Корекція дисбіотичних порушень піхви та кишечника у вагітних із доброякісними пухлинами молочних залоз

Під час вагітності молочні залози (МЗ) досягають повної морфологічної зрілості: в їхній структурі збільшується кількість часточок і відбувається втрата жирової тканини. У цей період в МЗ деякі ацинуси можуть повністю не функціонувати, в той час як інші зазнають надлишкової проліферації [1]. Ці зміни спрямовані на підготовку МЗ до лактації. Однак за наявності патологічних морфологічних змін у МЗ на фоні гормонального дисбалансу (фіброаденоми, кісти або їхнього поєднання) нормальний підготовчий процес до лактогенезу та лактопоезу може порушуватися [2].
Частота та вираженість патологічних змін МЗ корелюють із частотою і тривалістю гінекологічних захворювань. Відомо, що у 97,8% невагітних жінок репродуктивного віку з нейроендокринними синдромами та захворюваннями виявлено патологічну перебудову МЗ [3]. При гінекологічних захворюваннях супутнє ураження МЗ виявляють у 57,6% випадків. Так, поєднання у репродуктивному періоді захворювань МЗ із гіперплазією ендометрія становить 60,5%, із хронічним сальпінгоофоритом – 65,7%, дисфункцією яєчників – 74,2%, міомою матки – 86,3% випадків [4]. Інші дослідники вважають, що запальні процеси геніталій у 18,4% пацієнток спостерігаються при патології МЗ [5]. При цьому доброякісні процеси МЗ поєднуються з гострим запальним процесом органів малого таза у 9,2%, а з хронічними запальними процесами – у 39,9% жінок [6].
На характер та ступінь вираженості запального процесу в геніталіях впливає кількісний та якісний склад мікроорганізмів, що його викликають. Так, склад мікро- флори вагіни залежить від віку та фізіологічного стану організму жінки, її гормонального фону. У здорових осіб репродуктивного віку загальна кількість бактерій у вагінальних виділеннях становить 6-8,5 lg КУО/мл (або 1 г). Мікроорганізми представлені різноманітними видами, і їх число може досягати більше 40. Домінуючими бактеріями у вагінальному середовищі є Lactobacillus spp. (95-98%). Крім цього, у вагіні виявляють непатогенні коринебактерії та коагулазонегативні стафілококи [7].
Під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла, а потім і плаценти потовщується слизова оболонка вагіни, підвищується еластичність клітин проміжного шару епітелію, і синтез глікогену в них відбувається з максимальною інтенсивністю. Одночасно може збільшуватися кількість мікроорганізмів, стійких до кислих середовищ (генітальних мікоплазм і дріжджових грибів), що змінює pH середовища вагіни і призводить до місцевого порушення імунітету її слизової оболонки та розвитку дисбіозу.
Серед генітальних інфекцій вагітних найчастіше виявляють порушення мікробіоценозу піхви, частота яких під час вагітності у жінок групи ризику щодо розвитку акушерської патології становить 40-65%. Більш ніж у половини осіб упродовж вагітності виникає хоча б один епізод генітальної інфекції [8].
Сьогодні великого значення набула проблема дисбактеріозу. Під час вагітності це питання стає ще більш актуальним, причому мова йде про дисбіотичні зміни не лише статевої системи, а й організму жінки в цілому.
Так, дисбактеріоз кишечника – це синдром, що виникає при низці захворювань і патологічних станів (гастрит, захворювання ШКТ, підвищений або знижений артеріальний тиск, ураження суглобів, порушення менструального циклу, гормонального та сольового обмінів, карієс). Захворювання характеризується змінами якісного та кількісного складу нормальної мікрофлори слизових оболонок, метаболічними або імунними порушеннями і у частини хворих супроводжується характерними клінічними проявами. Як правило, дисбіотичні зміни у різних біотопах організму корелюють між собою [9].
Мікроорганізми, наявні в ШКТ, не тільки беруть участь у забезпеченні організму хазяїна енергетичним і пластичним матеріалом, але й продукують значну кількість фізіологічно активних субстанцій, різних гормоноподібних речовин, медіаторів, що контролюють ендокринні функції та обмін речовин в цілому. У результаті анаеробної діяльності мікроорганізмів у кишечнику формуються головні біологічно активні органічні сполуки – жирні кислоти (оцтова, пропіонова, ізомасляна, ізовалеріанова тощо), які мають значний протимікробний ефект [10].
Доведено, що мікрофлора кишечника жінок у період вагітності порівняно з мікрофлорою інших біотопів відіграє головну фізіологічну роль у формуванні та динаміці становлення мікрофлори кишечника новонародженого [11].
Дисбактеріоз кишечника та вагіни часто є наслідком значного ураження імунокомпетентних клітин слизових оболонок, під час якого відбуваються адгезія і заселення їх великою кількістю умовно-патогенних бактерій, здатних знижувати колонізаційну резистентність слизової оболонки кишечника, з їх транслокацією у лімфоїдні органи та кров’яне русло. Разом із тим ріст умовно-патогенної та патогенної мікрофлори у вагіні та кишечнику сприяє розповсюдженню її у верхні відділи урогенітального тракту, що може призвести до інфікування плода, переривання вагітності та до передчасних пологів [12].
У цілому аналіз літературних даних свідчить про можливість асоціативних порушень мікроекології піхви та кишечника у вагітних внаслідок суттєвих змін в системі ендокринної та імунної систем.
Наявність доброякісних захворювань МЗ у жінок під час вагітності у поєднанні з формуванням запальних процесів у статевих органах свідчить про доцільність паралельного вивчення змін мікроекології піхви та кишечника у даного контингенту хворих. Тільки комплексна оцінка стану колонізації мікрофлорою вищезазначених біотопів у пацієнток і комплексна біокорекція порушень мікробіоценозу вагіни та кишечника водночас сприятливо вплинуть на терміни формування нормальної мікрофлори кишечника у новонароджених і приведуть до суттєвого зниження частоти ускладнень у породіль.

Матеріали та методи досліджень

Було проведено мікробіологічні дослідження, в яких брали участь 137 вагітних із доброякісними захворюваннями МЗ. До I групи ввійшли 50 жінок із дифузно-фіброзною мастопатією, до II – 87 жінок, які страждали на кістозно-вузлову мастопатію. Дослідження здійснювали в першу та другу половину вагітності. Групу порівняння (III група) становили вагітні без патології МЗ – 41 пацієнтка.
Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового та кількісного складу мікрофлори. Мікробіологічні аналізи та облік результатів проводили згідно з Наказом МОЗ СРСР від 22.04.1985 р. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» та Наказом МОЗ України від 10.05.2007 р. № 234 «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах».
Так, для висіву слизу використовували такі диференційно-діагностичні середовища: кров’яний, жовточно-сольовий та шоколадний агар, середовища Ендо, Плоскірєва, Сабуро, тіогліколеве середовище, середовище MRS для лактобактерій. Посіви здійснювали методом секторного посіву на щільні середовища, що дозволяє визначити ступінь мікробного обсіменіння та виявити максимально можливий спектр аеробної та факультативно-анаеробної мікрофлори.
Вивчення мікробіоценозу товстого кишечника у вагітних включало визначення видового та кількісного складу його мікрофлори. Ступінь виявлених порушень оцінювали згідно з методичними рекомендаціями «Диагностика и лечение дисбактериозов кишечника» (Москва, 1991).

Результати досліджень та їх обговорення

У цілому видовий склад виділеної з піхви мікрофлори в окремо взятих групах у першій половині вагітності суттєво не відрізнявся. Однак якісні та кількісні показники мікроекології у жінок із різними формами мастопатії певною мірою відрізнялись.
Спектр переважно був представлений грампозитивною коковою мікрофлорою. Частота висіву цих мікроорганізмів знаходилася в межах 21-38%.
У вагітних, які входили до I та II груп, було виявлено значну контамінацію піхви кишковою паличкою: у пацієнток I групи з дифузно-фіброзною мастопатією – 15%, у жінок II групи з кістозно-вузловою – 17,4%; а також грибами роду Candida: у вагітних I групи – 43,8%, II – 46,5%. Підвищеною виявилась і контамінація піхви вагітних обох груп ентерококом (18% обстежених у I групі та 21% – у II).
Кількісні показники обсіменіння статевих шляхів грампозитивною коковою умовно-патогенною мікрофлорою у пацієнток обох груп у першій половині вагітності відрізнялися між собою таблице:

. Концентрація виділеної з піхви кокової мікрофлори в обстежуваних у першій половині вагітності становила 3,2-4,7 lg КУО/мл. Найвищими були показники висіву стрептокока зеленящого – 4,7 lg КУО/мл, стафілокока епідермального – 4,6 lg КУО/мл, ентерокока – 4,4 lg КУО/мл та грибів роду Candida – 4,6 lg КУО/мл у паціенток II групи. У жінок I групи підвищення кількісних показників мікробіоценозу піхви було менш виражено. Так, виявлено підвищення концентрації грампозитивних мікроорганізмів: гемолітичного стафілокока (4,0 ± 0,01 lg КУО/мл), ентерокока (4,3 lg КУО/мл) та грибів роду Candida (4,2 lg КУО/мл).
У обстежених обох груп у першій половині вагітності виявлено значне зменшення кількості лактобактерій. Більш суттєвий дефіцит лактобацил виявлено у пацієнток II групи; в I групі – 4,0 lg КУО/мл, в II – 3,2 lg КУО/мл.
У другій половині гестації таблице:

спектр виділеної умовно-патогенної мікрофлори статевих шляхів змінився на краще в порівнянні з показниками, одержаними в першій половині гестації. Так, виявлено значне оздоровлення мікробного пейзажу піхви, що виражалося у зниженні частоти висіву ентеробактерій (кишкова паличка висівалась у вагітних із дифузно-фіброзною мастопатією в 11% випадків, з кістозно-вузловою – у 12 %; ентеробактер не висівався у жінок I групи, а у II групі становив 3% випадків), грибів роду Candida (34,5% пацієнток у I групі та 36 % – у II). Високою залишалася лише частота висіву стафілокока, особливо у вагітних із кістозно-вузловою мастопатією (30% – стафілокок епідермальний, 20,6% – стафілокок епідермальний з гемолізом), та ентерокока (20,2% – у вагітних I групи і 20% – II групи).
Крім цього, у 32% обстежених із кістозно-вузловою мастопатією у другій половині вагітності виявлено асоціативні форми бактеріального обсіменіння піхви, тоді як у групі з дифузно-фіброзною мастопатією лише 18% жінок мали асоціації мікроорганізмів. До складу асоціацій, як і у пацієнток із мастопатіями в першій половині вагітності, найчастіше входили грампозитивні коки та ентеробактерії (клебсієла, кишкова паличка) або гриби роду Candida та ентерокок.
Кількісні показники обсіменіння піхви умовно-патогенними бактеріями у більшості жінок із мастопатіями в другій половині вагітності мали тенденцію до зниження (3,0-4,2 lg КУО/мл).
Відомо, що одним із головних механізмів захисту статевих шляхів від патогенної та умовно-патогенної мікро- флори є присутність індигенних бактерій, переважно лактобактерій. Рівень контамінації піхви лактобацилами пацієнток із мастопатіями в другій половині гестації наближався до норми: 4,8 lg КУО/мл – у вагітних I групи та 4,6 lg КУО/мл – II групи.
Для корекції порушень вагінального мікробіоценозу в осіб із мастопатіями використовували комплексну двоетапну схему лікування у першій та другій половині вагітності. Склад мікрофлори піхви, виявленої у жінок як з доброякісними пухлинами МЗ, так і без цієї патології (III група), свідчить, що мікробний пейзаж піхви у жінок із мастопатіями є більш різноманітним в якісному та кількісному відношеннях.
Пацієнткам було призначено комплексне лікування: санація піхви антисептиком гексикон курсом 10 днів двічі на добу та відновлення біоценозу піхви за допомогою препарату вагісан курсом 21 день [13].
Проведена терапія була мікробіологічно ефективною в 75,5% випадків (табл. 1, 2). Після лікування частота контамінації піхви кишковою паличкою знизилася до 6% у вагітних I групи і до 7% у жінок II групи, стрептококом гемолітичним – до 2 та 4% відповідно. У пацієнток обох груп після терапії стафілококу золотистого не виявлено, а клебсієла спостерігалася тільки у хворих на кістозно-вузлову мастопатію. Значно знизилася частота контамінації піхви грибами роду Candida (17% вагітних у I групі та 19,5% – у II).
Частота виявлення асоціацій умовно-патогенної мікрофлори знизилася до 25% у пацієнток із кістозно-вузловою мастопатією і до 16% – з дифузно-фіброзною. Кількісні показники мікробіоценозу піхви умовно-патогенними бактеріями в усіх обстежених із мастопатіями були нижчими за діагностичні нормативи (2,4-3,8 lg КУО/мл).
Рівень контамінації піхви лактобацилами жінок із мастопатіями в другій половині вагітності після проведеного лікування сягнув 5,4 lg КУО/мл у вагітних I групи та 5,2 lg КУО/мл – II групи. У пацієнток із доброякісними пухлинами МЗ виявили кількісно значно більше стафілококів (епідермальний, золотистий, гемолітичний), грибів роду Candida, кишкової палички з гемолітичними властивостями, ніж у вагітних без патології МЗ. Показники висіву лактобацил у вагітних без патології МЗ були значно вищими, ніж у дослідних групах.
У ході обстеження у жінок із дифузно-фіброзною мастопатією були виявлені порушення мікроекології кишечника, які відповідають І-ІІ ступеню дисбіозу, тоді як у вагітних із кістозно-вузловою мастопатією переважав ІІ-ІІІ ступінь.
Якісний аналіз показників біоценозу кишечника у жінок II групи свідчить про високу частоту висівання з випорожнень: кишкової палички з гемолітичними властивостями – 12,4%, клебсієли – 15%, кишкової палички зі зміненими ферментативними властивостями – 9,3%, золотистого стафілокока – 12%. У вагітних І групи частота виявлення умовно-патогенних ентеробактерій значно нижча. Так, клебсієла висівалась у 10% обстежених, гемолітична кишкова паличка – у 6%, кишкова паличка зі зміненими ферментативними властивостями – у 4%, золотистий стафілокок – 2,4%. Гриби роду Candida контамінували кишечник у 16% пацієнток І групи, що було значно менше, ніж у вагітних ІІ групи (22%).
Кількісний рівень обсіменіння кишечника умовно-патогенною мікрофлорою в осіб І групи діагностували в межах визначеної норми. На противагу цьому у жінок ІІ групи відмічено високу контамінацію кишечника, насамперед, різними видами ентеробактерій: клебсієлою – 7,1 lg КУО/г, цитробактером – 6,8 lg КУО/г. Разом із тим у вагітних із кістозно-вузловою мастопатією виявлено підвищення кількісних показників обсіменіння кишечника умовно-патогенними грампозитивними коками: стафілококом золотистим – 5,6 lg КУО/г, стафілококом епідермальним – 5,8 lg КУО/г. Концентрація грибів роду Candida у пацієнток ІІ групи становила 5,2 lg КУО/г, а у вагітних І групи вона була більш низькою – 4,3 lg КУО/г.
Асоціації різних видів умовно-патогенних бактерій (клебсієла, цитробактер та стафілокок золотистий, кишкові палички з гемолітичними властивостями та гриби роду Candida) реєстрували у пацієнток І групи з частотою у 52%, а в осіб ІІ групи – у 72%.
Отримані в ході дослідження результати дали змогу провести корекцію мікробіоценозу кишечника препаратом біфі-форм комплекс по 1 капсулі двічі на день упродовж 14 днів (табл. таблице:

таблице:

. Після закінчення курсу лікування у вагітних обох груп із діагностованим дисбактеріозом І-ІІ ступеня виявили суттєве зменшення кількості умовно-патогенних ентеробактерій та грам-позитивних умовно-патогенних коків (стафілокока епідермального та стафілокока сапрофітного).
У пацієнток обох груп із дисбактеріозом ІІІ ступеня позитивна динаміка показників біоценозу кишечника була менш вираженою. Терапія виявилася ефективною щодо деяких видів бактерій (кишкової палички зі зміненими ферментативними властивостями, лактозонегативної та гемолітичної кишкових паличок). Відносно інших видів умовно-патогенної мікрофлори, що мали високі концентрації в кишечнику обстежених, встановлено тенденцію до їх зниження. Це стало приводом для продовження лікування до 4 тиж із наступним бактеріологічним контролем його ефективності.
Після терапії у вагітних обох груп виявили нормалізацію рівня висівання біфідобактерій – 7,2-7,6 lg КУО/г, тоді як до лікування цей показник становив 5,9-6,7 lg КУО/г. Разом із тим відмічено позитивну тенденцію до підвищення рівня колонізації кишечника лактобактеріями.

Висновки

Результати проведених досліджень свідчать, що порушення мікробіоценозу вагіни та кишечника у більшості вагітних із мастопатіями мають поєднаний характер. Дисбіотичні зміни у вагіні супроводжувалися кишковим дисбіозом у 48,6% випадків, у той час як у пацієнток із дисбактеріозом кишечника в 100% випадків виявляли зміни у складі мікрофлори вагіни. Еубіотичний стан відповідних мікробіоценозів відмічено тільки у 15,7% жінок.
Структура та ступінь дисбіотичних порушень статевих шляхів і кишечника у вагітних із мастопатіями залежать від типу мастопатії. Найбільш суттєвий дисбаланс між показниками умовно-патогенної мікрофлори та лактобацил формується у жінок із кістозно-вузловою мастопатією.
У пацієнток з дисгормональними захворюваннями МЗ у другій половині вагітності спостерігається тенденція до відновлення мікробіоценозу вагіни, що виявляється у зменшенні наявності в біотопах кокової та грибкової мікрофлори та збільшенні кількості лактобацил.
Проведений комплекс лікувально-профілактичних заходів сприяє зменшенню обсіменіння слизових оболонок генітальних органів вагітних із мастопатіями коковою мікрофлорою (стафілококом золотистим, стрептококом гемолітичним), ентеробактеріями, грибами роду Candida та підвищує рівень нормальної мікрофлори (лактобацили). У жінок обох груп після лікування кишечника виявлено нормалізацію рівня висівання біфідобактерій та позитивну тенденцію щодо колонізації кишечника лактобактеріями.
Оскільки стан вагінального та кишкового біоценозів у вагітних визначає особливості та динаміку формування мікрофлори кишечника новонароджених, доцільним є контроль за складом цих біотопів у жінок із мастопатіями з метою ранньої корекції дисбалансу між показниками нормальної та умовно-патогенної мікрофлори.

Література

1. Маммогенез в различные периоды жизни женщины / [Суркова Л.В., Уварова И.П., Белоконь Н.В. и др.] // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 2. – С. 70-71.
2. Андреева Е.Н. Основные аспекты этиологии и патогенеза фиброзно-кистозной болезни молочной железы / Е.Н. Андреева, Е.В. Леднева // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 6. – С. 7-9.
3. Анкирская А.С. Фиброзно-кистозная мастопатия [Электронный ресурс] / А.С. Анкирская. – М.: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. – Режим доступа: http.www.mastopatia.ru.pronl.html-2008.
4. Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная мастопатия / Т.Т. Тагиева // Гинекология. – 2005. – Т. 7, № 3.
5. Манушарова П.А. Фиброзно-кистозная мастопатия: клиника, диагностика и лечение / П.А. Манушарова, Э.И. Черкезова // Лечащий врач. – 2004. – № 10.
6. Чистяков С.С. Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни [Электронный ресурс] / Чистяков С.С., Гребенникова О.П., Шикина В.Е. – Режим доступа: http.www.mastopatia ru.pronl.html-2003.
7. Сидорова И.С. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова. – М.: Практическая медицина. – 2007. – С. 80.
8. Чайка В.К. Алгоритм обследования и реабилитации пациенток с невынашиванием беременности и ассоциированной вирусно-бактериальной инфекцией на этапе планирования беременности / Чайка В.К., Йотенко Б.А., Делина Г.Н. // Здоровье женщины. – 2006. – № 3 (27). – С. 109-113.
9. Тютюнник В.Л. Дисбиотические состояния при беременности и методы их коррекции / В.Л. Тютюнник // РМЖ. – 2003. – № 16. – С. 34-37.
10. Парфенов А.И. Дисбактериоз кишечника / А.И. Парфенов и др. // Консилиум. – 2002. – Т. 1, № 2.
11. Бондаренко В.М. Дисбактериозы кишечника у взрослых / Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.З. – М., 2003. – С. 10-12.
12. Кожибенко Е.Н. Особенности микробиоценоза кишечника и влагалища при урогенитальных инфекциях во время беременности / Е.Н. Кожибенко, В.О. Лопухин // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. – 2005. – № 2. – С. 13.
13. Жабченко І.А Відновлення біоценозу статевих шляхів у вагітних з фіброзно-кістозною хворобою молочних залоз (ФКХМЗ) / Жабченко І.А., Черненко Т.С., Шевель Т.Г. / Інформаційний лист. – 2010. – Випуск 2 з проблеми «Акушерство і гінекологія». – № 46. – 3 с.