Проблемні питання акушерства, гінекології та репродуктології в сучасних умовах

За такою назвою у Києві 22-23 вересня 2016 р. відбувся ХІV з’їзд акушерів-гінекологів України. Цьогоріч форум зібрав понад 700 учасників із різних регіонів нашої країни і спеціально запрошених гостей зі США, Швейцарії, Австрії та інших країн. У доповідях провідних фахівців у галузі акушерства та гінекології розглянуто актуальні питання жіночого здоров’я та шляхи їх вирішення. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповідей, присвячених проблемам екстрагенітальної патології та інфекційних уражень жіночих статевих органів.

 

С. Р. Галич, д.мед.н., професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського національного медичного університету виступила з доповіддю «Перинатальна охорона плода після передгравідарних операцій на матці при поєднаній екстрагенітальній патології».

У результаті розвитку репродуктивних технологій з’явилась можливість лікування гінекологічних захворювань, які супроводжувались безпліддям, і оцінювати їх перебіг з точки зору акушерства і перинатології. Зокрема, в Одеському національному медичному університеті близько половини передгравідарних хірургічних втручань проводиться з приводу ендометриоїдної хвороби.

Акушерські та перинатальні аспекти проблеми генітального ендометріозу такі:

• тривалий «стаж» неплідності, зумовлений ендометріозом;
• скомпрометована матка й неповноцінний ендометрій;
• психовегетативний синдром;
• імунопатологічна складова;
• високий інфекційний індекс;
• поєднана екстрагенітальна патологія.

Усі зазначені проблеми призводять до формування вагітності високого ризику. Найбільш вагомий вплив на перебіг вагітності мають структурно і функціонально неповноцінний ендометрій та наявність екстрагенітальної патології. Відомо, що завдяки гестації можуть вилікуватись неплідність, ендометріоз, дисгормональні порушення, психоемоційні розлади, однак не соматичні захворювання.

Структура екстрагенітальної патології у хворих на ендометріоз включає:

• порушення ЦНС (нейроциркуляторна дистонія, астеноневротичний синдром тощо) – 73 %;
• серцево-судинні захворювання – 61 %;
• ожиріння – 20 %;
• розлади шлунково-кишкового тракту – 15,2 %;
• захворювання щитоподібної залози – 14 %;
• залізодефіцитну анемію – 13 %.

Лікування соматичних захворювань у вагітних здійснюється за загальними принципами з урахуванням протипоказань. При вираженій реактивній тривожності можливе використання анксіолітичних препаратів, у разі серцево-судинної патології – традиційних гіпотензивних засобів, для корекції анемії – комплексних препаратів заліза.

Далі доповідач представила власні результати спостереження жінок з ендометріоїдною хворобою, яким було застосовано предгравідарне хірургічне втручання. Серед ускладнень вагітності у цього контингенту пацієнток переважала загроза її переривання. Порушення імплантації зумовило доцільність призначення прогестерону на ранніх строках гестації.

Професор С. Р. Галич звернула увагу аудиторії на те, що серед ускладнень пологів у обстежених жінок найчастіше виявлялися передчасний розрив плідних оболонок і аномалії пологової діяльності. З метою зниження ризику народження недоношених дітей авторами застосована стратегія профілактики передчасного розриву плідних оболонок з використанням трикомпонентної системи Гінодек^® (ТОВ «Юрія-Фарм», Україна), яка є максимально наближеною до природної екосистеми піхви. Ефективність препарату Гінодек досягається завдяки наявності у його складі трьох компонентів: антисептичного, регенераторного і регулюючого.

Антисептичний компонент препарату Гінодек (0,02 % декаметоксин) має такі властивості: стабільний антибактеріальний ефект щодо Clostridium sporogenes, Staphylococcus aureus, Escherichia coli; протигрибкова дія при різних значеннях pH; вплив на грампозитивні та грамнегативні бактерії, віруси, хламідії та мікоплазми; дія на антибіотикорезистентні мікроорганізми.

За рахунок регенеративного компонента (0,5 % гіалуронова кислота) відновлюється слизова оболонка піхви, відбувається репарація епітелію; ліквідується сухість; посилюється еластичність стінки піхви (протитравматична дія); покращується якість статевого життя.

