Інфекції сечової системи у жінок

Інфекції сечової системи (ІСС) посідають друге місце в переліку всіх інфекцій людини. До 40% усіх госпіталізацій з приводу інфекційної патології становлять пієлонефрити. Залежно від статі пацієнта перебіг захворювання має свої особливості. Так, кожна друга жінка протягом свого життя переносить ІСС. Із підвищенням захворюваності на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (аденому простати) збільшується кількість пацієнтів чоловічої статі з ІСС. Таким чином, проблемою лікування ІСС займаються як лікарі загальної практики – терапевти, так і вузькі спеціалісти, зокрема урологи та нефрологи.
Прогресування ІСС з розвитком нефросклерозу призводить до виникнення артеріальної гіпертензії та необхідності призначення нирковозамісної терапії (рівень доказовості [РД] 2). Тому якісна діагностика та лікування ІСС є актуальним завданням сучасної медичної практики.
Сьогодні застосовують наступні визначення захворювань сечостатевих органів.
ІСС – мікробнозапальні захворювання органів сечового тракту без уточнення топічного рівня ураження.
Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.
Пієлонефрит – неспецифічне мікробнозапальне захворювання нирок із переважним вогнищевим ін-фекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерсти-ційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, яка потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. Європейська асоціація урологів (EAU, 2010) визначає такі симптоми гострого пієлонефриту, як біль у попереку, інтоксикація, температура понад 38 °С, підвищена чутливість у костовертебральному куті за відсутності симптомів циститу (дизурії, збільшення кількості сечовипускань).

Коди стану або захворювання

Шифр за МКХ-10:
N10-11.1 Інфекції нирок, в тому числі:
N10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит
N11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит
N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит
N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит
N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, неуточнений
N12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, неуточнений як гострий чи хронічний
N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія
N30 Цистит
N30.0 Гострий цистит
Згідно з рішенням 2-го з’їзду нефрологів України (2005), в нашій країні використовують наступну класифікацію ІСС таблице:

.
Терапію гострого циститу проводять короткими курсами уроантисептика або антибіотика таблице:

.
Використання зазначених лікарських засобів, дотримання рекомендованих режимів дозування та тривалості курсу терапії, встановлення їх побічних дій – це важливі складові успішного лікування гострого циститу. Критеріями ефективності терапії гострого циститу є досягнення нормалізації показників аналізів сечі та відсутність клінічних проявів захворювання.
Гострий цистит не потребує стаціонарного лікування. У пацієнток зі збереженням змін в аналізах сечі наприкінці терапії потрібно виконувати посів сечі з чутливістю до антибіотиків (РД 4, СР B), проводити 7-денний повторний курс лікування згідно з результатами культурального дослідження (РД 4, СР C) та за необхідності здійснювати додаткові методи до-слідження, насамперед діагностику інфекцій, що передаються статевим шляхом. Доцільність подальшого рутинного контролю за аналізами сечі та культурального дослідження сечі не встановлена (РД 2b, СР B).
Видужання від гострого циститу оцінюється як від-сутність рецидивів протягом року після лікування. Згідно з вищевказаними настановами, профілактика уроантисептиками не є необхідною. Разом із тим, на наш погляд, вона рекомендована для пацієнок із груп ризику, у яких можуть виникнути рецидиви циститу або розвинутися його ускладнення. З метою профілактики протягом 3-6 міс призначають ті ж самі препарати, що і при ускладненому циститі таблице:

.
Зняття з диспансерного обліку пацієнта з гострим циститом в Україні проводиться через рік після завершення лікування.
Для хронічного циститу нерідко є необхідним застосування діагностичних процедур для верифікації, наприклад лейкоплакії, туберкульозу або при цукровому діабеті. Проведення диференціальної діагностики при захворюваннях сечової системи з невизначеною топікою потребує застосування променевої діагностики, інструментальних методів (цистоскопії) та консультацій вузьких спеціалістів (уролога, ендокринолога, фтизіатра).
Лікування хронічного циститу або рецидиву гострого процесу не потребує перебування в стаціонарі таблице:

. Немедикаментозні методи лікування у вигляді зігріваючих процедур не мають доказової бази та не вважаються доцільними до застосування. Також не відноситься до обов’язкових заходів призначення М3-холінолітиків (дриптану, везикару, детрузитолу), які можуть покращити суб’єктивні відчуття пацієнтки. Феназопіридин, що знижує частоту імперативних позивів до сечовипускання, в Україні не зареєстрований. Застосування дротаверину та інших спазмолітиків є неефективним.
Госпіталізація проводиться лише в разі тривалого неефективного лікування або при підозрі на специфічну патологію.
При реабілітації після хронічного циститу доціль-ним є рутинний контроль результатів аналізів сечі та культурального дослідження сечі. Видужанням від гострого циститу вважається відсутність рецидивів протягом року після лікування. Для профілактики рецидивів циститу використовують препарати, подані в таблице:

.
Імунопрофілактику можуть проводити за умов реєстрації в Україні імунотерапевтичних засобів Uro-Vaxom (РД 1a, СР B), StroVac і Solco-Urovac (РД 1a, СР C). На сьогоднішній день застосування UrostIM та Urvakol не має твердої доказової бази. Препарати, що містять лактобацили, можуть бути використані для профілактики бактеріального вагінозу (РД 1b, СР C).
Хоча застосування методу фітопрофілактики не визначено настановами, в Україні вона традиційно використовується: Канефрон Н в терапевтичній дозі та журавлина в складі проантоціанідину А дозою не менше 36 мг/доб (РД 1b, СР C). Перевагою фітопрепарату Канефрон Н є його стандартизований склад завдяки технології виробництва та оптимальному комплексу лікувальних ефектів на нирки та сечовивідні шляхи. Тому прийом Канефрону Н в комплексі з антибактеріальними препаратами прискорює нормалізацію показників аналізу сечі, а з метою профілактики – сприяє зменшенню кількості рецидивів.
Подальше спостереження за хворими на хронічний цистит передбачає диспансерний облік протягом року. У харчуванні доцільно обмежити вживання продуктів, що подразнюють слизову сечового міхура (лише для пацієнтів із чутливістю до таких продуктів). Режим праці та фізичної активності повинен сприяти укріпленню м’язів тазового дна та збереженню естрадіолового статусу. Узагальнення вищесказаного наведено у таблице:

таблице:

.
Лікування гострого пієлонефриту в Україні включає такі основні складові таблице:

.
При легких формах неускладненого пієлонефриту проводять 10-14-денний курс антибіотикотерапії (РД 1b, СР B). Фторхінолони розглядаються як препарати першого ряду вибору при резистентності до E. coli < 10% (курс лікування становить 7-10 діб) (РД 1b, СР A). При підвищенні дози фторхінолонів тривалість терапії може бути зменшена до 5 діб (РД 1b, СР B). Разом із тим зростаюча резистентність до фторхінолонів зменшує їх широке використання. Так, цефалоспорини III генерації (цефподоксим, цефтібутен, цефіксим) є їм вдалою альтернативою (РД 1b, СР B). Проте доступні дослідження демонструють лише еквівалентний терапевтичний, але не мікробіологічний ефект у порівнянні з ципрофлоксацином. Із цих же причин не використовують ко-тримоксазол для лікування пієлонефриту (РД 1b, СР B). Ко-амоксиклав не рекомендується як препарат першого ряду вибору (РД 4, СР B). Його призначення виправдане лише за наявності грампозитивної флори (РД 4, СР C). У пацієнтів із високою резистентністю до фторхінолонів та β-лактамних антибіотиків виправдано призначення аміноглікозидів або карбопенемів (РД 4, СР B).
Пацієнти, які за клінічним станом не можуть отримувати антибактеріальну терапію per os, отримують її парантерально. Якщо рівень резистентності до E.coli нижче 10%, призначають фторхінолони (РД 1b, СР B). За тих же умов використовують ІІІ генерацію цефалоспоринів (РД 1b, СР B). Амінопеніцилін (ампіцилін/сульбактам) призначають за наявності грампозитивних патогенів (РД 4, СР B). У разі резистентності до E.coli понад 10% до перелічених антибіотиків додають аміноглікозиди або карбопенеми таблице:

таблице:

).
Показанням до госпіталізації є неможливість ліквідації ускладнюючих факторів або наявність клінічних симптомів сепсису (РД 4, СР B). Після покращання стану пацієнтів переводять на пероральний прийом вищезазначених антибіотиків (якщо виявлений мікроорганізм чутливий до них) до завершення 1-2-тижневого курсу лікування (РД 1b, СР B).
У подальшому спостереженні після видужання пацієнток за відсутності у них скарг не доведена доцільність проведення культуральних досліджень сечі (РД 4, СР C). Лише за відсутності позитивної динаміки симптомів протягом трьох діб або при рецидиві захворювання упродовж двох тижнів необхідно провести культуральне дослідження сечі та УЗД нирок, комп’ютерну томографію або реносцинтіграфію (РД 4, СР B). Якщо урологічна патологія не діагностована, слід призначити інший антибіотик за виявленою чутливістю культурального дослідження сечі (РД 4, СР B). У разі повтору пієлонефриту з тим самим збудником інфекції слід провести додаткові дослідження для виявлення факторів, що ускладнюють перебіг захворювання (РД 4, СР C).
Антибактеріальні препарати, рекомендовані до застосування у вагітних, подані у таблице:

.
Особливості лікування ІСС в постменопаузальному періоді представлені у таблице:

.
Таким чином, наведені рекомендації EAU (2010) містять цілу низку уточнень та доповнень у лікування ІСС, які до отримання відповідних протоколів в Україні, на наш погляд, доцільно використовувати в практиці.

Література
1. M. Grabe (Chairman) Guidelines on Urological Infections / M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner. – European Association of Urology 2010. http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/