Імунозалежні причини чоловічого непліддя

Імунобіологія репродукції

Як чоловіча, так і жіноча репродуктивні системи для виконання своєї функції продовження роду потребують відповідної анатомічної будови та особливого стану імунної системи. Більш цікавою з цієї точки зору є чоловіча репродуктивна система, оскільки їй властивий безперервний цикл диференціації (сперматогенезу). До того ж в організмі чоловіка існує постійний пул стовбурових клітин (архісперматогоній), які подібно до клітин кісткового мозку здатні самовідновлюватися. Локалізація чоловічих статевих органів поза черевною порожниною зумовлює зниження температури до 33 oС, що суттєво змінює умови клітинної диференціації, впливає на сповільнення метаболічних реакцій і зниження потреби в забезпеченні енергією. Статева система жінки функціонує в кращих умовах, тому що статеві органи розташовані всередині черевної порожнини. Процес диференціації яйцеклітин також безпечніший і перебуває в стані постійної готовності протягом всього репродуктивного періоду життя особи жіночої статі. Однак у період овуляції не спостерігається феномен «надміру» жіночих статевих клітин. Роль імунної системи є особливою як стосовно чоловічої, так і жіночої статевих систем. Імунні чинники діють у такий спосіб, щоб сформувати нейтральне відношення до статевих клітин. Одночасно жіночий організм повинен бути фізіологічно готовим до контакту з антигенно-чужорідними чоловічими гаметами. Протягом репродуктивного періоду життя організм жінки контактує в середньому із трильйоном сперматозоїдів, не ініціюючи проти них імунної відповіді, яка зробила би репродукцію неможливою. Однак при цьому її імунна система не може залишатися нейтральною до антигенів зовнішнього середовища, з яким постійно контактує. Отже, в осіб як чоловічої, так і жіночої статей можна спостерігати досить складну гру імунобіологічних чинників, функцією яких є створення можливості репродукції. Однак нерідко ця гра «збивається з правил», що унеможливлює розмноження в природний для людини спосіб. Це є одним із найважливіших викликів цивілізації людині [38].

Толерантність імунної системи чоловіка до антигенів сперматозоїдів

Потенційно ризикованою подією для імунної системи молодої особи є поява диференційованих антигенів на чоловічих статевих клітинах у період дозрівання (11-13 років). Після цього організм постає перед проблемою забезпечення охорони гамет від імунної відповіді з боку власного організму.
У цьому процесі беруть участь дві групи чинників – так званий анатомічний бар’єр кров-яєчко, що відділяє систему диференціювання гамет від кровоносної системи з елементами імунної системи, та стан імунологічної толерантності.
Секвестрацію, або анатомічне відгородження від імунного нагляду за допомогою слизових оболонок сперматогенних канальців, називають пасивним чинником підтримки імунологічної толерантності, а імунорегуляцію за посередництвом різних медіаторів – активним чинником.
Наявність в організмі чоловіка активного чинника імунорегуляції свідчить про те, що бар’єр кров-яєчко не забезпечує повного захисту.
Гематотестикулярний бар'єр (ГТБ) – пасивний чинник
Імунологічна толерантність яєчок полягає в тому, що вони механічно відділяють всі автоантигени зародкових клітин [61, 69]. Зародкові клітини утворюють велику площу, яка щільно прилягає до епітелію, і через неї не проникають навіть малі молекули. Це є морфологічною базою бар’єра. Бар’єр кров-яєчко, або ГТБ, складається з двох частин. Базальна частина містить сперматогонії та юні сперматоцити, а адлюмінальна – лежить вище бар’єра та ізолює від судинної системи місце, де проходять мейоз і сперматогенез. Функції ГТБ полягають в забезпеченні специфічних умов для диференціювання сперматогенних клітин та в їх захисті від імунної системи організму [37]. Відомо, що ГТБ ізолює не всі антигени. Зародкові клітини в базальній частині сперматогенного епітелію, що знаходяться на зовнішній поверхні ГТБ, доступні для циркулюючих антитіл, тобто є автоімуногенними. Також існує регіональна неповна проникність ГТБ для компонентів сперми (частково на рівні сітки яєчка в середостінні). У цій ділянці специфічні до яєчок автоантитіла та Т-лімфоцити можуть входити, а розчинні спермальні антигени – виходити [41]. Щодо антигенних структур самих сперматозоїдів, то одні з них властиві безпосередньо мембрані сперматозоїдів, а інших вони набувають під час свого дозрівання в придатку [50].Спермальні білки з незрілих тканин є високоімуногенними, проте не викликають імунної відповіді, оскільки існує неонатальна імунологічна толерантність [55].
Імунорегуляція (активний чинник)
У нормі функціонують два механізми інгібіції імунної відповіді на спермальні автоантигени та блокування синтезу антиспермальних антитіл (АСА). Першим є функція протоки Сертолі, яка ефективно ізолює статеві клітини, що дозрівають, від лімфоцитів. Щільний контакт еферентних проток та придатка також ізолює статеві клітини. Розрив цього з’єднання всередині придатка (наприклад спричинений запаленням, травмою чи гідростатичним тиском) сприяє контакту спермальних білків з імунною системою. Проте навіть якщо між сперматозоїдами та імунною системою всередині яєчка і придатка відбулася взаємодія, то імуномодулюючі механізми запобігають формуванню АСА. Другий механізм – це реалізація імуномодуляції за участю багатьох медіаторів. У яєчку та сім’яній рідині присутні імуносупресивні цитокіни, а в епідидимальному епітелії в основному містяться інтраепітеліальні супресорно-регуляторні Т-лімфоцити. Епідидимальні макрофаги чинять вплив на фагоцитоз сперматозоїдів, але не здійснюють їх процесингу, а рівень комплементу в епідидимальній люмінальній рідині є надзвичайно низьким (спермальні клітини містять високу концентрацію білків, що пригнічують активацію комплементу) [55, 64].
Існує ще й така точка зору, що імунологічна толерантність яєчок забезпечується комплексно і є результатом синергічної дії таких чинників:

• анатомічного захисту від більшості автоантигенів;
• місцевої продукції імуносупресивних молекул клітинами Сертолі (малі білки з молекулярною масою < 30 кДа, синтезовані клітинами Сертолі, пригнічують тільки Т- та В-лімфоцити у G1 фазі клітинного циклу);
• поверхневий рецептор FasL, який експресується на клітинах Сертолі, індукує апоптоз автореактивних Т-лімфоцитів, котрі експресують Fas. Внаслідок цього автореактивні Т-лімфоцити гинуть від апоптозу.

Комплекс цих механізмів підтримує імунологічу толерантність в яєчках [62].
Імуносупресивну активність яєчок можуть гальмувати інфекції. У такому випадку тканина яєчка руйнується не під впливом цитопатологічного ефекту інфекції, а внаслідок імунної атаки господаря [21, 37].
Спермальна рідина, що створює мікросередовище для диференційованих гамет, є дуже насиченим розчином і містить цілу гаму активних біологічних чинників з імуномодулюючим та інгібуючим ініціацію імунної відповіді ефектами. Дуже важливим є місцевий імуносупресивний вплив прогестерону та стероїдних гормонів, синтезованих в гонадах, особливо тестостерону. Клітини Лейдіга гальмують презентацію антигену, формуючи щільні з’єднання з моноядерними лейкоцитами, які проникають до тканини. Ці чинники доповнюють активну імунологічну регуляцію, яка не має відношення до вищого рівня чоловічої статевої системи, наприклад придатка, в якому наявні лімфоцити [38].

Спермальні антигени

Поверхневі антигени на сперматозоїдах
На поверхні сперматозоїда ідентифіковано антигени, найважливішою функцією яких є участь у взаємодії з яйцеклітиною. Найкраще вивчені серед спермальних антигенів PH-20 та PH-30, які містяться на постакросомальній частині клітинної мембрани сперматозоїда. Під час акросомальної реакції сперматозоїда, яка полягає у приготуванні до пенетрації прозорої зони (zona pellucida [ZP]) яйцеклітини, на поверхні голівки з’являється PH-20. Цим започатковується процес зв’язування сперматозоїда з яйцеклітиною. PH-20 має гіалуронідазну активність, що доводить важливу роль PH-20 як в пенетрації ZP яйцеклітини, так і в системі рецепторів, які забезпечують злиття гамет. Існує припущення, що білки, які є посередниками у злитті гамет, подібні до фузіогенних вірусних білків. Прикладом цього може слугувати фертилін (PH-30) – білок сперматозоїдів морської свинки, структурно наближений до індукуючих злиття гамет вірусних білків. У взаємодії гамет теж беруть участь такі рецептори, як C1qR, CR3, FcγR, CD46. Також існують антигени, які експресуються як на імунокомпетентних клітинах, так і на репродуктивних, а відрізняються тільки властивостями епітопів, наприклад цукрових. Так, донедавна вважалося, що CD52 присутній тільки на поверхні лейкоцитів та епітеліоцитів, а тепер його виявили і на голівках сперматозоїдів. Антиген SAGA-1 (sperm agglutination antigen-1) має ідентичний з молекулою CD52 білковий склад, а відрізняється лише структурою олігосахаридів [38].
Антигени акросоми сперматозоїдів
Акросома – це органела, локалізована в передній частині голівки сперматозоїда. Її часто порівнюють із лізосомами соматичних клітин, особливо щодо подібності кислого середовища та вмісту гідролітичних ферментів (протеаз, ліпаз, фосфатаз, глікозидаз). Під час акросомальної реакції відбувається вивільнення цих ферментів, при цьому відкривається внутрішній бік мембрани сперматозоїда. Її антигени беруть участь у подальших етапах взаємодії гамет, пов’язаних із пенетрацією ZP яйцеклітини. Найважливішим ферментом (акросомальним антигеном) є проакрозин. Акрозин відіграє важливу роль у пенетрації сперматозоїда через ZP яйцеклітини. Також на сперматозоїдах знаходиться антиген, спільний і для трофобласта, і для лімфоцитів (trophoblast-lymphocyte cross-reactive – TLX). Антиген TLX за кластером деференціації відповідає мембранному рецептору CD46, а також він є ідентичним мембранному білковому кофактору (membrane cofactor protein – MCP). Роль MCP – це зв’язування фрагментів комплементу C3b та C4b та їх інактивація. MCP належить до чинників, що охороняють сперматозоїд від активованого комплементу, який міститься в біологічних рідинах жіночої статевої системи [38].
Антигени ядер сперматозоїдів
Конденсація хроматину в голівці сперматозоїда відбувається внаслідок змін у складі нуклеопротеїнів. Білками, що стабілізують структуру нуклеосоми в соматичних клітинах, є гістони. У процесі конденсації хроматину сперматозоїда під час сперміогенезу, тобто трансформації сперматиду в сперматозоїд, гістони замінюються на специфічні для гонади тимчасові білки, котрі потім перетворюються на протаміни. Заміна гістонів на протаміни ніколи не відбувається повністю. Цікавим в історичному аспекті є те, що протаміни – це перші автоантигени, ідентифіковані в сперматозоїдах [38].
Імунологічні властивості сім’яної рідини
Сім’яна рідина становить близько 80-90% об’єму еякуляту і є збірним продуктом синтезу придатків, сім’яних пухирців, простати та залоз, пов’язаних із насіннєводами. Компоненти, які містяться в сім’яній рідині, здійснюють імуносупресивний вплив за такими механізмами:

• гальмування презентації антигенів моноцитами та макрофагами;
• пригнічення фагоцитарних властивостей макрофагів та нейтрофілів;
• зниження реактивності Т-, В- та NК-лімфоцитів;
• послаблення цитотоксичних реакцій (залежних від антитіл та системи комплементу).

У сім’яній рідині, крім невеликої кількості лейкоцитів (близько 1 млн в 1 мл), знайдено цитокіни: трансформуючі фактори росту (TGF) TGF-α, -β, інтерлейкіни (IL) IL-1 β, IL-6, IL-8 і розчинний рецептор для IL-2. Деякі з цих молекул, такі як IL-1 чи TGF-β, синтезуються в яєчках, інші – утворюються в придатках. Підвищений рівень деяких цитокінів пов’язаний із лейкоцитоспермією або з послабленою здатністю сперматозоїдів до руху; роль інших – до кінця не з’ясована. Цитокіни, синтезовані макрофагами та лімфоцитами, зумовлюють зниження рухливості сперматозоїдів [38].

Імунологічні фактори сперматогенезу

Яєчко є місцем синтезу тканиноспецифічних факторів росту, до яких належать: субстанція, що гальмує ріст проток Мюллера (Muller); фактор росту сперматозоїдів; фактор, синтезований перитубулярними клітинами, що модулює функції клітин Сертолі.
Окрім них, у чоловічій статевій системі знайдено фактори росту, які виявляють не лише в гонаді, але й в інших соматичних тканинах, а саме: TGF-α, -β; інсуліноподібний фактор росту (IGF); фактор росту епітеліоцитів (EGF), фібробластів (FGF); гіпофізарний пептид, активуючий аденілатциклазу (PACAP).
До найважливіших імуномодулюючих елементів належать цитокіни та продукти генів головного комплексу гістосумісності (МНС). У яєчках знайдено експресію mRNA не тільки для гена IL-1α, але і цілої системи генів та їхніх рецепторів, які з ним «співпрацюють». IL-1α разом із рештою цитокінів з цієї родини поєднує функцію забезпечення імуномодуляції з промітогенною та апоптичною діями. Висока концентрація IL-1Ra успішно гальмує прозапальну дію IL-1α і через це зміцнює мітогенні властивості цього цитокіну. В експерименті на щурах доведено поступове підвищення рівня IL-1α в процесі статевого дозрівання. Це підкреслює важливу роль даного цитокіну в правильній диференціації і проліферації сперматогенного епітелію. За умов in vitro продемонстровано вплив IL-2 та IL-6 на функції клітин Сертолі. Синтез цих цитокінів відбувається в основному в лімфоцитах, які проникають до яєчка при запаленні. Стимульовані плацентарним гонадотропіном клітини Лейдіга реагують на вплив IL-2, понижуючи синтез у цAMP і тестостерону. IL-6 викликає гальмування синтезу ДНК у сперматоцитах, що призводить до інгібіції мейозу [38].
Цікаві результати отримано у дослідженнях молекул головного комплексу гістосумісності в яєчках. Спочатку вчені стверджували, що всі ядровмісні клітини ссавців мають на своїй поверхні молекули МНС класу 1. Пізніше виявилося, що розміщення цих молекул в організмі людини є диференційованим, а в деяких тканинах виявляється зменшення їхньої експресії. Наприклад, у різних відділах сперматогенного канальця знаходяться різні HLA-антигени: в основі домінує експресія генів, що кодують класичні молекули HLA (А, В, С), а в адлюмінальному кінці – некласичні молекули HLA (E, F, G). Молекули HLA-E становлять складовий елемент імунологічної толерантності всередині насінного канальця. Порушення бар’єра клітин Сертолі може зумовити перенесення пептидів (наприклад вірусних білків) до основного відділу, де наявні молекули класичних HLA-антигенів (МНС класу 1), які мають здатність до презентації та запуску імунної відповіді [37, 38].

Імунологія запліднення

Запліднення є комплексним процесом, що вимагає, аби сперматозоїд, перш ніж ввійти до яйцеклітини, виконав ряд дій: капацитацію, акросомальну реакцію, зв’язування з ZP, пенетрацію через неї та злиття з плазматичною мембраною яйцеклітини. Особливо важливе значення для реалізації цієї послідовності дій має група із п’яти поверхневих мембранних білків сперматозоїда, відповідальних за зв’язування із ZP. Із них найважливішими є антиген фертильності (fertilization antigen [FA-1]) і пептид сперми людини (human sperm peptide [YLR-12]). Антитіла до FA-1 можна виявити в сім’яній плазмі та цервікальному слизі неплідних осіб чоловічої та жіночої статі, причому у таких, що вважаються здоровими і не мають жодних хвороб, які пояснювали б причину їхнього непліддя. Антитіла до YLR-12 було виявлено в сироватці крові та сім’яній плазмі чоловіків з імунозалежним непліддям [38, 48] .

Основні причини чоловічого непліддя

Рівень непліддя чоловіків на сьогоднішній день досягає 13-18% і згідно з клінічними та епідеміологічними дослідженнями продовжує підвищуватись. У чоловічому неплідді найважливішою ланкою є якість сперматогенезу. На нього впливають такі чинники: аплазія зародкових клітин сперматогенного епітелію; природжена патологія статевих органів – ретенція яєчок; аплазія (агенезія) гонад; варикоцеле; запальні захворювання статевих органів; імунні, генетичні та нейрогенні порушення [43, 63].
Дослідження чоловічої фертильності проводиться в три етапи.
1. Вивчення анамнезу – виявлення факторів ризику (ендокринні хвороби, екзогенні інтоксикації: паління, вживання наркотиків чи алкоголю і т.ін.).
2. Діагностика патології геніталій (а- або гіпотрофія яєчок, ретенція гонад, варикоцеле, гіпо- чи епіспадія тощо).
3. Вивчення параклінічних даних – кількісних і якісних змін еякуляту, рівня гіпофізарно-статевих гормонів (фолікулостимулюючого [ФСГ], лютеїнізуючого [ЛГ] гормонів і тестостерону), синтезу АСА тощо [65]. ФСГ – індикатор продукції сперми; ЛГ і тестостерон – індикатори дисфункції клітин Лейдіга.
Природжені вади статевих органів у хлопчиків
Репродуктивне здоров’я формується з дитинства, і значна кількість проблем із фертильністю припадає на природжені вади статевих органів у хлопчиків. Існують різні форми неправильного опускання яєчок [1].
Крипторхізм (неопущені яєчка або ретиновані) – захворювання, при якому яєчка розташовані нетипово, часто навіть у черевній порожнині. Опускання яєчка до калитки, необхідне для нормального сперматогенезу, відбувається в два послідовних етапи і контро-люється інгібуючими субстанціями клітин Мюллера, інсуліном-3 та тестостероном.
Близько 10-20% пацієнтів із крипторхізмом мають білатерально неопущені яєчка, що пов’язано з порушеннями генетичної та ендокринної регуляції опускання яєчок у пренатальному періоді [58]. Сьогодні крипторхізм вважають складовою «синдрому дисгенезії яєчок» (TDS), який включає ще й гіпоспадію, зниження якості сперми та новоутвори в яєчках. Найчастіше захворювання вперше виявляється у дитячому віці. Важливими факторами ризику розвитку крипторхізму є: недоношена вагітність, мала вага (менше 2,5 кг) при народженні, недозрілість плода, плацентарна недостатність у матері та зниження у неї рівнів хоріонічного гонадотропіну та естрогенів, оскільки патологія розвитку плода чоловічої статі у матці грає ключову роль у формуванні порушень репродуктивної функції. Якщо у хлопчика яєчка не опускаються в калитку до 6-місячного віку, слід прийняти рішення щодо хірургічного втручання (орхіпексії) [74].
У науковій літературі є дані стосовно формування антитестикулярного імунітету в осіб, хворих на крипторхізм. У дітей із крипторхізмом було виявлено антиспермальні антитіла [57, 72]. Також доведено, що однобічне пошкодження яєчка індукує реакцію сповільненого типу до його автологічної тканини. Це призводить до розвитку двобічного автоімунного орхіту [66]. Антиспермальний імунітет, а особливо його клітинно-опосередкована форма, має важливе значення в майбутньому порушенні сперматогенезу у хлопчиків із крипторхізмом [52].
Досі не з’ясовано, який підхід до лікування крипторхізму є найбільш оптимальним [74]. Оперативне втручання рекомендується для осіб із вродженим крипторхізмом задля попередження вторинної дегенерації яєчок. Велике значення надається підвищеній температурі, при якій знаходяться неопущені яєчка [31]. У щурів з експериментальним крипторхізмом підвищена температура спричиняє збільшення кількості вільних кисневих радикалів (КР) та зменшення рівня супероксиддисмутази в тканині яєчок, що є фактором ризику розвитку новоутворів яєчок [46]. Підвищені рівні вільних КР викликають пошкодження ДНК сперматозоїдів пацієнтів, пролікованих у дитинстві з приводу крипторхізму [68]. Також вони руйнують зовнішню та внутрішню мембрани мітохондрій, індукують виділення цитохрому С, активацію каспаз та апоптоз сперматозоїдів [13].
У яєчках дітей із крипторхізмом дозрівання зародкових клітин порушене. Гормональну терапію людським хоріонічним гонадотропіном (hCG) застосовували у пацієнтів з двобічно неопущеними яєчками. Внаслідок гормональної стимуляції hCG підвищувався рівень тестостерону в плазмі, що сприяло нормальному дозріванню зародкових клітин [76]. Проводили також комбіноване лікування. Протягом 6 міс хлопчики, хворі на крипторхізм, приймали аналог ЛГ (LH-Rha), після цього їх оперували. Внаслідок такого комбінованого лікування збільшилося число зародкових клітин в крипторхідних яєчках. Гормональну терапію проводили для попередження ризику непліддя в майбутньому [40].
Інфекційні причини чоловічого непліддя
Усі інфекції, що викликають запалення в організмі, знижують здатність до утворення сперматозоїдів в яєчках. Вірусні інфекції, навіть банальні інфекції верхніх дихальних шляхів і грип, зумовлюють зменшення кількості сперматозоїдів в еякуляті, зниження їхньої рухливості та збільшення кількості їх патологічних форм. Стан сперми нормалізується переважно через 3 міс після вилікування.
Захворювання на епідемічний паротит (свинку) у хлопчика під час статевого дозрівання або у дорослого чоловіка в 5-37% випадків ускладнюється запаленням яєчок (orchitis parotica). Вірус свинки безпосередньо атакує яєчка, викликаючи знищення їхніх клітин, пошкодження тканини та часто призводить до втрати функції яєчок. Це відбувається у 40-70% осіб чоловічої статі. Як наслідок, розвивається тривале непліддя. Свинка не завжди викликає глибоке пошкодження яєчок, однак послаблення фертильної функції, яке проявляється зменшенням кількості сперматозоїдів у еякуляті, спостерігається у 15-20% чоловіків [28, 48].
Хронічний простатит зазвичай суттєво не впливає на чоловічу репродуктивну функцію і лікується згідно із загальноприйнятими схемами. Разом із тим двобічне запалення придатків у 4-10% осіб чоловічої статі може зумовити непліддя. Будь-які мікроорганізми, які передаються статевим шляхом, є причиною більшості випадків гострого запалення придатків. Разом із тим вони рідко зумовлюють такі небезпечні ускладнення, як непліддя, на противагу запальним процесам репродуктивної сфери у жінок. Загалом вплив інфекцій, перенесених статевим шляхом, на чоловічу фертильну функцію неоднозначний. Спрогнозувати чоловіче непліддя внаслідок інфекції важко, оскільки майже неможливо виділити збудника, оцінити ефективність застосованих антибіотиків (за відсутності клінічних проявів з боку статевої системи та маркерів запального процесу). Однак загалом як гостре, так і хронічне запалення сечостатевої системи чоловіка порушує його здатність до запліднення. При цьому:

• погіршується якість сперматозоїдів;
• пошкоджуються обидва компартменти яєчка (сперматогенні канальці та клітини сперматогенезу);
• зменшується кількість сперматозоїдів, які виходять із сім'яводів, через набряк останніх [48, 59].

У 80% чоловіків молодше 35 років виявлено зв’язок між гострим запаленням придатків та інфекцією Chlamydia trachomatis. Науково та клінічно доведено, що ця інфекція пошкоджує сім’яні канальці та клітини сперматогенезу. Однак немає підтвердження щодо зв’язку між присутністю антиспермальних антитіл, інфекцією статевих органів та чоловічим непліддям, а також наявністю антихламідійних антитіл у сироватці.
Як же діагностувати запальний стан? Згідно з нормами ВООЗ, наявність в еякуляті лейкоцитів понад 1 млн/мл – це показник запалення. Зв’язок між лейкоцитоспермією та запаленням чоловічих статевих органів є спірним. Лейкоцити без застосування особливого способу забарвлення зазвичай важко диференціювати від клітин сперматогенезу. Крім того, окремі чоловіки мають періодичну лейкоцитоспермію, особливо ті, хто палить і зловживає алкоголем, та особи з варикозним розширенням вен калитки. Взявши це до уваги, при підтвердженні лейкоцитоспермії слід розширити діагностичний процес клінічним оглядом, УЗ-обстеженням ректальним зондом і серологічним дослідженням із метою виключення інфекції.
Також із клінічної точки зору важливу роль в інфекціях чоловічої сечостатевої системи відіграє запалення уретри. Ця хвороба досить поширена серед чоловіків репродуктивного віку і на піку сексуальної активності може мати безсимптомний перебіг, із незначними місцевими дизуричними проявами. При цьому чоловіча фертильність може порушитися через біохімічні зміни у спермі та погіршення стану сперматозоїдів.
Наукові дослідження та клінічний досвід свідчать, що широко вживані в андрології антибактеріальні препарати є потенційно токсичними для сперматогенезу, викликають непліддя або обмежену фертильність. Вибір антибіотика залежить від результатів бактеріологічного посіву та антибіотикорезистентності збудника.
Тетрацикліни зв’язуються зі сперматозоїдами та знижують їхню рухливість, гентаміцин і неоміцин порушують процес сперматогенезу. Еритроміцин зменшує кількість сперматозоїдів та знижує відсоток їх рухливих форм. Тому при хронічних запальних захворюваннях яєчок застосовують доксициклін, цефалексин, β-лактамні антибіотики. Можна також призначати нестероїдні протизапальні препарати (діклофенак, індометацин), кортикостероїди (наприклад метилпреднізолон) та допоміжні лікарські засоби (аспартат цинку, вітаміни Е та С) [48, 51].
Вплив чинників навколишнього середовища на розвиток чоловічого непліддя
У 50% неплідних чоловіків визначити причину непліддя неможливо, і в такому разі його ідентифікують як ідіопатичне. При ідіопатичному неплідді більшість змін у сперматозоїдах пов’язані з високим рівнем продуктів реактивного кисню або КР. КР – це супероксиданіон, пероксид водню, гідроксильні радикали та оксид азоту. КР є важливими медіаторами функцій сперматозоїдів (індукція та розвиток гіперактивації сперматозоїдів, капацитація та акросомальна реакція) [5, 6, 11, 39, 49]. У нормі сім’яна рідина містить антиоксидантні речовини та ферменти. Однак посилена продукція КР зумовлює кисневе пошкодження клітинних ліпідів, білків і ДНК [16, 17]. Це призводить до зменшення рухливості сперматозоїдів, пошкодження мембрани на акросомі та нездатності запліднити яйцеклітину. Деякі КР здатні ініціювати процес окислення ліпідів клітинних мембран з утворенням ліпідних перекисів, внаслідок чого мембрана сперматозоїда втрачає свої фізичні властивості та функціональну спроможність [3, 5, 15]. Сперматозоїди людини особливо чутливі до кисневого пошкодження, оскільки до складу їхніх мембран входять ненасичені кислоти у високих концентраціях, а також тому, що пошкоджена ДНК не підлягає репарації [5]. Доведено, що КР зумовлюють декілька типів пошкодження ДНК: одно- та двониткові розриви ланцюгів, окислювальні модифікації азотистих сполук ДНК, утворення поперечних зшивок білок-ДНК. Пошкодження ДНК і білків у хроматині зумовлює руйнування його структури, спотворення зчитування інформації і, зрештою, мутагенез або загибель сперматозоїдів [3, 4, 14, 42, 70].
Існує два основних джерела надходження надмірної кількості КР до сперми – аномальні сперматозоїди та лейкоцити [42, 70]. Сперматозоїди здорових чоловіків продукують дуже малу кількість КР, і основ-ним їх джерелом є активовані лейкоцити. Аномальні сперматозоїди утворюють КР у 167 разів більше, ніж нормальні. Виявлено позитивну кореляцію між рівнем IL-6 в сім’яній рідині та пероксидацією ліпідів у мембранах сперматозоїдів [25, 42]. Високий рівень цитокінів, що продукуються сперматозоїдами та лейкоцитами, може стимулювати утворення вільних КР [25, 61]. За наявності інфекції синтез прозапальних цитокінів (IL-8 та TNF-α) лейкоцитами підвищується, що може посилити перекисне окислення ліпідів в мембранах сперматозоїдів до рівнів, які є загрозливими для здатності запліднення [54].
У період сперматогенезу відбувається значна пере-будова мембран сперматозоїдів, що супроводжується зростанням активності супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази та глутатіонтрансферази. Їхній рівень у неплідних чоловіків набагато нижчий у порівнянні з такими ж показниками у здорових осіб, і це вказує на розвиток оксидативного стресу [3]. Доведено, що чутливість сперматозоїдів та сім’яної рідини до оксидативного стресу статистично вища в ідіопатично неплідних чоловіків із генотипом глутатіон-S-трансфераза Mu-1-нуль (GSTM1) і цим геном [19].
Посилення окислювальних процесів у мембранах сперматозоїдів у неплідних осіб також асоціюється з підвищенням синтезу естрадіолу та відносною гіпоандрогенізацією організму чоловіка. Можливо, власне, дисбаланс статевих гормонів і є тим чинником, що посилює продукцію КР в еякуляті, і, як наслідок, порушує сперматогенез [2].
Механізми гальмівної дії КР на функціональну активність сперматозоїдів такі. Перший – полягає у тому, що зниження концентрації АТФ під впливом КР відбувається через пригнічення мітохондріальних ферментів; другий – у руйнуванні ліпідів мембрани: ліпідні гіпероксиди розпадаються до цитотоксичних альдегідів, які можуть гальмувати як синтез АТФ, так і рухливість сперматозоїдів [5, 45].
Існують різні методи підтвердження процесу перекисного окислення ліпідів, але найчастіше – це визначення рівня малонового диальдегіду (МДА). Він відображає пероксидацію поліненасичених фосфоліпідів – головних компонентів мембран сперматозоїдів [29, 42, 70]. Визначення МДА є фізіологічним та доречним, оскільки головні втрати функцій сперматозоїдів відбуваються і при мінімальних пошкодженнях мембрани [67, 70]. Підвищена концентрація МДА у сперматозоїдах відображає патологічне перекисне окислення ліпідів. У неплідних пацієнтів підвищення кількості лейкоцитів в еякуляті асоціюється з низьким рівнем природніх антиоксидантів, особливо глутатіонпероксидази. Рівень глутатіонпероксидази суттєво підвищувався, якщо в зразках еякуляту лейкоцитів було менше 10 млн/мл [42, 71].
При низькому рівні інактивації супероксиду в спермі може відбуватися передчасна гіперактивація клітин, що є додатковим фактором непліддя пацієнтів, котрі знаходяться під впливом іонізуючої радіації чи радіотерапії [1]. У дослідах на мишах було доведено, що при тривалій дії низьких доз радіації пошкоджується ДНК сперматозоїдів, а також накопичуються аномальні деформовані сперматозоїди, наявність яких пов’язують із підвищенням концентрації іонів заліза та міді [24, 26].
За даними українських дослідників, у чоловіків, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС або працювали там пізніше, виявили порушення репродуктивної функції. Це можна пояснити тим, що під впливом радіації та іонотерапії інтенсивність вільнорадикального окислення в сперматозоїдах підвищується в основному за рахунок гідроксильних радикалів [27]. У практично здорових чоловіків, які тривалий час перебували в зоні Чорнобильської катастрофи, вміст антиспермальних антитіл у сироватці крові перевищував нормальний. Спермальні антигени, виявлені в крові пацієнтів-чорнобильців, за своєю молекулярною масою подібні до антигенів, виявлених іншими дослідниками у сироватці крові неплідних осіб [8].
Негативна дія чинників навколишнього середовища на функціональну активність сперми призводить до зниження чоловічої фертильності та народження неповноцінного потомства. З цієї точки зору суттєвий інтерес викликає свинець як глобальний забруднювач оточуючого середовища та класична промислова отрута. Одним із головних молекулярних механізмів токсичної дії свинцю є пошкодження клітинних мембран продуктами перикисного окислення ліпідів, що зумовлює порушення функцій мембран, трансформації ферментів, зниження мітотичної активності клітин сперматогенного епітелію, і як наслідок – порушення сперматогенезу [10].
Якість сперми суттєво погіршується під впливом алкоголю, нікотину, професійних шкідливостей, психологічних стресів, тривалого підвищення температури (гаряче літо, тісна білизна), в результаті нервової та загальної перевтоми, гострих і хронічних хвороб, і навіть внаслідок надмірної ваги [7, 9, 47]. Доведено, що в разі прийому жінками під час вагітності естрогенів або речовин, подібних до них за активністю (наприклад діетилстилбестролу), ці препарати шкідливо впливали на функцію яєчок плодів чоловічої статі та в майбутньому – на запліднюючий потенціал сперматозоїдів [18, 28].
Паління викликає підвищення рівня МДА в сперматозоїдах, наслідком чого є зниження життєздатності сперматозоїдів та зменшення цілісних регіонів на голівці сперматозоїда, що відповідають за здійснення акросомальної реакції [56].
Антиспермальний імунітет
Роль АСА
Синтез АСА може бути причиною розвитку автоімунної реакції, що призводить до імунозалежного непліддя. Такий стан формується внаслідок порушення пасивної та активної імунологічної толерантності до сперматозоїдів, яка у фізіологічних умовах підтримує і охороняє сперму від реактивності імунної системи. В осіб чоловічої статі АСА найчастіше виявляються на поверхні сперматозоїдів (зв’язані антитіла), а також в сім’яній рідині та сироватці периферичної крові (вільні антитіла). Вони послаблюють здатність сперматозоїдів до запліднення на різних етапах цього процесу. АСА негативно впливають на виживання та рухливість сперматозоїдів, їхню пенетрацію через шийковий слиз, взаємодію сперматозоїд-яйцеклітина та ранні етапи розвитку зародка. Термін «антиспермальне антитіло» стосується різних класів імуноглобулінів: IgA, IgG, IgM. Ці молекули відрізняються між собою молекулярними масами та кількістю ділянок зв’язування антигену. Деякі з них взаємодіють зі системою комплементу. У прогнозуванні непліддя мають значення клас (підклас) імуноглобуліну, його реактивність щодо різних антигенів, авідність, кінетика, рівень у крові. Істотним є також походження імуноглобуліну (системне/місцеве). АСА, що синтезуються місцево, мають більш суттєве значення в порівнянні з виявленими у сироватці крові, за винятком антитіл, які проникають до яйцеводів або фолікулярної рідини та безпосередньо впливають на процес запліднення та розвиток зародка. Вважається, що термін «антиспермальне антитіло» має вживатися лише стосовно тих антитіл, які реагують на антигени, що відіграють ключову роль у процесі запліднення. Сьогодні найбільш вивченими є спермальні антигени, задіяні у формуванніантитіл: лактатдегідрогеназа (С4 LDH-C4); антиген, що знаходиться ззаду голівки (PH-20); спермальний білковий антиген (SP-10); людський спермальний антиген (HAS-63); антиген запліднення 1 (FA-1); антиген запліднення 2 (FA-2); сигнальний розділюючий антиген (CS-1); спермоаглютинуючий антиген 1 (SAGA-1) [10, 33].
Причини синтезу АСА в осіб чоловічої статі
Найбільш відомими причинами синтезу АСА у чоловіків є:

• зниження імунологічної толерантності щодо спер-матозоїдів (зменшення кількості чи активності Т-супресорно-регуляторних лімфоцитів у статевій системі або відсутність у сім’яній рідині розчинних факторів, які притягують та активують супресорно-регуляторні Т-лімфоцити);
• зміни в антигенному складі сперми, які призводять до індукції активації імунної відповіді;
• порушення ГТБ внаслідок фізичної (біопсія яєчка, операція з приводу пахвинної кили, пухлини), хімічної травм чи інфікування, що зумовлює масивне вивільнення автоантигенів у циркуляторне русло;
• контакт спермальних антигенів із слизовими оболонками (слизові оболонки ротової порожнини, прямої кишки);
• вазектомія (протизаплідна маніпуляція – перев’язування сім’явивідних проток);
• агенезія (відсутність сім'явивідних проток від народження). АСА в сироватці крові виявляють значно частіше, ніж у пацієнтів із вадами яєчок;
• перенесені інфекції сечостатевої системи, пов’язані із синтезом АСА або з факторами ризи-ку розвитку автоімунної реакції;
• анатомічні вади яєчок, наприклад крипторхізм або вивих яєчка, що підвищують ризик утворення АСА;
• АСА утворюються в осіб із муковісцидозом (яєчка забезпечують нормальний сперматогенез, однак змінена аномальна будова структури придатка зі сліпо закінченою сім’явиносною протокою призводить до обструктивної азооспермії);
• АСА виявлено в сироватці крові в пацієнтів із синдромом Клайнфельтера, який характеризується неправильним набором статевих хромосом 47 XXY. У чоловіків із цим синдромом формуються малі яєчки, відбувається гіалінизація сім’явиносних проток. Дорослі чоловіки завжди є неплідними внаслідок азооспермії, оскільки в дитинстві прекурсорні клітини дегенерують;
• варикоцеле також асоційоване з утворенням АСА, що виникають в результаті пошкодження сім’яутворюючих канальців [44]. Досі не вивченим залишається питання впливу хірургічного лікування варикоцеле на майбутню фертильність [41, 53].

Основні методи визначення АСА
Вступні тести для визначення можливої наявності АСА належать до парамедичних. Ці методи легко виконуються і дають можливість безпосередньо спостерігати за поведінкою сперматозоїда в шийковому слизі, однак інтерпретація результатів є важкою та неоднозначною. До таких тестів належать: контактний тест сперматозоїдів із шийковим слизом; тест пенетрації сперматозоїдами шийкового слизу; посткоїтальний тест; «ракетоподібний» імуноелектрофорез. Особливо чимало дискусій викликає інтерпретація результатів посткоїтального тесту. На його кінцевий результат впливають не тільки імунологічні причини, але й біохімічний склад шийкового слизу та гормональні чинники.
Сьогодні існує немало методів визначення АСА, які дають змогу отримати інформацію щодо наявності їх у циркуляції або визначити відсоток сперматозоїдів з антитілами, фіксованими на їхній поверхні.
Групи тестів класифікують за принципом зв’язування антитіл. Подальше виявлення антитіл проводиться з використанням різних приладів, інколи навіть дуже складних:

1. Методи аглютинації (тест аглютинації сперматозоїдів у желатині, тест Франкліна-Дукеса, тест Фріберга).
2. Тест імобілізації сперматозоїдів.
3. Цитотоксичний тест.
4. Тест пасивної гемаглютинації.
5. Імунофлуоресцентний тест.
6. Радіочутливий антиглобуліновий тест.
7. Імуноферментний тест.
8. Тест МАР (змішана антиглобулінова реакція).
9. Тест із використання поліакриламідних кульок і фазово-контрастної мікроскопії.
10. Проточна цитометрія.

Деякі з цих методів дають можливість визначити ізотип імуноглобуліну чи топографічне місце зв’язування антитіл зі сперматозоїдом. Однак велика розмаїтість тестів ускладнює порівняння результатів, отриманих в різних лабораторіях. Підбір методу, стандартизація, інтерпретація результатів та їх клінічне значення є предметом тривалої дискусії. Сьогодні продовжуються пошуки нових, точніших методів, які будуть найбільш прийнятними для клініцистів [34, 35, 36, 73].

Визначення чоловічого непліддя та основні підходи до його лікування

Чоловіче непліддя можна характеризувати як синдром, що є результатом багатьох природжених і набутих захворювань. Причинами непліддя можуть бути запалення та інфекції репродуктивної системи [51, 59]. Генетичні порушення, зокрема синдром тестикулярної дисгенезії, викликають зрив ембріонального програмування і розвитку гонад протягом життя [23]. Дуже часто чоловіче непліддя зумовлене АСА [20]. У його патогенезі важливими є ті імунопатологічні реакції, що розвиваються перед заплідненням і після нього.
Антиспермальні імунні реакції передують заплідненню і свою деструктивну роль проявляють вже в процесі сперматогенезу, призводячи до олігозооспермії чи навіть азооспермії. Активація клітинного типу імунної відповіді або синтез цитотоксичних антитіл може бути причиною знищення тканини яєчка та придатків. АСА, які зв’язуються зі сперматозоїдами, що виходять поза межі яєчка, можуть утруднювати їхнє подальше переміщення сім’явиносними шляхами. Антитіла, локалізовані на головці сперматозоїдів, гальмують акросомальну реакцію, яка забезпечує пенетрацію сперматозоїдів через ZP [44]. Також виявлено зв’язок між антитілами, фіксованими на головці сперматозоїдів, та підвищеною кількістю завмерлих на ранніх строках зародків [48].
Гіпоспадія та крипторхізм асоціюються з фетальною андрогенною дисфункцією [12, 75]. У хлопчиків, що народилися від жінок, які під час вагітності перебували під впливом ксеноестрогенів, розбалансовувалося співвідношення андрогени/естрогени. Це призводило до сповільнення дозрівання клітин Сертолі та Лейдіга [30].Під впливом імуномодулюючих факторів (стрес, прозапальні цитокіни, лікування глюкокортикостероїдами і т.ін.) змінюється рівень статевих гормонів, а особливо співвідношення андрогени/естрогени [30].
Найстійкіша теорія чоловічого непліддя базується на антиспермальному автоімунітеті. Ключовими клітинами при автоімунних процесах є В-лімфоцити. Науковцями доведено, що тестостерон інгібує синтез В-лімфоцитами IgM та IgG, а 17-β-естрадіол підвищує продукцію імуноглобулінів. Отже, статеві гормони впливають на В-лімфоцити на ранніх стадіях їх розвитку, однак діють як негативні регулятори В-лімфопоезу. Антиспермальний імунітет у хворих на крипторхізм формується не тільки з приводу вивільнення спермальних автоантигенів, але і значною мірою через гормональні порушення (зміна співвідношення андрогени/естрогени) і викликане цим порушення регуляції імунної відповіді та антитілогенезу, характерних для цієї хвороби [22, 57, 60].

Лікування непліддя, спричиненого чоловічим фактором

Основні підходи до лікування чоловічого непліддя імунного генезу ґрунтуються на застосуванні терапевтичних засобів, які пригнічують синтез антиспермальних антитіл. Якщо відсоток сперматозоїдів із фіксованими на них антитілами становить близько 60-80% від усіх, проводиться їх відділення за допомогою магнітної колонки або поліакриламідних кульок, вкритих антиімуноглобуліновими антитілами. Далі здорові сперматозоїди використовують для запліднення, застосовуючи допоміжні репродуктивні технології. Найпоширенішими з них є:
Внутрішньоматкова інсемінація. Показання: проблеми з ерекцією, ідіопатичне непліддя, «шийковий» фактор непліддя, імунологічні причини або погіршання параметрів сперми. При цьому застосовують лабораторні методи «покращання» сперми – фракціонування еякуляту, просте центрифугування сперми (тільки за правильної будови сперматозоїдів), центрифугування з використанням градієнта перколу з метою виділення сперматозоїдів із непорушеною морфологією та з поступальним рухом.
Екстракорпоральне запліднення. Показання: непрохідність яйцеводів, ідіопатичне непліддя, чоловічий фактор, ендометріоз, інші чинники. Однак цей метод є марним у лікуванні тяжких проявів олігоастенозоо-спермії чи азооспермії.
Мікроін’єкція сперматозоїда в яйцеклітину (ICSI). Революційність цього методу полягає у використанні лише одного сперматозоїда (навіть нерухомого) для однієї яйцеклітини. Показаннями до застосування є довготривале непліддя, низька здатність до запліднення як у жінки, так і в чоловіка, психологічні та соціоекономічні чинники.

Висновки

У науковій літературі постійно з’являються публікації про нові методи лікування чоловічого непліддя. Ми повинні критично і обережно оцінювати як методику лікування, так і асоційовані з нею дослідження та обстеження, особливо якість їх виконання. Необхідно намагатися підвищити шанси запліднення у подружньої пари протягом місяців (до року). Розпочинаючи лікування непліддя, слід глибоко задуматись, якою є його причина, і спрямувати зусилля на її усунення. Так може статися, що в майбутньому це значно обмежить застосування допоміжних репродуктивних технологій, які по суті є дуже небезпечними в еволюційному сенсі. Можливо, цього і не трапиться. Тим більше, що досягнення в молекулярній біології недовго вже залишатимуться виключно науковими і вийдуть зі стін дослідницьких лабораторій. За цим вимальовується реальна перспектива перегляду Гельсінської декларації, яка до цього часу блокувала найменшу спробу генної терапії (тобто корекції) сперматогенезу. Вважаємо, що перспектива репродукції в умовах молекулярно-генетичної лабораторії – це ще більший виклик природі. Одне знаємо напевне – шанс ще більш глибокого дослідження причин чоловічого непліддя призведе до застосування так званого генетичного фінгерпринтингу, тобто постане реальна перспектива генетичного «ремонту»...Чи скористаємося з неї – це ще питання! Уже сьогодні відомо, що глобальне забруднення навколишнього середовища значно більшою мірою стосується чоловічої гамети, ніж жіночої. Погіршання якості сперми відбувається поряд зі зменшенням кількості клітин Сертолі в яєчку, яке досить легко піддається надмірній естрогенізації. Чи можна на це вплинути?
Наша публікація містить узагальнення літературних даних щодо причин чоловічого непліддя і можливостей його лікування на сучасному етапі розвитку медичної науки та практики. Будемо вдячні читачам за ознайомлення зі статею та із задоволенням подискутуємо з ними з приводу імунозалежних причин чоловічого непліддя на сторінках журналу.

Література
1. Божедомов В.А. Влияние антиспермальных антител на мужскую репродуктивную функцию / В.А. Божедомов, О.Б. Лоран, М.А. Николаева // Андрология и генитальная хирургия. – 2000. – № 2. – С. 25-33.
2. Перекисне окислення ліпідів і еякуляті та андроген-естрогенне співвідношення при деяких видах неплідності у чоловіків / [Демченко О.М., Бондаренко В.О., Бурма Т.Ю. та ін.] // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. – 2000. – № 1. – С. 85-87.
3. Золотухина В.Н. Оксидативный стресс как фактор повреждения сперматогенеза / В.Н. Золотухина // Проблеми ендокринної патології. – 2003. – № 1. – С. 13-19.
4. Левицкий Е.Л. Свободнорадикальные повреждения ядерного генетического аппарата клетки / Е.Л. Левицкий, Ю.И. Губский // Укр. биохим. журнал. – 1994. – Т. 66, № 4. – С. 18-30.
5. Маньковська І.М. Роль кисневих радикалів у фізіології та патології сперми людини / І.М. Маньковська, З.О. Серебровська // Фізіол. журнал. – 1998. – Т. 44, № 5-6. – С. 118-125.
6. Маргітич В.М. Зміни складу жирних кислот в еякуляті неплідних чоловіків з нормальною спермограмою / В.М. Маргітич // Журнал АМН України. – 2001. – Т. 7, № 2. – С. 359-363.
7. Пестрикова Т. Бесплодие в браке / Т. Пестрикова // Новости медицины и фармации в Украине. – 2005. – Т. 174, № 14. – С. 7-9.
8. Експресія спермальних антигенів та антиспермальних антитіл: імуноцитохімічне дослідження у чоловіків з порушенням фертильної функції та у пацієнтів після аварії на ЧАЕС з діагнозом автоімунний тиреоїдин / [Стойка Б.Р., Домагала А., Каменічна М. та ін.] // Acta Medica Leopoliencia. – 2004. – Т X, №3-4. – С. 46-53.
9. Черешнев В.А. Иммунологические и генетические факторы бесплодия у жителей Екатеринбурга / В.А. Черешнев, И.В. Рыбина, Я.Б. Бейкин // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т. 7, №2. – С. 230-234.
10. Шиш Н.В. Влияние антиоксидантов на нарушения функциональной способности спермы у белых крыс при длительном поступлении ацетата свинца / Н.В. Шиш, И.Н. Бобырев, В.Ф. Почерняева // Вісн. пробл. біол. мед. – 2006. – № 6. – С. 91-94.
11. Цебржинський О.І. Оксидативна активність у сперматозоїдах / О.І. Цебржинський // Фізіолог. журнал. – 2000. – Т. 46. – С. 71-75.
12. Abdulah N.A., Pearce M.S., Parker L., Wilkinson J.R., McNally P.J.Q. Evidence of an Environmental contribution to the aetiology of cryptorchidism and hypospadias? Eur J Epidemiol 2007; 22: 615-620.
13. Agarwal A., Makker K., Sharma R. Clinical Relevance of Oxidative Stress in Male Factor Infertility: An Update. // American Journal of Reproductive Immunology. – 2008. – N 59. – P. 2-11.
14. Aitken R.J., Buckingam D.W., Haekiss D. Use of xantine oxidase free radical generating system to investigate the cytotoxic effects of reactive oxygen species on human spermatozoa // J.Reproduct. and Fertil. – 1993. – Vol. 97, N 2. – P. 441-450.
15. Aitken R.J., Buckingham D., West K. Differential contribution of leucocytes and spermatozoa to the generation of reactive oxygen species in the ejaculates of oligozoospermic patients and fertile donors // J.Reprod.Fertil. – 1992. – Vol. 94, N 2. – P. 451-462.
16. Аitken R.J. Free radicals, lipid peroxidation and sperm function // Reproduction, Fertility and Develipment. – 1995. – Vol. 7, N 5. – P. 659-668.
17. Alvares J.G. and Storey B.T. Assessment of cell damage caused by spontaneous lіpіderoxidation in rabbit spermatozoa // Biology of Reproduction. – 1984. – Vol. 30, N 7. – P. 323-332.
18. Auger J., Kunstmann J.M., Czyglik F., Jouannet P. Decline in semen quality among fertile men in paris during the past 20 years // The New England Journal of Medicine. – 1995. – Vol. 332, N 5. – P. 281-285.
19. Aydemir B., Onaran I., Kiziler A.R., Alici B., Akoolcu M.C. Increased oxidative damage of sperm and seminal plasma in men with idiopatic infertility is higher in patients with glutatione S-transferase Mu-1 null genotype // Asian J. Androl. – 2007. – Vol. 9, N 1. – P. 108-115.
20. Barret H., Havelok L., Harison P. Antisperm antibodies are more prevalent in men with low sperm motility. Int. J. Andrology 1989: 12: 110.
21.Beer A.E., Billingham R.E. Antigens of the male reproduction system. In Osler A.G., Weiss L. (eds.) The Immunobiology of Mammalian Reproduction 1976; Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, New Jersey: 52-64.
22. Benten W.P.M., Stephan Ch., Wunderlich F. B cells express intracellular but not surface receptors for testosterone and estradiol. Steroids 2002; 67: 647-654.
23. Boisen K.A., Main K.M., Rajpert-De Meyts E., Skakkebaek N.E. Are male reproductive disorders a common entity? The testicular dysgenesis syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences 2001; 948: 90-99.
24. Cai L., Wang P. Induction of a cytogenetic adaptive response in germ cells of irradiated mice with very low-doze rate of chronic gamma-irradiation and its biological influence on radiation-induced DNA or chromosomal damage and cell killing in their male offspring // Mutagenesis. – 1995. – Vol. 10, N 2. – P. 95-100.
25.Camejo M.I., Segnini A., Proverbio F. Interleukin-6 (IL-6) in seminal plasma of infertile men, and lipid peroxidation of their sperm // Arch. Androl. – 2001. – Vol. 47, N 6. – P. 97-101.
26. Catterjee J., De K., Basu S.K., Das A.K. Alteration of spermatozoal structure and trace metal profile of testis and epidydymis of rat under chronic low-lewel X-ray irradiation // Biol. Trace. Elem.Res. – 1994. – Vol. 41, N 3. – P. 305-319.
27. Cheburakov L.I., Cheburakova O.P. Disorders of spermatogenesis in people working at the clean-up of the Chernobyl nuclear power plant accident //Radiats. Biol. Radioecol. – 1993. – Vol. 33, N 6. – P. 771-774.
28. Cohn B.A., Overstreet J.W., Fogel R.J., Brazil Ch.K., Baird D.D., Cirillo P.M. Epidemiologic Studies of Human Semen Quality: Considerations of Study Design. – 2002. – Vol. 155, N 7. – P. 664-671.
29. Cummins J.M., Jeqier A.M., Kan R. Molecular biology of human male infertility: links with aging, mitochondrial genetics and oxidative stress // Mol. Reprod. Dev. – 1994. – Vol. 37, N 7. – P. 345-362.
30. Cutolo M., Villaggio B., Craviotto Ch., Pizzorni C., Seriolo B., Sulli A. Sex hormones and rheumatoid arthritis. Autoimmunity Revievs 2002; 1: 284-289.
31. Dayanc M., Kibar Y., Cem Irkilata H., Demir E., Tahmaz L., Peker A.F. Long-Term Оutkome of Scrotal Incision Orchidopexy for Undescented Testis. // Urology. – 2007. – N 70. – P. 786-788.
32. Diekman A.B., Norton E.J., Westbrook V.A., Klotz K.L., Naaby-Hansen S., Herr J.C. Antisperm antibodies from infertile patients and their cognate sperm antigens: a review. // Am. Journal Reprod. Immunol. – 2000. – N 43. – P. 134-143.
33. Domagala A., Havryluk A., Nakonechnyj A. et al. Antisperm antidodies in prepubertal boys with cryptorchidism. Archives of Andrology 2006; 52: 411-416.
34. Domagala A., Kamieniczna M., Kurpisz M. Sperm antigens recognize by antisperm antidodies present in sera of infertile adults and prepubertal boys with testicular failure. // International Journal of Andrology. – 2000. – N 23. – P. 150-155.
35. Domagala A., Kamieniczna M. et al. Antisperm antidodies in prepubertal boys and their reactivity with antigenic differentiated spermatozoa // Am. J. Reprod. Immunol. – 1998. – N 40. – P. 223-229.
36. Fernandes M.F., Olmos B., Granada A., Lopez-Espinosa M.J. et al. Human Exposure to endoctine-Disrupting Chemicals and Prenatal Risk Factors for hypospadias and cryptorchidism. // Enviromental Health Perspectives. – 2007. – N 115. – P. 8-14.
37. Filippini A., Riccioli A., Padula F., Lauretti P., Dalessio A., De Cesaris P., Gandini L., Lenzi A., Ziparo E. Immunology and immunopatology of male genital tract. Control and impairment of immune privilege in the testis and in semen. // Human reproduction Update. – 2001. – N 7. – P. 444-449.
38. Golab J., Jakobisiak M., Lasek W. Immunologia.-Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. – 2002. – 567 p.
39. Griveau J.F., Renard P. and Le Lannou D. Superoxide anion production by human spermatozoa as a part of the ionophore-induced acrosome reaction process // International Journal of Andrology. – 1995. – Vol. 18, N5. – P. 67-74.
40. Hadziselmovic F., Zivkovic D. Is the prohibition of hormonal treatment for cryptorchidism as suggested by Nordic consensus group, justifiable? // Acta Paediatrica. – 2007. – N 96. – P. 1368-1379
41. Hauser R., Paz G., Botchan A. et al. Varicoceles: effect on sperm function. // Human Reproduction Update. – 2001. – N 12. – P. 482-485.
42. Hsieh Y.-Y., Chang Ch.-Ch., Lin Ch.-Sh. Seminal malondialdehyde concentration but not glutatione peroxidase activity is negatively correlated with seminal concentration and motility // Int. J. Biol. Sci. – 2006. – Vol. 2, N 1. – P. 23-29.
43. Iammarrone E., Balet R., Lower A.M., Gillot C., Grudzinskas J.G. Maleinfertility. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003; 17: 211-229.
44. Kamieniczna M., Kurpisz M. Immunobiologia nasienia / Andrologia red. naukowa Marian Semczuk, Maciej Kurpisz. – Warszawa. – Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. – P. 99-118.
45. Kanwar U., Kour R., Chadha S., Sanyal S. Gossypol-induced inhibition of a uptake in human ejaculated spermatozoa may be mediated by lipid peroxidation Contraception. – 1990. – Vol. 42, N 1. – P. 573-585.
46. Kawakami E., Hirano T., Hori T., Tsusui T. Testicular Superoxide Dismutase Activity, Heat Shok Protein 70 Concentration and Blood Plasma Inhibin-α Concentration of Dogs with a Sertoli Cell Tumor in a Unilateral Cryptorchid Testis. J Vet Med Sci 2007; 69: 1259-1262.
47. Kort H.I., Massey J.B., Elsner C.W., Mitchell-Leef D., Shapiro D.B., Witt M.A., Roudebush W.E. Impact of Body Mass Index Values on Sperm Quantity and Quality // Journal of Andrology. – 2006. – Vol. 27, N 3. – P. 450-452.
48. Kurpisz M., Szczygiel M. Molekularne podstawy interakcji pomiedzy plemnikiem a komorka jajowa/ Andrologia red. naukowa Marian Semczuk, Maciej Kurpisz. – Warszawa. – Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. – P. 199-129.
49. Lamirande E., Gagnon C. Capacitation-associated production of superoxide anion by human spermatozoa // Free Radical Biology and Medicine. – 1995. – Vol. 18, N 4. – P. 487-495.
50. Lombardo F., Gandini L., Lenzi A., Dondero F. Antisperm immunity in assisted reproduction. // Journal of Reproductive Immunology. – 2004. – N 62. – P. 101-109.
51. Ludwig M., Dimitrakow J., Diemer T. et al. Prostatitis syndrome. Changes in the ejaculate and effects on fertility. // Der Urologe. – 2001. – N 40. – P. 18-23.
52. Madar J., Urbanek V., Chaloupkova A., Nouza K., Kinsky R. Role of sperm antibodies and cellular autoimmunity to sperm in the pathogenesis of male infertility. // Ceska Gynekol. – 2002. – N 67. – P. 1-7.
53. Marmar J.L. The pathophysiology of varicoceles in the light of current molecular and genetic information. // Human Reproduction Update. – 2001. – N 12. – P. 461-472.
54. Martinez P., Proverbio F., Camejo M.I. Sperm lipid peroxidation and pro-inflammatory cytokines // Asian J. Androl. – 2007. – Vol. 9, N 1. – P. 102-107.
55. McLachan R.I. Basis diagnosis and treatment of immunological infertility in men. // Journal of Reproductive Immunology. – 2002. – N 57. – P. 35-45.
56. Mehran A. The toxic effect of seminal plasma from smokers on sperm function in non-smokers // Zhonghua Nan Ke Zue. – 2005. – Vol. 11, N 9. – P. 647-651.
57. Mininberg D.T., Chen M.E., Witkin S.S. Antisperm antidodies in cryptorchid boys. // Eur J Pediatr. – 1993. – N 152. – P. 23-24.
58. Murphy F., Sri Paran T., Puri P. Orchidopexy and its impact on fertility. Peditr Surg Int 2007; 23: 625-632.
59. Pasqualotto F.F., Sharma R.K., Potts J.M. et al. Seminal oxidative stress in patients with chronic prostatitis. // Urology. – 2000. – N 55. – P. 881-885.
60. Peeva E., Zouali M. Spotlight on the role of hormonal factors in the emergence of autoreactive B-lymphocytes. // Immunology Letters. – 2005. – N 101. – P. 123-143.
61. Pelletier R.M., Biers S.W. The bloodes-testis barrier and Sertoll cell functions: Structural considerations. // Micros Res аnd Technic. – 1992. – N 20. – P. 3-33.
62. Restifo N.P. Not so Fas: re-evaluating the mechanisms of immune privilege and tumor escade. // Nature med. – 2000. – N 6. – P. 493-495.
63. Robert I., Mc Lachlan Basis, diagnosis and treatment of immunological infertility in men. // Journal of Reproductive Immunology. – 2002. – N 57. – P. 35-45.
64. Ritchie A.W.S., Hargreave T.B., James K., Chisholm G.D. Intra-epithelial lymphocytes in the normal epididymis. A mechanism for tolerance to sperm antigens? // British Journal Urology. – 1984. – N 56. – P. 79-83.
65. Sairam M.R., Krishnamurthy H. The role of follicle-stimulating hormone in spermatogenesis: lesson from knockout animal models. Archives of MedicalResearch. 2001; 32: 601-608.
66. Sakamoto Y., Matsumoto T., Kumazawa J. Cell-mediated autoimmune response to testis induced by bilateral testicular injury can be suppressed by cyclosporine A. // The journal of Urology. – 1998. – N 159. – P. 1735-1740.
67. Shang Z.J., Li K., Zo Ye., Chen Y.G., Huang Y.F. Analysis of lipid peroxidative levels in seminal plasma of infertile men by high-performance liquid chromatography // Arch. Androl. – 2004. – Vol. 50, N 6. – P. 411-416.
68. Smith R.G., Kaune H.G., Parodi D.Ch., Madariaga M.A., Morales I.D., Rios R.S., Castro A.G. Aumento del dano en el AND y estres oxidativo en espermatozoides de pacientes con oligozoospermia idiopatica y antecadans de croptorquidismo. // Rev Med Chile. – 2007. – N 135. – P. 279-286.
69. Stefanini M., De Cesaris P., Filippini A. et al. Mechanisms of immune tolerance in the testis: influence of local factors . In Dallai R. (ed.) Sex Origin and Evolution. U.Z.I., Mucchi, Modena 006; 299-306.
70. Tavilani H., Doosti M., Saeidi H. Malondialdehyde leveis in sperm and seminal plasma of astenozoospermic and its relationship with semen parameters // Clinica Chemica Acta. – 2005. – Vol. 356, N 1. – P. 199-203.
71. Therond P., Auger J., Legrand A., Jouannet P. alpha-Tocopherol in human spermatozoa and seminal plasma: relationships with motility, antioxydant enzymes and leukocytes // Mol. Hum. Repr. – 1996. – Vol. 2, N 1. – P. 739-744.
72. Trussel J.C., Lee P.A. The relationship of cryptorchidism to fertility. Curr. Urol. Rep 2004; 5: 142-148.
73. Tung K.S.K. Autoimmunity in the testis.In: Dhindsa D.H., Shumacher G.F.B. (eds.) Іmmunological Aspects of Infertility and Fertility Regulation. – Elsevier North Holland. – New York, 1980. – P. 33-91
74. Virtanen H.E., Bjerknes R., Cortes D., Jergensen N., Rajpert-De Meyts E., Thorsson A.V., Thorup J., Main K.M. Ctyptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences . // Acta paediatrica. – 2007. – N 96. – P. 611-616.
75. Welsh M., Saunders P.T.K., Fisken M., Scott H.M. et al. Identification in rats of a рrogramming window for reproductive tract masculinization, disruption of which leads to hypospadias and cryptorchidism. // The J of Clin Invest. – 2008. – N 118. – P. 1479-1490.
76. Zivkovic D., Bica D.T.G., Yadzielmovic F. Relationship between adult Dark spermatogonia and secretory capacity of Leydig cells in cryptorchidism. // BJU International. – 2007. – N 100. – P. 1147-1149.