Третій компонент препарату Гінодек (молочна кислота або лактатний буфер) сприяє відновленню нормального рівня рН піхви; нормалізації складу мікрофлори піхви; забезпеченню швидкого зменшення свербежу, подразнення, печіння; виникненню відчуття комфорту.

Значною перевагою препарату Гінодек є одномоментна дія всіх компонентів.

У заключній частині доповіді С. Р. Галич представила дані щодо перинатальних наслідків в обстеженій групі жінок:

• недоношеність– 10 %;
• антенатальна загибель плода – 0 %;
• інтранальна загибель дитини – 0 %;
• рання неонатальна смертність – 4,2 %;
• перинатальна захворюваність – 18 %;
• гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС новонароджених– 15 %.

За даними катамнестичного спостереження за народженими дітьми протягом 2 років, 85 % з них мали задовільний стан, у 15 % спостерігались порушення адаптації. Усі малюки розвивались відповідно до віку.

 

Доповідь «Превентивна медицина в акушерстві високого ризику: профілактика інфекційних ускладнень в умовах резистентності збудників до антибіотиків» представила Ю. В. Давидова, д.мед.н., ­завідувач відділення акушерських проблем екстрагенітальної патологїї ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України».

У вересні поточного року ВООЗ розробила глобальну стратегію з профілактики антибіотикорезистентності. Проблема формування стійкості збудників до протимікробних засобів є актуальною в усьому світі. Неконтрольоване використання антибіотиків у людей, особливо на початку 21-го сторіччя, призвело до клінічної антибіотикорезистентності. Широке застосування антибактеріальних препаратів у ветеринарії викликає трансфер генетичного матеріалу та появу генів резистентності у мікроорганізмів. У результаті клінічно значимі збудники, переважно представники групи ESKAPE (Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas тощо), починають змінювати свої вірулентні властивості.

У 2014 р. ВООЗ запропонувала стратегію боротьби з антибіотикорезистентністю для Європейського регіону:

1. Поліпшення координації призначень антимікробних засобів на національному рівні.

2. Розширення контролюючих заходів у галузі боротьби з антибіотикорезистентністю.

3. Сприяння раціональному застосуванню антибіотиків, включаючи контроль їх використання.

4. Удосконалення заходів інфекційного контро­лю і контролю застосування антибіотиків у медичних закладах.

5. Розширення засобів профілактики та контро­лю антибіотикорезистентності у виробництві продуктів харчування.

6. Розширення наукових досягнень і новаторських підходів до розробки нових антибіотиків.

7. Підвищення інформованості населення щодо правильного застосування антибіотиків і ризиків, пов’язаних з розвитком резистентності до них.

Ю. В. Давидова висвітлила принципи профілактики реалізації інфекційно-запальних ускладнень під час вагітності та у післяпологовому періоді, якими керуються співробітники відділення, з урахуванням зростання антибактеріальної резистентності:

• застосування комплексних препаратів (Грандазол), що сприяє знач­ному розширенню спектра антимікробної дії, перешкоджанню формуванню генів резистентності;
• використання препарату лінелід як резервного антибіотика дає можливість значно знизити ризик антибіотикорезистентності;
• з метою оптимізації системної антибіотикотерапії використання дезінфектанту Гінодек (комплексна трикомпонентна дія дозволяє досягти антимікробного ефекту без пригнічення продукції лактобацил).

Обґрунтуванням для включення дезінфектанту в тактику профілактики інфекційно-запальних ускладнень слугували результати дослідження учених Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова (Чеснокова А. А. та співавт.), які продемонстрували високу ефективність декаметоксину у лікуванні гнійно-запальних захворювань у вагітних. Натепер в Україні є доступним ефективний антисептичний засіб у формі вагінального гелю Гінодек.

Показання до застосування препарату Гінодек:

• інфекційно-запальні захворювання статевих органів;
• профілактика інфекційно-запальних ускладнень в акушерстві та гінекології (перед оперативним втручанням, малими діагностичними операціями, пологами, штучним перериванням вагітності, до та після встановлення внутрішньоматкової системи);
• стани, що супроводжуються сухістю слизової оболонки піхви: дистрофічні зміни слизової оболонки у постменопаузний період, подразнення, печіння, свербіж внаслідок частих спринцювань, захворювань шлунково-кишкового тракту, прийому антибіотиків, гормонів, контрацептивів;
• для полегшення природних пологів, захисту промежини під час природних пологів;
• при передчасних пологах, після розриву амніотичного мішка;
• профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Доповідач зауважила, що тактика антибактеріальної терапії у групі вагітних вкрай високого ризику розвитку септичних ускладнень з урахуванням профілактики антибіотикорезистентності включає контроль чутливості мікрофлори до антибіотиків; застосування комбінації антибактеріальних препаратів з максимально широким спектром протимікробної активності; введення у комплексну терапію дезінфектанту (Гінодек).

Закінчуючи виступ, Ю. В. Давидова зазначила, що на сучасному етапі мікроорганізми групи ESKAPE визнані досконалими патогенами не тому що вони завершили свій еволюційний розвиток, а у зв’язку з тим, що їх пристосовуваність і здатність до виживання є безмежними. Призначення антибактеріальгого препарату повин­но здійснюватись з урахуванням чутливості та стійкості мікроорганізмів. Застосування сучасних дез­інфектантів (Гінодек) у комплексі профілактичних і лікувальних заходів є резервом для зниження ризику запальних ускладнень під час вагітності та у післяпологовому періоді.

 

О. Ю. Железняков, к.мед.н., доцент кафедри пери­натології, акушерства і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України представив до уваги слухачів доповідь «Оптимізація репаративних процесів жіночих статевих органів після оперативних втручань та травм».

У практиці акушерства і гінекології пошкодження статевих органів, що не пов’язані з пологами, спостерігаються досить рідко. Їх класифікують наступним чином:

• розриви під час статевих зносин;
• пошкодження, спричинені сторонніми предметами у статевому тракті;
• травма зовнішніх статевих органів і піхви побутового та виробничого характеру, спричинені якимось гострим предметом;
• удари статевих органів, розтрощення;
• колоті, різані та вогнепальні поранення статевих органів;
• ятрогенні пошкодження.

Серед усіх травматичних пошкоджень статевого тракту найчастіше трапляються акушерський розрив шийки матки й акушерський розрив верхнього відділу піхви. Діагностичними критеріями розриву шийки є постійна кровотеча зі статевих шляхів і дефект тканин шийки матки при огляді в дзеркалах. У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7-й день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше травма має поперечний напрям, іноді з проникненням глибоко в навколишню клітковину.

Ступені розриву промежини:

I ступінь – розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см); м’язи промежини залишаються цілими.

II ступінь – пошкодження шкіри промежини, стінки піхви і м’язів промежини. Сфінктер і пряма кишка залишаються цілими.

III ступінь – окрім разривів шкіри та м’язів промежини, відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки – повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив зад­ньої стінки піхви, м’язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і сфінктер ануса залишаються цілими. Пологи проходять через цей створений отвір.

За даними різних авторів, у структурі гінекологічної патології, яка потребує хірургічного лікування, на долю пролапса тазових органів припадає 31-76 %. Актуальність проблеми генітального пролапса зумовлена високою частотою розвитку даної патології, вираженими порушеннями мікробіоценозу, розповсюдженістю інфекційно-запальних постопераційних ускладнень і рецидивів.

Важливу роль у відновленні структури слизової оболонки генітальних шляхів відіграє біоценоз. В організмі жінки підтриманню колонізаційної резистентності піхви сприяє велика кількість чинників, основними з яких є такі:

• здатність мікроорганізмів утримуватись на поверхні клітин;
• конкурування мікроорганізмів за місце і харчові субстрати;
• фізіологічна десквамація та цитоліз поверхневих клітин епітелію піхви;
• фагоцитоз за допомогою макрофагів та поліморфноядерних лейкоцитів;
• продукція антимікробних субстанцій;
• продукція стимуляторів імуногенезу та індукція імунної відповіді.

Доповідач представив результати дослідження, метою якого була оптимізація передопераційної підготовки і постоперативного ведення пацієнток з патологією слизової оболонки піхви. У дослідження було включено жінок (n = 59) з травмами нижніх статевих шляхів; таких, які перенесли хірургічне втручання на статевих органах; з післяпологовими травмами. Учасниці експерименту були розподілені на дві групи: в першій пацієнтки отримували трикомпонентний антисептичний препарат (Гінодек), у другій – естрогенвмісні препарати. Оцінка стану рани проводилась за шкалою ASEPSIS (Wilson A. P.). Отримані результати представлено у таблиці.

Таким чином, у жінок, які отримували трикомпонентний препарат (Гінодек), показник за шкалою ASEPSIS був нижчим, тобто спостерігалось задовільне загоєння післяопераційної рани.

Насамкінець О. Ю. Железняков зазначив, що зміна архітектоніки статевого тракту зазвичай призводить до погіршення якості життя пацієнток та підвищує ризик рецидиву гінекологічних захворювань. Порушення зімкнення статевої щілини, що спостерігається у жінок, які народжували, перенесли акушерську травму промежини і/або піхви, також є причиною розвитку рецидивів дисбіотичних станів піхви. Тому найбільш важливим завданням гінеколога повинна стати турбота про підтримання анатомії зовнішніх статевих органів. Часто при недостатності м’язів промежини і тазового дна єдиним ефективним методом лікування є хірургічна корекція в поєднанні з певною підготовкою слизової оболонки та відпрацьованим алгоритмом післяопераційного догляду.

 

О. М. Носенко, д.мед.н., професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Одеського національного медичного університету виступила з доповіддю «Мікробні біоплівки патогенних бактерій як проблема антибактеріальної терапії».

У природі практично відсутні чисті культури мікроорганізмів у так званій планктонній формі, тобто у вигляді циркуляції окремих клітинних елементів. В організмі людини до 90-95 % мікробів існують у формі біоплівок.

Біоплівка – це численні мікроорганізми, розташовані на будь-якій поверхні розділу середовищ, клітини яких прикріплені одна до одної та занурені у позаклітинну полімерну речовину, що виділяється ними.

Біоплівки, які утворюються на медичних виробах (катетерах, штучних клапанах серця, лінзах тощо), призводять до розвитку тяжких хронічних захворювань, що погано піддаються лікуванню.

Стадії розвитку біоплівки: адгезія, фіксація, дозрівання, зростання, дисперсія.

В організмі людини виявлено біоплівки, сформовані одним видом і різними неродинними ­мікроорганізмами.

Бактерії всередині біоплівок відрізняються за життєздатністю, наявністю капсул, розмірами, рухливістю та швидкістю зростання. У біоплівках виявлено групи клітин, названі персистерами, які знаходяться у стані, коли вони є резистентними до всіх відомих антибіотиків.

Сукупність мікроорганізмів у біоплівці утворює єдину генетичну систему у вигляді плазмід – кільцевих ДНК, що несуть код поведінки для членів біоплівки, на основі якого визначаються їх трофічні, енергетичні та інші зв’язки між собою і зовнішнім світом. Реакція мікроорганізмів на зміни умов оточуючого середовища у біоплівці суттєво відрізняється від реакції кожного окремого виду в монокультурі.

Компоненти матриксу і поверхнева оболонка біоплівок є одним з бар’єрів між клітинами та зовнішнім середовищем. Вони беруть участь у захисті мікробів від факторів імунної системи, а також можуть зв’язувати молекули антибіотиків.

Для багатьох бактерій і грибів у складі біоплівок характерна виживаність за наявності антибіотиків у кількості в 5000 разів більше, ніж їхня мінімальна інгібуюча концентрація. Можливо, антибіотики взагалі не можуть повністю знищити бактерії біоплівок через наявність персистерів.

Способи дії на патогенні біоплівки:

• застосування антибіотиків, що проникають в біоплівки та руйнують їх;
• використання хімічних, рослинних, фізичних і біологічних антисептиків;
• застосування у медицині полімерних матеріалів, що перешкоджають утворенню біоплівок.

Усі антимікробні препарати можна розділити на дві основні групи: такі, що добре проникають у біоплівки, і погано проникаючі.

До групи антибіотиків, які добре проникають у біоплівки різних бактерій, входять тетрацикліни, макроліди, фторхінолони, рифампіцин, хлорамфенікол, сульфаніламіди.

Погано проникаючими у біоплівки є β-лактамні препарати (пеніциліни, цефалоспорини, монобактами, карбапенеми тощо), аміноглікозиди, фосфоміцин та деякі інші.

Доповідач зазначила, що саме формуванням біоплівок, у яких поєднуються Atopobium vaginae і Gardnerella vaginalis, зумовлені труднощі у лікуванні бактеріального вагінозу. Проте результати низки досліджень свідчать про ефективність у знешкодженні цих бактерій сучасних антисептиків (наприклад деквалінію хлорид, хлоргексидину біглюконат, ніфурател, повідон-йод, декаметоксин).

Декаметоксин (у складі препарату Гінодек) проявляє антимікробну, протигрибкову дію і концентрується на цитоплазматичній мембрані мікробної клітини, з’єднується з фосфатидними групами ліпідів мембран, порушуючи проникність цитоплазматичної мембрани мікроорганізмів. Декаметоксин є високоактивним щодо мікроорганізмів, резистентних до антибіотиків. Він знешкоджує грампозитивні та грамнегативні бактерії, віруси, гриби, хламідії та мікоплазми. Цей препарат не всмоктується слизовими оболонками, непошкодженою шкірою і рановою поверхнею.

Трикомпонентна система Гінодек містить:

• 0,02 % декаметоксин;
• лактатний буфер (рН 3,8-4,5), який відновлює нормальний рН і склад мікрофлори, забезпечує швидке зменшення свербежу і подразнення, зволожує слизову оболонку та створює відчуття комфорту;
• 0,5 % гіалуронову кислоту, яка покращує процеси репарації епітелію слизової оболонки піхви, усуває сухість, зміцнює стінки піхви та підвищує їх еластичність, завдяки чому покращується якість статевого життя.

Біологічні методи впливу на бактеріальні біоплівки полягають у застосуванні антисептиків, які містять живі бактеріофаги та бактерії, що мають виражену конкурентну активність щодо патогенних мікроорганізмів.

Проблема бактеріального зараження медичного інструментарію сьогодні уже має спосіб вирішення. Американськими та британськими вченими розроблено і проведено випробування полімерних матеріалів, на поверхні яких не можуть утворюватись біоплівки.

Таким чином, сучасні дослідження щодо механізмів дії антибіотиків свідчать про те, що дані препарати не можуть повністю знищити сформовані біоплівки. Для ефективного впливу на патогенні біо­плівки доцільно використовувати антибіо­тики, які проникають у них і руйнують їх, а також хімічні, рослинні, фізичні та біологічні антисептики. Медичний інструментарій необхідно виготовляти з полімерних матеріалів, що запобігають утворенню біоплівок.

 

О. В. Булавенко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова представила до уваги слухачів доповідь «Звичне невиношування вагітності – сучасні підходи до діагностики та лікування».

Невиношування вагітності – самовільне переривання вагітності на строках від запліднення до 37 тиж, починаючи від першого дня останньої менструації.

Звичне невиношування (звичний викидень) – самовільне переривання двох або більше вагітностей поспіль.

Морфологічною основою ранніх репродуктивних втрат є генетичні, гормональні, аутоімунні, тромбофілічні та запальні порушення.

Генетичними факторами спричинено 10-15 % спонтанних викиднів та 1-3 % випадків звичного невиношування вагітності.

Серед аутоімунних факторів найбільш значимим є наявність антифосфоліпідних антитіл, що зумовлює до 40 % випадків звичного невиношування.

Плодове яйце – найважливіший учасник процесів імплантації і плацентації – походить як з материнського, так і з батьківського організму. Саме батьківський матеріал визначає антигенні властивості ембріона, на які материнський організм реагує антигенною відповіддю.

