Лікування еректильної дисфункції*

Лікування пацієнта з еректильною дисфункцією (ЕД) не повинно обмежуватися лише симптоматичною терапією. Обов’язковими умовами успішної терапії цього захворювання є правильне визначення патогенетичних та етіологічних чинників, що зумовлюють появу ЕД та своєчасний початок лікування у максимально ранньому періоді захворювання. ЕД може бути пов'язана з факторами, які можна досить успішно контролювати та модифікувати простою зміною способу життя та вживанням лікарських засобів. При цьому вплинути на них можливо як до виникнення захворювання, так і на початку процесу лікування ЕД. Насамперед це має особливе значення для пацієнтів із серцево-судинною патологією та метаболічними порушеннями (артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом [ЦД]).
Терапію ЕД досить успішно проводять за допомогою використання широкого арсеналу сучасних методів, однак остаточно дане захворювання не виліковується. Єдиним винятком є психогенна та посттравматична артеріогенна ЕД у молодих пацієнтів, а також гормональні порушення (гіпогонадизм або гіперпролактинемія), при яких зазвичай успішно використовується спеціальне лікування (схема).

Еректильна дисфункція після радикальної простатектомії

Прийом лікарських засобів пацієнтами, яким було проведено радикальну простатектомію (РП), є обов'язковим для відновлення у них еректильної функції після оперативного втручання. Низкою досліджень доведено, що показники відновлення еректильної функції після РП були досить високими у пацієнтів, які приймали хоча б один із препаратів, що призначаються при ЕД (з метою лікування або профілактики).
Історично так склалося, що лікування післяопераційної ЕД передбачало призначення інтракавернозних ін'єкцій, уретральних супозиторіїв, використання вакуумних пристроїв та імплантацію протезів статевого члена. Останні два методи пропонуються як терапія 2-ї та 3-ї лінії відповідно за умови, якщо пероральні препарати є недостатньо ефективними або з якихось причин протипоказані післяопераційним хворим.
Підхід до лікування ЕД після РП було радикально змінено з появою інгібіторів ФДЕ-5, призначення яких продемонструвало їхню ефективність, простоту використання, добру переносимість, безпечність, а також позитивний вплив на якість життя пацієнтів. На сьогоднішній день інгібітори ФДЕ-5 відносяться до 1-ї лінії пероральної фармакотерапії пацієнтів з ЕД після РП зі збереженням судинно-нервового пучка (СНП).
Раннє використання високих доз силденафілу після РП пов'язують зі збереженням гладких м'язів судин в кавернозних тілах. На відміну від осіб, яким призначали плацебо, в пацієнтів, які щодня приймали силденафіл, здебільшого відновлювалася спонтанна нормальна еректильна функція після білатеральної РП зі збереженням СНП за умови наявності непорушеної еректильної функції до проведення оперативного втручання.
У ході масштабного мультицентрового дослідження, проведеного в Європі та США (Montorsi F., Padma-Nathan H. еt аl., 2004), вивчали ефективність прийому тадалафілу при лікуванні пацієнтів з ЕД після білатеральної РП зі збереженням СНП. Відновлення еректильної функції спостерігалося у 71% пацієнтів, які отримували тадалафіл дозою 20 мг в порівнянні з 24% осіб, що приймали плацебо. У той же час кількість успішних спроб сексуального контакту становила 52% при прийомі тадалафілу дозою 20 мг у порівнянні з 26% при прийомі плацебо.
Окрім цього, в мультицентровому проспективному плацебо-контрольованому дослідженні, проведеному в Північній Америці (Brock G., Nehra A. еt аl., 2003) оцінювали ефективність лікування пацієнтів з ЕД варденафілом після однобічної та білатеральної РП зі збереженням СНП. У результаті використання варденафілу в дозі 20 і 10 мг еректильна функція покращувалася відповідно у 71 і 60% пацієнтів, що перенесли білатеральну РП зі збереженням СНП. Розширений аналіз даних, що стосуються тих же пацієнтів свідчив про переваги варденафілу в порівнянні з плацебо щодо кількості успішних спроб сексуального контакту, оргазмічної функції та загальної задоволеності статевим життям.

