Нарушения менструального цикла у девочек-подростков на фоне нервной анорексии

Первые упоминания об анорексии встречаются еще в трудах Авиценны и датируются 1155 г. Английский фтизиатр Ричард Мортон (Richard Morton) в 1689 г. обратил внимание на клинический вариант прогрессирующего похудания с потерей аппетита и угнетением пищеварительных функций, при которых отсутствуют признаки лихорадки, кашель и одышка. Он описал девушку с симптомом отказа от еды, истощением и аменореей и назвал ее заболевание «нервной чахоткой». Началом современного этапа систематического изучения клиники нарушенного пищевого поведения можно считать независимые друг от друга публикации работ французского психиатра Эрнеста-Шарля Ласега (Lasegue Ernest C., 1873) и английского врача Вильяма Галла (Gall W., 1874). Термин «нервная анорексия» (anorexia nervosa) был предложен Вильямом Галлом и с тех пор прочно закрепился в медицинской литературе. Хотя фундаментальные причины нервной анорексии (НА) остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, а также специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности. Глубокое искажение пищевого инстинкта отражает расстройство мотивационной сферы человека, что свидетельствует о витальном характере патологии этого инстинкта. Однако часто такое состояние не является изолированным – имеются также нарушения инстинкта самосохранения, инстинкта продолжения рода (нежелание иметь менструальную функцию, рожать детей), снижение полового влечения.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), НА представляет собой расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддер-живаемым самим пациентом. Вес тела поддерживается пациентками на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого, индекс массы тела составляет 17,5 кг/м² или ниже. Нарушение полового развития, роста и аменорея являются обязательными диагностическими признаками данного расстройства (МКБ-10, F50.0).
В динамике типичного синдрома НА выделе-но четыре этапа:

• дисморфофобический-дисморфоманический;
• аноректический. Имеет начальную и позднюю стадии, которые отличаются наличием и степенью выраженности вторичных соматических и обменно-эндокринных нарушений, изменений биохимических показателей;
• кахексический;
• этап редукции НА. Наступает после лечения и характеризуется нормализацией психического и соматического состояний.

Актуальность проблемы обусловлена ростом этой патологии в последние десятилетия, более ранним ее началом (0,5-1,2% подростков с наибольшей частотой в возрасте 13; 16 и 18 лет [Bulik С., 2006]), трудностями диагностики и лечения, склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью обращения пациентов к специалистам. Кроме того, во многом это связано с малой курабельностью психопато-логической симптоматики, приводящей к нарушениям репродуктивной функции женского организма и бесплодию (НА представляет собой крайнюю степень негативного воздействия психического статуса на гипоталамо-гипофизарную функцию). При НА в подавляющем большинстве случаев первыми, а иногда единственными бывают жалобы пациенток на нарушения менструального цикла (МЦ) (гипоменструальный синдром, вторичная аменорея), а также на задержку полового развития. Одними из первых врачей, к которым обращаются пациентки за медицинской помощью, чаще всего являются гинекологи. В идеале гинекологическая консультация должна завершиться психиатрическим обследованием и установлением диагноза. После этого совместные врачебные усилия следует направить на то, чтобы пробудить заинтересованность пациентки и ее родственников в осознании имеющегося расстройства и настроиться на его коррекцию. Врач совместно с пациенткой должен сформулировать задачи на будущее. Главная из них – это нормализация стиля пищевого поведения и физиологической массы тела, что является необходимым условием для восстановления менструальной функции и психосоциальной адаптации.
В результате проведенного анкетирования среди 500 девочек-подростков в возрасте от 13 до 18 лет (учащиеся школ, ПТУ, техникумов, вузов г. Донецка и Донецкой области) нами была выявлена группа лиц (2,2% случаев) с признаками нарушений пищевого поведения и МЦ, относящихся к группе риска. Установлено хронологическое совпадение нарушения пищевого поведения, потери массы тела и развития нарушений МЦ с процессом активной коррекции фигуры. Этот факт имеет значительную ценность в плане прогноза и подтверждения предположения о патогенетической роли изменения пищевого поведения в нарушении МЦ.
С целью разработки научно обоснованных комплексов схем профилактики, диагностики и лечения нарушений МЦ на фоне НА у подростков с учетом течения перинатального, пре- и пубертатного периодов, нейроэндокринно-метаболических нарушений на разных этапах процесса, типов акцентуации характера и особенностей внутрисемейного микроклимата, в котором воспитывалась девочка, было проведено комплексное обследование 119 пациенток. У 89 из них выявлено нарушение МЦ на фоне НА, а 30 подростков были условно здоровыми с регулярным МЦ. Возраст обследуемых колебался от 13 до 18 лет, медиана составила 16 (15-17) лет.
Нами проанализированы следующие показатели: возраст пациенток к наступлению менархе, к началу НА, к моменту появления нарушений МЦ и продолжительность последних; на каком году от момента наступления менархе произошло нарушение МЦ. Предметом анализа явились также показатели динамики времени и степени снижения веса до и после нарушения МЦ. Проведены расчеты массо-ростового индекса. В поисках возможных корреляций с нарушениями МЦ проводили тщательный анализ соматического статуса, ранней соматоневрологической и эндокринной патологии, перенесенных заболеваний (в т.ч. до года), особенностей становления МЦ. Учитывали результаты фоновой электроэнцефалографии (ЭЭГ) для уточнения патогенеза менструальной дисфункции в пубертате. С целью повышения эффективности лечения использовали сведения о семейном микроклимате с учетом типов акцентуации характера девочек-подростков.
При определении уровня гонадотропных и стероидных гормонов у обследованных нами пациенток получены результаты, которые свидетельствовали о выраженном подавлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси нафоне дисгармоничной ЭЭГ и указывали на центральный генез наблюдаемых явлений. А высокие значения кортизола свидетельствовали об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Также регистрировали ультразвуковые признаки гипоплазии матки.
Проведено комплексное лечение девочек с нарушениями МЦ на фоне НА с учетом ее этапа с обязательным включением психотерапии, в т.ч. семейной. С целью профилактики вторичных гипотрофических изменений в половой системе при стойкой дисфункциональной гипоталамо-гипофизарной недостаточности, продолжающемся нарушении МЦ этим пациенткам мы назначали гормональные препараты, содержащие натуральные гормоны, идентичные тем, что вырабатываются женским организмом. Такое лечение мы начинали с назначения чистых эстрогенов в малых дозах в виде геля. В дальнейшем при появлении менструаций (при массо-ростовом индексе > 18) переходили на заместительную гормональную терапию в циклическом режиме как минимум в течение 4-6 мес – прием фиксированной комбинации 2 мг эстрадиола + 10 мг дидрогестерона (фемостон) внутрь 1 раз в сутки. Назначение двухфазного препарата обеспечивает циклическое адекватное воздействие на рецепторный аппарат органов-мишеней, оказывая тем самым регулирующее действие на репродуктивную систему подростков с вторичной аменореей, моделируя МЦ и регулируя гипоталамо-гипофизарную систему. В медикаментозную терапию больных НА также включали препараты, улучшающие метаболические процессы головного мозга и восстанавливающие соматический статус, прежде всего биохимическое клеточное функционирование.
В ходе нашей работы была доказана эф-фективность использования патогенетически обоснованной схемы поэтапного лечения, профилактики и реабилитационных мероприятий с определением семейного микроклимата и типов акцентуации характера девочек.
Многие врачи-гинекологи процесс возобновления менструаций расценивают как физиологический маркер адекватного веса и восстановления психического состояния, а психиатры – как переход пациентки на этап редукции. Однако нарушение МЦ, в частности аменорея на фоне НА, может возникать тогда, когда выраженного источника истощения еще нет. Развитие аменореи больше зависит от исходной массы тела, скорости ее потери и индивидуальной чувствительности к фактору массы, чем от степени потери веса. Согласно некоторым источникам медицинской литературы, врачи предлагают рекомендовать пациентке продолжать набирать в весе до тех пор, пока с помощью УЗИ яичников не будет обнаружен доминантный фолликул. Такой подход якобы позволяет избежать часто возникающих споров с пациенткой, когда специалисты определяют «здоровый вес», а значит, и нормальное психическое здоровье. Однако клинический опыт свидетельствует, что менструации могут задерживаться на несколько месяцев (в лучшем случае), поскольку происходящие в репродуктивной сфере глубокие дистрофические изменения сопровождаются снижением чувствительности рецепторного аппарата матки к терапии. В связи с этим темпы восстановления менструальной функции могут быть запоздалыми и неадекватными. А до появления доминантного фолликула в яичнике подростка, перенесшего вторичную аменорею на фоне НА, может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. Поэтому этап редукции НА не всегда совпадает с восстановлением МЦ и наоборот.
Гинекологам и врачам общего профиля следует помнить, что по мере проведения лечения, направленного на восстановление массы тела и менструальной функции, у пациенток повышается уровень риска обострения психической симптоматики. Своевременная диагностика и лечение НА на ранних этапах заболевания является залогом эффективной профилактики нарушений МЦ у девочек-подростков и бесплодия в будущем. При этом огромное значение в выборе лечебно-реабилитационной тактики для продуктивного восстановления МЦ у таких пациенток имеет определение семейного микроклимата. Лица, перенесшие НА после восстановления МЦ, являются группой риска по возобновлению нарушений МЦ, так как согласно нашему исследованию состояние гормонального статуса через год с момента первого обращения требует проведения дальнейшего (длительностью не менее года) наблюдения у гинеколога и психиатра.

Литература
1. Квашенко В.П., Бабенко-Сорокопуд И.В. Анкетирование девочек-подростков для вы-явления «симптомокомплексов риска» нарушений менструальной функции с целью проведения профилактических мер: тези доповідей Всеукр. наук.-практ. конференції [«Розлади менструальної функції дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки».] – Х., 2008. – С. 46-49 (118).
2. Бабенко-Сорокопуд И.В., Табачников А.Е., Черепков В.Н. Психологическая диагностика и коррекция у девочек-подростков c нарушением менструальной функции на фоне нервной анорексии // Международный медицинский журнал. – 2008. – Т. 14, № 4. – С. 9-13.
3. Квашенко В.П., Бабенко-Сорокопуд И.В., Сергиенко М.Ю., Гончарова О.В. Нарушение пищевого поведения – фактор риска нарушения менструальной функции у девочек-подростков // Здоровье ребенка. – 2009. –№ 1 (16). – С. 12-14.