Як було зазначено на XVIII конгресі Міжнародної федерації гінекології і акушерства (FIGO, 2006), 100 % випадків вагітності, що не розвинулась, асоційовані з хронічним ендометритом незалежно від основної причини зупинення гестації, оскільки некротизація ворсин хоріона викликає асептичне запалення.

Провідну роль в етіології завмерлої вагітності відіграє персистуюча вірусно-бактеріальна інфекція. В основі патогенезу невиношування вагітності лежить хронічний ендометрит. Підвищення синтезу прозапальних цитокинів, зниження синтезу ростових факторів призводять до аномальної інвазії і пошкодження трофобласта на ранніх строках вагітності.

Структурно-функціональні порушення на фоні запальних процесів ендометрію в період імплантації:

• недостатня секреція глікоделіну ­(α₂-мікро­глобулін фертильності);
• знижена експресія інгібуючих рецепторів децидуальними природніми кілерами (маткові NK-клітини);
• збільшення числа М₁-макрофагів – ефекторних клітин, що беруть участь в реакціях, опосередкованих T-хелперами 1-го типу;
• зниження рівня трансформуючого фактора росту β;
• надмірна активація апоптозу.

Практично у половини жінок ендометріальна дисфункція зумовлена не запаленням, а прогресуючим синдромом реконструктивно-пластичної недостатності, результатом якого стає атрофія слизової оболонки матки (ендометріопатія).

Синдром реконструктивно-пластичної недостатності є реалізацією тканинного стресу (за наявності схильності, в т.ч. генетичної), в основі якого лежить виснаження регенераторного потенціалу.

Характерні ознаки синдрому реконструктивно-пластичної недостатності:

• зниження секреторної активності епітеліоцитів;
• зниження експресії рецепторів до естрогенів і прогестерону з втратою або різким зменшенням їх чутливості;
• ало- і аутоімунні реакції;
• тонкий ендометрій (< 7 мм в лютеїнову фазу, що зареєстровано не менше ніж у двох послідовних циклах).

Маркери структурно-функціональної атрофії ендометрія:

• помірний поліморфізм, незрілість залоз, атрофія і виражена дистрофія їх епітелію;
• асинхронний (недостатній) розвиток піноподій;
• зменшення кількості прогестеронових рецепторів;
• зменшення числа білоксинтезуючих структур в гландулоцитах.

В основі звичного невиношування вагітності на відміну від спорадичного лежить абсолютна недостатність прогестерону або дефіцит рецепторного поля ендометрія.

Процеси імплантації (плацентації) контролюються складною взаємодією численних сигнальних і ефекторних з’єднань та залежать від антигенної активності, функціонального статусу плодового яйця, стану децидуальної оболонки ендометрія і спіральних артерій.

Негативний вплив на гілки маткових судин зазвичай чинять екстрагенітальні та інфекційно-запальні захворювання матері, тобто стани, що супроводжуються ендотеліальною дисфункцією. Остання задовго до гестації визначає порушення формування плацентарного ложа при вагітності на фоні існуючої ангіопатії спіральних артерій.

Основна частина материнських проблем імплантації супроводжується відносним або абсолютним дефіцитом прогестерону, оскільки саме під впливом цього гормона відбуваються найважливіші для вагітності трансформації ендометрія. Найбільшу ефективність у корекції цих гормональних порушень має дидрогестерон.

На завершення доповіді професор О. В. Булавенко представила схему предгравідарної підготовки при хронічному ендометриті:

• джозаміцин 500 мг внутрішньо 3 рази на добу протягом 10 днів (у разі ускладненої інфекції – 14-20 днів в умовах стаціонару);
• метронідазол 500 мг 2 рази на добу протягом 5-7 днів;
• Гінодек 5 мл 1 раз на день протягом 7 днів – з метою санації піхви;
• L-аргініну аспартат (Тівортін) по 1 столовій ложці 3 рази на добу протягом 1 міс;
• фолієва кислота 400 мкг 1 раз на добу протягом 3-6 міс.

За наявності вірусної інфекції в залежності від клінічної картини застосовують сучасні аналоги нуклеозидів, як правило, довготривало. Одночасно проводиться корекція імунних порушень.

Огляд підготувала Вікторія Лисиця