Алгоритм вибору методу операції кесарева розтину

На сьогоднішній день як в усьому світі, так і в Україні спостерігаються певні тенденції стосовно розродження жінок шляхом операції кесарів розтин (КР). Завдяки поліпшенню наслідків оперативного розродження та широкому застосуванню методів контролю за станом плода (кардіотокографії [КТГ] та ультразвукової діагностики [УЗД]), частота розродження за допомогою операції КР значно підвищилася. Так, за даними ВООЗ, у Європейському регіоні вона коливається від 9 до 20%, в Америці – від 14 до 60%, в окремих клініках Росії – до 33%. Експерти ВООЗ вважають, що показник КР відносно нормальних пологів не повинен перевищувати 15%.
Безумовно, така велика кількість операцій не завжди є обґрунтованою з точки зору наявності показань до КР. Дана операція нерідко проводиться лише за бажанням жінки: для чого страждати, коли на кожному етапі КР застосовують знеболювальну терапію? Саме тому у зв`язку з підвищенням частоти післяопераційних ускладнень варто пригадати слова Вінтера (Winter, 1928): «Кесарів розтин вже зараз використовується за межами науково обґрунтованої необхідності, він є легшим від більшості піхвових операцій, він засліплює своїм ефектом породіллю, оточуючих і лікаря… Застосуймо ж заходи, аби він своїми пінними хвилями не затопив повністю науково обґрунтованого та виправданого досвідом оперативного акушерства».
Нами було проаналізовано 2512 операцій КР, з них 1100 – з рубцем на матці, що проводилися у Хмельницькому міському перинатальному центрі з 1985 по 2005 р. За досліджений період частота проведення операцій КР у клініці підвищилася з 10 до 21,4%.
Усім пацієнткам перед розродженням проводили діагностику за допомогою УЗД, КТГ з метою встановлення локалізації та стану плаценти, стану плода, готовності організму вагітної та плода до пологів.
Показаннями до проведення КР були:

• дистрес плода та аномалія пологової діяльності – 30%;
• екстрагенітальна патологія – 5%;
• пізній гестоз – 2%;
• наявність рубця на матці – 24%;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти або передлежання плаценти – 10%;
• анатомічно або клінічно вузький таз – 8%;
• сідничне передлежання та неправильне положення плода – 12%.

Операцію КР традиційно виконували в нижньому сегменті матки: у 72% вагітних – у плановому порядку, у 28% – ургентно. Здебільшого тривалість операції становила від 25 до 45 хв. Матку зашивали однорядним безперервним швом із використанням шовного матеріалу, що розсмоктується (вікрилу, лінтексу, фторесту, у деяких випадках кетгуту). Післяопераційні ускладнення спостерігались у 13,8% породіль.
З огляду на особливості ходу операцій КР та ускладнень, що виникали після їх проведення, ми дійшли певних висновків щодо оптимізації КР. Насамперед необхідно дотримуватися стандарту виконання операції та контролювати частоту проведення КР. У плані підготовки до КР обов’язковим є проведення УЗД стану плода та післяопераційного рубця на матці.
Основні рекомендації стосовно планування та виконання КР такі:

1. Для контролю оптимальної частоти КР в стаціонарі слід використовувати формулу, запропоновану Асоціацією акушерів-гінекологів США:

   Частота КР =	частота перинатальної смертності
   	післяопераційні ускладнення

   
   
   
   
   

де частота КР прямо пропорційна показникам перинатальної смертності та обернено пропорційна показникам післяопераційних ускладнень.

1. Операція повинна проводитися на підставі висновку консиліуму (ex consilium), повторний адміністративний консиліум збирають за необхідності розширення об'єму операції.
2. Залежно від ситуації обирається оптимальний метод операції (схема).
3. При повторному КР в кінці операції проводиться висічення післяопераційного рубця на шкірі.
4. Під час проведення операції слід використовувати синтетичний шовний матеріал (вікрил, ПДС II, дексан чи лавсан).
5. Зашивання матки виконують однорядним безперервним обвивним швом після введення окситоцину під серозний шар матки для пролонгації дії утеротоніку.
6. З метою зменшення крововтрати та профілактики інфікування плода при проведенні КР рекомендується використання гемостазіологічних методів.
7. Для профілактики анемії плода слід широко застосовувати методи плацентарної перфузії плода.

Отже, результати нашого дослідження показують, що чимало питань, пов'язаних із проведенням КР, ще далекі до повного вирішення. Відсутність чітких критеріїв прогнозування можливості пологів через природні пологові шляхи у вагітних з оперованою маткою зумовлює особливу актуальність пошуку нових і вдосконалення існуючих предикторів природного розродження жінок з оперованою маткою. Особливої уваги потребує аналіз впливу високої частоти проведення КР на стан матері та дитини, що залежить від багатьох чинників, один з яких – своєчасність проведення операції (схема).

Література
1. Абрамченко В.В., Ланцент Е.А. Кесарево сечение / В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцент. – М., 1985. – С. 32.
2. Іванюта С.О. Кесарський розтин – сучасний стан та подальше вивчення. / С.О. Іванюта // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К., 2004. – С. 505-508.
3. Чернуха Е.А. Кесарево сечение – настоящее и будущее //Акушерство и гинекология. – 1997. – № 5. – С. 22-28.