сховати меню

Нарушения менструального цикла у девочек-подростков на фоне нервной анорексии

сторінки: 54-56

И.В. Бабенко-Сорокопуд Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Babenko_Sorokopud_3(30).gifПервые упоминания об анорексии встречаются еще в трудах Авиценны и датируются 1155 г. Английский фтизиатр Ричард Мортон (Richard Morton) в 1689 г. обратил внимание на клинический вариант прогрессирующего похудания с потерей аппетита и угнетением пищеварительных функций, при которых отсутствуют признаки лихорадки, кашель и одышка. Он описал девушку с симптомом отказа от еды, истощением и аменореей и назвал ее заболевание «нервной чахоткой». Началом современного этапа систематического изучения клиники нарушенного пищевого поведения можно считать независимые друг от друга публикации работ французского психиатра Эрнеста-Шарля Ласега (Lasegue Ernest C., 1873) и английского врача Вильяма Галла (Gall W., 1874). Термин «нервная анорексия» (anorexia nervosa) был предложен Вильямом Галлом и с тех пор прочно закрепился в медицинской литературе. Хотя фундаментальные причины нервной анорексии (НА) остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, а также специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности. Глубокое искажение пищевого инстинкта отражает расстройство мотивационной сферы человека, что свидетельствует о витальном характере патологии этого инстинкта. Однако часто такое состояние не является изолированным – имеются также нарушения инстинкта самосохранения, инстинкта продолжения рода (нежелание иметь менструальную функцию, рожать детей), снижение полового влечения.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), НА представляет собой расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддер-живаемым самим пациентом. Вес тела поддерживается пациентками на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого, индекс массы тела составляет 17,5 кг/м2 или ниже. Нарушение полового развития, роста и аменорея являются обязательными диагностическими признаками данного расстройства (МКБ-10, F50.0).
В динамике типичного синдрома НА выделе-но четыре этапа:

  • дисморфофобический-дисморфоманический;
  • аноректический. Имеет начальную и позднюю стадии, которые отличаются наличием и степенью выраженности вторичных соматических и обменно-эндокринных нарушений, изменений биохимических показателей;
  • кахексический;
  • этап редукции НА. Наступает после лечения и характеризуется нормализацией психического и соматического состояний.

