Общая патология молочных желез*

Руководство предназначено для семейных врачей, терапевтов и акушеров-гинекологов. В нем изложены принципы диагностики общей патологии молочных желез (МЖ) у небеременных женщин старше 18 лет, тактика ведения таких пациенток, а также показания к консультации маммолога.
Рекомендации базируются на данных систематического литературного обзора и электронных баз данных. Версия предыдущего руководства, опубликованного в 2000 г., дополнена результатами последних клинических исследований. Уровни доказательности, представленные в руководстве, основаны на:

• А – результатах рандомизированных контролируемых исследований;
• В – данных контролируемых нерандомизированных исследований;
• С – результатах наблюдений;
• D – мнении экспертов.

Рекомендации формулировались на основании экспертных консенсусов. Руководство рассмотрено на клинических конференциях и круглых столах с участием специалистов различных сфер (семейной и общей медицины, рентгенологии, хирургической онкологии, маммологии) и одобрено исполнительным комитетом по клиническим вопросам Мичиганского университета здравоохранения.

Признаки общей патологии МЖ

• пальпируемое образование или асимметрия МЖ;
• болезненность МЖ при отсутствии каких-либо пальпируемых изменений;
• выделения из соска при отсутствии каких-либо патологических изменений в результате осмотра;
• наличие факторов риска развития рака МЖ (РМЖ).

Диагностика/оценка риска/скрининг

• Осмотр и пальпация с клиническим обследованием МЖ.
• Маммография (табл. 1).
• УЗИ.
• Вспомогательное проведение МРТ.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (fine needle aspirate, FNA) с/без последующей жидкостной цитологии.
• Оценка риска РМЖ с помощью оценочной шкалы, разработанной Национальным институтом по изучению рака (National Cancer Institute, NCI).
• Консультация маммолога.

Тактика ведения/лечение

1. Нефармакологические мероприятия по уменьшению боли (ношение бюстгальтеров, хорошо поддерживающих грудь; применение техники расслабления; использование теплых компрессов или холодное обтирание; мягкий массаж и диета с низким содержанием жиров).
2. Изменение дозы принимаемых препаратов или замена их на другие.
3. Медикаментозная терапия боли – применение масла примулы вечерней, геля диклофенака, других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также гормональных средств (прогестерона, даназола и бромкриптина).
4. Ведение пациенток группы высокого риска развития РМЖ:

• консультирование;
• проведение терапии, направленной на снижение риска развития РМЖ (тамоксифен, ралоксифен);
• направление к соответствующим специалистам для генетического консультирования, рассмотрения целесообразности проведения таких хирургических процедур, как профилактическая мастэктомия или оофорэктомия, участие в исследованиях по снижению риска РМЖ.

Возможные исходы

• Благоприятный прогноз.
• Вероятность РМЖ.

Основные рекомендации

Пальпируемое образование или асимметричность МЖ (схема 1)
Ограниченное плотное образование имеет среднюю и высокую степени подозрения, поскольку путем физикального обследования невозможно достоверно исключить злокачественность.
Наиболее приемлемым методом диагностики является визуализация с помощью рентгенографии/томографии/УЗИ.
FNA, выполненная квалифицированным специалистом, обладает удовлетворительными диагностическими характеристиками. Однако если она предшествует визуализационному методу диагностики, то может произойти повреждение ткани, что повлияет на чувствительность маммографии.
При выявлении кисты следует выполнить жидкостную цитологию в следующих случаях:

• когда киста содержит кровь;
• если путем биопсии невозможно полностью аспирировать ее содержимое;
• если киста представляет собой рецидив на том же месте.

Диагноз «фиброаденома», установленный по результатам биопсии, не требует дальнейшего подтверждения. Окончательное заключение о наличии фиброаденомы или кисты МЖ должен сделать маммолог (табл. 2).

Очень важно после инструментальной визуализации или FNA провести физикальное обследование. Рецидивирующие кисты могут свидетельствовать о признаках злокачественности. Любое необследованное персистирующее образование должно быть оценено с помощью маммографии.
Образование или уплотнение без четких границ имеет низкую степень подозрения. Женщину с таким образованием необходимо повторно обследовать через 1-2 мес, желательно через неделю после окончания менструации. Если при повторном обследовании это подозрительное уплотнение остается и наводит на мысль о патологии, следует провести инструментальную диагностику и направить пациентку на консультацию к маммологу. Постоянная асимметрия, особенно у женщин в постменопаузе, более опасна, чем асимметрия, которая изменяется в ходе менструального цикла (D).
Консультация маммолога рекомендуется в таких случаях (D):

• если выявлено любое подозрительное образование;
• при наличии любого образования, нераспознанного с помощью инструментальной диагностики;
• для всех женщин из группы высокого риска развития РМЖ.

Болезненность МЖ при отсутствии пальпируемых изменений (схема 2)
При отрицательных результатах физикального обследования и инструментальной диагностики наиболее вероятный диагноз – «циклическая или нециклическая масталгия». В таких случаях рекомендуется использовать масло примулы вечерней (1 г дважды в день) в течение 3-6 мес или ее активные ингредиенты, гамма-линоленовую кислоту по 160 мг/сут (А). Также облегчению боли способствует местное применение геля диклофенака (А). Кроме того, рекомендуется носить бюстгальтеры, хорошо поддерживающие грудь (С).
В случае если постоянная или локальная боль не поддается консервативному лечению в течение 2-3 мес, пациентку следует направить на консультацию к маммологу (С).
Выделения из соска при отсутствии каких-либо патологических изменений при осмотре (схема 3)
Если наблюдаются выделения серозные или кровянистые или имеются другие факторы риска (спонтанные выделения, выделения из одного протока), необходима консультация маммолога (С).
Выделения, не вызывающие подозрений. При установленной галакторее, пациентку необходимо обследовать, но не направлять на консультацию к маммологу (D). Необходимость в консультации маммолога отпадает даже тогда, когда выделения происходят из множества протоков и имеют цвет от серого до зеленого (если только женщина сама не изъявит желания проконсультироваться).
Ведение женщин группы высокого риска РМЖ
Врачам первичного звена медицинской помощи необходимо выявлять и консультировать женщин, имеющих риск развития РМЖ (табл. 3). Частота скрининга на РМЖ для таких пациенток представлена в таблице 4. Лиц с высоким риском (5-летний риск > 1,7%) согласно оценочной шкале риска развития РМЖ NCI (http://www.cancer.gov/bcrisktool) следует проконсультировать у маммолога и рассмотреть необходимость проведения терапии, направленной на снижение риска, и последующего наблюдения.

Возможный вред при выполнении рекомендаций

Результаты маммографии в ряде случаев могут быть ложноотрицательными. Частота их составляет 10%, при этом в два раза выше у молодых девушек и наполовину выше у пациенток старше 65 лет.
МРТ по сравнению с рентгенографией является более чувствительным методом диагностики у женщин группы высокого риска РМЖ, однако более дорогостоящим; при этом повышается потребность в инвазивных диагностических процедурах.
Чувствительность FNA для пальпируемого плотного образования или непальпируемого уплотнения, выявленного с помощью маммографии, бывает различной и изначально зависит от опыта персонала, выполняющего процедуру. Частота ложноотрицательных результатов составляет от 1 до 35% для пальпируемых образований и до 68% для непальпируемых.
Наличие побочных эффектов, свойственных гормональным препаратам, ограничивает их применение для лечения.
К рискам и нежелательным эффектам тамоксифена относятся повышенная частота рака эндометрия, тромбоза глубоких вен, катаракты, повышение уровня трансаминаз. У женщин перименопаузального периода часто наблюдаются приливы, а также возможно отрицательное воздействие этого препарата на минеральную плотность кости.
Риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей повышается при одновременном применении ралоксифена и тамоксифена, в равной степени повышается и риск инсультов. Риск неблагоприятных исходов также повышается с возрастом женщины.

Противопоказания к лечению

К абсолютным противопоказаниям для приема тамоксифена и ралоксифена являются тромбоз глубоких вен в анамнезе или легочная эмболия, тромботический инсульт, транзиторные ишемические атаки, беременность (или ее вероятность).
Представленное руководство нельзя расценивать как включившее все возможные рекомендации по ведению пациенток с патологией МЖ и не следует исключать другие приемлемые методы, позволяющие получить аналогичные результаты. Окончательный вывод о проведении тех или иных специфических клинических процедур или лечения врач должен делать с учетом всех обстоятельств и особенностей пациентки.

Подготовила Леся Коломиец

* С полной версией можно ознакомиться: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12015&nbr=6199