сховати меню

Остеопороз у мужчин*

сторінки: 69-73

Peter R. Ebeling, доктор медицины, профессор отдела медицины Королевского госпиталя и отдела эндокринологии университета Мельбурна, Австралия

Остеопороз (ОП) продолжает оставаться обще- признанной проблемой, но, к сожалению, при возникновении переломов терапия этого заболевания в большинстве случаев не проводится. У мужчин треть составляют переломы бедренной кости [1], и уровень смертности в результате переломов бедра на 37,5% превышает аналогичный показатель у женщин [2]. Примерно 40% таких переломов случаются в домашних условиях, а у 20% мужчин с переломом бедра в анамнезе через определенное время случается повторный перелом. Почти половина переломов бедренной кости у мужчин происходит в возрасте до 80 лет [3].
Среди пожилых мужчин также распространены переломы позвонков. Однако по сравнению с женщи- нами частота таких травм с возрастом у них снижается, что, по видимому, обусловлено не ОП, а травматическим генезом переломов [46]. Большинство переломов позвонков (70-85%) безболезненны и приводят к уменьшению роста, снижению качества жизни, респираторным нарушениям [7], повышают риск смерти, бедренных и других переломов. Установлено, что большая часть переломов возникает у мужчин, даже если при исследовании минеральной плотности кости (МПК) у них не выявляют остеопоротических изменений. Это свидетельствует о необходимости использования других диагностических критериев для выявления риска переломов [8].

Вторичные причины потери костной массы

ОП у мужчин часто имеет вторичное происхождение (табл. 1). К основным вторичным причинам ОП относятся: прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, гипогонадизм [9].

Таблица 1. Вторичные причины ОП мужчин

Распространенные
Реже встречающиеся
• Синдром Кушинга или терапия кортикостероидами в дозе > 5 мг/сут в течение > 3 мес
• Злоупотребление алкоголем**
• Первичный или вторичный гипогонадизм (обусловленный кортикостероидами, опиоидами, андроген-супрессивной терапией рака простаты)
• Недостаточное потребление кальция с пищей или дефицит витамина D (сывороточный 25-гидроксивитамин D < 30 нг/мл)
• Курение
• Отягощенный семейный анамнез: переломы после незначительных травм
• Низкая МПК (< 20) и нарушение питания, которое снижает МПК
• Недостаточные или избыточные физические нагрузки
• Прием противоэпилептических медикаментов (фенитона, фенобарбитона, карбамазепина)
• Тиреотоксикоз или повышенный уровень тироксина
• Первичный гиперпаратиреоидизм
• Хронические заболевания печени или почек
• Мальабсорбция, в т.ч. целиакия
• Гиперкальциурия
• Сахарный диабет 1-го или 2-го типа
• Множественная миелома или другие моноклональные гаммапатии
• ВИЧ или его лечение ингибиторами протеазы
• Мастоцитоз
• Трансплантация органов или влияние иммуносупрессивных факторов (циклоспорины и такролим)
• Неполноценный остеогенез
** ≥ 533 мл пива или ≥ 207 мл вина, или ≥ 59 мл водки в день


Потеря костной массы

По результатам проведенных лонгитудинальных исследований (Delmans P.D., Szulc P., 2001) было сделано предположение, что динамика потери костной массы у мужчин увеличивается после 70 лет [14] и связана с дефицитом тестостерона или эстрадиола [15]. По сравнению с потерей костной массы у женщин, у которых с возрастом нарушается трабекулярная структура, потеря костной массы у мужчин связанная с истончением трабекул – вторична и обусловлена снижением синтеза кости [16]. Низкий риск возникновения переломов в начале жизни у мужчин объясняется сохранением у них количества трабекул. Если у мужчин потеря губчатого вещества начинается в молодом возрасте, то она обусловлена измене- ниями системы, которая регулируется инсулиноподобным фактором роста 1 (IGF1), тогда как потеря кортикального слоя кости происходит позже (в 85% случаев начинается после 50 лет) и связана со снижением биодоступности тестостерона, эстрогена и с изменениями костной ткани [17].

Диагностика

МПК, измеряемая с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, – один из наиболее точных способов оценки риска возникновения переломов. Уменьшение МПК бедренной кости на одно стандартное отклонение (standard deviation, SD) повышает риск развития перелома этой кости в 2,6 раза. Исходя из прямой взаимосвязи между МПК и переломами, рабочая группа ВОЗ разработала критерии диагностики ОП и остеопении для женщин постменопаузального возраста, основываясь на общих показателях МПК бедра (табл. 2). На сегодня эти рекомендации применимы и по отношению к мужчинам.

Таблица 2. Диагностические критерии ОП согласно ВОЗ

Категория
Критерии
Нормальная костная масса
Величина МПК находится в пределах 1 SD*; показатель T score (стандартное отклонение от значений данного показателя в молодом возрасте) ≥ -1,0
Низкая костная масса (остеопения)
Величина МПК превышает 1 SD, но не достигает 2,5 SD; T score находится в пределах от -1,0 до -2,5
ОП
Величина МПК составляет 2,5 SD или выше; T score ≤ -2,5
Выраженный ОП
Величина МПК составляет 2,5 SD или выше; имеется один перелом или более
* За стандарт взято SD костной ткани взрослого человека в молодом возрасте.


Согласно последним эпидемиологическим данным, у мужчин и женщин одного возраста наблюдается почти одинаковый риск возникновения переломов независимо от абсолютной величины МПК позвонков или бедренной кости [18-20]. Тем не менее средний показатель МПК у мужчин с переломом бедра выше по сравнению с таковым у женщин. Это позволяет предположить, что риск возникновения переломов у мужчин, в отличие от женщин, обусловлен другими факторами (костной микроархитектоникой, травматизмом).
Используя специфические для мужчин показатели МПК бедренной кости, в исследовании National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III, 1999-2002) выявлено, что в США у 6% мужчин в возрасте после 50 лет имеется ОП и у 47% – остеопения [21], а у женщин – 18 и 50% соответственно. Однако если бы для мужчин использовались критерии оценки ОП, применяемые для женщин, то распространенность ОП и остеопении у мужчин была бы ниже на две трети.
Мужчинам старше 70 лет, а также лицам младше этого возраста, но при наличии факторов риска развития ОП, рекомендуется денситометрия кости (табл. 3). Измерение МПК шейки бедра предпочтительнее, чем измерение МПК тел позвонков. При этом у пациентов в обязательном порядке следует оценивать факторы риска возникновения ОП и наличие клинических признаков развития ОП из-за вторичных причин.

Таблица 3. Степень риска возникновения перелома бедра для мужчин и женщин (Kanis J.A. et al., 2005; Meier С. et al., 2008)


Факторы риска
Степень риска, корректирующаяся на МПК
(95% доверительный интервал)
Низкая или высокая МПК:
• 20-25
• 30-25
1,42 (1,23-165)
1 (0,82-1,21)
Переломы в возрасте до 50 лет
1,62 (1,30-2,01)
Переломы бедра у родителей
2,28 (1,48-3,51)
Курение
1,60 (1,27-2,02)
Систематический прием кортикостероидов в течение > 3 мес
2,25 (1,60-3,15)
Злоупотребление алкоголем
1,70 (1,20-2,42)
Ревматоидный артрит
1,73 (0,94-3,2)
Низкий уровень тестостерона:
• переломы бедра
• другие невертебральные переломы
1,88 (1,24-2,82)
1,32 (1,03-1,68)


Дополнительные методы диагностики

Лабораторные исследования
Стандартные лабораторные исследования включают определение в сыворотке крови уровней креатинина, тиротропина и общий анализ крови. При наличии клинических показаний могут быть выполнены следующие лабораторные методы исследования: определение уровня белка в крови, выявление в моче белка Бен-Джонса (с целью диагностики моноклональной гаммапатии), тест на выявления антител к тканевой трансглютаминазе (для выявления целиакии), определение содержания кортизола и кальция в суточном количестве мочи, тесты на антитела к ВИЧ.
Поскольку на основании анамнеза заболевания и данных объективного осмотра не всегда удается диагностировать гипогонадизм, у мужчин с ОП рекомендуется определять уровень общего тестостерона. В некоторых случаях дополнительную информацию можно получить при определении уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Например, у пациентов с инсулинорезистентностью или ожирением низкий уровень ГСПГ может затруднять оценку уровня общего тестостерона.
Также следует определять уровень 25-гидрокси-витамина D в крови. При его концентрации ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л) показано лечение.
Некоторые данные свидетельствуют о взаимосвязи маркеров метаболизма костной ткани с риском возникновения переломов у мужчин [24]. Эти биологические маркеры высокоизменчивы, их измерение не улучшает качество диагностики ОП, поэтому в обычной практике оно не рекомендуется. Однако такая диагностика может быть показана в тех случаях, когда ОП не может быть выявлен с помощью обычных методов, а также для мужчин с очень низкой МПК с целью выявления интенсивности костеобразования.

Лечение

Решение о проведении терапии должно основываться на оценке абсолютного риска возникновения переломов. Значение МПК – ключевой фактор в принятии данного решения. Рабочая группа ВОЗ установила, что факторы риска могут быть использованы в качестве предикторов риска переломов независимо от показателей МПК как у мужчин, так и у женщин (табл. 3) [22, 30]. Считается, что использование этих факторов наряду с оценкой МПК улучшит профилактику возможных переломов по сравнению с использованием только показателей МПК. Кроме того, предиктором повышенного риска переломов является низкий уровень таких биомаркеров, как тестостерон [23] и 25-гидроксивитамин D.
Немедикаментозная терапия
Общие профилактические мероприятия и изменение образа жизни рекомендованы всем мужчинам. К ним относят:

  • физические упражнения, направленные на снижение избыточного веса, включая тренировки, с целью увеличения мышечной массы и силы (выполнять не реже трех раз в неделю);
  • освоение программ, направленных на профилактику падений (упражнения на балансировку, визуальная оценка обстановки и т.п.);
  • адекватное потребление кальция с продуктами питания (1200-1500 мг/сут) и/или в таблетированном виде; витамина D (800-2000 МЕ/сут),особенно для мужчин старше 65 лет; целевой уровень 25-гидроксивитамина D в крови ≥ 30 нг/мл (75 нмоль/л);
  • отказ от курения и алкоголя.

