Особенности восприятия боли у женщин

Боль – одна из наиболее частых жалоб пациентов в клинической практике, поскольку является симптомом различных заболеваний. Она может приводить к определенным осложнениям, связанным как с ней самой, так и с ее лечением. Именно поэтому своевременные диагностика и лечение болевого синдрома считаются важной терапевтической задачей. Притом боль является наиболее частой причиной снижения качества жизни пациентов при различных патологиях и может быть как основным, так и единственным симптомом заболевания.
По данным ВОЗ, масштаб распространения болевого синдрома в экономически развитых странах мира вполне сопоставим с пандемией. Эпидемиологические исследования последних лет, проводимые в США, Англии, Франции, Норвегии, Дании, Финляндии, Швеции, Испании, России и других странах, свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом от хронической боли – от 8 до 45% .
Способность переживать боль является важнейшим защитным механизмом, который обеспечивает выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Боль не только подает сигнал о тканевом повреждении, но также вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, предупреждающие развитие повреждающего воздействия. В более широком смысле боль является сторожем, который ограждает нас от вредных воздействий и предупреждает о нарушениях, возникающих внутри самого организма.
Ключевая роль в восприятии боли принадлежит структурам головного мозга, которые представляют собой сложную систему, анализирующую и модифицирующую болевые импульсы. На особенности восприятия и переносимости боли оказывают влияние этнические особенности, демографические факторы, возраст, пол пациента.
При изучении вопросов, связанных с болевыми синдромами, важно разграничить понятия острой и хронической боли. Так, острая боль служит симптомом какого-либо повреждения. Хроническая боль, напротив, является не симптомом, а собственно болезнью, при которой решающее значение имеет не столько морфологическое повреждение тканей, сколько дефект ее восприятия или другая дисфункция психических процессов. По данным Международной ассоциации по изучению боли, хронической принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого лежат патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем. Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств. Она может быть вызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относиться к идиопатической или психогенной боли. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна для диагностики и лечения. Для пациентов, страдающих хронической болью, характерно чувство страха во время острого болевого приступа, которое сменяется подавленностью и ипохондрией, сосредоточенностью исключительно на своих ощущениях и функционировании собственного организма. Нарушается нормальный ритм сна, больные иногда полностью теряют интерес к социальной активности. Боль становится доминирующим переживанием в их жизни.
Природа разделила людей в зависимости от особенностей восприятия болевого синдрома. Мужчины и женщины воспринимают и переносят боль по-разному. Из хирургической практики известно, что лица женского пола независимо от возраста в первые дни послеоперационного периода чаще жалуются на боль, чем мальчики и мужчины. При проведении стоматологических процедур также отмечено, что женщины испытывают более интенсивные болевые ощущения, чем мужчины. При воздействии одинаковых по интенсивности болевых раздражителей у женщин больше выражен объективный показатель боли (расширение зрачка).
В настоящее время изучение возрастных и половых различий в восприятии боли является одним из новых подходов к проблеме терапии боли. При проведении общественных опросов были выявлены значительные различия в восприятии боли в зависимости от пола. Женщины по сравнению с мужчинами более подвержены головной боли. Они чаще жалуются на боль в суставах, в области живота, на фибромиалгию, височно-челюстную боль и боль в нижней области спины. По сравнению с мужчинами у лиц женского пола чаще отмечается разнообразная временная и рецидивирующая, сильная и продолжительная боль. Сегодня проводятся исследования по изучению половых различий активации мозга при болевой стимуляции различными веществами.
В формировании болевого синдрома, его проявлении и особенности восприятия важную роль играют не только гендерные различия, но и изменения, происходящие с индивидом на протяжении жизненного цикла (т.е. его социальный статус). Изменения социальной роли в связи со вступлением в брак, разводом, появлением в семье детей, получением образования, профессиональной занятостью, выходом на пенсию, вдовством часто сопровождаются сдвигами в психологическом статусе. Все эти изменения на биологическом, психологическом и социальном уровнях определяют особенности психологического переживания боли представителями обоих полов.
Существуют половые различия и в сфере эмоционально-аффективного отношения к боли, и в оценке болевых ощущений независимо от формы болевого синдрома.
Анализ различий эмоционально-аффективного отношения к боли (исследование проводили на поликлинической базе Института рефлексотерапии Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Росздрава) свидетельствует, что мужчины проявляют более выраженную аффективную реакцию при определении сильной боли, тогда как женщины демонстрируют умение сдержанного переживания этих ощущений. Однако оценка резко изменяется при боли высокой интенсивности (боль «очень сильная», «невыносимая»). Женщины характеризуют такую боль как изматывающую, изводящую, мучительную, вызывающую неопределенный страх и боязнь смерти. Мужчины, напротив, проявляют эмоциональную сдержанность при переживании этой боли и определяют ее как мешающую, раздражающую, надоевшую, мучающую.
В одном из исследований с участием 98 пациентов, страдающих хронической болью, была организована программа реабилитации, включающая физиотерапию, психологическую коррекцию и трудотерапию. Сразу же по завершении программы лица обоих полов продемонстрировали снижение интенсивности боли, однако три месяца спустя женщины сообщили о тех же самых болевых ощущениях, которые беспокоили их до начала курса восстановительных процедур. У мужчин же восприятие боли осталось на том же уровне, который отмечался сразу после курса реабилитации. Такие результаты прекрасно демонстрируют различные стратегии, которыми пользуются мужчины и женщины, чтобы справиться с болью. В то время как лица женского пола имеют склонность концентрироваться на эмоциональных аспектах восприятия боли, мужчины уделяют больше внимания самим физическим ощущениям, которые они испытывают. Иными словами, у лиц разного пола абсолютно различные подходы к боли. Если мужчина прежде всего думает о том, как от боли поскорее избавиться или как с ней жить дальше, то женщины «ныряют» в болевые ощущения с головой и не думают возвращаться.
Кроме различий в восприятии болевых ощущений, у мужчин и женщин существуют различия в когнитивных и поведенческих адаптационных механизмах, помогающих справиться с нею. Женщины используют более разнообразные способы адаптации к болевым ощущениям. Например, они могут применять (сознательно и бессознательно) тактику драматизации с целью получения социальной поддержки. Лица женского пола лучше умеют заранее подготовить себя к боли, тогда как мужчины начинают об этом думать, лишь когда уже испытывают боль. Кроме того, установлено, что анальгетики по-разному влияют на мужчин и женщин в зависимости от их физического и эмоционального состояния, а также от их отношения к болезни. Различия проявляются и в уровнях страха, связанного с «предсказанием» боли. Эти опасения и беспокойство дополнительно эмоционально окрашивают болевые ощущения женщин. Также важно учитывать неоднозначное влияние биологических, психологических и социальных факторов на разных этапах жизненного цикла у мужчин и женщин (периоды роста, развития, пубертатный период и старение). Кроме того, для женщин характерны гормональные изменения – менархе, беременность, деторождение, лактация, менопауза. При некоторых болевых состояниях у лиц женского пола описаны различия в восприятии боли в зависимости от периода жизни. Кроме того, у женщин различные формы боли изменяются в зависимости от фазы менструального цикла (Bradshaw et al., 2000). Прогестерон ассоциируется с аналгезией и анестезией, потому что некоторые болевые состояния (мигрень) проходят или ослабевают при беременности или в середине лютеиновой фазы менструального цикла, а другие типы боли ослабевают у животных во время лактации (когда уровень прогестерона повышен). Эстрогены могут усиливать заживление ран, но также могут вызывать аналгезию, поскольку некоторые болевые состояния усиливаются после менопаузы, когда уровень эстрогенов снижается (например суставная и вагинальная боль) (Ashcroft et al., 1997). Наиболее частой жалобой, с которой женщины обращаются к врачу, является боль внизу живота. Важно, что практически всякая подобная боль возникает в результате раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов). Среди причин, вызывающих подобную ноцицептивную боль, можно отметить послеоперационные состояния, воспалительные процессы придатков, болезненные менструации (альгодисменорею), а также овуляторный синдром. Кроме того, не исключается воздействие психогенного фактора, особенно на фоне депрессии или проблем в сексуальной сфере. В психологических исследованиях было описано влияние эмоционального состояния на особенности восприятия боли. Невысокий уровень эмоционального напряжения, по мнению некоторых исследователей, способствует лучшей переносимости боли, тогда как высокий уровень эмоциональной лабильности (чаще всего именно у женщин) и депрессивное состояние не только могут усиливать болевые ощущения, но часто становятся причиной их возникновения.
Данные современных исследований свидетельствуют о неоднозначной связи между полом пациента и вероятностью возникновения боли. Для женщин более характерны множественные болевые синдромы (несколько видов боли), их распространенность определяется видом (или видами) боли и нередко зависит от возраста. Для боли в спине различия в распространенности у женщин и мужчин невелики, и данные о влиянии пола и возраста противоречивы. Распространенность таких синдромов, как боль в суставах, фибромиалгия, с возрастом несколько повышается у представителей обоих полов (особенно до 65 лет), при этом у женщин такие состояния встречаются намного чаще. Высокая распространенность этих болевых синдромов объясняется изменением восприятия боли с возрастом (повышением чувствительности к боли по мере старения организма). Важно знать, какие биологические, психологические и социальные изменения, непосредственно связанные с процессом старения, оказывают защитное влияние в отношении развития этих болевых синдромов. Особую роль в структуре многочисленных видов болевых синдромов играют мигрень и темпоромандибулярный синдром, более характерные именно для женщин. Их распространенность с возрастом представляет обратную U-образную зависимость с пиком в репродуктивные годы. Именно наличие этого пика дает возможность предположить возможную связь между возникновением болевых синдромов и факторами, имеющими место в молодые и зрелые годы и утрачивающими влияние в старости. Так, уже давно высказывалось предположение о роли гормональных факторов в развитии мигрени. В последние годы доказана роль гормонального статуса в формировании темпоромандибулярного синдрома. Тот факт, что большая часть болевых синдромов распространена именно среди лиц женского пола, указывает на возможное участие в их развитии генетически детерминированных гендерных особенностей. Среди них, например, – более высокая чувствительность к восприятию болевого стимула у женщин (они фиксируют стимулы, не воспринимаемые мужчинами), определенные когнитивные половые различия (порог восприятия болевого стимула у женщин ниже) и даже последствия разных подходов к воспитанию мальчиков и девочек («мальчики не плачут»). В силу того, что этот вопрос до сих пор мало изучен, необходимы дальнейшие исследования для оценки степени влияния биологических, психологических и социальных факторов на распространенность и течение болевых синдромов у мужчин и женщин.
Воздействие боли на человека имеет эмоциональные, физические, экономические и социальные последствия как для него самого, так и для его семьи и общества в целом.
Имеющиеся данные о половых различиях при восприятии боли доказывают, что для повышения эффективности противоболевой терапии и реализации тактики индивидуального подхода важно учитывать особенности восприятия боли у мужчин и женщин. Именно поэтому задача разработки дифференцированной оценки боли с учетом половых различий является актуальной психологической проблемой в клинике боли.

Литература

1. Аверкина Н.А., Филатова Е.Г. Психологические факторы при хронической болезни // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 12. – C. 21-27.
2. Адашинская Г.А, Мейзеров Е.Е. Многомерный вербально-цветовой болевой тест. – М.: Федеральный науч. клинико-эксперим. центр традиц. методов диагностики и лечения МЗ РФ. – 2004. – 47 с.
3. Адашинская Г.А. Цветовой выбор как метод оценки боли у пациентов с различными формами болевого синдрома: автореф. на соиск. уч. ст. канд. психол. наук. – М., 2003. – 24 c.
4. Барабанщиков В.А. Перцептивный процесс как форма психического развития // Проблемы психологии восприятия: традиции и современность. – М., 1995. – С. 5-13.
5. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. Вейна А.М. – М.: МЕДпресс, 1999. – 365 с.
6. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли (руководство для врачей). – М.: Медицина. – 2004. – 141 с.
7. Кулачев А.П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. – М.: Информатика и компьютеры. – 1999. – 123 с.
8. Мейзеров Е.Е., Решетняк В.К., Таулуев А.М. и др. Соматосенсорные вызванные потенциалы и их динамика у больных невралгией тройничного нерва в процессе рефлексотерапии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1986. – № 12. – С. 1795-1798.
9. Адашинская Г.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. – М.: НИИ традиц. метод. лечения МЗ РФ. – М., 1996. – 24 с.
10. Павленко С.С. Эпидемиология боли (обзор) // Неврологический журнал. – 1999. – № 1.
11. Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е., Рушапов М.И., Селезнева А.Н. Роль биологических активных веществ в реализации болевого синдрома (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1989. – Т. 89, вып.11. – С. 129-135.
12. Хвостов А.Ш., Елшанский С.П. Категориальная структура интрацептивного словаря при различных заболеваниях // Клиническая психология: материалы 1-й Междунар. конф. памяти Б.В. Зейгарник 12-13 октября 2001. – М., 2001. – С. 269-270.
13. Хвостов. А.Ш. Психология телесности. – М.: Смысл, 2002. – 287 с.
14. Холмогорова А., Гаранян Н. Соматизация, история развития, культуральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели // Московский психотерапевтический журнал. – 2000. – № 2. – С. 5-49.
15. Averbuch M., Katzper M. Gender and the placebo analgesic effect in acute pain // Clin. Pharmacol. Ther. – 2001 Sep; 70 (3): 287-91.
16. Buchbaum M.S., Davis G.S., Coppola R. et. al. Opiate pharmacology and individual differences. II. Somatosensory evoked potentials // Pain. – 1981. – Vol. 10. P. 367-377.
17. Froehlich F., Thorens J., Schwizer W., Preisig M., Kohler M., Hays R.D., Fried M., Gonvers J.J. Sedation and analgesia for colonoscopy: patient tolerance, pain, and cardiorespiratory parameters. // Gastrointestinal. Endoscopy. 1997; 45(1): 1-9.
18. Gear R.W., Gordon N.C., Heller P.H., Gender difference in analgesic response to the kappa-opioid pentazocine.// Neuroscience Letters. 1996; 205(3): 207-9.
19. Gordon N.C., Gear R.W., Heller P.H., Paul S., Miaskowski C., Levine J.D. Enhancement of morphine analgesia by the GABAB agonist baclofen. // Neuroscience 1995;69(2): 345-9.
20. Keefe F.J., Lefebvre J.C., Egert J.R., The relationship of gender to pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: the role of catastrophizing. // Pain 2000 Sep;87(3): 325-34.
21. Keogh E., Hatton K., Ellery D. Gender, coping and the perception of pain // Pain, 2000.,Vol. 85,N 1, pp. 225-230(6)
22. Mercado A.C., Carroll L.J., Cassidy J.D., Cote P. Coping with neck and low back pain in the general population. // Health Psychol. 2000 Jul; 19(4): 333-8.
23. Paulson E., Minoshima S., Morrow T.J., Casey K.L. Gender differences in pain perception and patterns of cerebral activation during noxious heat stimulation in humans // Pain 1998. 76(1-2): 223-9.
24. Taylor H., Curran N.M. The Nuprin pain report. New York: Louis Harris and Associates; 1985.
25. Unruch A.M. Gender variations in clinical pain experience // Pain. – 1996. – Vol.2. – P. 123-161.
26. Unruh A.M., Ritchie J., Merskey H. Does gender affect appraisal of pain and pain coping strategies? // Clin. J Pain 1999 Mar; 15(1): 31-40.
27. Verhaak P.F., Kerssens J.J., Dekker J., et al. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. // Pain 1998 Sep; 77(3): 231-9.
28. Von Korff M., Dworkin S.G., LeResche L., Krueger A. An epidemiologic comparison of pain complaints. // Pain 1988; 32: 33-40.