problem as the risk of pregnancy in minors, as well as social, economic and educational aspects that arise in early sexual relations, especially at the occurrence of an unplanned pregnancy. The article presents the principles of counseling adolescents about sexual behavior, gives the characteristics of the main contraceptive methods that can be used in puberty.

Keywords: puberty, hormonal contraception, the combined oral contraceptives, spermicides.