Пологи з рубцем на матці

Основна стратегія служби охорони материнства на сьогодні полягає у впровадженні ефективних перинатальних технологій, зокрема у профілактиці ускладнень і в оптимізації методів оперативного розродження шляхом кесарева розтину (КР).
Експерти МОЗ вважають, що показник КР по відношенню до нормальних пологів не повинен перевищувати 15%. Однак акушери-гінекологи у багатьох країнах ще дотримуються принципу Едвіна Крейгіна «Один раз кесарів роз-
Одним із можливих шляхів зниження як загального рівня КР, так і частоти повторної операції є проведення вагінальних пологів із рубцем на матці (vaginal birth after cesarean, VBAC ).
Якщо в першій половині ХХ ст. превалював корпоральний КР, то 50-ті роки відзначились освоєнням техніки проведення КР в нижньому матковому сегменті. Це дало змогу значною мірою знизити рівень ускладнень при повторній вагітності та дійти висновку: реальною альтернативою повторної операції є VBAC. Про це було офіційно заявлено в 1980 р. на конференції в США, присвяченій КР. З’явилося чимало праць, в яких автори намагались оцінити безпечність цього підходу. За результатами когортних досліджень, показник успішних вагінальних пологів після КР становить від 50 до 85%.
Ключовим питанням для практичного лікаря є забезпечення безпеки для породіллі та плода за наявності рубця на матці. Це визначається такими чинниками, як:

• ретельний відбір тих вагітних із рубцем на матці, яким може бути запропонована спроба вагінальних пологів;
• оцінка умов і протипоказань для VBAC згідно з нормативними документами МОЗ України, де чітко зазначені показання щодо повторного КР;
• визначення спроможності післяопераційного рубця на матці;
• оцінка ризику ускладнень для кожної пацієнтки під час можливих VBAC та при повторному КР;
• VBAC можуть проводитись у стаціонарах, де наявні:
• підготовлений і висококваліфікований персонал;
• безперервний моніторинг за станом роділлі та плода;
• можливість проведення екстреного КР цілодобово;
• достатня поінформованість вагітної щодо можливості VBAC та її особиста згода.

Ознайомлення з Міжнародним проектом «Здоров’я матері і дитини» та результатами науково доказових досліджень дало змогу лікарям Луцького клінічного пологового будинку (ЛКПБ) зламати стереотип «Один раз кесарів розтин – завжди кесарів розтин» і надати шанс жінкам із рубцем на матці уникнути повторної операції та відчути радість материнства при народженні дитини природнім шляхом.
Починаючи з 2002 р., ми поступово впроваджуємо VBAC і вже маємо досвід проведення 427 пологів із рубцем на матці через природні родові шляхи (табл.).

Подані в таблиці дані свідчать, що найбільший відсоток VBAC спостерігався у 2004-2006 рр. із поступовим зниженням із 2007 р. Таку ситуацію можна пояснити тим, що серед пацієнток, яким робили КР, збільшилася кількість жінок із двічі оперованою маткою, довготривалим непліддям із використанням допоміжних репродуктивних технологій, багатопліддям у поєднанні з неправильним положенням плодів і трійнями (2009 р. в ЛКПБ народилося 4 трійні), сідничним передлежанням плода, макросомією плодів.
Звертає на себе увагу збільшення кількості жінок із тяжкою прееклампсією, передчасним відшаруванням плаценти та серйозною екстрагенітальною патологією. Це часто потребує негайного оперативного розродження, в результаті чого зменшується відсоток вагінальних пологів.
Проаналізуємо особливості всіх VBAC, проведених у ЛКПБ. Так, 95% пологів відбулися в строк, 3% – були передчасними, 2% – запізнілими. У 90,5% випадків інтервал між КР становив 2-9 років, у 6,5% – 1 рік, у 3% – 10 і більше років. Близько 87% пологів тривали до 12 год, 14,5% – 12-18 год, 1,5% – понад 18 год. Тривалість другого періоду пологів у всіх випадках була у межах 30-50 хв, акушерські щипці накладені в одному випадку через розвиток дистресу плода в потугах. Третій період пологів проходив активно і тривав до 30 хв. В 1% випадків виконували ручне обстеження стінок порожнини матки у зв’язку із затримкою частин посліду. Усі пологи відбулися в головному передлежанні, з них у задньому виді – 4%. Оцінку за шкалою Апгар на першій хвилині життя у 7-10 балів мали 97% немовлят, 6 балів – 3% дітей; новонароджені знаходилися на спільному перебуванні з матір’ю. Маса при народженні у 85% дітей становила 3000-4000 г, у 3% – 1500-2999 г, у 12% – понад 4000 г. У 99% випадків крововтрата сягала до 500 мл, в 1% – виникали гіпотонічні кровотечі, які були зупинені консервативно; об’єм крововтрати при цьому збільшувався до 1000 мл.
Під час пологів спостерігалися такі ускладнення:

• слабкість родової діяльності з подальшою стимуляцією окситоцином – 1,03%;
• дистрес плода в потугах – 1,03%;
• розриви піхви – 4,1%;
• розрив промежини 2-го ступеня – 11,3%;
• гіпотонічна кровотеча з ручною ревізією матки – 1,03%;
• епізіотомія, епізіорафія – 2,06%;
• вихідні акушерські щипці – 0,23%.

У всіх цих випадках нами була надана кваліфікована допомога і пологи закінчилися сприятливо і для матері, і для плода. У 81% породіль із рубцем на матці відбулися нормальні самостійні пологи. Ускладнень у післяпологовому періоді (в т.ч. й таких, які б загрожували життю жінки) не виявлено.

Висновки

При підготовці до VBAC необхідно оцінювати:

• характер показань до першого КР;
• чинники ризику неспроможності рубця на матці – гнійно-септичні ускладнення в післяопераційному періоді, внутрішньоматкові втручання протягом одного року після операції, вид шовного матеріалу. Найбільш інформативним методом діагностики стану рубця є ехоскопія і доплерометрія;
• перебіг вагітності та стан плода.

Сьогодні існує проблема недостатньої поінформованості жінок щодо можливостей VBAC, яку необхідно вирішувати ще на етапі взяття на облік вагітної у жіночій консультації.
У школі відповідального батьківства повинен працювати кваліфікований персонал, у т.ч. й психологи, які зможуть підготувати жінку та правильно її налаштувати на майбутні пологи. Адже в таких непростих пологах особисте бажання та переконання роділлі є дуже важливим.
Дискусійним залишається питання щодо проведення ручного обстеження матки при VBAC. За даними когортних досліджень, імовірність розриву матки під час вагі-нальних пологів становить близько 0,5% за умови, що не проводилася стимуляція пологів. Відповідно до наказу МОЗ України № 582, Протоколу «Пологовий травматизм», після вагінальних пологів із рубцем на матці слід виконувати ручне обстеження стінок порожнини матки для визначення її цілісності відразу після народження посліду. Однак, згідно з дослідженнями доказової медицини, таке рутинне втручання є недоцільним і повинно виконуватися лише за наявності клінічних показань, оскільки можна спровокувати ятрогенне пошкодження стінки матки в ділянці рубця.
Говорячи про ведення пологів із рубцем на матці природнім шляхом, необхідно також згадати про можливість стимулювання пологів. Використання простагландинів із метою стимуляції пологової діяльності у таких пацієнток супроводжується статистично достовірним підвищенням ризику розриву матки. Саме тому такий вид стимуляції не слід застосовувати у жінок із рубцем на матці. Призначення окситоцину для стимуляції пологової діяльності при VBAC не протипоказане (рівень достовірності ІІа).