Третья Национальная эндокринологическая неделя

При поддержке МЗ Украины, АМН Украины, Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (УНПЦЭХТЭОТ), Ассоциации эндокринных хирургов Украины 15-16 декабря 2009 г. в Киеве состоялась уже ставшая традицией ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Третья Национальная эндокринологическая неделя». Мероприятие было посвящено различным вопросам эндокринологии и смежных дисциплин – сахарному диабету (СД), метаболическому синдрому (МС), дислипидемиям, остеопорозу, патологии щитовидной железы, нейроэндокринным опухолям, а также аспектам эндокринной гинекологии и эндокринной хирургии. Вашему вниманию предлагаем краткий обзор некоторых ключевых докладов ведущих клиницистов Украины и России. Другие доклады будут опубликованы в виде отдельных авторских статей в последующих номерах журнала.

Новые результаты исследования Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation trial (ADVANCE) вниманию участников и гостей конференции представил заместитель директора УНПЦЭХТЭОТ МЗ Украины, д.м.н., профессор Б.Н. Маньковский в докладе «Роль гипергликемии в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета».
В настоящее время исследованиями Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1983-1993), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1977-1997) и данными эпидемиологических исследований уже доказан тот факт, что сосудистые поражения являются осложнениями СД, возникающими в результате гипергликемии. Поэтому тактика ведения больных СД 2-го типа наряду с решением других задач должна быть направлена на предупреждение развития кардиоваскулярных осложнений. Однако все еще остаются без ответа следующие вопросы: какими должны быть целевые уровни гликемии и следует ли стремиться достичь нормогликемии при лечении больных СД 2-го типа? В отношении последнего вопроса вызывают опасения результаты исследования Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD, 2008), которые свидетельствуют, что при попытке нормализовать гликемию повышается риск гипогликемических состояний и смертности. Однако последние данные исследования ADVANCE (2009) и новые результаты исследования ACCORD (2009) позволили более точно ответить на эти вопросы.
ADVANCE – крупнейшее в истории мировой диабетологии проспективное рандомизированное исследование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности у пациентов с СД 2-го типа, проходившее в течение пяти лет. В него были включены 11 140 больных СД 2-го типа из 20 стран. Все участники были распределены на две группы: одни составляли группу стандартного контроля гликемии, другие – группу интенсивной сахароснижающей терапии. Пациентам второй группы назначали гликлазид (диабетон MR) с последующим переходом на комбинированную терапию, если это требовалось для достижения целевого уровня гликозилированного гемоглобина (Нbа1с) ≤ 6,5%. У пациентов в группе контроля средний уровень Нbа1с составил 7,3%. Первичными конечными точками исследования считались макро- и микрососудистые осложнения, оцениваемые как совокупно, так и по отдельности.
В ходе исследования ADVANCE была выявлена взаимосвязь уровня Нbа1с с макро- и микрососудистыми осложнениями и смертностью. Так, снижение уровня Нbа1с на 1% приводит к уменьшению микроваскулярных событий на 26%, макроваскулярных – на 22%, а также к снижению общей и кардиоваскулярной смертности – на 22 и на 25% соответственно. Кроме того, было выявлено, что интенсивный контроль гликемии на основе гликлазида (т.е. достижение целевого уровня Нbа1с 6,5%) позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (суммарный риск основных макро- и микроваскулярных событий) СД 2-го типа на 10% (р < 0,01). При этом микрососудистые осложнения уменьшаются на 14% (р = 0,01), прежде всего за счет снижения риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии – на 21% (на 9% микроальбумин-урии и на 30% макроальбуминурии) (р = 0,006), макрососудистые осложнения – на 6% (р = 0,32). Кроме того, в группе интенсивного контроля наблюдалась тенденция к снижению кардиоваскулярной и общей смертности на 12 (р = 0,12) и на 7% (р = 0,28) соответственно. В частности, было установлено, что снижение уровня Нbа1с на 0,9% позволяет снизить риск нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на 17%, ишемической болезни сердца (ИБС) на 15%. Достоверного влияния на риск развития ретинопатии выявлено не было (р = 0,5).
Так, в исследовании ADVANCE установлено, каким образом можно достичь целевого уровня гликемии и безопасно снизить частоту серьезных осложнений СД, включая макроваскулярные события.
Следовательно, сегодня является целесообразной следующая тактика сахароснижающей терапии у больных СД 2-го типа:
● достижение уровня Нbа1с < 7,0% с целью предупреждения микро- и макрососудистых осложнений;
● достижение уровня Нbа1с < 6,5% с целью предупреждения микрососудистых осложнений при отсутствии противопоказаний (небольшая ожидаемая продолжительность жизни, высокий риск гипогликемических реакций, высокая опасность гипогликемий).
При этом следует использовать стратегию сахаро-снижающей терапии, оправдавшую себя в исследовании ADVANCE.

Е.И. Митченко, д.м.н., профессор, руководитель отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины выступила с докладом «Роль и место гиполипидемической терапии в много-факторной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний». Результаты исследования European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events III (EUROASPIRE-III, 2009), охватившего 9 тыс. человек из 22 стран, показали, что влияние основных факторов риска на развитие ССЗ различно. Так, курение повышает риск развития этих заболеваний на 17%, ожирение – на 35% (абдоминальное ожирение –на 53%), артериальное давление (АД) > 140/90 мм рт. ст. (> 130/80 мм рт. ст. при СД) – на 56%, уровень холестерина выше целевого (> 4,5 ммоль/л) – на 51%, СД – на 25% (неконтролируемый СД, при значении Нbа1с > 6,5% – на 90%).
Согласно рекомендациям по профилактике ССЗ Европейского общества кардиологов (2007), к группе высокого риска относятся больные:
● с установленным ССЗ атеросклеротического генеза ИБС, атеросклероз брюшной аорты, периферических артерий и др.);
● СД 2-го или 1-го типа с микроальбуминурией;
● с множественными факторами риска;
● со значимо повышенным одиночным фактором риска: уровень холестерина > 8 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 6 ммоль/л, АД > 180/110 мм рт. ст.;
● если у ближайших родственников выявлено раннее развитие ССЗ атеросклеротического генеза.
Множественные кардиоваскулярные факторы риска в сочетании с артериальной гипертензией приводят к высокому риску ССЗ; при этом чем выше уровень АД, тем выше риск.
В Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ (2007) даны следующие нормы холестерина:
● уровень общего холестерина для популяции должен быть < 5 ммоль/л (190 мг/дл), для пациентов высокого риска (ИБС, СД и др.) < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности < 4,0 ммоль/л (155 мг/дл);
● уровень холестерина ЛПНП для популяции должен быть < 3 ммоль/л (115 мг/дл), для пациентов высокого риска < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности < 2,0 ммоль/л (80 мг/дл).
Как известно, препаратами, снижающими уровень липидов, являются статины. Степень их влияния на липидный профиль представлена в таблице. В ходе исследования Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study (CАRDS, 2003) было выявлено, что прием в течение 4,75 года больными СД (n = 1428) аторвастатина в сравнении с плацебо (n = 1410) на 37% снижает риск основных коронарных событий.
Следует отметить, что механизм действия статинов заключается не только в снижении уровня холестерина, но и в их способности подавлять активность воспалительного процесса в сосудистой стенке, снижать уровень перекисного окисления липидов, блокировать пролиферацию мышечных клеток.
Рассматривая вопросы профилактики ССЗ, нельзя не остановиться на проблеме МС. Согласно новому консенсусу Международной диабетической федерации (2006), диагноз «метаболический синдром» устанавливают на основании следующих параметров:
● окружность талии для мужчин > 94 см, для женщин > 80 см;
● уровень триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
● уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) для мужчин < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), для женщин < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл);
● АД ≥ 130/85 мм рт. ст.;
● уровень глюкозы натощак ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).
При МС наблюдаются такие изменения липидного профиля: гипертриглицеридемия, понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, увеличение «маленьких плотных» частиц ЛПНП, повышение содержания аполипопротеина В. Нормальный уровень ЛПНП при СД может быть обманчивым. При МС ЛПНП становятся мелкими и плотными, в результате чего при диабете их уровень может находиться в пределах нормы, но отмечается увеличение числа частиц ЛПНП и повышение концентрации аполипопротеина В. Каково же значение этих «маленьких плотных» частиц ЛПНП? Они уменьшают относительное содержание частиц холестерина ЛПНП (а для достижения критического уровня ЛПНП в крови необходимо увеличение их количества), повышают уровни триглицеридов и ЛПНП, снижают концентрацию ЛПВП, являются маркером генетической предрасположенности к повышенному риску коронарной недостаточности. Кроме того они являются возможным механизмом повышения атерогенности по причине более активного действия на артериальную стенку за счет повышения активности макрофагов и способности к оксидации.
По данным липидных центров (n = 4358) и Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско (n = 2206), при первичном визите к кардиологу гиперхолестерин-емия (> 5,0 ммоль/л) была выявлена у 63,6 и 69,3% пациентов соответственно, т. е. у каждого второго пациента. При этом частота назначения статинов в нашей стране очень низкая – всего лишь 1% больных, нуждающихся в этих препаратах, их принимают. В то же время этот показатель в России составляет 12%, в Европе – 55%, в США – 95%.
Как показывает анализ исследований, посвященных изучению влияния факторов риска на ССЗ, лечение лишь одного из них недостаточно для профилактики кардиоваскулярной патологии, повышенный риск остается даже после лечения статинами (Kastelein J.J.P, 2005). Коррекция же множественных факторов сердечно-сосудистого риска приводит к существенному снижению частоты ССЗ (Jackson R. et al., 2005). Так, снижение уровня АД на 10% и общего холестерина в итоге на 45% снижает риск развития ССЗ. Но при этом следует больше внимания обращать не на уровень АД и концентрацию холестерина у пациента, а на величину абсолютного сердечно-сосудистого риска у него и определяющие его факторы (Emberson J. еt al., 2004).
Наличие СД 2-го типа на фоне имеющейся артериальной гипертензии приводит к усугублению последней и повышает вероятность кардиоваскулярной смертности. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации сахарного диабета, в ходе терапии больных СД следует модифицировать образ жизни пациента с обязательным отказом от курения. Кроме того, необходимо стремиться к достижению целевых значений следующих параметров: уровня АД < 130/80 мм рт. ст. (при протеинурии –< 125/75 мм рт. ст.); Нbа1с ≤ 6,5%; глюкозы венозной крови < 6,0 ммоль/л (108 мг/дл); общего холестерина < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл); ЛПНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); ЛПВП > 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и > 1,2 ммоль/л (56 мг/дл) для женщин; триглицеридов < 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
К особенностям клинической картины у больных МС и СД относятся наличие в анамнезе у 72,3% из них ИМ (при этом в 82,4% случаев ИМ не предшествовала стенокардия) и развитие стенокардии у 79,4% больных после ИМ. Кроме того, у пациентов с МС достоверно повышен риск общей смертности и смертности от ИБС, ССЗ (Lakka N.M. et al., 2002).
Терапия МС должна быть направлена на основные его звенья:
● снижение массы тела – гипокалорийная диета, пищевые волокна, прием орлистата;
● повышение физической активности;
● лечение артериальной гипертензии – назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов ангиотензина II, антагонистов кальция, высокоселективных β1-адреноблокаторов, тиазидоподобных диуретиков, активаторов I2-имидазолиновых рецепторов, α-адреноблокаторов;
● применение ацетилсалициловой кислоты;
● назначение гиполипидемических препаратов – статинов, фибратов.

Выступление члена-корреспондента Российской АМН, д.м.н.,профессора В.В. Кухарчука (Москва) было посвящено оптимизации лечения дислипидемий.Докладчик рассказал об изменениях, внесенных в четвертую версию рекомендаций Всероссийcкого научного общества кардиологов «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2004).
Слушателям была представлена более подробная информация о липидах и липопротеинах, приведены результаты практически всех крупных исследований по эпидемиологии и испытанию гиполипидемических препаратов, даны рекомендации по повышению приверженности к гиполипидемической терапии. Медикаментозное лечение дислипидемий заключается в применении следующих групп препаратов: ингибиторов редуктазы гидроксиметилглутарил-коэнзима А (статинов), ингибитора всасывания холестерина в кишечнике (эзетимиба), фибратов, никотиновой кислоты, секвестрантов желчных кислот, полиненасыщенных ω-3 жирных кислот. При оценке эффективности препаратов, применяемых для коррекции гипертриглицеридемии и уровня холестерина ЛПВП с позиций доказательной медицины, фибраты (исследование Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) отнесли к классу II а, В; никотиновую кислоту (исследование Coronary Drug Project) – к классу I a; ω-3 жирные кислоты (омакор) – к классу II а, В. При лечении дислипидемий у больных высокого риска следует стремиться к достижению таких целевых уровней: общего холестерина ≤ 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), холестерина ЛПНП ≤ 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), холестерина ЛПВП > 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и 1,2 ммоль/л (56 мг/дл) для женщин, триглицеридов ≤ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Целевые уровни холестерина ЛПНП отличаются в зависимости от категории риска. При очень высоком риске дислипидемий уровень холестерина не должен превышать 2 ммоль/л, при высоком – 2,5 ммоль/л, при умеренном и низком – не более 3 ммоль/л. К сожалению, большой проблемой в лечении этого заболевания остается низкая приверженность больных к терапии – через год после начала лечения от 15 до 60% пациентов прекращают прием препаратов.

Подготовила Леся Коломиец