Здоровым людям старшего возраста показаны интенсивные, с возрастающей нагрузкой, физические упражнения, направленные на увеличение мышечной массы [32], поскольку в целом это приводит к повышению МПК. Несмотря на недостаточное количество данных клинических исследований (Michaelsson K., Olofsson H. et al., 2007), свидетельствующих о том, что такие занятия снижают риск возникновения переломов, результаты наблюдений подтверждают низкий уровень риска переломов среди мужчин старшего возраста, которые ведут активный образ жизни [33]. Метаанализ исследований (Chang J.T. et al., 2004) показал, что упражнения на балансировку и повышение физической выносливости снижают риск падений среди пожилых мужчин [34]. Поэтому стратегию, направленную на предупреждение падений [35], следует рекомендовать всем пациентам.
Для поддержания МПК часто рекомендуется принимать кальций в комбинации с витамином D, однако данные исследований относительно пользы такой комбинации противоречивы. Вместе с тем, в последнем систематическом обзоре (Tang B.M. et al., 2007), включавшем около 64 тыс. участников рандомизированных исследований, выявлено, что при приеме кальция в дозе ≥ 1200 мг/сут или кальция с витамином D (800 МЕ/сут и более) частота переломов у лиц обоего пола старше 50 лет снижалась на 12% [37]. При этом снижение частоты переломов было более выражено у пациентов, которые хотя бы на 80% соблюдали предписанные рекомендации по приему кальция и витамина D. Частота переломов в данной группе снизилась на 24% по сравнению с 12% пациентов с низким уровнем комплайентности. Кроме того, частота переломов снижалась у лиц, у которых суточное потребление кальция и витамина D составило не менее 1200 мг и 800 МЕ соответственно. Исследованием, в котором сравнивали эффективность приема кальцитриола (активного метаболита витамина D3) в дозе 0,5 мкг/сут с соединениями кальция в дозе 1 г/сут, выявлено, что изменения МПК были сходны в обеих группах в течение двухлетнего периода [38]. С целью поддержания концентрации 25-гидроксивитамина D в крови на уровне 30 нг/мл и более необходим дополнительный прием 800-200 МЕ/сут холекальциферола [39]. Рекомендованная суточная доза кальция для мужчин с ОП составляет 1200-1500 мг.
Медикаментозная терапия
Медикаментозную терапию назначают мужчинам, у которых показатель T score ниже -2,5 или, если, диагностированы потеря костной массы и переломы позвонков. Большинство специалистов также рекомендуют проводить фармакотерапию лицам с остеопенией и невертебральными переломами, возникающими в результате незначительных травм (схема).
Бисфосфонаты
По результатам рандомизированного двойного слепого исследования (Orwoll E., Ettinger M. et al., 2000) с участием 241 мужчины с гипо- или эугонадизмом и ОП было установлено, что лечение алендронатом в дозе 10 мг/сут в течение 2 лет увеличивает МПК позвоночника и шейки бедра [40] и достоверно снижает частоту рентгенологически (но не клинически) диагностированных переломов позвонков в течение 2 лет (0,8% по сравнению с 7,1% в группе плацебо). Снижения частоты переломов другой локализации исследованием не выявлено.
В открытом сравнительном исследовании (Ringe J.D. et al., 2006) пациенты с ОП принимали пероральный бисфосфонат ризедронат в дозе 5 мг/сут в течение года. В результате у них установлено повышение МПК позвоночника, проксимального отдела бедренной кости [41] и рентгенологически диагностировано снижение риска возникновения переломов позвонков. Однако недостатком этого исследования было отсутствие слепого контроля. Чтобы определить влияние пероральных бисфосфонатов на снижение риска невертебральных и бедренных переломов у мужчин с ОП требуются дополнительные сведения.
В последнее рандомизированное клиническое испытание (Lyles K.W., Colon-Emeric C.S. et al., 2007) были включены пожилые мужчины с переломами бедренной кости в анамнезе, которым в течение 23 мес назначали внутривенно золедроновую кислоту в дозе 5 мг 1-2 раза в год. В результате было установлено уменьшение общеклинических проявлений переломов и смертности, хотя частота переломов бедра в результате такой терапии не снижалась [42]. К возможным неблагоприятным эффектам золедроновой кислоты относятся лихорадка, миалгия, ухудшение функции почек.
Одновременное применение парентеральных и пероральных форм бисфосфонатов в редких случаях может привести к остеонекрозу челюсти, однако в настоящее время описано лишь несколько таких случаев у пациентов, получающих терапию ОП в рекомендованных дозах [43].
Анаболические препараты
С помощью анаболических препаратов возможно корректировать недостаточную функцию остеобластов, обусловливающую ОП у мужчин [44]. В исследованиях E.S. Orwoll et al. (2003) обнаружено, что ежедневное подкожное введение 20 мкг терипаратида (паратиреоидного гормона) увеличивает МПК позвоночника и проксимального отдела бедра у мужчин с гипо-, эугонадизмом и ОП [45]. Последующие наблюдения J.-M. Kaufman еt al. (2005) показали, что проведенная терапия терипаратидом ассоциировалась со снижением риска переломов позвонков среднетяжелой и тяжелой степени [46]. Данные относительно влияния терипаратида на невертебральные переломы отсутствуют. Следует отметить, что повышение МПК, обусловленное паратиреоидной гормональной терапией, замедлялось, когда паратиреоидные гормоны назначали вместе с алендронатом [47]; также МПК не изменялась, когда в дополнение к гормонам назначали резидронат [48]. По окончании паратиреоидной гормональной терапии рекомендовано лечение бисфосфонатами, поскольку такая тактика положительно влияет на повышение МПК [49]. Побочные эффекты терипаратида незначительны и включают головокружение и судороги мышц нижних конечностей (менее чем у 10% пациентов). В онкогенетическом эксперименте, проведенном на крысах, было выявлено повышение риска развития остеосаркомы в результате применения терипаратида, однако в исследованиях на людях эти данные не подтвердились. Этот препарат показан мужчинам с тяжелым ОП, а также лицам, у которых терапия бисфосфонатами неэффективна.
Терапия тестостероном
В настоящее время проведено небольшое количество испытаний, посвященных изучению эффективности терапии ОП тестостероном у мужчин, и ни в одном из них не использовали переломы как конечную точку исследования. Влияние тестостерона на кортикальное и губчатое вещества кости максимально выражено у гипогонадных взрослых пациентов [50]. В трехлетнем исследовании (Amory J.K., Watts N.B. et al., 2004), включавшем мужчин старше 65 лет с гипогонадизмом, получавших заместительную терапию тестостероном, установлено повышение МПК позвоночника на 8,9% по сравнению с группой плацебо [51]. В двухлетнем наблюдении (Benito M., Vasilic B., et al., 2005) за пациентами с гипогонадизмом с использованием магниторезонансного исследования выявлено, что терапия тестостероном увеличивает прочность губчатого вещества [52].
Результаты применения тестостерона у эугонадных мужчин неоднозначны. В одном исследовании (Snyder P.J. et al., 1999) при трансдермальном применении гормона не повышалась МПК у эугонадных мужчин старше 65 лет по сравнению с группой плацебо [53], тогда как в ходе других наблюдений F.H. Anderson et al. (1996-1997) было установлено, что внутримышечные инъекции улучшали показатели МПК [54, 55]. Такие различия в эффективности терапии могут быть связаны с исходным уровнем тестостерона в организме до начала лечения. Предварительный анализ первого исследования [53] показал, что у мужчин с уровнем тестостерона ниже 200 нг/дл отмечалось существенное повышение МПК позвоночника в ходе гормональной терапии. Неблагоприятные эффекты при применении тестостерона, такие как полицитемия, апноэ во сне, доброкачественное увеличение или рак простаты, являются противопоказанием для проведения такой терапии с целью лечения ОП эугонадных мужчин до тех пор, пока не будут получены дополнительные данные в поддержку лечения тестостероном данной группы лиц.
Таким образом, в последнее время отчетливо наблюдается снижение риска возникновения невертебральных переломов и переломов бедренной кости в результате пероральной терапии бисфосфонатами. Следует отметить, что периодичность исследования МПК все еще окончательно не определена. Считается, что проведение оценки МПК один раз в два года вполне рациональна для мужчин, в т.ч. и для тех, кому проводится медикаментозная терапия ОП. Дополнительного изучения требуют и аспекты безопасности терапии тестостероном.

