Клінічний випадок яєчникової вагітності

У статті описано епідеміологію, етіологічні фактори, клінічну картину та діагностичні критерії яєчникової вагітності. Виокремлено можливі труднощі в постановці діагнозу та особливості лікувальної тактики при даній патології. Представлено клінічний випадок порушеної яєчникової вагітності з наведенням результатів обстеження та хірургічного лікування.

Ключові слова: яєчникова вагітність, хоріонічний гонадотропін людини, порушена позаматкова вагітність.

Під позаматковою вагітністю розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш частою її локалізацією є маткові труби.

Хоча яєчникова вагітність – це одна з рідкісних форм позаматкової вагітності, вона не є казуїстичною. Її частота становить 1 випадок на 10 000 пологів (2 % від усіх випадків ектопічної вагітності). Перша згадка про яєчникову вагітність відноситься до Франції 1682 р. У сучасній науковій літературі наявні клінічні дані про яєчникову вагітність, описано форми, клініку, особливості діагностики і терапії цієї нозології. Однак при аналізі літературних джерел ми переконалися, що випадки яєчникової вагітності є рідкісними в акушерській практиці. Таким чином, представлений нижче клінічний випадок порушеної яєчникової вагітності є цікавим з практичної точки зору. У 50 % пацієнток яєчникова вагітність спричинена наступними етіологічними факторами:

• запальні захворювання органів малого таза;
• попередні оперативні втручання на органах малого таза;
• генітальний ендометріоз;
• використання внутрішньоматкових контра­цептивів.

Розрізняють дві форми зазначеної вагітності: інтрафолікулярну та епіофоральну. При інтрафолікулярній формі запліднення та імплантація відбуваються у фолікулі, при епіофоральній – на поверхні яєчника. Єдиним фактором ризику цього варіанта позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів [1].

Тільки гістологічно можна диференціювати первинну або вторинну яєчникову вагітність.

За перебігом позаматкову вагітність класифікують на прогресуючу, порушену (розрив маткової труби або яєчника, трубний аборт) та завмерлу.

Клінічні ознаки яєчникової вагітності такі ж самі, як і трубної: затримка менструацій, нагрубання молочних залоз, характерна для вагітності зміна смакових, нюхових та інших відчуттів, ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.), а також позитивні імунологічні реакції на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну людини [ХГЛ] у сироватці крові та сечі) [1, 2]. Характерним сим­птомом також можуть бути порушення менструального циклу у вигляді мажучих кров’яних виділень зі статевих шляхів, які виникають після затримки менструації, з початком наступної менструації або до настання очікуваної менструації.

Перебіг порушеної позаматкової вагітності супроводжується і больовим синдромом, характер якого може бути різноманітним: односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота; раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота з іррадіацією у пряму кишку, ділянку промежини та крижі. Крім того, діагностуються позитивні перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, які мають різний ступінь вираженості.

Яєчникова вагітність рідко існує тривалий час, зазвичай на 6-8-му тижні відбувається її переривання за типом зовнішнього розриву плодовмістилища, що супроводжується значною кровотечею і клінікою геморагічного шоку [3].

Встановлення діагнозу прогресуючої яєчникової вагітності на ранніх строках є надзвичайно складним, проте виділяють ознаки, більше характерні для позаматкової, ніж маткової вагітності:

• вміст ХГЛ є дещо нижчим, ніж при матковій вагітності аналогічного терміну (під час нормальної вагітності його концентрація подвоюється кожні два дні, досягаючи піку на 8-10-му тижні гестації, потім рівень ХГЛ в плазмі починає швидко знижуватися і залишається стабільним до кінця вагітності) (табл.);
• збільшення розмірів матки не відповідає передбачуваному строку вагітності;
• одностороннє збільшення та болючість придатків матки.

Таблиця. Рівень ХГЛ у залежності від строку вагітності

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі слід обрати вичікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, результати УЗД у динаміці спостереження та рівень β-ХГЛ у сироватці крові. Якщо вміст β-ХГЛ < 1500 мМО/мл, рекомендовано спостереження з повторним визначенням його рівня через дві доби. Подвоєння титру свідчитиме на користь маткової вагітності, проте якщо підвищення рівня β-ХГЛ відбулось у менш ніж два рази, виконується УЗД органів малого таза трансвагінальним датчиком, під час якого плодове яйце візуалізується поза порожниною матки [4, 5].

Діагностичні критерії первинної яєчникової вагітності:

• фаллопієва труба інтактна по відношенню до яєчника;
• плодове яйце з’єднано з маткою яєчниковою зв’язкою (контакт плодового яйця з маткою здійснюється за рахунок власної зв’язки яєчника);
• яєчникова тканина є стінкою плодо­вмістилища.

Труднощі в постановці діагнозу первинної яєчникової вагітності пов’язані з найбільш частим перериванням первинної трубної вагітності безпосередньо в оваріальну тканину [6, 9].

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріо­ектомію [7, 8].

Клінічний випадок

Пацієнтка С. 30 років була доставлена до Харківського міського клінічного пологового будинку № 7 бригадою швидкої медичної допомоги зі скаргами на біль внизу живота протягом 2 год, затримку менструації на 30 днів, а також із тричі позитивними результатами якісного тесту на ХГЛ. Із анамнезу відомо, що з екстрагенітальних захворювань жінка перенесла хворобу Боткіна, пієлонефрит, гострі респіраторно-вірусні інфекції. Менструації розпочались з 12 років тривалістю 5 днів, цикл – 28 днів. Статеве життя розпочато у 17 років, запобіжними засобами не користувалася. Причини безпліддя не з’ясовані. Гінекологічний анамнез був обтяженим: тричі мало місце оперативне втручання з приводу апоплексії правого яєчника. Приймала контрацептиви (етинілестрадіол 0,035 мг + ципротерону ацетат 2 мг) протягом 6 міс.

Об’єктивно загальний стан задовільний, свідомість ясна, артеріальний тиск 100/65 мм рт. ст., перитонеальні симптоми позитивні.

При гінекологічному огляді: в дзеркалах шийка матки конічної форми, зовнішнє вічко точкове, закрите, тіло матки збільшене до 5 тиж вагітності, ліві придатки збільшені до 8 см в діаметрі, болючі, праві також збільшені, без чітких контурів, склепіння різко болюче; виділення з піхви слизові.

Було запідозрено розрив кісти лівого яєчника та маткову вагітність малого строку.

При госпіталізації хворій проводили повне клініко-біохімічне обстеження. За результатами клінічних і біохімічних аналізів крові та сечі патології виявлено не було. З діагностичною метою виконано пункцію черевної порожнини через заднє склепіння та отримано 5 мл темної гемолізованої крові.

Рисунок. Макропрепарат видаленого яєчника на розрізі

 

Рисунок. Макропрепарат видаленого яєчника на розрізі

В ургентному порядку проведено оперативне лікування – лапаротомію із роз’єднанням зрощень. При ревізії органів малого таза та черевної порожнини виявлено до 500 мл темної крові зі згустками, виражений спайковий процес між сальником і парієтальною брюшиною, сальником і органами малого таза. Лівий яєчник був представлений пухлиноподібним утворенням розмірами 6 × 8 × 7 см багрово-ціанотичного кольору з розривом у латеральному полюсі, виповненому згустками крові. Ліва маткова труба відсутня. Праві придатки являли собою утворення розмірами 6 × 6 × 7 см: маткова труба ретортоподібно розширена, розмірами 10 × 2,5 см з геморагічним вмістом; правий яєчник вагою 40 г, розмірами 4,5 × 4 × 3,5 см. Враховуючи масивне ураження лівого яєчника та патологічні зміни в правій матковій трубі, було виконано лівосторонню оваріоектомію, правосторонню туб­ектомію, дренування черевної порожнини з підапоневротичним простором.

При огляді макропрепарату яєчника на його розрізі виявлено ембріон близько 6 тиж гестації; плодовмістилище займало 2/3 яєчника та було представлено хоріоном із ретрохоріальною гематомою (рис.).

За результатами гістологічного дослідження було діагностовано яєчникову вагітність, кісту жовтого тіла вагітності, гематосальпінкс на фоні хронічного сальпінгіту.

У післяопераційному періоді пацієнтці проводили переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитів, збіднених на лейкоцити, призначали інфузійну, антибактеріальну терапію, антикоагулянти. На 7-му добу після хірургічного втручання одужавши жінка була виписана додому.

Висновки

Представлений клінічний випадок успішно доводить можливість різноманітної локалізації позаматкової вагітності, мозаїчність її клінічної картини та важливість ретельного збору анамнезу і клінічного обстеження. Також показовим є той факт, що при своєчасній діагностиці та адекватній лікувальній корекції можна уникнути найбільш загрозливих і небезпечних ускладнень та втрат.

Список використаної літератури

1. Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

2. Запорожан В. М., Цегельський М. Р., Рожковська Н. М. Підручник: У 2 томах. Т. 1. – Одеса: ОДМУ, 2005. – 472 с.

3. Гінекологія: посібник для позааудиторного вивчення / За ред. А. Я. Сенчука. – Ніжин, 2009. – 276 с.

4. Запорожан В. М., Мiщенко В. П. Акушерська патологія. Атлас: Навч. посібник. – Одеса: ОДМУ, 2005. – 292 с.

5. Гинекология. Национальное руководство / ред. В. И. Кулаков, И. Б. Манухин, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1071 с.

6. Кулаков В. И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В. И., Гаспаров А. С., Косаченко А. Г. // Журнал акуш. и женских болезней. – 2001. – Вып. 3. – С. 15-18.

7. Гинекология: Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009-432 с.

8. Goh J. Y. L., Rachagan S. P., Low E. C. Primary ovarian pregnancy: a case report // Med J Malaysia, Vol. 1, March 1987.

9. Rastogi R., Meena G. L., Rastogi N., Rastogi V. Interstitial ectopic pregnancy: A rare and difficult clinicosonographic diagnosis // Hum. Reprod. – 2008. – Vol. 23. – P. 81-82.

Клинический случай яичниковой беременности

В. И. Коровай, О. П. Танько, И. С. Остапова, И. А. Тихая

В статье описаны эпидемиология, этиологические факторы, клиническая картина и диагностические критерии яичниковой беременности. Выделены возможные трудности в постановке диагноза и особенности лечебной тактики при данной патологии. Представлен клинический случай нарушенной яичниковой беременности с указанием результатов обследования и хирургического лечения.

Ключевые слова: яичниковая беременность, хорионический гонадотропин человека, нарушенная внематочная беременность.

A clinical case of ovarian pregnancy

V. I. Caravay, O. P. Tanko, I. S. Ostapova, I. A. Tykha

The article describes the epidemiology, etiological factors, clinical features and diagnostic criteria of ovarian pregnancy. The potential difficulties in diagnosis and peculiarities of medical tactics in these patients were highlighted. There was reported a clinical case of disturbed ovarian pregnancy with the results of examination and surgical treatment.

Keywords: ovarian pregnancy, human chorionic gonadotropin, disturbed ectopic pregnancy.