Етіопатогенетичне лікування ЕД

Гормональні порушення
При веденні хворих з гормональними порушеннями консультація ендокринолога має важливе значення. Дефіцит тестостерону – результат первинної тестикулярної недостатності або порушень у системі гіпофіз-гіпоталамус, у т.ч. функціональної пухлини гіпофіза, що призводить до гіперпролактинемії.
Тестостеронзамісна терапія (внутрішньом'язово, перорально або трансдермально) є досить ефективною, але її слід використовувати тільки за умов, коли інші ендокринні причини тестикулярної недостатності будуть виключені. Цей вид лікування протипоказаний чоловікам, що страждають на рак простати або мали прояви простатизму в анамнезі. Перед початком замісної терапї тестостероном необхідно провести пальцеве ректальне дослідження і тест на визначення сироваткового простатспецифічного антигену. Пацієнтів, які отримують терапію андрогенами, слід моніторувати стосовно клінічної відповіді на лікування та виникнення захворювань печінки та простати.
Протипоказань до терапії тестостероном в осіб із ішемічною хворобою серця, які належним чином були обстежені на гіпогонадизм і/або ЕД, немає. Крім того, важливою умовою є перевірка рівня гематокриту, а також коригування дози тестостерону, особливо при наявності застійної серцевої недостатності.
Гормональна терапія не завжди є ефективною у пацієнтів з ЕД, зумовленою гіпогонадизмом.
Посттравматична артеріогенна ЕД у молодих пацієнтів
У молодих пацієнтів із травмами таза чи промежини хірургічна реваскуляризація статевого члена є успішною в 60-70% випадків. Ушкодження слід верифікувати за допомогою дуплексного ультразвукового сканування та підтвердити фармакоартеріографією статевого члена.
Психологічне консультування та психотерапія
Для пацієнтів зі значними психологічними проблемами психосексуальне лікування може проводитися як окремо, так і в комплексі з іншим терапевтичним підходом. Проведення психосексуальної терапії займає багато часу, і її результативність варіює серед різних пацієнтів.

Терапія першої лінії

Пероральна фармакотерапія
Фермент ФДЕ-5 гідролізує циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ) у кавернозній тканині статевого члена. Інгібіція ФДЕ-5 проявляється збільшенням артеріального кровотоку, що призводить до розлаблення гладеньких м'язів судин кавернозних тіл, вазодилатації та ерекції статевого члена.
Як засіб для лікування ЕД Європейським агентством із лікарських засобів (European Medicines Agency, ЕМЕА) та Управлінням по контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (FDA) були схвалені три потужні селективні інгібітори ФДЕ-5. Ці препарати не ініціюють ерекцію, тому пацієнти потребують сексуальної стимуляції, яка б сприяла ерекції.
Силденафіл
Першим доступним на ринку інгібітором ФДЕ-5 був препарат силденафіл (1998). Його ефективність визначається виникненням ерекції і забезпеченням твердості, достатньої для вагінальної пенетрації. Силденафіл починає діяти через 30-60 хв після прийому. При вживанні важкої жирної їжі його ефективність знижується внаслідок більш тривалого всмоктування. Препарат призначають дозами 25; 50 і 100 мг. Рекомендована стартова доза – 50 мг; її слід коригувати, зважаючи на клінічну відповідь пацієнта на лікування та виникненя побічної дії. Ефективність може зберігатися протягом 12 год.
У ході одного з досліджень з аналізом «доза-реакція», що тривало 24 тиж (Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. еt аl., 2002), про покращання ерекції повідомили 56; 77 і 84% пацієнтів, які отримували 25; 50 і 100 мг силденафілу відповідно, у порівнянні з 25% чоловіків, що приймали плацебо.
Ефективність силденафілу було підтверджено майже в кожній підгрупі пацієнтів з ЕД. Так, серед хворих на ЦД про поліпшення ерекції повідомили 66,6% осіб, про успішні спроби сексуального контакту – 63% в порівнянні з 28,6 і 33% чоловіків відповідно, які приймали плацебо.
Тадалафіл
Тадалафіл починає діяти через 30 хв після прийому з максимальним ефектом приблизно через 2 год. Ефективність зберігається до 36 год і не залежить від прийому їжі. Препарат призначають дозами 10 і 20 мг. Рекомендована стартова доза становить 10 мг; вона повинна бути скоригована з огляду на клінічну відповідь пацієнта на лікування та виникненя побічних ефектів.
У ході дослідженя з аналізом «доза-реакція», що проходило протягом 12 тиж (Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et. al., 2002), про покращання ерекції зазначали 67 і 81% пацієнтів, які отримували 10 і 20 мг тадалафілу відповідно в порівнянні з 35% осіб, що приймали плацебо.
Серед хворих на ЦД 64% пацієнтів повідомили про покращання ерекції в порівнянні з 25% чоловіків контрольної групи.
Варденафіл
Дія варденафілу починається через 30 хв після його прийому. Ефективність препарату знижується після вживання важкої жирної їжі (> 57% жирів). Варденафіл призначають дозами 5; 10 і 20 мг. Рекомендована стартова доза становить 10 мг, вона повинна бути скоригована, зважаючи на дієвість терапії та виникнення побічних ефектів.
У ході дослідження з аналізом «доза-реакція», що тривало 12 тиж, (Porst H., Rosen R., Padma-Nathan H. et. al., 2001), про покращання ерекції повідомили 66; 76 і 80% учасників, які отримували 5; 10 і 20 мг варденафілу відповідно, в порівнянні з 30% чоловіків, яким призначали плацебо.
Серед пацієнтів із ЦД у 72% – виявлено покращання ерекції в порівнянні з 13% чоловіків, які приймали плацебо.
Фармакокінетичні показники силденафілу, тадалафілу та варденафілу подані в таблиці 1. Небажані реакції зазвичай мають м'який характер і проходять самостійно при тривалому застосуванні цих препаратів (табл. 2).