Рекомендации

Международное общество по клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry) рекомендует проводить скрининг МПК мужчинам 70 лет и старше, а также лицам младше 70 лет с повышенной ломкостью костей, переломами или другими состояниями, свидетельствующими о предрасположенности к ОП [57]. Канадское практическое руководство (Canadian clinical practice guidelines) от 2002 г. рекомендует выполнять скрининг у мужчин старше 65 лет [58]. В обоих руководствах предлагается применять бисфосфонаты в качестве первой линии терапии у мужчин из группы риска по ОП (согласно показателям МПК), лицам старше 50 лет с переломами и показателем T score ниже -1,5, а также мужчинам любого возраста с остеопенией, принимающим кортикостероиды длительностью ≥ 3 мес или страдающим гипогонадизмом. В последнем руководстве Национальной ассоциации остеопороза США (National Osteoporosis Foundation guidelines) [59] рекомендуется проводить медикаментозную терапию мужчинам в возрасте 50 лет и старше с переломом позвонков или бедренной кости; лицам с T score < -2,5; при T score в пределах от -1,0 до -2,5 с 3% и более вероятностью перелома бедренной кости в течение последующих 10 лет или с 20% вероятностью переломов в результате незначительного травматизма.
Таким образом, ОП у мужчин часто остается недиагностированной и нелеченной патологией. У лиц старше 70 лет и у мужчин молодого возраста с клинически проявляющимися факторами риска развития ОП следует измерять МПК, используя двухэнергетическую рентгенологическую абсорбциометрию. Также необходимо определять уровень общего тестостерона и 25-гидроксивитамина D в крови. Кроме этого, пациентам следует рекомендовать прием кальция в дозе как минимум 1200 мг/сут, витамин D по 800 МЕ/сут и регулярно выполнять физические упражнения по наращиванию мышечной массы. Уровень T score ≤ -2,5 – показатель потери костной массы. Показанием к назначению медикаментозной терапии является диагностированный перелом позвонков. В качестве препаратов первой линии терапии ОП у мужчин в настоящее время рекомендуют пероральные бисфосфонаты. При их назначении пациента следует проинформировать о возможных нежелательных эффектах антиостеопоротической терапии.


* С полной версией можно ознакомиться: The New England Journal of Medicine. April 3, 2008; Number 14; Volume 358: 1474-1482.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2010 Рік

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback