сховати меню

Патогенез, диагностика и лечение основных синдромов патологического климакса

сторінки: 75-79

А.П. Григоренко, д.м.н., заведующий кафедрой; А.С. Шатковская, к.м.н., доцент кафедры; О.Г. Шиманская, к.м.н.; В.Е. Онышко, к.м.н., доцент кафедры Кафедра акушерства и гинекологии ФПО

Менопауза – естественный генетически детерминированный физиологический процесс, связанный с прекращением менструаций у женщин в возрасте 45-55 лет. Ускорить наступление менопаузы могут сильные стрессовые ситуации, тяжелые социально-экономические условия, применение некоторых медикаментов, наличие у женщины экстрагенитальной и генитальной патологии.
Клинически выделяют предменопаузальный период, который длится 1-2 года до наступления менопаузы, и постменопаузальный-продолжающийся до конца жизни. Основные патологические изменения наблюдаются на протяжении 1-2 лет до и после менопаузы, в так называемый переходный или климактерический период.
Исходя из генетической детерминированности синхронизма гормон – рецепторных механизмов, предполагается, что стероид-рецепторные системы в органах-мишенях женщины приходят в состояние десентизации. Таким образом, для реакций исполнительных органов требуется высокая концентрация того или иного гормона [6].
В связи с тем, что гормональная регуляция в организме происходит по принципу обратной связи, вследствие сниженного уровня эстрогенов через центральные структуры стимулируется увеличение продукции и выброса гонадотропных гормонов гипофиза. Повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) отмечается за несколько лет до наступления менопаузы, а лютеинизирующего (ЛГ) – немного позже. Нарушение секреции гонадотропинов является вторичной реакцией на снижение стероидогенеза в яичниках в результате ускорения процессов гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов. В них атрофируются источники стероидных гормонов – слои гранулезы и тека-клеток. Строма при этом сохраняет свою эндокринную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон. Доминирующим эстрогеном в этот период является эстрон (менее активный эстроген). Большая его часть образуется из андростендиона яичникового и надпочечникового генеза путем реакций ароматизации в клетках жировой ткани. В это же время уменьшается количество прогестерона. Кроме того, происходят дегенеративные изменения в терминальных окончаниях дендритов дофаминергических и серотонинергических структур гипоталамуса, а также в надгипоталамических образованиях, что усугубляет дисфункцию гипофиза и яичников. В эндометрии могут иметь место как атрофические изменения, так и гиперпластические, что зависит от уровня биосинтеза и выброса половых стероидов [2, 4].
Мышечные элементы матки замещаются соединительнотканными; в яичниках также развивается фиброз с явлениями гиалиноза и склерозирования. Параллельно на фоне дефицита эстрогенов происходят инволютивные изменения во всех органах и системах организма женщины. Изменяется минеральный обмен, приводящий к остеопорозу, наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой, мочевой, эндокринной систем, эмоционально-поведенческих реакций, обменных процессов [2, 6].
Клиническая картина климактерического синдрома (КС) очень полиморфна, поэтому его симптомы разделяют на группы: обменно-эндокринные, нейровегетативные и психоэмоциональные.
По тяжести течения различают три степени КС:

  • І степень – появление наиболее характерных признаков: приливы жара к голове и верхней части туловища до 10 раз в сутки, приступы тахикардии, симпатоадреналовые кризы;
  • ІІ степень – наличие тех же симптомов с частотой возникновения от 10 до 20 раз в сутки;
  • ІІІ степень – повторение тех же симптомов более 20 раз в сутки.

К обменно-эндокринным нарушениям при КС относят: дисфункцию периферических эндокринных желез, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, изменения в половых органах (в основном атрофического характера –
склерозирование, рубцевание, гиперкератоз), боль в мышцах и суставах, повышение свертывания крови, остеопороз и др. У части пациенток наблюдается вторичная гиперпролактинемия, которая часто сочетается с патологией щитовидной железы, что усугубляет течение КС. У многих женщин возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей, клинически проявляющиеся опущением мочеполовых органов, атрофическими изменениями в них, развитием воспалительных процессов. Эта симптоматика также коррелирует со степенью эстрогенной недостаточности [2, 7].
Наиболее характерными нейровегетативными симптомами КС являются: приливы жара, тахикардия, артериальная дистония, головная боль, термолабильность, сухость кожи, измененный дермографизм. Для КС типична активация симпатоадреналовой системы, усугубляющая течение ишемической болезни сердца, стенокардии, гипертонической болезни.
Психоэмоциональные нарушения возникают в результате дисбаланса процессов возбуждения, торможения в ЦНС и проявляются раздражительностью, плаксивостью, навязчивыми состояниями, ослаблением памяти, чувством страха и тревоги, нарушением сна, депрессией и др. Некоторые нрушения по своей природе являются психогенными, но большинство их исчезает при применении эстрогенов [1, 8].
Как видно из вышеизложенного, диагностика КС не представляет трудностей. Для оценки анатомо-морфологических изменений используют данные УЗИ, гистеро- и кольпоскопии, гистологии соскоба из полости матки, тщательно обследуют молочные железы (маммография, УЗИ). Широко применяется гормональная диагностика – кольпоцитология, определение гормонов в сыворотке крови радиоиммунным методом (гипофизарных – ФСГ, ЛГ, пролактина; яичниковых – эстрадиола, эстриола, тестостерона). По показаниям определяют функцию щитовидной железы и надпочечников [4].
Лечение патологических отклонений у женщин перименопаузального и менопаузального периодов проводят с учетом клинической формы, степени тяжести и длительности КС. В пременопаузальном периоде всем женщинам при нарушении менструальной функции с гемостатической и диагностической целью (для исключения онкологических заболеваний) выполняют полное обследование, которое обычно включает: УЗИ, кольпоскопию, раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки с последующей гистологией, в ряде случаев – лапароскопию.
Для коррекции нарушений менструального цикла пациенткам в возрасте до 45-50 лет назначают гестагены: прогестерон, прегнин, норколут, туринал, дуфастон, континуин, экслютон и другие, которые применяют во вторую фазу менструального цикла. Женщинам старшего возраста рекомендуют принимать гестагены в непрерывном режиме в течение 2-3 мес с перерывами в 1-2 мес. Терапию гестагенами проводят для профилактики гиперпластических процессов эндометрия
[1, 6, 8].
В лечении КС большую роль играют немедикаментозные методы – диетотерапия (потребление достаточного количества овощей и фруктов, нежирных сортов мяса, кисломолочных продуктов, гречневой и овсяной крупы, ограничение жиров, мучных изделий, соли, сахара, острых приправ, шоколада, кофе, спиртных напитков), рациональный режим труда и отдыха, психотерапия с аутотренировкой, физиотерапевтические методы лечения. Весьма эффективны водные процедуры, различные виды ручного массажа, особенно воротниковой области. Также применяют анодическую гальванизацию головного мозга, центральную электроаналгезию, рефлексотерапию, электрофорез воротниковой зоны с сернокислой магнезией, новокаином и др. [6, 7].
Широкое распространение в лечении КС получила фитотерапия с использованием отвара пустырника, корня валерианы, мелисы, заманихи высокой, корня женьшеня, мяты перечной, лимонника китайского, настоя пиона и др. Применяют также эстрогенные препараты растительного происхождения – ременс, ремифемин, климадинон, клеверол. Фитоэстрогены оказывают положительный эффект при лечении КС, предменструального синдрома, альгодисменореи. Они не влияют на пролиферативные процессы в эндометрии и других органах, но и не обладают лечебным и профилактическим эффектом при остеопорозе, болезни Альцгеймера [1, 2].
При активации симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы назначают симпатолитики резерпин, обзидан и др.; парасимпатического –
тавегил, супрастин, беллатаминал, беллоид и др. Также применяют антидепрессанты (леривон, ципрамил), дневные транквилизаторы (тазепам, диазепам), ноотропы (прамистар, билобил, пирацетам, сермион и др.). При наличии экстрагенитальной патологии лечение проводят совместно с профильными специалистами [6, 7].
В более тяжелых случаях проявления КС к лечению добавляют гормональные средства. Основой заместительной гормонотерапии являются эстрогенные соединения. Их применяют как с лечебной, так и с профилактической целью. Длительное применение эстрогенов без использования антагонистов (гестагенов) способствует проявлению их канцерогенного эффекта. Эстрогенные соединения можно применять в нескольких режимах. Циклический режим предполагает назначение эстрогенов в первые две недели после месячных с последующим добавлением гестагенов с 16-го по 25-й день менструального цикла. Затем следует сделать перерыв на 5-7 дней. Проводят 4-6 таких курсов лечения с интервалами 2-3 мес между ними. Пациенткам старше 50 лет эстрогены можно назначать в непрерывном режиме в течение 2-3 мес с последующим применением гестагенов на протяжении 2-3 нед для правильной трансформации эндометрия [1, 8].
В терапии КС широко используют естественные эстрогены в свободном и конъюгированном виде и их производные: эстриол, эстрадиол-валерат, этинилэстрадиол, эстрофем, овестин, синапаузе, премарин, климару и др. Предпочтение отдают эстриолу, так как он вызывает минимальные пролиферативные изменения в эндометрии [1].
Также рекомендуется назначать гестагены и их производные: прогестерон, прегнил, туринал, норколут, норэтистерона ацетат, норгестрел, оргаметрил, левоноргестрел, дезогестрел, диеногест, депостат, депо-провера и др. Кроме этого, следует применять комбинированные эстроген-гестагенные инъекционные контрацептивы: ди-про (2,5 мг эстрадиола + 12,5 мг прогестерона), месигину (5 мг эстрадиола + 25 мг прогестерона). Лечебный эффект после инъекции сохраняется в течение 1-1,5 мес [6, 8].
В последние годы для лечения КС с успехом используют кожные пластыри: эстрамон, эстрадерм, дерместрил, климару-100. После месячного применения пластыря необходимо принимать гестаген в течение 7-10 дней. Возможны назальный путь введения эстрогенов –
аэродиала (17β-эстрадиола); использование эстрогенных гелей – дивигеля, эстрожеля. Трансдермальный путь введения эстрогенов позволяет миновать их прохождение через печеночный кровоток, тем самым снизить риск возникновения заболеваний печени, поджелудочной железы, нарушений коагуляции [7].
Для лечения КС возможно также применение комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов – климонорма, климена, фемостона, дивины, климодиена, клиане, дивитрена, паузогеста и др. Эстрогенсодержащие препараты назначают с учетом противопоказаний к эстрогенам: наличие артериальной гипертензии, состояние гиперкоагуляции, заболевания печени, почек и поджелудочной железы, состояние после инсульта, инфаркта, ожирение, сахарный диабет, различные варианты церебральной ишемии, гормонозависимые опухоли, злокачественные образования [1].
Заслуживает внимания тканеселективный регулятор эстрогенной активности – ливиал (тиболон). Это синтетический стероид, обладающий разносторонним действием на организм. На костную ткань, слизистую влагалища, а также ЦНС он оказывает эстрогенный эффект, на печень – андрогенный, на эндометрий и молочную железу – гестагенный. Ливиал назначают в непрерывном режиме [3].
Из поздних симптомов КС наиболее тяжелым является остеопороз, терапия которого включает применение гормональных и негормональных средств. В основе лечения лежит использование препаратов кальция и витамина D. В сутки в организм необходимо поступление не менее 800 мг ионизированного кальция и 400 МЕ витамина D. Курс лечения длится 2-3 мес с такими же перерывами между курсами [5, 9].
Однако блокировать резорбцию костной ткани можно только при назначении эстрогенов. Они также увеличивают плотность кости и стимулируют формирование костной массы. Поэтому препараты кальция и витамина D необходимо назначать на фоне заместительной терапии эстрогенными препаратами [1, 8].
С целью уменьшения резорбции костей остеокластами используют бисфосфонаты, которые подразделяются на две группы – простые и аминобисфосфонаты. К последним относятся: палиндронат, алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота. Аминобисфосфонаты обладают более выраженным эффектом, чем простые бисфосфонаты. Из них в Украине зарегистрированы алендронат и ризедронат, из простых – тилудронат. Существуют пероральные формы препаратов и для внутривенного введения. Пероральные формы препаратов плохо всасываются в ЖКТ, поэтому их следует принимать между приемами пищи. Общим требованием при использовании всех бисфосфонатов является необходимость достаточного потребления кальция (1000-1500 мг ежедневно) и витамина D (400 МЕ) в перерывах между их приемами. Перед назначением бисфосфонатов необходимо исследовать функцию почек [2, 8].
Также тормозят резорбцию и активируют образование костной ткани производные флавоноидов (остеохин). Их назначают на длительный период времени в сочетании с препаратами кальция.
Хорошим клиническим эффектом при остеопорозе обладает регулятор фосфорно-кальциевого обмена –
остеогенон. Препарат оказывает двойное действие на метаболизм костной ткани: стимулирующее – на остеобласты и ингибирующее – на остеокласты. При длительном применении остеогенона побочных эффектов не выявлено. Однако пациенткам с нарушениями функции почек не рекомендуется его принимать длительно и в высоких дозах [5, 9].
Для лечения остеопороза широко используют гормон щитовидной железы кальцитонин (обычно в форме инъекций и назального спрея). Кальцитонин – один из основных факторов регуляции минерального обмена в костной ткани. По механизму действия на костную ткань он является антагонистом паратгормона и влияет как на саму структуру костной ткани, так и на гомеостаз кальция; хорошо снимает болевой синдром. В инъекционной лекарственной форме препарат обладает высокой биодоступностью. Его назначают курсами по 2-4 нед 100-200 МЕ/день вместе с препаратами кальция и витамином D [2, 7].
Применение селективных модуляторов эстрогенных рецепторов (ралоксифена и менее активного тамоксифена) также показано при остеопорозе. Препараты обладают агонистическим эстрогеноподобным эффектом. Ралоксифен необходимо принимать в течение длительного времени. Он в основном снижает риск вертебральных переломов и развития рака молочной железы [5, 6, 7].
Женщинам в постменопаузе с высоким риском переломов рекомендовано применение терипаратида (рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона), блокирующего резорбцию костей остеокластами [8].
В настоящее время в Украине применяется стронция ранелат (бивалос). Комбинированные эффекты распределения стронция в костной ткани и повышенная его абсорбция по сравнению с кальцием приводят к повышению минеральной плотности костной ткани, т.е. стронций является конкурентом кальция, который не усваивается. Препарат следует принимать в виде суспензии, получаемой после размешивания порошка в стакане воды, на протяжении длительного периода времени (не менее одного года). Однако результаты клинических исследований свидетельствуют о высоком риске развития тромбоэмболических осложнений при применении бивалоса. В некоторых странах этот препарат для профилактики и лечения остеопороза не утвержден [5, 8].
Таким образом, в климактерическом и постменопаузальном периодах с целью профилактики остеопороза следует назначать препараты кальция и витамина D, а для ликвидации эстрогендефицитных состояний – эстрогенсодержащие средства. Для снижения риска переломов костей с выраженными остеопоротическими изменениями можно рекомендовать бисфосфонаты, кальцитонин, ралоксифен и другие препараты с учетом противопоказаний и побочных эффектов.

Список литературы в редакции

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2010 Рік

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback