Орешек знаний тверд…

Формальное образование поможет вам выжить.
Самообразование приведет вас к успеху.
Джим Рон

О ткрою вам страшную тайну: не только студенты, но и врачи тоже должны учиться. Вы думаете, я одинок в своем мнении? Отнюдь! Давайте вместе перелистаем страницы довольно любопытных документов. Уверен, что у многих читателей они вызовут как минимум изумление.

Декларация по медицинскому образованию (принята 39-й Всемирной медицинской ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.)
Медицинское образование есть процесс непрерывного обучения, начинающийся с момента поступления на медицинский факультет и заканчивающийся после прекращения врачебной практики. Его цель – обучение студентов и подготовка практикующих врачей, позволяющая им использовать новейшие достижения науки для профилактики и лечения заболеваний, в т.ч. и неизлечимых в настоящее время. Медицинское образование должно привить врачу такие этические нормы мышления и поведения, которые ставили бы заботу о здоровье людей выше личных интересов и выгод. Все врачи независимо от специальности являются представителями одной профессии. Каждый из них должен чувствовать ответственность не только за поддержание собственного образовательного уровня, но и за надлежащий уровень своих коллег.

Главные принципы медицинского образования
Последипломное медицинское образование
Желательно, чтобы специализация следовала непосредственно за получением первой профессиональной степени и чтобы у врача была возможность выбора между практической медициной, сферой здравоохранения, клиническими и теоретическими исследованиями или преподавательской карьерой. Самостоятельной практике должна предшествовать соответствующая программа клинической подготовки, включающая подготовку по общей медицине или специальности. За достаточность программы клинической подготовки врачей, получающих первую профессиональную степень, несет ответственность медицинское сообщество.
Непрерывное медицинское образование
Все врачи «приговорены» к пожизненному обучению. Для обеспечения качества медицинской помощи врач должен постоянно совершенствоваться, обязан быть в курсе всех достижений медицинской науки и поддерживать необходимый уровень собственных знаний и навыков. За предоставление всем специалистам равных возможностей непрерывного совершенствования ответственность несут медицинские школы, клиники и профессиональные ассоциации.
Потребностью людей в медицинской помощи, профилактических мерах и консультациях по всем вопросам охраны здоровья на уровне наивысших стандартов определяются соответствующие требования к пред-, последипломному и непрерывному медицинскому образованию.

Декларация V Всемирной конференции по проблемам медицинского образования (принята 43-й Всемирной медицинской ассамблеей, Мальта, ноябрь 1991 г.)
Медицинские ассоциации всех стран должны направить свою деятельность на упорядочивание ресурсов, необходимых для обеспечения медицинского образования и ориентировать его качество. Это предполагает организацию учебных групп необходимой величины, наличие соответствующего профессорско-преподавательского состава, оборудования и финансирования.
Чтобы добиться профессиональной и общественной поддержки медицинского образования, медицинским ассоциациям всех стран следует четко представлять нужды, мнения, ожидания и представления о личном достоинстве граждан их стран.
На основании обсуждений и дискуссий, проведенных в ходе работы V Всемирной конференции по проблемам медицинского образования (5 World Conference on Medical Education), Всемирная медицинская ассоциация заявляет:
● Целью медицинского образования является подготовка компетентных и высокоморальных врачей, полностью осознающих свою роль в отношениях врач-пациент.
● Понятие компетентности должно включать знания, практические навыки, систему ценностей, поведения и морали, которые способны стать залогом обеспечения качественной профилактической и лечебной помощи как отдельным пациентам, так и обществу в целом.
● Исследовательская работа, обучение и моральная помощь пациенту неразрывно связаны, и все это необходимо для достижения должной врачебной компетентности.
● Необходимо разработать международную программу, которая бы оказывала поддержку тем врачам, чье профессиональное мастерство преступает государственные границы.
● Следует разработать международные стандартизованные методики оценки профессиональной компетентности и деятельности врача и использовать их на этапах предвузовского, вузовского и непрерывного последипломного медицинского образования.
● С целью направления в правильное русло общественной политики, образования врачей и общества необходимо наладить и поддерживать свободный международный обмен профессионально подготовленной медицинской информацией по эпидемиологическим вопросам и общим проблемам медицины.
● Необходимо разработать международные стандарты оценки образовательных программ всех уровней. В международный медицинский этический кодекс нужно включить положение о том, что обучение на протяжении всей жизни является моральным долгом врача.
● Медицинские ассоциации всех стран должны незамедлительно реагировать на любые действия, несущие в себе угрозу целостности процесса медицинского образования.
● Надо быстро оценивать эффективность, безопасность и применимость новых технологий и инкорпорировать их в континуум медицинского образования.

Нам необходимо определиться по принципиальнейшему вопросу: должен ли врач продолжать свое образование и обучение после получения диплома и сертификата? Если вы, мой уважаемый читатель, считаете, что нет, можете смело пропускать нижеизложенную главу. «Врача, который не заглядывает в книгу, следует опасаться больше самой болезни!» – именно эта цитата висела и висит в нашей университетской библиотеке. И я полностью согласен с автором афоризма, имени которого, к сожалению, не могу вспомнить. Не стоит, наверное, мусолить и доказывать очевидные истины, но давайте хотя бы пробежимся по ним…
Известно, что любые знания в зависимости от их, так сказать, принадлежности, ежегодно обновляются минимум на 10%. Что-то переосмысливается, что-то не подтверждается или признается не соответствующим истине. Такова жизнь. Другими словами, к моменту завершения учебы в медвузе (а этот срок составляет не менее 8 лет) знания юного эскулапа уже на 80% устарели морально, безнадежно, навсегда! Но и это еще не все. Считается, что период удвоения знаний в той или иной области деяний человеческих составляет 5-10 лет. Итак, что мы имеем в итоге? Все тот же юный эскулап рассчитывал за 8 лет усвоить 100% знаний, но через 8 лет обнаружил, что 80% из них уже не нужны, а сверху набежало еще 100% информации. Совсем, как кредиты в банке. Таким образом, из итоговых 200% знаний юный эскулап может воспользоваться лишь 20%! Весело, правда? Вывод: in angеllo cum libеllo – в уголке и с книжкой!
Я иногда перечитываю старые журналы по хирургии и онкологии десяти-, пятнадцати- и даже двадцатилетней давности. Эдакая нехитрая машина времени с исключительно обратным ходом. Перелистываю я эти журналы и удивляюсь – серьезные статьи, написанные маститыми авторами в званиях и чинах не ниже профессоров, доцентов, заведующих кафедрами, сейчас кажутся детским лепетом.
Поэтому мне, мягко говоря, непонятны и даже смешны врачи, полагающие, что, получив диплом, они уже поймали Бога за бороду. На что ты рассчитываешь, коллега, не желающий само- или кем-то обучаться? Ты что, так здорово учился в университете, что все запомнил с первого раза? Или ты убежден, что знания твои продержатся в нерушимости, твердости и нетленности все 40 лет, в течение которых ты будешь работать до пенсии? Новые лекарства не изобретут? Новые диагностические и лечебные технологии не возникнут? Да что там технологии?! Неужели ты всерьез полагаешь, что не появятся новые разделы медицины? Как ты собираешься ставить диагнозы и лечить людей? УЗИ, рентген, анальгин и бисептол? Ты не хочешь со временем стать хотя бы заведующим отделением, главным специалистом какого-нибудь здравотдела? Может, ты вообще не хочешь быть врачом?
В таком случае нам не по пути…

Давайте начнем разбираться в проблеме последипломного образования врачей с самого простого – чтения книг.
Советский Союз всегда считался самой читающей страной в мире. В газетах любили печатать умилительные фотографии в стиле «все пассажиры, едущие в метро, что-нибудь читают». Иногда вместо метро мелькал автобус, вместо взрослых пассажиров – дети, но сути это не меняло. Воображение наших людей поражалось умопомрачительными цифрами гигантских тиражей книг, издававшихся в СССР. Правда, львиную долю безбрежного книжного океана составляла марксистско-ленинско-компартийная нетленка, благополучно доживавшая свой короткий век в пунктах приема макулатуры, но кто тогда на это обращал внимание? Много читают – и все! Не обсуждается!
По инерции эту аксиому перенесли затем на постсоветские страны. Логику сего нехитрого переноса понять можно: люди-то остались те же, стало быть, читают столько же. Но здесь логика не сработала. Во-первых, ухудшилось качество читаемого. Во-вторых, книги как-то очень легко и быстро вытеснились журналами, газетами и телевидением. Почему – предмет отдельного разговора и не на страницах этого издания. Важен конечный результат – книги нынче читаются в достаточно скромных количествах. А если мы уберем из статистики всю вышеперечисленную макулатуру, итоговый результат будет как минимум плачевным. Вот несколько сухих и бесстрастных цифр в подтверждение.
Знаете ли вы, любезные моему сердцу читатели, что, к примеру, в Польше на душу населения издается четыре книги, в России – почти четыре, в Западной Европе – от шести до восьми, в Японии и США – двенадцать?! В то же время в Украине на одного гражданина в год издается аж… 1,1 книги.
Есть такая штука как показатель читаемости. Он учитывает каждого человека, прочитавшего минимум одну книгу в год. Больше – пожалуйста, а меньше – ни-ни! Так вот, практически во всех европейских странах этот показатель составляет не меньше 60% (!), а в Украине и России он еле-еле превышает 35% (!).

Интересно, какую долю в этих пресловутых 1,1 книги на душу населения в Украине составляет книга медицинская? Незначительную, я полагаю. Давайте не будем принимать во внимание многочисленные доморощенные монографии, напечатанные в типографиях города Н-ска или Н-ского медицинского университета по решению Ученого совета этого самого НГМУ.
Насколько важны монографии для само- и просто образования? Ответ не так прост, как это кажется на первый взгляд. Предлагаю поискать его (ответ, а не взгляд) вместе. Вот несколько определений слова «монография».
Монография — научное исследование, книга, посвященная одному вопросу, теме (С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова «Толковый словарь русского языка»).
Монография (от моно... и...графия) — научный труд, посвященный исследованию одной темы (Современный толковый словарь).
Монография (от моно... и графия...) — научный труд, в котором с наибольшей полнотой исследуется определенная тема. В монографии обобщается и анализируется литература по данному вопросу, выдвигаются новые гипотезы и решения, способствующие развитию науки. Монография обычно сопровождается обширными библиографическими списками, примечаниями и т.д. (Большая советская энциклопедия).
Мне больше по душе последнее определение, более емкое и скрупулезное, поэтому будем отталкиваться от него. Итак, исследуется только одна тема. В быстро меняющемся мире, требующем получения и обработки больших массивов информации, не слишком ли большая роскошь – углубляться, несколько даже зацикливаясь, только в одну тему? Кому нужна эта пресловутая «наибольшая полнота»? Знаете, что скрывается за ней? Бесчисленное множество таблиц а-ля «мужчин 28%, женщин 72%», «в возрасте до 30 лет было … пациентов, от 31 до 40 лет – … пациентов…» и прочая мишура и шелуха. На мой взгляд, глубокое изучение какой-то одной темы в монографии может быть интересно только узкому кругу лиц, занимающихся этой проблемой.
Дальше. «Выдвигаются новые гипотезы и решения, способствующие развитию науки». Знаете ли вы, о высокоэрудированные читатели, сколько времени проходит от написания монографии до ее издания? Причем учитывать надо начало написания монографии (ведь именно тогда в голове ученого зародились гениальные мысли), а не ее успешное завершение. Пять-семь лет. Пока напишет гений свой шедевр, пока его другие гении прорецензируют, пока какой-нибудь гениальный Ученый совет утвердит, пока в гениальной типографии напечатают… Через пять-семь лет гипотеза останется новой? За пять-семь лет ничего революционного в диагностике и лечении какой-то патологии не произойдет? Мир замрет? Представляете, после свадьбы и первой брачной ночи прошло пять-семь лет семейной жизни, а невеста, она же жена, до сих пор в девушках ходит?
Есть и еще одно интересное дополнение к теме новизны. Попалась мне как-то на глаза монография одного уважаемого профессора, посвященная раку молочной железы (естественно, ни фамилии автора, ни названия книги не упоминаю). Прочитал я ее, но по-своему. Я всегда начинаю читать любую монографию со списка литературы в конце. Тем более что аннотация к книге твердо пообещала мне: в монографии изложены современные взгляды на диагностику и лечение рака молочной железы. Но монография была издана в 2007 г., а в списке литературы самые «свежие» источники оказались не позднее 1997-1998 гг. Как говорится, без комментариев. Дело даже не в самом профессоре. Он, по большому счету, не виноват. Представители старшего поколения далеко не на «ты» с интернетом и английским языком. Для этих целей на кафедре должны суетиться шустрые врачи-интерны, а также всякие там магистранты, аспиранты и клинические ординаторы. Но вот вам вопрос не в бровь, а под дых: как ученый, проработавший литературу десятилетней и более давности, может быть уверенным в том, что его идеи блистают свежестью и новизной? А вдруг на проклятом загнивающем Западе разъевшиеся по причине тотального материального изобилия ученые до чего-то подобного уже додумались своими заплывшими от жира мозгами? То-то же… Именно поэтому практически любая монография к моменту своего появления на свет представляет собой в лучшем случае полуисторическую ценность. По-моему, руководства и учебники гораздо полезнее. Но это, уточняю, лишь для целей обучения. Если говорить о науке в разнообразных ее ипостасях, то монография, безусловно, – вещь полезная и необходимая.

Что ж, продолжим наш разговор. Одним из основных столпов самообучения и самообразования являются книги. В развитие этой темы предлагаю небольшую цитату из книги известного бизнес-тренера Брайана Трейси «21 секрет успеха миллионеров»: «Чтобы всю жизнь учиться, нужно соблюдать следующие три ключевых правила. Первое правило – каждый день, по крайней мере, 30-60 мин читать материалы, относящиеся к вашей сфере деятельности. Для ума чтение – то же самое, что физические упражнения для тела. Чтение каждый день в течение часа будет означать прочтение приблизительно одной книги в неделю. Это в свою очередь даст 50 книг в год. А 50 книг в год приведут к тому, что за следующие 10 лет вы прочитаете 500 книг. Поскольку средний взрослый житель Америки читает меньше одной книги в год, то, начав читать по часу в день и по одной книге в неделю, вы уже только этим достигнете невероятного преимущества в своей области. Вы превратитесь в одного из самых осведомленных, наиболее компетентных и самых высокооплачиваемых специалистов вашей профессии просто благодаря тому, что каждый день станете читать в течение одного часа».
О двух других правилах обучения от Брайана Трейси мы еще поговорим. Пока остановимся на первом. Сколько минут или часов в день вы, коллеги, читаете литературу по специальности? И, кстати, где вы ее читаете – на работе? дома? в общественном транспорте? на остановке? Лично я считаю, что каждый врач обязан читать медицинскую литературу именно на работе. И врачу должны предоставлять время для этого. Самообразование – тоже часть овладения профессией врача, что должно происходить именно в рабочее время на рабочем месте. А если не там и не тогда, то где и когда? В трясущемся автобусе с плохим освещением на фоне ругающихся пассажиров? Дома, когда нужно пообщаться с родными и близкими, проверить уроки у детей, почитать им сказку, поговорить с женой или мужем, в конце концов, просто отвлечься мыслями от прожитого рабочего дня? Или на отдыхе, уютно развернув перед лениво шелестящими волнами на жемчужном песке какой-нибудь атлас гинекологических операций с захватывающими дух картинками? Может быть, ночью под одеялом, подсвечивая фонариком и еле сопя, чтобы не разбудить свою дражайшую половину: вдруг ей (или ему) захочется чего-нибудь интимного? Если кто-то не согласен со мной, я с удовольствием выслушаю его возражения.

Итак, с местом и временем определились. Разберемся с количеством. Сколько книг вы, мои читатели, прочли за неделю? за месяц? за год? Что, захватило дух от вопросов, а? Как они вам? Мне – вполне приемлемо. Лично я читаю в год не менее 90-100 книг и примерно 100-200 статей. Не все из них о медицине, безусловно, но процентов 50 – точно. Тем не менее я считаю эти показатели недостаточными для себя и стараюсь их улучшить. Ни в коем случае не хочу показаться хвастуном. Я привожу здесь эти цифры скорее для некоего ориентира. Кто-то читает больше меня, кто-то меньше, и есть с кем сравнивать. Понятно, что у нас, как и в США, есть врачи, не прочитавшие ни одной книги за год. Но, скажу я вам, в условиях обострившейся конкуренции это, возможно, даже и лучше. Еще раз вернемся к цитате из Трейси. Даже просто читая книги по своей специальности, вы через 10 лет будете как минимум одним из лучших в своей отрасли медицины. Мы, естественно, не говорим сейчас о практических навыках и умениях, ибо не это есть тема и задача данной главы. Практика ведь не требует усилий. Хирург все равно будет делать операции, гинеколог – выскабливания, терапевт – аускультацию. Деваться-то некуда. А вот что касается чтения книг – уже сложнее. Никто не требует их штудировать. Пациенту от того, читает врач или нет, как будто бы ни холодно, ни жарко. Требуются определенная самодисциплина и хотя бы минимальные волевые усилия. И как это все объяс-нишь своей родной и привычной лени? Никак. И начинаются отмазки. Самая популярная: «Я, дескать, практик; руки важнее головы» – и прочая подобная чепуха. У нас же всегда «шибко грамотный» считалось серьезным ругательством. Но ничего, кроме зависти и лени, за этим не стоит, ибо «тем немногим, кто делает, завидует большинство, которое просто наблюдает» (Джим Рон). А к тому, что не все читают, следует относиться философски. Это легко объясняется знаменитым принципом Парето: примерно 20% усилий и времени достаточно, чтобы получить 80% результата.
Принцип Парето действительно работает и применяется в самых разных областях, кроме, пожалуй, медицины. Возможно, я даже буду первым, кто адаптировал сей паретизм к «самому благородному из всех искусств» после того, как в 1897 г. этот шедевр человеческой мысли был подарен миру итальянским экономистом Вильфредо Парето. С тех пор принцип Парето подтверждался количественными исследованиями в самых различных сферах жизни. Ведь именно согласно ему:
● 20% населения земного шара владеет 80% всех мировых богатств;
● 20% преступников совершают 80% преступлений;
● 20% исходных продуктов определяют 80% стои-мости готового изделия;
● 20% клиентов определяют 80% доходов компании.
Применительно к обсуждаемой нами проблеме принцип Парето можно сформулировать следующим образом: 20% врачей читают 80% всей медицинской литературы. Из этого следует достаточно логичный и приятный (для некоторых) вывод: эти же 20% врачей будут или уже зарабатывают 80% всех денег. Кстати, многие психологи и бизнес-тренеры высказывают вполне обоснованные мнения о том, что соотношение 20/80 уже пора менять на 10/90. Лично я с этим полностью согласен. На все 10 + 90!
Поэтому давайте читать много и жадно. И не станем оглядываться на тех, кто открывает книги только для того, чтобы проверить, не завалялась ли там какая-нибудь заныканная купюра… И будем интересны друг другу, как приятные собеседники и профессионалы, превосходно разбирающиеся в тонкостях медицины. Поэтому, как сказал Джим Рон: «Существует только одна вещь, худшая, чем не прикасаться к чтению книг последние 90 дней, — это не прикасаться к чтению книг последние 90 дней и думать, что ничего не случилось». А отличить врача грамотного, вдумчивого, читающего от неграмотного, невдумчивого и ничего не читающего – это уже проблема не наша, а наших пациентов. Им потом раскаиваться в своем неправильном выборе.

От вопроса о необходимости чтения книг перейдем к вопросу о возможности подобной процедуры. Ответьте сами себе честно, коллеги: сколько медицинских книг вы приобретаете за год? пять? десять? сто? Может, всего одну, да и то, взятую у знакомого и втихомолку затыренную? Думаю, ответом будет застенчивое молчание.
Что ж, немного изменю вопрос: сколько медицинских книг вы можете позволить себе купить за год? Лично я думаю, не больше 6-8. И не потому, кстати, что денег не хватает, а потому, что больше чем 6-8 нужных мне книг не издают. Хотя не исключаю, что другим-то как раз денег и не хватает. Набивать и без того набитую оскомину темы финансовой состоятельности врачей не буду – надоело! Но вот о недостаточном количестве необходимой литературы поговорим.
Нет, безусловно, в некоторых разделах медицины книг более чем достаточно: акушерство, гинекология, репродуктология, УЗИ, стоматология, хирургия. Сейчас вот урология с онкологией стали подтягиваться. Здесь все понятно – специальности востребованные, заработки большие, на литературу скупиться не должны. А что делать врачам более «экзотических» специальностей типа фтизиатр, гематолог, патологоанатом, врач-лаборант? Книг по их специальностям – кот наплакал и платочком вытер. И что, куда бедному крестьянину податься? Вы же помните: 50 книг в год, чтобы стать лучшим! Но ведь эти 50 книг в год надо отыс-кать! Именно по своей специальности, а не какую-нибудь Донцову с Марининой.
На этом список дефицита не заканчивается. Я вот, например, сколько ни ищу, никак не могу найти более-менее подходящей литературы по маммологии, онкопсихологии, нутрициологии, физической реабилитации. Безусловно, отечественные светила не в состоянии (да и не в желании, будем откровенны!) заполнить все ниши и пробелы в медицинском книгоиздании. Так давайте начнем, наконец, иностранных авторов переводить. Те немногие избранные, которым удается наткнуться в интернете на медицинские серверы, всегда удивляются, как же много там раскручивается именно медицинских книг. Может, стоит начать их переводить? Вон, фантастику, например, переводят и довольно недавно изданную — в строгом соответствии с законодательством об авторских правах. Издают, значит, рассчитывают получить какую-то прибыль. А медицинская литература, я полагаю, книгоиздателям дешевле по себестоимости обойдется. Но вот продать подобные книги, в отличие от fantasy или science fiction, можно намно-о-о-ого дороже. Явная прибыль вырисовывается, а, господа книгоиздатели! А медицинские журналы? Хороший вопрос.

Медицинские журналы – более гибкая, удобная и оперативная форма подачи информации, согласен. Осталось уточнить лишь одну малюю-ю-ю-ю-ю-ю-сенькую деталюшечку – какие журналы? Они ведь бывают разные, эти самые медицинские журналы. Есть Lancet или Cancer. Но есть и «Хацапетовский медицинский курьер» а еще «Вестник медицины Пристепнянщины». А еще о наших так называемых ВАКовских медицинских журналах. Придуманы они в большинстве своем с единственной целью – публиковать статьи будущих диссертантов. Этим и кормятся. Я понимаю, что результаты научных изысканий (пусть даже и скромные) должны осчастливливать мир своим появлением. Однако для обучения практи-ческого врача подобные издания решительно не годятся. Есть, безусловно, и ведущие профильные журналы (по хирургии, терапии, кардиологии, антибиотикотерапии), но… Подавляющее большинство статей в них – из серии «Наш опыт лечения пациентов с тем-то и тем-то, тем-то и тем-то». Кроме голой статистики и общеизвестных выводов, начинающихся с вводного оборота «таким образом», пытливому взору не на чем остановиться. Не менее внушительно количество заказных статей о всяческих чудо-препаратах, оживляющих зомби и поворачивающих время вспять. В них, правда, кое-какая полезная информация уже имеется, но достаточно односторонняя.
И как же быть? Просто принять эту ситуацию. Очень многое в медицине сейчас (и не только в медицине, кстати) диктуют представители фармацевтического бизнеса. К тому же всегда есть не до конца заангажированные журналы. Особенно иностранные, хотя с ними существуют определенные проблемы. Подписка и получение подобной литературы в нашей стране, мягко говоря, затруднены. Впрочем, из этой ситуации есть выход, но о нем – чуть позже, потому что мы уже подошли к одному из глобальнейших вопросов данной главы: как врач реально может прочесть этот самый пресловутый журнал?
Удивились? Зря. Вопрос не так прост, как кажется. Чтобы прочесть журнал, его нужно купить. А журналы, как правило, в магазинах и на книжных рынках не продаются. Выписать, конечно же, технически проще. Но… Но подписка стоит денег. А журналов должно быть несколько. А если журнал иностранный? Их ведь тоже нужно почитывать, хотя бы заведующим отделениями и профессорско-преподавательскому составу. Как его выписать, за какую уже валюту купить?
Что же мы получаем в итоге? Да все то же, опять к теме платной медицины возвращаемся: где взять врачу деньги на самообразование? В складчину, скажут мне. И будут правы. В этом плане у сотрудников вузов несомненное преимущество – им большую часть необходимой литературы альма-матер все-таки выпишет. А врачи практического здравоохранения? Остается только одно – скидываться и в эту самую пресловутую складчину хоть что-то заполучать. И рвут потом несчастный журнальчик из рук друг у друга сразу несколько врачей. Как тут не вспомнить: кто раньше встал, того и тапки…
Есть еще медицинские библиотеки, возразят мне. Согласен. Есть. А когда они последний раз пополняли свои фонды? И чем? В чьем, кстати говоря, подчинении они находятся? Не знаете? Я вам подскажу – Министерства здравоохранения. Оно, бедное, никак не может вытянуть свой бюджет на уровень хотя бы стопроцентной и своевременной выдачи зарплаты. Да еще тендеры мутные надо провести, ломающуюся аппаратуру с просроченными препаратами закупить. Тут уж явно не до медицинской литературы, и это еще мягко сказано. Поэтому, оставь надежду всяк, входящий в медицинскую библиотеку.
А теперь – время обещанной бесплатной подсказки. Коллеги из так называемого практического здраво-охранения, вы спокойно можете записываться в библиотеки медицинских вузов. Да-да! А вы не знали? На абонемент или в читальный зал – это уже по ситуации. Но доступ к более продвинутой медицинской литературе получить можно.
В общем, вопрос с медицинской периодикой мы практически закрыли. Теперь нам предстоит перейти на самый, пожалуй, высокий уровень получения и обработки медицинской информации – интернет.

Tempus nemini – время никого (не ждет). О чем это я? О современном мире, о XXI веке, а чтобы долго не пудрить мозги – об интернете. Вот видите, как я плавно подвел вас, мои читатели, к логическому выводу о главном источнике поступления медицинской информации и, как следствие, самообразования врачей. А для начала попробуем получить хотя бы отдаленное представление о том, сколько врачей в нашей стране умеют пользоваться и пользуются интернетом. Несколько интересных выдержек.
● 17 ноября 2006 г. Украина занимает 12-е место в мире по количеству пользователей интернета, число которых составило 4,5 млн человек на начало 2006 г., сообщает ИТАР-ТАСС.
● 27 февраля 2008 г. GfK-Ukraine сообщает, что на конец минувшего года в сеть более-менее регулярно выходили 6,1 млн украинцев; Gemius на это же время насчитал 5,4, Sputnikmedia – 6,3, а InMind – целых 10 млн.
● 30 января 2009 г. Согласно исследованию компании Gemius, в ноябре 2008 г. число украинских пользователей интернета впервые превысило 7 млн человек. Существенно повысилась активность как прежних, так и новых пользователей. По данным Госкомстата, количество абонентов интернета в Украине по состоянию на 1 января 2008 г. составляло более 1,374 млн, из них домашних пользователей – 997,2 тыс. (по материалам УНИАН).
Как видите, победное шествие интернета по просторам нашей Родины не остановить – растет и количество абонентов, и время пребывания их в сети. Мне лично во всей этой статистике интересны ответы на два вопроса:
1. Сколько врачей является пользователями интернета?
2. Чем они (врачи) в интернете занимаются?
Давайте попробуем подсчитать. Пользователей 7 млн. В стране, по данным последней переписи, проживает 48 млн 457 тыс человек. Примем за основу, что интернетом пользуется в основном трудоспособное население. А вот как выглядит население Украины с точки зрения трудоспособного возраста (табл.).
Округлим количество работающих до 28 млн и получим, что интернетом пользуется примерно каждый четвертый «трудоспособник». Конечно, к пользователям можно отнести и членов их семей, тогда процент немного снизится. Однако нам важна тенденция, пусть даже и приблизительная. В официальной медицине сегодня трудятся 223 тыс. врачей, имеющих соответствующие дипломы. Эти данные несколько устаревшие, поэтому с учетом оттока врачебных кадров примем за основу число 220 тыс. Да и считать будет удобнее. Таким образом, экстраполируя нашу догадку о 25% пользователей интернета, можно предположить, что активно в сети зависает примерно 220 000 х 0,25 = 55 тыс. врачей. Весомо!
Теперь попробуем выяснить, чем они там занимаются. Мне представляется наиболее правильным ориентироваться на группы «Все медики Украины» и «Медики України». Даже суммарно получается 7775 человек, а если учесть все вышеперечисленные причины, то я думаю, выйдем максимум на 5 тыс. человек, т.е. грубо говоря, 1/10 всех потенциальных пользователей интернета или 10%. Друзья мои, а вам эти 10% ничего не напоминают, а? Например, принцип Парето в интерпретации «10/90»? То-то же. Работает принцип-то!

Интернет – это, конечно же, свобода! Свобода как в получении информации, так и в ее использовании. Можно искать медицинскую информацию, а можно лазить по порносайтам. Кому что. Для меня же интернет – наиболее качественный, современный и актуальный источник получения именно медицинской информации. Есть, правда, один нюансик, называется он английский язык.
Во время всенародного празднования Дня медицинского работника власть предержащие любят загнуть что-нибудь эдакое красивенькое. Ну, например, про то, как космические корабли бороздят сцену Большого театра; или про то, что наши врачи настолько профессиональны, что могли бы украсить собой любую крутую европейскую или даже американскую клинику. Украсить, конечно, могли бы – в виде мебели – потому что в европейской, а уж тем более в американской клинике не нужен врач, не знающий хотя бы английского. Переводчика специально для него держать никто не станет.
К сожалению, отношения с иностранными языками у наших врачей не складываются. Болезнь эта давняя. Я уже писал о преподавании иностранного языка в медицинских вузах. На выходе – ноль. Помните, в советские времена, чтобы пощадить самолюбие интеллигенции, в анкетах существовала удобная такая графа о владении иностранным языком «читаю и пишу со словарем». Иными словами, вроде как языком я владею, но вот без словаря – никуда. Посмотрел слово – перевел, посмотрел – перевел. И далее в том же духе. Так что учите английский, господа! Ибо именно на этом языке в интернете скрываются залежи медицинских знаний.

«Повесить или расстрелять? – На курсы его!» Именно такой заголовок я хотел выбрать для отдельной главы о самообразовании врачей. Но потом почему-то решил укрупниться и охватить все аспекты последипломного образования разом. Однако фраза эта, мною же придуманная, почему-то занозой застряла в мозгу. Надо ее как-то оттуда выковырять. Да, не секрет, что курсы для многих врачей превратились в некую повинность, барщину (или панщину), если хотите. Особенно, пред-аттестационные. Есть и другая крайность – врачей не пускают на курсы.
– Бред! – воскликнете вы.
– Обычное дело! – возражу я.
Причин для этого бывает много. Самая неправдоподобная – начальство боится конкуренции и «дюже» умных врачей. Чепуха! Отнюдь не по уму встречают во властных кабинетах будущих главврачей. А уж провожают не по уму – тем более. И вовсе не из-за финансовых трудностей томятся без курсов невыездные врачи. Чаще всего специалистов не пускают на курсы, чтобы они не получали очередную категорию. Здесь и личная неприязнь руководства замешана, и нежелание платить более высокую зарплату за более высокую категорию. Да и врач в таком подвешенном состоянии будет куда сговорчивее и услужливее в выполнении разных мелких просьб начальства.
Я не хочу сейчас много говорить о врачебных категориях, иначе рискую увязнуть в глухом болоте этой темы. О том, кто, как и за что получает категорию (особенно высшую) говорено-переговорено без меня и до меня. Поэтому – только о курсах. Считается, что на них врачи должны получить самую современную и подробнейшую информацию о наиновейших методиках диагностики и лечения. Это здорово, особенно для врачей, приехавших из глубинки, не имеющих доступа к интернету и прочих прелестей. Вот только откуда взяться этой новейшей информации? И кто ее будет преподавать? Вослед за Чацким, вопрошавшим «А судьи кто?», воскликнем и мы: «А кто учителя?»
Все те проблемы, о которых я писал в предыдущей главе, посвященной обучению студентов, в полной (а может и в большей) мере присущи и системе, обучающей врачей.
Ненадежная лечебная база. В свете явной конфронтации практического здравоохранения и медицинских вузов, требующей отдельного обсуждения, эта проблема стоит особенно остро. Студентам еще можно навешать лапшу на уши, не показывая больных, диагностические процедуры, манипуляции, операции. С практическими врачами такая туфта не пройдет. Как только они сообразят, что обучающая их кафедра весьма слабенько и плоховастенько выглядит в плане лечебной работы, – все, пиши пропало. Авторитет рухнет раз и навсегда.
Слабое материальное оснащение. В первую очередь относящееся к учебному процессу. На всех ли кафедрах есть мультимедийные проекторы? Или врачам по-прежнему читают лекции с вывешиванием стареньких-престареньких, затертеньких-презатертеньких, штопа-ных-перештопанных, клееных-переклеенных учебных плакатов времен как минимум Хрущева (это можно определить по стилю медицинской одежды и причесок пациентов). Кстати, как тут снова не вспомнить интернет? В бытность мою ассистентом одной из кафедр одного из медицинских вузов на весь наш дружный коллектив руководством альма-матер благосклонно выделялось аж десять (!) часов работы в интернете, не в день — в месяц. И приходили мы в компьютерный зал библиотеки со спецталончиками, в которых время работы указывалось с точностью до секунды; и так много успевали сделать за эти «по полтора часа на брата», что аж дух захватывало. Какой уж тут поиск информации, какое скачивание!
К слабому материальному оснащению с полным правом можно отнести и недостаточное обеспечение кафедр так называемыми производственными площадями. Кафедральная библиотека?! Полноте, откуда? Лекционный зал? Перекреститесь! Поэтому раздевалка – в подвале, лекции – в актовом зале больницы, пока не прогонят, кабинет заведующего – в стиле каморки папы Карло.
Учебно-методическая литература. И здесь всякая туфта не пройдет. Это студентам можно раздать кое-как состряпанные методички, выдав их за последний шедевр медицинской мысли, исторгшийся из интеллектуальных джунглей коллективного разума сотрудников кафедры. А вот с врачами, многие из которых приезжают за высшей категорией, в подобные игры уже не сыграешь. Есть врачи, которые на конференциях, съездах да симпозиумах всяких бывают чаще иных заведующих кафедрами. Кафедра может повысить свой авторитет опять-таки за счет новейшей информации, добытой… угадайте откуда? Из интернета? А как вы догадались?
Кадры, или (как любил говаривать первый и последний Президент СССР) человеческий фактор. Лично в моем понимании обучать именно врачей должны лучшие из лучших, достойнейшие из достойнейших. Занятие у студентов может провести и какой-нибудь аспирант. Отряд не заметит подмены бойца. Но вот убеленным сединами врачам должен преподавать, наверное, как минимум такой же убеленный сединами коллега (это я, конечно, в переносном смысле). Иными словами, человек, регулярно поедающий собачатину в данной отрасли медицины. К сожалению, это не всегда бывает так.

Давайте поговорим и о том, чему учат врачей на курсах. С внешним, так сказать, антуражем уже разобрались, пора переходить и к внутреннему содержанию. Сразу оговорюсь, что мой собственный опыт прохождения курсов достаточно скромен: дважды проходил курсы по первичной специализации и дважды – предаттестационные. Однако мой опыт общения по поводу курсов с другими врачами куда как обширнее. Все это позволяет мне с достаточной степенью уверенности заявить следующее. В полном соответствии с принципом Парето, 80% всех курсов можно считать пустой и бесполезной тратой времени, балластом, тянущим на дно, мягко говоря, неприязненного отношения к само- и просто образованию. Посещение подобных курсов сводится к обычному приходу на занятия, валянию дурака и некоей имитации обучения. Что я имею в виду под словом «имитация»? Иногда поведут в операционную, может, даже помыться дадут; иногда покажут какую-то интересную процедуру; иногда жутко спешащий профессор или доцент прочитает какую-нибудь лекцию (дата зачатия или рождения текста лекции теряется в смутных глубинах прошлого)… Но это иногда. Зачастую курсанты просто слоняются по кафедре, строя какие-то планы приятного времяпрепровождения в общежитии. Вы понимаете, о чем я.
Делать что-то руками, отрабатывать какие-то практические навыки курсантам практически не разрешают. Во-первых, люди они пришлые, наломают дров и отбудут к месту постоянной дислокации; кто потом будет с ними разбираться? Во-вторых (и это о-о-о-о-о-чень важно), давайте зададимся вопросом: выгодно ли преподавателям последипломной системы чему-то учить своих коллег? О, вопросец! Не в бровь, а в пах! Невыгодно. Очень невыгодно. Невыгодно растить себе конкурентов. Послушает какой-нибудь врачишка из города Захудылинска информацию о новой методике да и начнет это у себя в городишке делать. И не поедут больше пациенты из Захудылинска в Столицовск к светилу, которое владеет этой методикой, но неосторожно проболталось о ней. Ясна мысль? Невыгодно просто из-за банальных лени и нежелания. Зачем париться? Зачем сидеть в интернете, выискивая новую информацию, зачем составлять красивую, интересно подаваемую презентацию, зачем готовить и совершенствовать какие-то методические материалы, зачем? Зарплата-то все равно выплачивается. Как говорил чрезвычайно чтимый мною Михал Михалыч Жванецкий: «Хорошо работаешь – тебе 120, плохо работаешь – тебе 120, и вообще не работаешь – тебе тоже 120». И, пожалуй – это самая главная проблема нашего последипломного образования. Более того, у нее есть и обратная сторона – знания, полученные бесплатно, не ценятся. Тут уж воистину male parta cito dilabuntur memoria – плохо приобретенное быстро забывается. Потому что «бесплатно» – это и есть «плохо».
Мне возразят: сейчас для негосударственных медицинских учреждений подобные курсы стали платными, что является определенным материальным стимулом для «фэпэдэошных» преподавателей. Вы думаете? А в чем стимул? Раз «частники» заплатили деньги, их нужно как-то особенно холить, лелеять и пестовать? Не смешите. Во-первых, группа общая, и как-то особо приласкать частников не получится. Во-вторых, опять-таки – зачем напрягаться? Частники будут чего-то требовать? Им же корочка нужна, куда они денутся! Будут сидеть и посапывать в две-три дырочки так же, как и любой врач из какой-нибудь Богом забытой районной больницы.
Уже не проблема, а беда нашего последипломного образования в том, что оно полностью монополизировано государством. Куда ни кинь… и далее по тексту. Нужна категория, нужна специализация врачу-«частнику» – бухайся в ножки государыне-академии последипломного образования. Авось, удостоит своим вниманием. А монополист никогда не напрягается. Зачем? Он и так все контролирует. Можно только постепенно повышать плату за курсы, ничего не гарантируя взамен: ни качества, ни знаний, ни практики – ни-че-го!
Мне бы хотелось разбавить свой сарказм незначительной примесью высокопарности и пафоса. Для этого нужно всего лишь перелистать Конституцию Украины и проштудировать некоторые ее статьи.
Статья 13. Государство обеспечивает защиту прав всех субъектов права собственности и хозяйствования, социальную направленность экономики. Все субъекты права собственности равны перед законом.
Статья 42. Государство обеспечивает защиту конкуренции в предпринимательской деятельности. Не допускаются злоупотребление монопольным положением на рынке, неправомерное ограничение конкуренции и недобросовестная конкуренция. Виды и пределы монополии определяются законом.
Статья 49. Государство способствует развитию лечебных учреждений всех форм собственности.
Внимательно перечитайте эти статьи несколько раз. Можете даже выучить наизусть – пригодится. А теперь, как говорили в телевизионном клубе «Что? Где? Когда?», «Внимание – вопрос!» Вернее, их будет несколько.
● Разве последипломное медицинское образование не является услугой? Если нет, почему за него взимается плата?
● На каком основании государство монополизировало преподавательскую деятельность в области последипломного медицинского образования?
● Почему государство не выполняет свою же конституцию?
● Почему частные структуры образовательного плана существуют где угодно, но только не в медицине?
● До каких пор будет продолжаться это вопиющее неравенство в возможностях, наносящее непоправимый ущерб нашему здравоохранению?
Вы, наверное, подумали, что я несколько утрирую, передергиваю и драматизирую ситуацию? Ничего подобного! Неповоротливый дряхлый монстр государственного медицинского образования (для пущего устрашения назову его госмедобром) подмял под себя все: дипломы, сертификаты, категории, квалификации. Медицинская судьба небесталанного врача из частной медицинской структуры может целиком и полностью оказаться в руках какого-нибудь доцента-неудачника, хронически обиженного на свою судьбу и «хапуг-частников». А ведь есть еще так называемые главные специалисты облздравотделов, щедро, с молодецким посвистом выкашивающие долларовую зелень на лугах врачей, вожделеющих заветной категории. Или вы не слышали про эти таксы? Неужели частное медицинское учреждение не располагает кадровым, лечебным, диагностическим (да каким угодно!) потенциалом, для того чтобы быть, к примеру, базой для прохождения интернатуры? для курсов специализации? для предаттестационных курсов? Где сосредоточены лучшие кадры, лучшая аппаратура? Где есть насыщенный поток пациентов, получающих действительно качественные диагностику и лечение? Где есть постоянный доступ к интернету и другим источникам качественной медицинской информации? В престижной столичной клинике или в Захудылинской районной больнице?
Не пора ли предоставить всем равные шансы?
Не пора ли создать условия для честной конкуренции?
Не пора ли убить дракона госмедобра?

Наше последипломное образование давно пора переводить на коммерческую, бизнесовую основу. Пока же оно в лучшем случае представляет собой пародию как на коммерцию, так и на бизнес. Нет, я ничего не имею против наших уважаемых профессоров и доцентов, под завязку укомплектовавших все кафедры всех академий последипломного образования. Ничего не имею против них, как против врачей. Они, безусловно, что-то знают и что-то умеют. Но достаточно ли этих знаний и умений для преподавания? Истинное преподавание – это не монотонное бубнение себе под нос давно опостылевшей лекции; не снисходительное похлопывание курсантов по плечу; не взимание с тех же курсантов поборов «на развитие кафедры»… Это сотрудничество. Партнерство. Взаимовыгодное. Взаимостимулирующее. Взаимопоощряющее. Обучаемый будет знать, что заплатив, он получит качественные услуги в виде медицинской информации. А обучающий будет знать, что его труд по поиску и донесению этой же информации будет достойно награжден. Все довольны, все смеются.
Еще несколько штрихов в подтверждение моих мыслей и предложений. Как я и обещал, давайте вернемся к двум оставшимся ключевым правилам «пожизненного обучения», о которых пишет в своей книге «21 секрет успеха миллионеров» Брайан Трейси.
Вторым ключом к пожизненному обучению должно стать прослушивание специальных учебных аудиокассет на магнитофоне… Многие люди стали миллионерами благодаря чуду обучения через наушники.
…Третий ключ к продолжению учебы на протяжении всей жизни – посещение каждого потенциально доступного вам учебного курса и семинара, который может помочь вам стать лучше в профессиональном плане.
Кассеты и магнитофоны – это уже, конечно, экзотика, но мысль-то правильная. К чему я об этом заговорил? Спросите себя: кто может организовать выпуск учебных аудиоматериалов? Кто в состоянии организовывать полноценные медицинские семинары и тренинги? Неповоротливый дракон госмедобр? Или юркие, подвижные, лабильные, инициативные, энергичные частные медицинские учреждения, располагающие для этого и возможностями, и условиями, и временем, и самое главное – желанием? То-то же.

Проанализировав все источники получения современными врачами информации, позволю себе сделать всего один, но прекрасный основополагающий вывод.
Главный источник самообразования врача – он сам. И к счастью, и к сожалению.
К сожалению – больше. Нас не учили самообразованию. В нашей стране запрещалось второе высшее образование. Дескать, нельзя. Выбрал себе профессию в 17-20 лет – терпи. Расстаться с ней, сменить ее – не смей! А ведь нормальный человек постоянно находится в поиске. И не все, ушедшие из медицины, погнались за длинным рублем, как об этом часто любят пописывать на медицинских форумах в «Одноклассниках» бедные, но гордые врачи. Многие ушли из гиппократовой вотчины просто в поисках себя. И разве я, пишущий эту книгу, не изменяю сейчас медицине с литературой? Вот, кстати, тема для совершенно отдельной книги, которую я тоже когда-нибудь напишу.
Традиции воинствующего невежества и нежелания хоть чему-нибудь учиться зародились в нашей медицине еще в советское время. Вспомним роман Ю. Крелина «Хирург». Даже в нем проскакивает зарождающаяся малограмотность нынешнего поколения уже постсоветских врачей. Главный герой романа, хирург от Бога, как сказано в предисловии, книг не читает. Некогда ему. То нужно бегать, на двадцати работах подзарабатывать, то с друзьями «пообщаться» глубокомысленно. Стабильное постоянное самообразование в эпоху серпа и молота подменили курсами, о которых я уже писал.
Сейчас основным источником знаний для большинства современных врачей стали визиты медицинских представителей, проводимые ими презентации и приносимые ими же рекламные буклеты, аннотации, копирайты статей и т.д. и т.п. Естественно, такие знания не могут претендовать на универсальность, системность, последовательность и самое главное – объективность. Зато они очень удобны для оправдания того, что древние римляне называли pigritia mater vitiorum — лень – мать недостатков. Я же, вроде как, учусь чему-то.
По счастью, ситуация и в стране, и в медицине изменилась таким образом, что врач думающий, читающий, обучающийся и обучаемый, получает неоспоримые преимущества и в карьере, и в доходах, и в уважении и авторитете среди пациентов. Хочешь вкушать божественный нектар знаний – пожалуйста. Не хочешь, как писал Джек Лондон: «Все это попадет в другие рты».
Выбор – за тобой…