Негормональное лечение вазомоторных симптомов климактерия

Кардинальные признаки климактерического синдрома, такие как приливы жара и ночная потливость, встречаются у 24-93 % женщин во время их физиологического перехода от репродуктивного возраста к пострепродуктивному. Применение наиболее эффективных гормональных средств для лечения этих симптомов ассоциировано с повышенным риском развития рака молочной железы (РМЖ). В связи с этим в значительной мере увеличивается значимость негормональных методов терапии патологического протекания менопаузы. Представляем вашему вниманию обзор результатов метаанализа клинических исследований гормональных и негормональных препаратов, применяемых в лечении приливов у женщин менопаузального возраста, а также у больных РМЖ и раком простаты.

Известно, что симптомами, ассоциированными с климактерическим периодом, являются приливы жара, потливость, бессонница, повышенная возбудимость и раздражительность, ощущения сердцебиения, изменения либидо, диспареуния, депрессия, мышечная боль, сухость и зуд во влагалище, боль и/или воспаление и повышенная ломкость костей. Частота и тяжесть этих симптомов варьируются и, вероятно, вызваны физиологическим снижением функции яичников в периоде менопаузы. У некоторых пациенток, получающих химиотерапию или перенесших хирургическое вмешательство по поводу РМЖ или других новообразований, могут возникнуть такие же симптомы. Распространенность основных вазомоторных симптомов климактерия (приливов и ночной потливости) у женщин пери- и постменопаузального возраста варьируется от 23 до 94 %. Эти симптомы наблюдаются более чем в 65 % случаев РМЖ, а их тяжесть у пациенток с овариальной недостаточностью, индуцированной химиотерапией, даже больше, чем у женщин при нормальном старении.

Следует отметить, что в течение физиологического старения мужчины также могут испытывать приливы жара, которые вызываются постепенным снижением уровня тестостерона. В исследовании шведских ученых (Spetz et al., 2003) обнаружено, что 31 % некастрированных стареющих мужчин сообщали о приливах жара, и у половины из них это влияло на качество жизни.

Этиология климактерических симптомов

вверх

Патогенез вазомоторных симптомов в менопаузе остается до конца не выясненным. Некоторые ученые полагают, что их возникновение связано с изменениями в центре терморегуляции гипоталамуса вследствие резко снизившегося уровня эстрогенов. В процесс нарушений терморегуляции также могут быть вовлечены и другие нейроэндокринные гормоны. Эстрогены взаимодействуют с нейротрасмиттерами, такими как норадреналин и эндогенные опиоиды, а также с серотонином, изменяя таким образом параметры температурной регуляции.

У женщин в постменопаузе наблюдается ослабленная серотонинергическая активность по сравнению с лицами пременопаузального возраста. В результате заместительной гормональной терапии (ГТ) эстрогенами активность серотонина несколько нормализуется. Серотониновые 5-HT_2A-рецепторы гипоталамуса играют ключевую роль в патогенезе приливов. Этот тип рецепторов активируется при уменьшении действия эстрогенов. Блокада 5-HT_2A-рецепторов миртазапином у женщин менопаузального возраста способствует снижению частоты и выраженности приливов. С другой стороны, активация этих рецепторов мета-хлорофенилпиперазином индуцирует симптомы климактерического периода, такие как потливость, приливы жара и холода, ощущение учащенного сердцебиения. Также в ряде исследований (Hedlund et al., 2003; Naumenko et al., 2011) было доказано, что в процессах регуляции температуры гипоталамусом участвуют рецепторы 5-HT_1A, 5-HT_1D и 5-HT₇. Часть эффектов экстракта Cimicifuga racemosa опосредуется через эти серотонинергические рецепторы. Кроме того, под действием эстрогенов увеличивается плотность 5-HT_2A-рецепторов в nucleus accumbens головного мозга, чем об­условлено их влияние на настроение. Этим фактом можно объяснить появление симптомов депрессии в менопаузе.

Гормональная терапия в лечении климактерических симптомов

вверх

Для лечения климактерического синдрома предложены различные методы. В течение многих лет ГТ с использованием эстрогенов или их комбинации с прогестинами являлась золотым стандартом. Как отмечено в Кокрановском метаанализе (2009), имеются многочисленные доказательства эффективности ГТ в уменьшении тяжести симптомов менопаузы.

Влияние ГТ на риск развития РМЖ

Еще в 1997 г. были получены первые эпидемио­логические данные относительно повышения риска развития РМЖ на фоне применения ГТ. В этом же году экспертами объединенной группы по изучению гормональных факторов РМЖ (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) был проведен метаанализ 51 эпидемиологического исследования с участием 52 705 пациенток с РМЖ и 108 411 женщин без этой патологии. В результате сравнения двух групп выявлено, что частота злокачественного новообразования груди повышена у лиц, получавших ГТ, и возрастает прямо пропорционально длительности применения таковой. В нескольких последующих испытаниях эти результаты были подтверждены.

Большое проспективное исследование Women’s Health Initiative (WHI) с участием 16 608 женщин в возрасте постменопаузы было прервано из-за повышенного риска развития РМЖ (соотношение рисков [СР] 1,26; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 1,0-1,59); ишемической болезни сердца (СР 1,29; 95 % ДИ: 1,02-1,63); инсульта (СР 1,41; 95 % ДИ: 1,07-1,85) и венозного тромбоэмболизма (СР 2,11; 95 % ДИ: 1,58-2,82), выявленных в группе ГТ (Rossouw et al., 2002).

При рассмотрении сочетанных результатов рандомизированного (n = 16 608) и наблюдательного (n = 41 449) исследований проанализирована тенденция развития РМЖ в группах лиц, ежедневно получавших эстрогены с медроксипрогестерона ацетатом или плацебо. В этом исследовании установлено, что в обеих группах риск развития РМЖ неуклонно повышался в течение периода приема препарата (наблюдение в среднем 5,6 года). Однако к концу этой фазы в группе ГТ отмечено значительное по сравнению с плацебо повышение риска РМЖ в целом (СР 1,24; 95 % ДИ: 1,02-1,5; p < 0,001) и инвазивной формы (СР 1,24; 95 % ДИ: 1,01-1,5; p = 0,003). Интересно отметить, что повышенный риск в группе лиц, получавших ГТ, быстро снижался после прекращения лечения, хотя незначительное его повышение (СР 1,15; 95 % ДИ: 0,98-1,37) сохранялось и через 11 лет наблюдения. Анализ в подгруппах показал, что риск РМЖ на фоне лечения комбинированными препаратами эстрогена и прогестина повышался только у пациенток, которые принимали их ранее (скорректированное СР 1,96; 95 % ДИ: 1,17-3,27), а не среди тех, которые никогда не применяли ГТ (СР 1,02; 95 % ДИ: 0,77-1,36) (Anderson et al., 2006).

Еще в одном крупном исследовании Million Women Study (n = 1 084 110) продемонстрировано значительное повышение относительного риска (ОР) (1,6; 95 % ДИ: 1,58-1,75) развития РМЖ у лиц, принимающих ГТ, по сравнению с прекратившими лечение (ОР 1,01; 95 % ДИ: 0,94-1,09). С увеличением длительности ГТ наблюдалось возрастание риска развития РМЖ. Более высоким он был у женщин, принимавших комбинированные препараты. Не отмечено значительного повышения частоты возникновения эстроген- рецептор (ЭР) положительной формы РМЖ. Доза и форма применения препарата (перорально, трансдермально или имплантат) не оказывали влияния на общие показатели.

После публикации результатов двух описанных исследований во всем мире существенно сократилось применение ГТ. Примечательно, что уменьшение использования ГТ сопровождалось снижением частоты случаев РМЖ, особенно у женщин старше 50 лет, во многих станах мира.

Оценка риска применения ГТ у пациенток с РМЖ

В исследовании Gupta et al. (2006) было доказано, что только 20,5 % женщин, пролеченных по поводу РМЖ и страдающих от умеренных или тяжелых приливов, получали терапию для купирования этих симптомов. В другом исследовании (Couzi et al., 1995) было установлено, что менопаузальные симптомы наблюдаются у 65 % пациенток с РМЖ, и половина из них ощущают потребность в их медикаментозной коррекции.

Antoine et al. (2007) провели метаанализ 20 исследований по изучению безопасности применения ГТ у лиц с РМЖ. Авторами сделан вывод об отсутствии убедительных данных о безопасности ГТ у этого контингента больных. В то же время ими приведены результаты двух исследований, в которых было обнаружено снижение частоты рецидивов, и еще двух, показавших сниженные уровни смертности вследствие РМЖ на фоне приема ГТ. Тем не менее в рандомизированном исследовании Hormone Replacement Therapy After Breast Cancer: Is It Safe? (HABITS) (n = 434) было продемонстрировано, что в результате применения ГТ могут значительно учащаться рецидивы заболевания (СР 3,3; 95 % ДИ: 1,5-7,4; p = 0,02). Вследствие полученных данных исследование HABITS было завершено досрочно. Вместе с тем в Стокгольском рандомизированном клиническом испытании, проводившемся с 1997 по 2003 г. с участием 378 пациенток, не было обнаружено разницы между группой контроля и группой ГТ относительно показателя частоты рецидивов рака. Поскольку обобщенный анализ результатов обоих исследований показал значительно более высокий риск рецидивирования РМЖ на фоне приема ГТ, вышеуказанное исследование также было прервано. Учеными сделан вывод о том, что в гайдлайнах не следует рекомендовать назначение ГТ пациенткам с анамнезом РМЖ.

При лечении постменопаузальных симптомов эффективны также и прогестагены. В соответствии с результатами открытого (Erlik et al., 1981) и проспективного рандомизированного (Loprinzi et al., 1994) исследований улучшения климактерических симптомов удалось достичь у 80 % пациенток, получавших мегестрола ацетат. В исследование, проведенное позднее, были включены также 66 больных раком простаты, жалующихся на приливы жара после антиандрогенной терапии. При этом уменьшение тяжести симптомов у женщин и мужчин было одинаковым. Однако следует отметить, что в этих исследованиях не изучалась безопасность назначения прогестагенов.

Применение синтетических препаратов с частичной эстрогенной активностью

Тиболон

Эффективность тиболона в уменьшении климактерических симптомов и его применение в качестве потенциальной альтернативы классической ГТ оценивалась в нескольких исследованиях. Так, в международном исследовании (2012) с участием 38 центров Европы, Южной Африки и Мексики (n = 485) сравнивали влияние тиболона (2,5 мг/сут), десвенлафаксина (100 мг/сут) и плацебо на снижение частоты приливов. В ходе исследования не было отмечено различий между десвенлафаксином и плацебо, однако в группе лиц, принимавших тиболон, значительно снизилась частота приливов по сравнению с теми, кому назначали плацебо (р < 0,001). Однако следует учесть, что у пациенток, получавших тиболон, чаще наблюдались кровотечения (р < 0,024).

Безопасность и эффективность тиболона были изучены в крупном исследовании Livial Intervention following Breast cancer; Efficacy, Recurrence, And Tolerability Endpoints (LIBERATE, 2002-2007), в котором участвовали 3148 женщин с РМЖ и тяжелыми вазомоторными симптомами, вызванными применением тамоксифена, ингибиторов ароматазы, агонистов гонадотропин-­рилизинг гормона или химиотерапии. Пациентки были рандомизированы на группы тиболона (2,5 мг/сут) и плацебо. Первичной конечной точкой являлась частота рецидивов РМЖ. По окончании периода наблюдения (в среднем 3,1 года) у женщин в группе тиболона обнаружена более высокая распространенность рецидивов (СР 1,40; 95 % ДИ: 1,14-1,70; р = 0,001) по сравнению с плацебо. При этом у больных, принимавших тиболон, существенно уменьшилась тяжесть вазомоторных симптомов и улучшилась минеральная плотность костной ткани. Учитывая то, что рецидивы РМЖ наблюдались в основном у пациенток с ЭР-положительными опухолями, авторы пришли к выводу, что из-за эстрогенного эффекта применение тиболона противопоказано у пациенток с диагностированным или перенесенным РМЖ, а также при подозрении на него.

Негормональные препараты – альтернатива ГТ

вверх

Агонисты дофамина

Предполагается, что в патофизиологии приливов участвуют α-адренергические механизмы. В исследовании Zichella et al. (1986) изучали сравнительную эффективность различных препаратов, влияющих на дофаминовые рецепторы, в лечении вазомоторных симптомов менопаузы. Все примененные лекарственные средства (бромокриптин, вералиприд, домперидон) оказались эффективными, однако опасения в связи с побочными явлениями (депрессия, тревожность, снижение внимания, сонливость, головокружение, головная боль, миалгии и др.) привели к поиску иных подходов.

Адренергические агонисты (адреномиметики)

Применение клонидина как антигипертензивного препарата центрального действия и агониста α₂-адренорецепторов казалось многообещающим для лечения приливов. В недавно проведенном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Boekhout et al., 2011) пациентки (n = 102) с анамнезом РМЖ были рандомизированы на три группы: получающие венлафаксин 75 мг/сут, клонидин 0,1 мг/сут или плацебо. Продолжительность терапии составила 12 нед. В течение всего периода исследования значительно реже приливы жара наблюдались в группе клонидина по сравнению с плацебо (р = 0,03), без существенной разницы между венлафаксином и плацебо (р = 0,07). Средние показатели тяжести вазомоторных симптомов (выраженные в баллах) были идентичны при сравнении двух препаратов. Тем не менее к концу 12-недельного курса отмечены значительные различия между активным лечением и использованием плацебо (р < 0,001 для венлафаксина по сравнению с плацебо; р = 0,045 для клонидина по сравнению с плацебо). Частота побочных эффектов (тошнота, запор и потеря аппетита) была выше у пациенток в группе венлафаксина.

В зависимости от дизайна исследования эффективность клонидина в лечении приливов у больных РМЖ либо превышает, либо уступает таковой венлафаксина. При применении клонидина не наблюдается нежелательных реакций, таких как бессонница, запоры или сухость во рту.

В настоящее время не имеется информации, как влияет лечение клонидином на риск рецидива РМЖ.

Габапентин/прегабалин

Первые доказательства того, что габапентин/прегабалин оказывает положительное влияние на климактерические симптомы, было предоставлено Guttuso в 2000 г. на основе результатов обследования шести пациенток. Предполагаемыми механизмами действия этих препаратов в устранении приливов являются модуляция потоков кальция и снижение активности гипоталамических тахикининов.

Эффект габапентина в отношении вазомоторных симптомов у женщин менопаузального возраста был подтвержден в двух недавних рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (Saadati et al., 2013; Agarwal et al., 2014). В первом из них (n = 60) на фоне применения 900 мг габапентина в течение 12 нед значительно снизилась частота и уменьшилась тяжесть приливов. Во втором исследовании (n = 50) были получены аналогичные результаты после 12 нед лечения, и период приема препарата был продлен до 24 нед. Значительное снижение частоты приливов по сравнению с плацебо было отмечено в 12 и 24 нед (59,1 и 60,6 % соответственно).

Loprinzi et al. (2010) в двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании изучали эффективность прегабалина в лечении приливов у женщин в постменопаузе. Сравнивали два режима дозирования препарата (75 мг 2 раза в сутки и 150 мг 2 раза в сутки) и плацебо, принимаемые пациентками в течение 6 нед. Интенсивность вазомоторных симптомов значительно снизилась во всех группах: на 50 % при применении плацебо, на 65 % – 75 мг прегабалина 2 раза в день и на 71 % при приеме препарата в дозе 150 мг два раза в день.

В пилотном исследовании с участием 22 пациенток, перенесших РМЖ и получающих терапию тамоксифеном, для купирования приливов применяли габапентин по 300 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед. В результате лечения продолжительность приступов жара снизилась на 73,6 % (р = 0,027), их частота – на 44,2 % (р < 0,001), а тяжесть – на 52,6 % (р < 0,001). Четыре женщины отказались от продолжения лечения из-за появления неблагоприятных явлений (тошнота, сыпь, сонливость).

Результаты исследования Pandya et al. (2005) с участием 420 женщин, перенесших РМЖ, подтвердили эффект применения габапентина у этого контингента пациенток. Они получали данный препарат в дозе 300 мг/сут или 900 мг/сут либо плацебо в течение 8 нед. По завершении лечения только при использовании дозы 900 мг отмечено значительное снижение частоты (на 44 %; р < 0,0001) и тяжести (на 46 %; р < 0,0001) приливов по сравнению с группой плацебо (на 15 % по обоим показателям). Тем не менее продолжительность исследования была слишком короткой, чтобы было можно оценить влияние лечения на изменение риска рецидива опухоли.

В двух исследованиях оценивали влияние габапентина на вазомоторные симптомы при раке простаты. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Loprinzi et al. (2009) продемонстрировали зависимый от дозы эффект низкой или умеренной степени на частоту и тяжесть приливов. По сравнению с исходным уровнем частота и выраженность эпизодов жара снизились на 21,5 % (95 % ДИ: 11,3-30,9) и 27,0 % (95 % ДИ: 12,1-36,1) соответственно на фоне приема плацебо и на 45,5 % (95 % ДИ: 31,1-50,6) и 44,4 % (95 % ДИ: 35,2-56,3) после применения 900 мг/сут габапентина. Таким образом, использование габапентина в самой высокой дозе способствует значительному снижению частоты приливов (р = 0,02) по сравнению с плацебо.

Антидепрессанты

Различные антидепрессанты (например селективные ингибиторы обратного захвата серо­тонина [СИОЗС] и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [СИОЗСиН]) рассматривались в качестве средств для лечения симптомов постменопаузы. Можно указать две причины использования антидепрессантов: во-первых, многие пациенты с климактерическими симптомами страдают от депрессии; во-вторых, препараты этого класса, влияя на синаптические концентрации серотонина, могут воздействовать на патофизиологические механизмы приливов.

Пароксетин

В двух недавних рандомизированных контролируемых исследованиях (2013), включавших в общей сложности 1184 женщины менопаузального возраста, оценивали эффект ежедневного приема 7,5 мг пароксетина или плацебо: в одном исследовании в течение 12 нед, а в другом – на протяжении 24 нед. В первом из них частота приливов значительно снизилась на 4-й и на 12-й неделе, тогда как уменьшение тяжести симптомов отмечено только на 4-й неделе. Во втором исследовании получены аналогичные результаты в отношении частоты приступов жара. По критерию тяжести приливов улучшение наблюдалось и на 4-й, и на 12-й неделе.

В 2013 г. Huang et al. провели исследование, в котором сравнивали изолированное применение пароксетина и комбинации данного препарата с экстрактом Cimicifuga racemosa у женщин с климактерическими симптомами и депрессией. Оценку терапевтической эффективности осуществляли с помощью шкалы Гамильтона (HAMD) и менопаузального индекса Куппермана. Согласно результатам исследования, улучшение депрессивных симптомов и снижение частоты и выраженности приливов в большей степени отмечено в группе комбинированного лечения.

Наблюдательное пилотное исследование Stearns et al. (2000) было посвящено изучению эффективности применения пароксетина у 30 женщин, перенесших РМЖ. Общий период терапии составил 5 нед. Пароксетин назначали в дозе 10 мг/сут в течение 1 нед, а затем повышали до 20 мг/сут. В результате лечения частота приливов была снижена на 67 %, а степень тяжести – на 75 % (95 % ДИ: 56-79 и 66-85 соответственно). У четырех женщин наблюдалась сонливость, что привело к прекращению приема препарата в двух случаях и снижению дозы в остальных. В целом отмечалось статистически значимое улучшение симп­томов депрессии, нормализация сна, уменьшение беспокойства и повышение качества жизни пациенток.

Сертралин

В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании (Gordon et al., 2006) 102 женщины в периоде менопаузы получали сертралин в дозе 50 мг/сут в течение 4 нед. Частота приступов жара была значительно ниже на фоне приема препарата по сравнению с плацебо. В отношении тяжести вазомоторных симптомов существенной разницы между группами не отмечено. В целом эффективность сертралина была сравнительно невысокой.

Противоречивые результаты получены в другом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании (Kerwin et al., 2007). Частота и тяжесть климактерических симптомов снизилась в течение 9 нед у одной трети участниц этого испытания, у одной трети не выявлено изменений, а у остальных наблюдалось ухудшение.

В соответствии с результатами еще одного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, проводимого Aedo et al. (2011) с участием 44 женщин в возрасте менопаузы, симптоматическое улучшение климактерического синдрома обнаружено у большего количества пациенток, принимавших сертралин (35,3 % в группе плацебо и 81,3 % – сертралина).

В двух исследованиях изучали эффективность сертралина в купировании климактерических симптомов у женщин с высоким риском или больных РМЖ, получающих адъювантную терапию тамоксифеном. В рандомизированном двойном слепом перекрестном испытании Kimmick et al. (2006) участвовали 62 женщины, которым назначали сертралин в дозе 50 мг/сут или плацебо в течение 6 нед. Эффект лечения оказался незначительным: снижение частоты приливов в два раза наблюдалось у 36 % пациенток в группе сертралина против 27 % в группе плацебо (р = 0,7). Wu et al. (2009) также провели 6-недельное исследование (интервенционная фаза 4 нед) эффективности сертралина (25-100 мг/сут) по сравнению с плацебо у 65 больных или имеющих высокий риск развития РМЖ. Существенных различий между группами ни в частоте, ни в тяжести менопаузальных симптомов не было отмечено.

В описании пяти клинических случаев Roth et al. (1998) сообщили об улучшении вазомоторных симптомов на фоне приема сертралина у пациентов, перенесших рак простаты, которые получали этот препарат по поводу сопутствующей депрессии.

Флуоксетин

В плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании Suvanto-Luukkonen et al. (2005) с периодом наблюдения в течение 36 нед 150 женщин с симптомами менопаузы были рандомизированы на три группы: получавшие плацебо, флуоксетин или циталопрам. Основными критериями оценки были частота приливов и индекс Куппермана. Существенных различий этих показателей в группах плацебо и СИОЗС не наблюдалось. Авторы при­шли к выводу, что циталопрам и флуоксетин не могут быть рекомендованы для лечения климактерического синдрома, если основной жалобой пациенток являются вазомоторные симптомы.

Oktem et al. (2007) провели исследование сравнительной эффективности 20 мг флуоксетина и 40 мг экстракта Cimcifuga racemosa в уменьшении вазомоторных симптомов у 120 женщин менопаузального возраста. Через 24 нед лечения у пациенток в группе Cimcifuga racemosa значительно снизилась (85 против 62 %) интенсивность приливов, а также уменьшилась ночная потливость.

Умеренный эффект был достигнут при лечении флуоксетином 81 женщины, перенесших РМЖ (Loprinzi et al., 2002). Пациентки получали флуоксетин (20 мг/сут) или плацебо в течение 4 нед. На фоне приема препарата выявлено снижение интенсивности приливов на 50 против 36 % в группе плацебо (р = 0,02).

Циталопрам

В уже отмеченном ранее исследовании Suvanto-Luukkonen et al. не наблюдалось существенных различий в частоте или тяжести приливов у лиц, получавших циталопрам или плацебо. Более положительные, не зависящие от дозы результаты были получены в плацебо-контролируемом исследовании Barton et al. (2010) с участием 254 женщин в периоде постменопаузы, которые принимали циталопрам в дозе 10, 20, 30 мг/сут в течение 6 нед или плацебо. По сравнению с исходным уровнем снижение частоты приливов (на 46, 43 и 50 %; р ≤ 0,001) и степени их выраженности (на 49, 50, 55 %; р ≤ 0,002) на фоне применения циталопрама в различных дозировках превосходили таковые на фоне плацебо (20 и 23 % соответственно).

В 4-недельном исследовании (Barton и др., 2003) была изучена эффективность циталопрама у 26 лиц, перенесших РМЖ. Данный препарат назначали в дозе 10 мг в течение 1-й недели с последующим повышением до 20 мг. В результате терапии было обнаружено снижение частоты на 58 % и интенсивности приливов на 64 % от исходного уровня.

Эсциталопрам

В небольшом неконтролируемом пилотном исследовании Defronzo Dobkin et al. (2009) определяли эффективность эсциталопрама (10-20 мг/сут) в лечении вазомоторных симптомов у женщин менопаузального возраста (n = 25). Участницы исследования сообщали о значительном снижении частоты (на 52,2 %) и тяжести (на 53,8 %) приливов.

Эти результаты противоречат полученным в других пилотных исследованиях (Freedman et al., 2011), согласно которым эффективность данного препарата в лечении менопаузальных симптомов не обнаружена.

Венлафаксин

После изучения эффекта СИОЗС при лечении вазомоторных симптомов были начаты испытания препаратов группы СИОЗСиН. В исследовании Evans et al. (2005) пациентки постменопаузального возраста (n = 80) были рандомизированы на две группы: получавшие плацебо и венлафаксин (37,5 мг в течение 1 нед, а затем 75 мг в течение 11 нед). Хотя в группе активного лечения наблюдалась тенденция к уменьшению тяжести приливов, разница между группами не достигала статистической достоверности (р = 0,25). Побочные эффекты (сухость во рту, бессонница и снижение аппетита) значительно чаще отмечались у лиц, которым назначали венлафаксин.

Loprinzi et al. (2006) сравнивали эффективность перорального применения венлафаксина (37,5 и 75 мг/сут) и внутримышечного введения медроксипрогестерона ацетата (MPA) у 218 женщин в постменопаузе. В соответствии с результатами исследования положительные свойства МРА были выше по всем аспектам, включая более низкую токсичность. Снижение частоты вазомоторных симптомов вдвое было достигнуто у 46 % пациенток в группе венлафаксина и у 74 % – в группе MPA. Кроме того, при приеме антидепрессанта отмечено снижение интенсивности приливов на 55 %, в то время как этот показатель для гормонального препарата составил 79 % (р < 0,0001).

В ходе исследования Pritchard (2010) было установлено, что венлафаксин является более слабым ингибитором цитохрома Р450 2D6 (CYP2D6), чем пароксетин, и вследствие этого лишь незначительно снижает концентрацию в плазме крови эндоксифена – сильнодействующего метаболита тамоксифена. Таким образом, венлафаксин может быть более предпочтительным чем СИОЗС при лечении страдающих от приливов женщин, перенесших рак.

Десвенлафаксин

Данный препарат является активным метаболитом венлафаксина и был изучен в пяти крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (Speroff et al., 2008; Archer et al., 2009а; Archer et al., 2009b; Bouchard et al., 2012; Pinkerton et al., 2013) с общим участием 2582 пациенток постменопаузального возраста. В четырех из них, кроме проводимого Bouchard et al. (2012), показан значительный положительный эффект десвенлафаксина при лечении вазомоторных симптомов. Однако не изучалось его действие у пациенток, перенесших РМЖ. Хотя препарат одобрен в качестве антидепрессанта в США и Канаде, Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) не рекомендует десвенлафаксин для лечения большой депрессии или климактерических симптомов.

Митразапин, моклобемид и бупропион

Положительное влияние миртазапина (15-30 мг/сут) на климактерические вазомоторные симптомы было обнаружено по счастливой случайности при лечении двух пациенток, страдающих депрессией (Waldinger et al., 2000). Так как приливы и потливость полностью исчезли после 1-й недели лечения, это лекарственное средство было применено и у других женщин без клинических признаков депрессии, но с теми же менопаузальными симптомами. Авторы полагают, что влияние миртазапина на приливы обусловлено его свойством блокировать 5-НТ_2А-рецепторы. Тем не менее на сегодняшний день нет опубликованных результатов рандомизированных клинических исследований, и польза такого лечения не может быть адекватно оценена.

В литературных источниках имеются сведения об отдельных исследованиях, в которых изучали эффективность при лечении вазомоторных симптомов двух других антидепрессантов – бупропиона и моклобемида. В пилотном исследовании Perez et al. (2006) продолжительностью 4 нед лечение бупропионом в суточной дозе до 300 мг проводилось у 21 пациента (в т.ч. у лиц, перенесших РМЖ или рак простаты). Результаты показали отсутствие значительного улучшения вазомоторных симптомов по сравнению с плацебо.

Эффективность моклобемида в двух разных дозах (150 или 300 мг/сут) в сравнении с плацебо изучали в течение 5 нед у 30 женщин в постменопаузе. В соответствии с результатами исследования в группе пациенток, получавших более низкую дозу этого обратимого селективного ингибитора моноаминоксидазы A, тяжесть приливов уменьшилась на 69,8 %, в то время как в группе лиц, которым назначали более высокую дозу, – на 35 %, а в группе плацебо – на 24,4 % (Tarim et al., 2002).

Натуральные лекарственные средства и комплементарная медицина

вверх

Витамин Е

Эффективность витамина Е в лечении климактерических симптомов была исследована Ziaei et al. (2007), применявших данный препарат в дозе 400 МЕ/сут. Ученые сообщили о значительном по сравнению с плацебо снижении частоты (5 ± 3,34 против 3,19 ± 2,74 эпизода) и степени выраженности (2,37 ± 0,74 против 1,80 ± 0,87 балла) приливов (р < 0,0001).

Влияние витамина Е (800 МЕ/сут) и плацебо были изучены в течение 4 нед Barton et al. (1998) в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании с участием 120 пациенток, перенесших РМЖ. Хотя при применении препаратов витамина Е частота приливов по сравнению с плацебо снизилась значительно, величина эффекта была невелика (снижение на один приступ в день) и, следовательно, не имеет клинического значения.

Влияние фитоэстрогенов на вазомоторные симптомы

Влияние на вазомоторные симптомы менопаузы средств на растительной основе, которые оказывают эстрогеноподобные эффекты, было оценено в двух Кокрановских обзорах (2007, 2013). Метаанализ 2013 г. включал 43 рандомизированных контролируемых исследования с участием 4364 пациенток. В некоторых из них доказано, что применение отдельных фито­эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе вызывало незначительное снижение частоты и тяжести приливов и уменьшение ночной потливости по сравнению с плацебо или с другими средствами.

Следует, однако отметить, что многие из указанных в обзоре исследований проводились на небольшой выборке, их результаты могли быть искажены вследствие систематической погрешности и необычно выраженного эффекта плацебо. Испытания, в которых изучали эффект применения фитоэстрогенов у лиц, перенесших РМЖ или рак простаты, также не показали убедительных результатов того, что эти вещества эффективно уменьшают вазомоторные симптомы.

Имеются весьма противоречивые данные относительно положительного эффекта фито­эстрогенов в предотвращении рецидивов РМЖ. Ингибирующее действие энтеролактона (метаболита пищевых лигнанов) на ароматазу человека было продемонстрировано в исследованиях in vitro (Adlercreutz et al. 1993; 1995). При этом протективный эффект в отношении РМЖ оказался незначительным.

Влияние пищевых фитоэстрогенов на выживаемость больных РМЖ было исследовано Buck et al. (2011) у 1140 пациентов путем определения энтеролактона в крови (средний период наблюдения 6,1 года). Уровни энтеролактона положительно коррелировали с показателем выживаемости пациенток. Его высокая сывороточная концентрация ассоциировалась со значительным снижением риска смерти, но только при ЭР-отрицательных опухолях (СР 0,27; 95 % ДИ: 0,08-0,87).

Однако следует отметить, что генистеин, наиболее распространенный из изофлавонов сои, может стимулировать развитие РМЖ и оказывать влияние на противоопухолевую активность тамоксифена (Duffy & Cyr, 2003). Еще одним представителем класса изофлавонов является биоханин А, который также может ослабить эффекты тамоксифена и ингибитора ароматазы, летрозола (Ju et al., 2008; Du et al., 2012; Singh et al., 2012).

Мелатонин

Chen et al. (2014) в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном испытании изучали влияние мелатонина (3 мг/сут в течение 16 нед) на частоту и тяжесть приливов у 95 пациенток с РМЖ. В результате было выявлено значительное по сравнению с плацебо улучшение качества сна. Однако в отношении приливов существенного различия между исследуемыми группами не отмечено.

Влияние растительных добавок на вазомоторные симптомы

вверх

В настоящее время добавки растительного происхождения с разной степенью эффективности широко применяются для лечения вазомоторных симптомов. Среди наиболее изученных растений – хмель обыкновенный, красный клевер, льняное семя, зверобой, примула вечерняя, корень валерианы и др.

Клопогон кистевидный (Cimicifuga racemosa)

Одним из наиболее широко изученных и эффективных фитопрепаратов является Cimicifuga racemosa (Actaea racemosa, клопогон кистевидный, цимицифуга ветвистая) – многолетнее лекарственное растение, которое произрастает в Северной Америке, где оно в течение многих столетий использовалось для лечения различных состояний. Однако сегодня единственным рекомендуемым показанием для его применения являются нейровегетативные и эмоциональные симптомы, связанные с менопаузой. Экстракт клопогона описан в монографии Европейского научного объединения по фитотерапии (European Scientific Cooperative on Phytotherapy, ESCOP, 2003) в качестве фармакологически активного лечения климактерических симптомов. Кроме того, в общей монографии растений Комитета по лекарственным средствам растительного происхождения ЕМА (2010) ему был предоставлен статус препарата с хорошо обоснованным применением. Экстракт цимицифуги зарегистрирован в качестве лечебного средства климактерических симптомов во многих европейских странах (Австрия, Бельгия, Чехия, Дания, Германия, Великобритания и др.), а также в Австралии, Южной Корее, Южной Африке. В некоторых странах (например США) он используется как пищевая добавка.

В Кокрановском систематическом обзоре 2012 г. проанализированы результаты 16 рандомизированных клинических испытаний (n = 2027), в которых изучали эффективность Cimicifuga racemosa в лечении вазомоторных симптомов климактерия. Ученые отметили, что вследствие значительной гетерогенности исследований объединение (пулинг) их результатов провести невозможно. Они пришли к выводу, что доказательств, подтверждающих эффективность цимицифуги в лечении симптомов менопаузы недостаточно. Однако это утверждение было подвергнуто сомнению другими исследователями (Beer et al., 2013), считавшими, что отбор клинических испытаний в Кокрановском метаанализе был необъективным. Меньше половины из отобранных 16 исследований были проведены с учетом показаний к применению изучаемых препаратов, а несколько испытаний с положительными результатами были исключены или не идентифицированы. В результате повторного анализа всех соответствующих плацебо-контролируемых клинических исследований значение стандартизированной разности средних составило 0,385 в пользу Cimicifuga racemosa (р < 0,0001).

Также в литературных источниках имеются сведения о 19 рандомизированных контролируемых исследованиях, соответствующих строгим требованиям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) и EMA (в т.ч. продолжительность как минимум 12 нед). В этих испытаниях был показан положительный фармакологический эффект этанольного и изопропанолового экстрактов цимицифуги, применявшихся в различных дозировках, у здоровых женщин менопаузального возраста и у пациенток с РМЖ.

Механизм действия Cimicifuga racemosa

В настоящее время механизм купирования климактерических симптомов под влиянием цимицифуги остается до конца не изученным. Исследователями было предложено несколько гипотез: селективная модуляция рецепторов эстрогена, серотонинергическое, антиоксидантное и противовоспалительное действие. Молекула Cimicifuga racemosa связывается с рецепторами серотонина 5-HT_1A, 5-HT_1D и 5-HT₇. Из них рецепторы типа 5-HT_1A и 5-HT₇ представлены в гипоталамусе и участвуют в процессе терморегуляции.

Имеются противоречивые данные относительно того, действует ли Cimicifuga racemosa как фито­эстроген. Исследования клеток матки и гипофиза крыс, подвергшихся овариоэктомии, показали, что одна из фракций экстракта цимицифуги связывалась с ЭР (Jarry et al., 1985). В другом исследовании (Liu et al., 2001) представлены данные о том, что экстракт клопогона оказывал эстрогенный эффект на клетки MCF-7 эстрогензависимых опухолей молочной железы человека. Отчасти противоречащими этим результатам являются другие данные, полученные той же группой ученых. Они доказали, что экспрессия различных эстроген-­индуцируемых генов не изменялась под влиянием экстракта Cimicifuga racemosa. Более поздние исследования показали, что молекулы этого вещества не связываются с α- и β-рецепторами эстрогена (Jarry et al. 2003). Анализ экспрессии генов свидетельствует, что в результате лечения с применением Cimicifuga racemosa снижается активность α-ЭР.

В двух исследованиях был продемонстрирован слабый эстрогенный эффект Cimicifuga racemosa (например снижение секреции лютеинизирующего гормона, влияние на ремоделирование костной ткани, на слизистую оболочку влагалища) у женщин в менопаузе (Düker et al., 1991; Wuttke et al., 2006). Однако Zhang et al. (2003) в эксперименте с эстроген-чувствительной рыбой (японская медака) показали, что в отличие от фитоэстрогена генистеина и эстрадиола экстракт цимицифуги и некоторые из его компонентов не изменяют эстрогенную активность.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (2008) продолжительностью 1 год изучались растительные лекарственные средства как альтернатива ГТ в менопаузе (HALT-Study, 2008). Участницам испытания (n = 351) назначали лечение разными фитопрепаратами, ГТ или плацебо. После 12 и 52 нед терапии в группе лиц, получавших ГТ, отмечена более низкая частота выявления парабазальных клеток в цервикальных мазках и сухости влагалища по сравнению с группой плацебо (р < 0,05). При изолированном использовании или как компонент растительного препарата Cimicifuga racemosa не оказывал действия на эпителий влагалища или эндометрий, а также на уровень половых гормонов, что свидетельствует об отсутствии как локального, так и системного эстрогенного эффекта.

К таким же выводам пришли Liske et al. (2002), в исследовании которых недостаток клинически значимого эстрогенного эффекта цимицифуги был подтвержден на основании отсутствия изменений цитологии влагалища и концентрации половых гормонов в течение 24 нед лечения 152 женщин в пери- и постменопаузе. При этом авторами было отмечено значительное сокращение частоты и тяжести приливов у данной категории пациенток. Эти данные были подтверждены рядом других клинических исследований, в которых описано отсутствие системного эстрогенного влияния экстракта Cimicifuga racemosa на ЭР-положительные и ЭР-отрицательные линии клеток РМЖ, на половые гормоны и/или толщину слизистой влагалища или эндометрия.

Влияние на пролиферацию эстрогензависимых клеток РМЖ

Эффект Cimicifuga racemosa изучен в многочисленных экспериментах in vitro. Результаты большинства опубликованных исследований свидетельствуют либо о торможении клеточной пролиферации под действием экстракта клопогона кистевидного, либо же об отсутствии его эффекта на пролиферацию клеток.

Экстракт цимицифуги или его частично изолированные тритерпеновые компоненты обладают свойством ингибировать эстроген-индуцируемую пролиферацию клеток РМЖ и потенцировать эффекты тамоксифена, 5-фторурацила, паклитаксела, доксорубицина и доцетаксела. Такой противораковый эффект был подтвержден для некоторых компонентов Cimicifuga racemosa, в частности актеина.

Механизм антипролиферативного действия цимицифуги на сегодняшний день остается не изученным. Данный эффект может быть связан с модуляцией активности промотора циклина D1 и транскрипционной активности промотора гена р21.

Помимо лечебных эффектов, экстракт цимицифуги может оказывать профилактическое действие. В экспериментальных работах выявлено, что применение этого вещества в лечении крыс, начиная с 56-недельного возраста, в течение 40 нед приводило к дозозависимому уменьшению размеров аденокарциномы молочных желез (Einbond et al., 2012). По-видимому, этот эффект связан с уменьшением экспрессии Ki-67 и циклина D1 в фиброаденоме.

Влияние на рост раковых клеток

Установлено, что ингибирование пролиферации и индукция апоптоза обусловлены действием тритерпеновых гликозидов и сложных эфиров коричной кислоты, содержащихся в экстракте Cimicifuga racemosa (Hostanska et al., 2004). В исследовании in vitro потенциала инвазии линии MDA-MB-231 высокоинвазивных ЭР-отрицательных клеток РМЖ под действием тритерпеновых гликозидов и сложных эфиров коричной кислоты в дозе 5 мкг/мл наблюдалось снижение инвазии клеток на 34 и 25,5 % соответственно. Аналогичные результаты были получены Lupu et al. (2003). Для различных компонентов экстракта Cimicifuga racemosa не было продемонстрировано эстрогенной активности (индукции роста, эстрогензависимой регуляции экспрессии генов). Кроме того, в линиях ЭР-положительных клеток MCF-7 и T47D был исследован независимый от подложки рост, указывающий на возможное прогрессирование РМЖ и образование метастазов (Mori et al., 2009). Под влиянием цимицифуги не наблюдалось стимуляции свободного роста клеток РМЖ.

Цитотоксический эффект препарата в форме порошка из корня Cimicifuga racemosa был выявлен в эстроген-чувствительных клетках MCF-7. Известно, что тамоксифен в высоких дозах может стимулировать рост этих клеток, но в то же время при изолированном применении способен ингибировать эстроген-индуцированную клеточную пролиферацию, что зависит от дозы. В противовес этим свойствам цимицифуга при изолированном назначении не стимулирует рост клеток MCF-7 и блокирует эстроген-индуцированную клеточную пролиферацию. Комбинация с тамоксифеном усиливает цитотоксический эффект Cimicifuga racemosa. Клопогон также подавляет рост эстрогеннезависимых клеток РМЖ линии MDA-MB-231, и этот эффект синергетически усиливается под влиянием тамоксифена.

Стимулирующее влияние препарата на пролиферацию опухоли было изучено in vivo на модели ЭР-положительного РМЖ у самок крыс (Freudenstein et al., 2002). После овариоэктомии у особей, получавших изопропаноловый экстракт цимицифуги или плацебо на протяжении > 6 нед, не отмечено стимуляции роста гормонозависимых опухолей молочной железы в отличие от животных, которым давали местранол в дозе 450 мкг/кг/сут. Кроме того, не было выявлено ни прямого воздействия на пролиферацию ткани матки, ни косвенного влияния на уровни секретируемых гипофизом гормонов.

Эффект экстракта Cimicifuga racemosa на рост опухоли in vivo был также исследован у крыс на модели аденокарциномы эндометрия. В отличие от тамоксифена не было обнаружено стимуляции эктопического роста или повышения потенциала метастазирования первичной опухоли в связи с применением препарата растительного происхождения.

В то же время следует упомянуть об исследовании Davis et al. (2008) с использованием трансгенных мышей, экспрессирующих с-erbB2. В этом эксперименте установлено, что на фоне применения клопогона гроздевидного значительно повышалась распространенность метастазов в легких у животных с опухолями по сравнению с особями, получавшими контрольный рацион, не содержащий изофлавонов. Интересно отметить, что никакого эффекта Cimicifuga racemosa на развитие опухоли молочной железы не наблюдалось. Это свидетельствует об отсутствии влияния данного вещества на риск развития РМЖ при использовании его до образования опухоли. Однако в литературных источниках не имеется ни подтверждения, ни опровержения этих результатов другими учеными, а также каких-либо доказательств, полученных в клинических исследованиях у пациенток с РМЖ.

Клинические эффекты в отношении развития опухолей

В трех значимых исследованиях в качестве биомаркера риска развития РМЖ использовалось измерение плотности ткани железы. Так, в крупном проспективном открытом исследовании с участием 400 женщин в возрасте постменопаузы влияние на эндометрий и плотность грудной железы было изучено до и после ­52-недельного курса лечения с применением специального экстракта Cimici­fuga racemosa BNO1055 (Климадинон^®) (Rauš et al., 2006). Согласно результатам этого исследования, ни в одном случае гиперплазии или других серьезных неблагоприятных изменений эндометрия обнаружено не было, что свидетельствует о безопасности препарата. Повышение плотности ткани груди было выявлено только у одной женщины с диагностированным инвазивным РМЖ, который, исходя из анамнеза, не был связан с применением цимицифуги.

Во втором проспективном открытом неконтролируемом исследовании, проводимом Hirschberg et al. (2007), принимали участие 74 женщины постменопаузального возраста. Плотность ткани молочной железы оценивали посредством маммографии, а пролиферацию – с помощью аспирационной гистологии тонкой иглой с последующим определением моноклональных антител к Ki-67/MIB-1. Анализ данных, проведенный на исходном уровне и через 24 нед приема Cimicifuga racemosa, не показал изменений маммографической плотности груди или усиления пролиферации клеток молочной железы.

Эти результаты были подтверждены Lundström et al. (2011), сравнивших два исследования. Первым было проспективное открытое неконтролируемое испытание безопасности цимицифуги с участием 65 женщин в возрасте постменопаузы, получавших препарат в дозе 20 мг два раза в сутки. Второе – рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 154 пациенток такого же возраста, которым назначали или комбинированный препарат (эстрадиол/норэтистерона ацетат в дозе 2 мг/1 мг), или тиболон 2,5 мг, или плацебо. По результатам маммографии, проведенной до лечения, отмечена сопоставимая плотность ткани грудной железы в каждой группе. При повторном обследовании через 24 нед терапии было выявлено, что в группах эстрадиола/норэтистерона и тиболона плотность молочной железы значительно увеличилась, тогда как Cimicifuga racemosa и плацебо не оказывали влияния на этот показатель.

В двойном слепом рандомизированном исследовании Liske et al. (2002) сравнивали эффективность двух доз (39 и 127,3 мг/сут) изопропанолового экстракта Cimicifuga racemosa в лечении климактерических симптомов в течение ­24-недельного периода. В результате применения препарата независимо от дозы значительно уменьшились климактерические симптомы. При этом не наблюдалось эстроген-индуцированных изменений толщины слизистой влагалища или уровня половых гормонов, что указывает на отсутствие местного и системного эстрогенного эффектов.

В ретроспективном исследовании методом случай-­контроль использование экстракта цимицифуги ассоциировалось с более низким риском развития РМЖ (скорректированное СР 0,39; 95 % ДИ: 0,22-0,70). Однако следует отметить, что подгруппа лиц, принимавших этот препарат, была малочисленной. Аналогичные результаты были получены в большом исследовании немецких ученых Obi et al. (2009). В этом испытании группу пациенток с РМЖ (n = 3464) сравнивали с контрольной группой (n = 6657). В ходе исследования установлено, что использование экстракта Cimicifuga racemosa связано со снижением риска развития РМЖ (СР 0,80; 95 % ДИ 0,63-1,00).

Риск рецидива РМЖ оценивали в исследовании Heinecke-von Zepelin et al. (2007) с участием 18 861 пациентки, среди которых 1102 – получали изопропаноловый экстракт Cimicifuga racemosa в среднем в течение 3,6 года. Скорректированный по возрасту, использованию тамоксифена и других искажающих факторов статистический анализ продемонстрировал достоверное протективное действие цимицифуги на частоту рецидивов РМЖ (СР 0,83; 95 % ДИ: 0,69-0,99).

Применение Cimicifuga racemosa у мужчин

В нескольких исследованиях с участием мужчин, подвергшихся медикаментозной или хирургической кастрации и испытывающих тяжелые приливы, продемонстрирован хороший ответ на лечение, эффективное при симптомах менопаузы у женщин, в частности с применением эстрогенов. Часто такая терапия сопровождается болезненностью грудных желез, гинекомастией и повышенным риском развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических событий.

Результаты экспериментов in vitro показывают, что лечение с применением экстракта Cimicifuga racemosa может быть эффективным у больных раком простаты. Также наблюдался антипролиферативный эффект цимицифуги в нескольких линиях клеток рака простаты и опухолей in vivo. Большинство исследователей описывают индукцию клеточного апоптоза с последующим снижением клеточной пролиферации и частично – секреции простат-специфического антигена в андрогензависимых опухолевых клетках (Hostanska et al., 2005; Jarry et al., 2005; Jarry et al., 2007). Кроме того, под действием Cimicifuga racemosa наблюдалось ингибирование 5α-редуктазы (ключевой фермент для синтеза дигидротестостерона) в ткани предстательной железы крыс, что указывает на его возможное применение для профилактики и лечения рака, а также доброкачественной гиперплазии простаты (Seidlová-Wuttke et al., 2006).

Обсуждение и выводы

вверх

Наиболее эффективным средством для лечения климактерических симптомов является ГТ с применением эстрогенов или комбинации эстрогена и прогестина. В то же время, значительное повышение риска развития РМЖ частично уменьшает преимущества ГТ.

В последние годы была проведена переоценка соотношения риск/польза ГТ для женщин разного возраста с учетом периодов с момента начала менопаузы. Североамериканским обществом менопаузы (2012) предложено ограничение возраста назначения лечения – до достижения 50-59 лет, так как после этого периода ГТ связана с повышенными рисками. Аналогичные рекомендации были изданы Международным обществом менопаузы (2011), эксперты которого считают ГT терапией первой линии для климактерических симптомов. И наконец, глобальный консенсус по использованию ГТ был достигнут Американским обществом репродуктивной медицины, Азиатско-Тихоокеанской федерацией менопаузы, Эндокринным обществом, Европейским обществом менопаузы и андропаузы, Международным обществом менопаузы, Международным фондом остеопороза и Североамериканским обществом менопаузы (2013). Специалисты этих организаций заявили: «ГТ является наиболее эффективным средством для лечения вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой, в любом возрасте, но более вероятно, что преимущества перевешивают риски для женщин в возрасте < 60 лет или в течение 10 лет после начала менопаузы». Хотя некоторые ограничения ГT были сняты, по-прежнему существует потребность в альтернативных негормональных методах лечения, особенно для пожилых женщин в возрасте постменопаузы или больных раком обоих полов. Таким образом, целью данного обзора является оценка соотношения риск/польза различных негормональных методов лечения климактерических симптомов. Среди них четыре терапевтических подхода имеют существенные доказательства положительного эффекта при лечении вазомоторных климактерических или вызванных андрогенной абляцией симптомов: габапентин/прегабалин, СИОЗС, венлафаксин/дезвенлафаксин и экстракт Cimicifuga racemosa. Несмотря на наличие данных о пользе этих средств для пациентов с анамнезом РМЖ, требуется их подтверждение в более крупных клинических испытаниях.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам J. Drewe, K. A. Bucher, C. Zahner

A systematic review of non-hormonal treatments of vasomotor symptoms in climacteric and cancer patients // SpringerPlus 2015; 4: 65.