Вибір інгібітора ФДЕ-5
На сьогодні немає даних подвійних чи потрійних сліпих мультицентрових досліджень, в яких би порівнювали ефективність і/або переваги у виборі пацієнтом того чи іншого лікарського засобу (силденафілу, тадалафілу чи варденафілу). Вибір препарату залежить від частоти статевих контактів (періодичний прийом або регулярна терапія, 3-4 рази на тиждень) та особистого досвіду пацієнта. Останній має знати про тривалість дії призначеного препарату, способи його застосування та про можливі небажані реакції.
У ході досліджень було виявлено, що за можливості вибору чоловіки надають перевагу лікарським засобам, що використовуються на вимогу (за потребою), а не проведенню тривалої терапії.
Безпечність інгібіторів ФДЕ-5
Результати клінічних випробувань показали, що використання пацієнтами силденафілу, тадалафілу і варденафілу не підвищує ризик виникнення у них інфаркту міокарда. Жоден з інгібіторів ФДE-5 не призвів до погіршання самопочуття у чоловіків зі стабільною формою стенокардії під час виконання навантажувальних проб. Як тривале, так і періодичне використання цієї групи препаратів з однаковими рівнями безпечності добре переносилося пацієнтами.
Протипоказання до застосування нітратів разом з інгібіторами ФДЕ-5
Органічні нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду мононітрат, ізосорбіду динітрат) та інші нітрати, що використовуються для лікування стенокардії, абсолютно протипоказані до застосування одночасно з інгібіторами ФДЕ-5. Вони призводять до накопичення цГМФ і непередбачуваного зниження рівня артеріального тиску (АТ) та гіпотонії. Тривалість взаємодії органічних нітратів та інгібіторів ФДЕ-5 залежить від того, який саме інгібітор ФДЕ-5 і препарат нітратів використовуються.
Якщо внаслідок прийому інгібітора ФДЕ-5 у пацієнта виник біль у грудях, йому слід утриматися від введення нітрогліцерину: щонайменше на 24 год при прийомі силденафілу або варденафілу з періодом напіврозпаду 4 год і на 48 год при застосуванні тадалафілу (період напіврозпаду 17,5 год).
У випадку, коли при прийомі інгібітора ФДЕ-5 у пацієнта розвивається стенокардія, варто замінити нітрогліцерин на інший препарат, допоки не пройде належний період часу. Повторне введення нітрогліцерину після застосування інгібітора ФДЕ-5 можливе лише через вищезазначений проміжок часу та обов’язково під суворим медичним наглядом.
Антигіпертензивні препарати
Призначення інгібіторів ФДE-5 одночасно з антигіпертензивними препаратами (інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами ангіотензинових рецепторів, блокаторами кальцієвих каналів, β-адреноблокаторами, діуретиками) може призвести до незначного зниження рівня АТ. У цілому небажані реакції від прийому інгібіторів ФДЕ-5 на фоні гіпотензивної терапії не посилюються, навіть якщо пацієнт приймає декілька антигіпертензивних препаратів.
При взаємодії інгібіторів ФДЕ-5 і α-адреноблокаторів за певних умов може розвинутись ортостатична гіпотензія:

• силденафіл дозою 50 або 100 мг не можна приймати протягом 4 год після вживання α-адреноблокаторів. Це обмеження не поширюється на прийом силденафілу дозою 25 мг;
• у США варденафіл абсолютно протипоказаний до застосування з α-адреноблокаторами;
• одночасне призначення варденафілу з тамсулозином не пов'язане з виникненням клінічно значущої гіпотензії;
• тадалафіл протипоказаний пацієнтам, що приймають α-адреноблокатори, за винятком тамсулозину 0,4 мг.

Рекомендації у разі неефективності терапії інгібіторами ФДЕ-5
Відсутність клінічної відповіді пацієнта на лікування інгібіторами ФДЕ-5 може бути пояснена двома причинами – неправильним способом їхнього застосування та неефективністю самого препарату.
У такому випадку необхідно переконатися, що хворий використовує ліцензовані лікарські засоби. Крім того, потрібно пересвідчитися, що лікування було правильно призначено, і він чітко виконує рекомендації спеціаліста. Основна причина неправильного використання пацієнтами препаратів полягає в неналежному консультуванні лікаря.
Причини неправильного використання препаратів:

• недостатня сексуальна стимуляція;
• неадекватна доза препарату;
• недотримання часових меж від прийому препарату до спроби сексуального контакту.

Початок дії інгібіторів ФДЕ-5 залежить від вивільнення оксиду азоту, який після сексуальної стимуляції запускає початковий механізм ерекції, активуючи нервові закінчення в кавернозних тілах статевого члена.
Для того, щоб пероральні інгібітори ФДЕ-5 досягли максимальної концентрації в плазмі крові, потрібні різні проміжки часу. Хоча їхня фармакологічна активність проявляється при концентрації в плазмі крові, значно нижчій за максимальну, відмічається такий період після прийому препарата, коли він ще неефективний. Незважаючи на те, що всі три інгібітори ФДЕ-5 (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) починають діяти у деяких хворих через 30 хв після прийому, у більшості з них початок дії препаратів настає через більший проміжок часу – у силденафілу та варденафілу він становить щонайменше 60 хв, тадалафілу – до 2 год.
Їжа певним чином впливає на абсорбцію препаратів. Так, всмоктування силденафілу може бути сповільнене після їди, варденафілу – після вживання важкої жирної їжі.
Крім того, у деяких пацієнтів проміжок часу між прийомом препарату і спробою сексуального контакту може бути надто довгим. Періоди напіврозпаду силденафілу і варденафілу становлять приблизно 4 год, таким чином, препарати є ефективними протягом 6-8 год після прийому. У тадалафілу період напіврозпаду триває близько 17,5 год, тому він чинить свою дію значно довше – приблизно 36 год.

З метою економії коштів деякі лікарі призначають більш низькі дози препаратів, але в такому разі можливе виникнення ситуації, коли концентрація препарату виявиться недостатньою для досягненя клінічного ефекту.
Результати досліджень вказують на те, що консультування лікарями своїх пацієнтів суттєво зменшує кількість випадків неефективності застосування інгібіторів ФДЕ-5. Акцентування на необхідності сексуальної стимуляції, використання адекватних доз препаратів та дотримання часових меж від їх прийому до спроби сексуального контакту, у пацієнтів – всі ці заходи сприяли відновленню еректильної функції після повторного застосування відповідного інгібітора ФДЕ-5.
Препаратом 1-ї лінії також є апоморфін – агоніст дофаміну, що здійснює стимулюючий вплив на відповідальні за ерекцію D1- і D2-рецептори в гіпоталамусі. Його призначають за потреби сублінгвально дозою 2 і 3 мг. Внаслідок швидкого всмоктування препарату 71% ерекцій настає через 20 хв після прийому. Найчастішими побічними реакціями є нудота (7%), головний біль (6,8%) і запаморочення (4,4%). Вони мають м'який характер і зазвичай проходять самостійно. Апоморфін не протипоказаний особам, які приймають антигіпертензивні препарати чи нітрати. Однією з переваг його використання є безпечність. Окрім цього, апоморфін можна застосовувати у пацієнтів, у яких є протипоказання до лікування інгібіторами ФДЕ-5 (наприклад необхідність терапії препаратами нітратів).
Деякі вазоактивні препарати (2% нітрогліцерин, гель 15-20% папаверину, розчин або гель 2% міноксидилу) використовують для місцевих аплікацій на статевий член. З метою покращання поглинання препаратів через товсту і щільну білкову оболонку кавернозних тіл використовують комбінацію вазоактивних препаратів з підсилювачами абсорбції. Поєднання 1% гелю альпростаділу з підсилювачем черезшкірної абсорбції (5 % Soft Enhancement of Percutaneous Absorption, SEPA) сприяє досягненню достатньої для вагінальної пенетрації ерекції в 38,9% пацієнтів у порівнянні з 6,9% чоловіків, які приймали плацебо. Небажані реакції проявлялися почервонінням шкіри та відчуттям печіння. Також існує певний ризик виникненням побічних ефектів у статевого партнера (гіпотонія, головний біль), що пов’язано з можливістю всмоктування препарату через слизову оболонку піхви.
Ефективним методом лікування ЕД є застосування вакуумних пристроїв. Так, за допомогою вакуумного циліндра та помпи створюється негативний тиск в кавернозних тілах статевого члена. Унаслідок цього до них посилюється притік крові, спеціальне кільце обмежує венозний відтік, що забезпечує ерекцію тривалістю до 30 хв.
Як терапію 2-ї лінії (у разі неефективності використання пероральних препаратів) застосовують інтракавернозні ін'єкції та трансуретральний прийом вазоактивних препаратів (альпростаділу).
За неефективності консервативного лікування може бути рекомендовано (як терапія 3-ї лінії) протезування статевого члена, що допоможе надовго вирішити проблему ЕД.

* Із повною версією можна ознайомитися: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/Male_Sexual_Dysf.pdf

Підготувала Марина Малєй