Актуальность проблемы обусловлена ростом этой патологии в последние десятилетия, более ранним ее началом (0,5-1,2% подростков с наибольшей частотой в возрасте 13; 16 и 18 лет [Bulik С., 2006]), трудностями диагностики и лечения, склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью обращения пациентов к специалистам. Кроме того, во многом это связано с малой курабельностью психопато-логической симптоматики, приводящей к нарушениям репродуктивной функции женского организма и бесплодию (НА представляет собой крайнюю степень негативного воздействия психического статуса на гипоталамо-гипофизарную функцию). При НА в подавляющем большинстве случаев первыми, а иногда единственными бывают жалобы пациенток на нарушения менструального цикла (МЦ) (гипоменструальный синдром, вторичная аменорея), а также на задержку полового развития. Одними из первых врачей, к которым обращаются пациентки за медицинской помощью, чаще всего являются гинекологи. В идеале гинекологическая консультация должна завершиться психиатрическим обследованием и установлением диагноза. После этого совместные врачебные усилия следует направить на то, чтобы пробудить заинтересованность пациентки и ее родственников в осознании имеющегося расстройства и настроиться на его коррекцию. Врач совместно с пациенткой должен сформулировать задачи на будущее. Главная из них – это нормализация стиля пищевого поведения и физиологической массы тела, что является необходимым условием для восстановления менструальной функции и психосоциальной адаптации.
В результате проведенного анкетирования среди 500 девочек-подростков в возрасте от 13 до 18 лет (учащиеся школ, ПТУ, техникумов, вузов г. Донецка и Донецкой области) нами была выявлена группа лиц (2,2% случаев) с признаками нарушений пищевого поведения и МЦ, относящихся к группе риска. Установлено хронологическое совпадение нарушения пищевого поведения, потери массы тела и развития нарушений МЦ с процессом активной коррекции фигуры. Этот факт имеет значительную ценность в плане прогноза и подтверждения предположения о патогенетической роли изменения пищевого поведения в нарушении МЦ.
С целью разработки научно обоснованных комплексов схем профилактики, диагностики и лечения нарушений МЦ на фоне НА у подростков с учетом течения перинатального, пре- и пубертатного периодов, нейроэндокринно-метаболических нарушений на разных этапах процесса, типов акцентуации характера и особенностей внутрисемейного микроклимата, в котором воспитывалась девочка, было проведено комплексное обследование 119 пациенток. У 89 из них выявлено нарушение МЦ на фоне НА, а 30 подростков были условно здоровыми с регулярным МЦ. Возраст обследуемых колебался от 13 до 18 лет, медиана составила 16 (15-17) лет.
Нами проанализированы следующие показатели: возраст пациенток к наступлению менархе, к началу НА, к моменту появления нарушений МЦ и продолжительность последних; на каком году от момента наступления менархе произошло нарушение МЦ. Предметом анализа явились также показатели динамики времени и степени снижения веса до и после нарушения МЦ. Проведены расчеты массо-ростового индекса. В поисках возможных корреляций с нарушениями МЦ проводили тщательный анализ соматического статуса, ранней соматоневрологической и эндокринной патологии, перенесенных заболеваний (в т.ч. до года), особенностей становления МЦ. Учитывали результаты фоновой электроэнцефалографии (ЭЭГ) для уточнения патогенеза менструальной дисфункции в пубертате. С целью повышения эффективности лечения использовали сведения о семейном микроклимате с учетом типов акцентуации характера девочек-подростков.
При определении уровня гонадотропных и стероидных гормонов у обследованных нами пациенток получены результаты, которые свидетельствовали о выраженном подавлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси нафоне дисгармоничной ЭЭГ и указывали на центральный генез наблюдаемых явлений. А высокие значения кортизола свидетельствовали об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Также регистрировали ультразвуковые признаки гипоплазии матки.
Проведено комплексное лечение девочек с нарушениями МЦ на фоне НА с учетом ее этапа с обязательным включением психотерапии, в т.ч. семейной. С целью профилактики вторичных гипотрофических изменений в половой системе при стойкой дисфункциональной гипоталамо-гипофизарной недостаточности, продолжающемся нарушении МЦ этим пациенткам мы назначали гормональные препараты, содержащие натуральные гормоны, идентичные тем, что вырабатываются женским организмом. Такое лечение мы начинали с назначения чистых эстрогенов в малых дозах в виде геля. В дальнейшем при появлении менструаций (при массо-ростовом индексе > 18) переходили на заместительную гормональную терапию в циклическом режиме как минимум в течение 4-6 мес – прием фиксированной комбинации 2 мг эстрадиола + 10 мг дидрогестерона (фемостон) внутрь 1 раз в сутки. Назначение двухфазного препарата обеспечивает циклическое адекватное воздействие на рецепторный аппарат органов-мишеней, оказывая тем самым регулирующее действие на репродуктивную систему подростков с вторичной аменореей, моделируя МЦ и регулируя гипоталамо-гипофизарную систему. В медикаментозную терапию больных НА также включали препараты, улучшающие метаболические процессы головного мозга и восстанавливающие соматический статус, прежде всего биохимическое клеточное функционирование.
В ходе нашей работы была доказана эф-фективность использования патогенетически обоснованной схемы поэтапного лечения, профилактики и реабилитационных мероприятий с определением семейного микроклимата и типов акцентуации характера девочек.
Многие врачи-гинекологи процесс возобновления менструаций расценивают как физиологический маркер адекватного веса и восстановления психического состояния, а психиатры – как переход пациентки на этап редукции. Однако нарушение МЦ, в частности аменорея на фоне НА, может возникать тогда, когда выраженного источника истощения еще нет. Развитие аменореи больше зависит от исходной массы тела, скорости ее потери и индивидуальной чувствительности к фактору массы, чем от степени потери веса. Согласно некоторым источникам медицинской литературы, врачи предлагают рекомендовать пациентке продолжать набирать в весе до тех пор, пока с помощью УЗИ яичников не будет обнаружен доминантный фолликул. Такой подход якобы позволяет избежать часто возникающих споров с пациенткой, когда специалисты определяют «здоровый вес», а значит, и нормальное психическое здоровье. Однако клинический опыт свидетельствует, что менструации могут задерживаться на несколько месяцев (в лучшем случае), поскольку происходящие в репродуктивной сфере глубокие дистрофические изменения сопровождаются снижением чувствительности рецепторного аппарата матки к терапии. В связи с этим темпы восстановления менструальной функции могут быть запоздалыми и неадекватными. А до появления доминантного фолликула в яичнике подростка, перенесшего вторичную аменорею на фоне НА, может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому этап редукции НА не всегда совпадает с восстановлением МЦ и наоборот.
Гинекологам и врачам общего профиля следует помнить, что по мере проведения лечения, направленного на восстановление массы тела и менструальной функции, у пациенток повышается уровень риска обострения психической симптоматики. Своевременная диагностика и лечение НА на ранних этапах заболевания является залогом эффективной профилактики нарушений МЦ у девочек-подростков и бесплодия в будущем. При этом огромное значение в выборе лечебно-реабилитационной тактики для продуктивного восстановления МЦ у таких пациенток имеет определение семейного микроклимата. Лица, перенесшие НА после восстановления МЦ, являются группой риска по возобновлению нарушений МЦ, так как согласно нашему исследованию состояние гормонального статуса через год с момента первого обращения требует проведения дальнейшего (длительностью не менее года) наблюдения у гинеколога и психиатра.

Литература
1. Квашенко В.П., Бабенко-Сорокопуд И.В. Анкетирование девочек-подростков для вы-явления «симптомокомплексов риска» нарушений менструальной функции с целью проведения профилактических мер: тези доповідей Всеукр. наук.-практ. конференції [«Розлади менструальної функції дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки».] – Х., 2008. – С. 46-49 (118).
2. Бабенко-Сорокопуд И.В., Табачников А.Е., Черепков В.Н. Психологическая диагностика и коррекция у девочек-подростков c нарушением менструальной функции на фоне нервной анорексии // Международный медицинский журнал. – 2008. – Т. 14, № 4. – С. 9-13.
3. Квашенко В.П., Бабенко-Сорокопуд И.В., Сергиенко М.Ю., Гончарова О.В. Нарушение пищевого поведения – фактор риска нарушения менструальной функции у девочек-подростков // Здоровье ребенка. – 2009. –№ 1 (16). – С. 12-14.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2010 Рік

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback