Гельминтозы в практике акушера-гинеколога

Проблема гельминтозов нередко обсуждается как в специальной литературе, так и в научно-популярных изданиях, и до настоящего времени не перестает быть актуальной. Нам же хочется взглянуть на эту проблему несколько с другой стороны.
В акушерстве и гинекологии, как, впрочем, и в других отраслях медицины, специалисты руководствуются утвержденными законодательством протоколами и приказами МЗ Украины. К сожалению, в эпоху передовых технологий и доказательной медицины некоторые из них уже изрядно устарели и не имеют практического значения. Так, согласно Приказу № 288 от 23.03.1976 г. «Про затвердження Інструкцій про санітарно-протиепідемічний режим лікарень і про порядок здійснення органами санітарно-епідеміологічної служби державного санітарного нагляду за санітарним станом лікувально-профілактичних закладів», а также Приказу № 579 от 15.10.1986 г. «Про посилення боротьби з гельмінтозами», все женщины без исключения должны проходить обследование на гельминтозы. Казалось бы, это дело хорошее. Однако органы сан-эпидконтроля требуют проведения обследования на яйца глистов. При этом почему-то упускается из виду, что рекомендуемый анализ кала на яйца глистов абсолютно не информативен при энтеробиозе, при личиночной стадии некоторых гельминтов и т.д.
Сравнительно недавно (от 10.05.2007 г.) вышел Приказ № 234 «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах», в котором освещены все современные подходы к профилактике внутрибольничных инфекций, однако гельминтозы в нем не упоминаются. Вместе с тем специалисты санэпидемстанций продолжают требовать наличия в историях болезни результатов анализов кала на яйца глистов. При этом совершенно не учитывается то, что любые обследования должны проводиться лишь с согласия женщин. К тому же им приходится переживать немало неприятных моментов, когда их буквально заставляют сдать анализ. И врачи стационаров порой вынуждены идти на различные компромиссы, лишь бы «главный» анализ имелся в истории болезни.
Не секрет, что сегодня медицина финансируется по остаточному принципу. На каждое обследование тратятся определенные средства. Так, стоимость проведения обычного анализа кала на яйца глистов методом флотации составляет 5-7 грн. В среднем в небольшом отделении на протяжении года находится на лечении около 2 тыс. пациентов, и только лишь на обследование на гельминты расходуется примерно 12 тыс. грн. Нетрудно подсчитать, что если в больнице имеется 10 таких отделений, то эта сумма составит около 120 тыс. грн в год. Логично ли тратить такие средства, если почти в 100% случаев запись результата лабораторного исследования гласит: «Яйца гельминтов не обнаружены»? Возникает вопрос: всем ли пациентам показано именно это обследование? Или как объяснить, что яйца гельминтов не обнаруживаются, если по статистике ВОЗ 95% населения земного шара инфицировано гельминтами?
Безусловно, само по себе обследование на наличие гельминтов является очень важным и незаменимым, когда оно проводится по показаниям. В случае необходимости следует проводить дегельминтизацию беременных. Это позволяет предупредить развитие анемии, вегето-сосудистой дистонии во время беременности. Среди разрешенных к применению в Украине антигельминтных препаратов, которые могут быть рекомендованы для лечения, только пиперазина адипинат не противопоказан к использованию во время беременности.
В данном обзоре хотелось еще раз напомнить читателям о симптомах наиболее распространенных гельминтозов, о современных методах их диагностики, а также обратить внимание на то, что клинические проявления этих паразитарных заболеваний могут быть расценены как неприятные симптомы, сопровождающие беременность. При этом необходимо отметить, что терапия гельминтозов во время беременности возможна.
Практически каждый человек в течение своей жизни хотя бы раз инфицируется гельминтами. Рост заболеваемости гельминтозами является следствием высокого загрязнения окружающей среды яйцами гельминтов в результате сброса сточных вод, возросшей миграции населения, увеличения численности домашних животных в городских квартирах, низкого социально-экономического уровня жизни, недооценки негативного влияния данной патологии на здоровье человека.
Гельминты являются одной из самых древних и многочисленных форм жизни на нашей планете. В организме человека могут паразитировать более 340 их видов, принадлежащих к трем основным классам: круглые черви (нематоды), сосальщики (трематоды) и ленточные черви (цестоды). Только популяция нематод составляет не менее 500 тыс. видов и по своей численности занимает второе место среди всех представителей животного мира.
Еще в начале XX века появились сообщения, в которых указывалось на значение шистосом в возникновении раковых опухолей печени и мочевого пузыря у людей. Согласно оценке ВОЗ, примерно 1,5 млн новых случаев рака можно избежать, если проводить профилактику паразитарных заболеваний. По данным многих авторов, более 40 видов паразитов являются канцерогенными для человека и животных. Имеются публикации о развитии рака печени на фоне эхинококкоза и опухолей ЦНС при токсоплазмозе. Все это объясняется тем, что для некоторых гельминтов разрастание тканей хозяина является обязательным условием их паразитирования. Установлено, что для опухолевых процессов характерно участие полипептидных факторов. Так, ростомодулирующий фактор был выделен из сыворотки крови больных, инфицированных гельминтами.
Некоторые паразиты способны повреждать стенку кишечника, питаться кровью и при длительном пребывании в организме хозяина вызывать хроническую микрокровопотерю. В частности, речь идет о повреждениях стенки кишечника при анкилостомидозах и стенок желчных протоков при трематодозах печени, при которых также происходит и потеря аминокислот с желчью. Гельминты в процессе своей жизнедеятельности поглощают значительное количество витаминов (В₁₂, который необходим для нормального кроветворения, а также А и С) и микроэлементов (Сu). Кроме того, паразиты способны усваивать значительное количество глюкозы. Этим объясняется такое клиническое проявление гельминтозов, как обостренное чувство голода.
При некоторых гельминтозах отмечают снижение в сыворотке крови инсулиноподобного фактора роста и повышенное содержание фактора некроза опухоли, а также снижение синтеза коллагена. Все это приводит к уменьшению процессов всасывания в кишечнике и, как следствие – к задержке роста, отставанию в умственном и физическом развитии у детей.
Для гельминтов человеческий организм – исключительно благоприятная среда обитания и размножения. При этом они не только используют организм хозяина как источник питания, «пожирая» его изнутри, но и отравляют его продуктами своей жизнедеятельности, вызывая развитие паразитарных заболеваний (гельминтозов). Уже с первых минут после внедрения гельминты начинают незаметно влиять на организм хозяина. И сам момент инфицирования, и дальнейшее пребывание в организме человека остается незамеченным системами, призванными защищать нас от внешнего вторжения. Гельминты сбрасывают поверхностные антигены при контакте со специфическими антителами, выделяют мощные иммуносупрессивные соединения, подавляющие специфический Т-клеточный ответ. Таким образом, они разрушают белки системы комплемента, обеспечивающие цитолиз паразитарных организмов, после чего адсорбируют на своей поверхности белки организма, создающие «экранный щит» от иммунной системы хозяина. Только когда «позиции укреплены» и система пищеварения подключена к «бесперебойному источнику жизнеобеспечения», глисты начинают проявлять себя и воспроизводить свое многочисленное потомство. Система размножения у части этих паразитов самодостаточна, поскольку гельминты являются гермафродитами. И потому даже одной особи достаточно для колонизации человеческого организма. В то же время гельминты, как правило, не спешат наносить непоправимый вред своему «кормильцу», ведь тогда возникнет потребность в новом хозяине. Некоторые гельминты в процессе своей жизнедеятельности выделяют особые вещества, так называемые токсоиды, которые являются сильными ядами и аллергенами. При всасывании в кровь токсоиды распространяются и поражают нервные и мышечные ткани. Значительная часть паразитов является источником токсоидов уже после своей гибели, когда «отравляющие вещества» выделяются в результате разрушения возбудителя.
По данным ВОЗ, более 16 млн смертей в год, а это около трети всех случаев, обусловлено инфекционными и паразитарными (глистными) заболеваниями, которые в соответствии с выделенными классами паразитов называются нематодозами, трематодозами, цестодозами. Только два вида нематод – аскариды и трихинеллы – обусловливают возникновение 1,2 млрд и 800 млн случаев паразитарных заболеваний соответственно на разных континентах нашей планеты.
Несмотря на приверженность к теплому и влажному климату, гельминты распространяются повсеместно; существуют даже виды, устойчивые к низким температурам. Гельминтозы однозначно чаще встречаются у жителей слаборазвитых стран, с недостаточным финансированием медико-социальных программ. К таким странам можно отнести и Украину.

Гельминты и беременность

Широкое распространение дегельминтизации населения, особенно в детском возрасте, снизило актуальность глистной инвазии, однако проблема не перестала существовать. Глистная инвазия является причиной патологических симптомов у беременных (тошнота, рвота, изменение аппетита и др.), зачастую расцениваемых как проявление осложнений беременности или каких-либо экстрагенитальных заболеваний. Это объясняется недостаточной диагностической настороженностью в отношении гельминтов у беременных, а также негативным отношением специалистов к дегельминтизации как таковой (она может стать причиной выкидышей ) и к использованию средств для дегельминтизации, которые потенциально могут оказывать токсическое влияние на плод. Исключение гельминтоза в результате обследования беременных или его своевременная терапия позволяет избежать диагностических и лечебных ошибок при анемии, раннем токсикозе и других заболеваниях.
В результате изучения клинического течения гельминтозов у беременных выявлено ряд общих признаков, характерных для инвазии гельминтами, независимо от их вида. Часто возникает симптомокомплекс, сходный с таковым при раннем токсикозе беременных. У трети больных наблюдается тошнота; у четверти – рвота и боль в эпигастральной области, не зависящие от приема пищи; у части – слюнотечение; у некоторых женщин – обморочные состояния, боль в области сердца. Почти у половины пациенток, страдающих гельминтозами, отмечается артериальная гипотензия на протяжении всей беременности. Она обусловлена влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов на ЦНС и вегетативную нервную систему женщины. Очень часто артериальная гипотензия выявляется при аскаридозе, трихоцефалезе, всегда – при крупных цестодах. У каждой третьей женщины, инвазированной гельминтами (анкилостомидоз, стронгилоидоз, трихоцефалез), уже в начале беременности выявляют гипохромную анемию, которая прогрессирует во II и III триместрах. В12-дефицитная (мегалобластная) анемия наблюдается при дифиллоботриозе. Попытки лечить анемию такого генеза без проведения дегельминтизации оказываются безуспешными. Также гельминты нередко повышают проницаемость сосудов, служат причиной альбуминурии, вызывают раздражение эпителия мочевыводящих путей, клинически проявляющееся циститом и пиелонефритом. При аскаридозе и стронгилоидозе могут возникнуть приступы бронхиальной астмы в результате миграции их личинок в малый круг кровообращения и воздухоносные пути. При стронгилоидозе встречается поражение кожи в связи с миграцией личинок гельминтов в кожу. При трихинеллезе и цестодозах (тениозе, тениаринхозе, дифиллоботриозе, гименолипидозе) нередко возникает транзиторная лихорадка. Аскаридоз может являться причиной обтурационной желтухи. Стеаторея характерна для стронгилоидоза.
У женщин, страдающих гельминтозом, нередко возникают: угроза прерывания беременности, преждевременные роды, самопроизвольный аборт на ранних сроках беременности. У некоторых из них наблюдается привычное невынашивание беременности неясного генеза. Эта патология чаще развивается при трихоцефалезе и аскаридозе (в 14,8 и 10% случаев соответственно).
Глистная инвазия влияет на свертывающую систему крови вследствие изменения ферментативной функции печени. С этим связаны наблюдающиеся в послеродовом периоде кровотечения (у каждой шестой родильницы), которые не относятся к акушерской патологии.
У трети беременных с гельминтами, особенно с трихоцефалезом и аскаридозом, имеются нарушения углеводного обмена (гипер- и гипогликемия). После дегельминтизации углеводный обмен нормализуется.
При гименолипидозе и энтеробиозе возможно поражение мочевыводящих путей, ведущее к азотемии. Лечение гельминтоза приводит к устранению причин почечной недостаточности.
Продукты жизнедеятельности гельминтов могут оказывать вредное влияние на плод, проявляющееся нарушением его развития, иногда асфиксией. Внутриутробное инвазирование плодов (внутриутробный эхинококкоз), доказанное учеными в эксперименте на животных, не всегда можно установить у детей ни после рождения, ни в первые годы жизни. Кроме того, продукты обмена веществ паразитов передаются ребенку с молоком матери, вызывая диспептические явления, не поддающиеся лечению и быстро исчезающие после дегельминтизации матери.
Опасны гельминты и своим механическим воздействием на организм беременной, способностью индуцировать опасные для жизни осложнения, такие как закупорка протоков панкреатобилиарной системы, абсцессы печени и поджелудочной железы, перфорация кишечника с развитием перитонита, обтурационная кишечная непроходимость и др.
Многие ученые, изучающие гельминтозы у беременных, единодушны во мнении, что дегельминтизация необходима на любом сроке беременности, так как она значительно улучшает исходы беременности и родов. Несмотря на все многообразие видов, наиболее часто (в 90% случаев) у будущих мам встречаются аскаридоз и энтеробиоз.
Возбудитель аскаридоза Ascaris lumbricoides паразитирует в тонкой кишке человека. Инфицирование происходит при заглатывании яиц аскарид с немытыми фруктами, овощами, сырой водой. Продолжительность жизни аскарид – до одного года.
Возбудители энтеробиоза Enterobius vermicularis (острицы) паразитируют в нижнем отделе тонкой и толстой кишок. Самки откладывают яйца на коже больной. Основной клинический симптом – зуд кожи в области ануса по ночам. Заражение происходит при заглатывании яиц. Продолжительность жизни остриц составляет 28-56 дней.

Диагностика

Одним из способов диагностики гельминтозов является обнаружение яиц аскарид в фекалиях с использованием метода Като и Миура и обогащенной пробы (по Фюллеборну, Калантарян или Красильникову). Использование для овоскопии предварительно обогащенной пробы позволяет выявить яйца Ascaris lumbricoides у пациенток с низкой интенсивностью инвазии. Вместе с тем эти методы пригодны только для диагностики поздней (хронической) стадии заболевания. Причем даже при наличии аскарид в кишечнике их яйца могут отсутствовать в испражнениях человека при паразитировании особей одного пола (встречается в 3,5% случаев), неполовозрелых, а также старых самок, которые уже не способны к откладыванию яиц.
Диагностика аскаридоза в ранней миграционной фазе представляет собой значительную проблему. Достоверный диагноз может быть поставлен при обнаружении личинок гельминта в мокроте пациентки, однако на практике это происходит редко. Выявить раннюю стадию аскаридоза в ряде случаев позволяет рентгенологическая идентификация эозинофильных инфильтратов, мигрирующих в легочной ткани, но, к сожалению, она весьма сложна. Подобные инфильтраты характерны также для анкилостомидозов и стронгилоидоза. Кроме того, рентгенологическую картину при гельминтозах порой трудно отличить от повреждений легких вследствие туберкулеза, пневмонии или опухолевого процесса.
Эффективность диагностики аскаридоза (особенно на стадии миграции личинок) может быть значительно повышена при использовании в лабораториях иммунологических методов, с помощью которых сыворотку крови обследуемых лиц тестируют на наличие антител к антигенам гельминта. Результаты такого серологического анализа и анамнестические данные в комплексе с учетом клинической симптоматики пациента позволяют диагностировать аскаридозную инвазию на ранних стадиях и начать терапию еще до проявления осложнений заболевания.
При аскаридозе у человека синтезируются специфические иммуноглобулины различных классов. По мнению некоторых исследователей, гуморальный иммунный ответ на инфицирование Ascaris lumbricoides отражает только интенсивность инвазии и не включает протективных механизмов. Другие ученые полагают, что пациент, имеющий антитела к антигенам аскарид, в некоторой степени защищен от повторной инвазии этим же видом гельминтов. Кроме того, существует мнение, что такие антитела могут давать только косвенный протективный эффект, обусловленный их участием в воспалительных процессах, характерных для аскаридоза. И несмотря на то что функции антител к антигенам Ascaris lumbricoides еще вызывают дискуссию, их определение в комплексе с другими методами все шире начинают использовать для более эффективной лабораторной диагностики аскаридоза, а также с целью проведения эпидемиологических исследований.
Раньше для выявления антител к антигенам аскарид применяли такие методы, как реакция непрямой гемагглютинации, микропреципитация на личинках, двойная иммунодиффузия в геле и иммуноэлектрофорез. В настоящее время наиболее эффективным методом определения специфических антител, несомненно, является иммуноферментный анализ, который широко используется в большинстве лабораторий для серодиагностики инфекционных заболеваний различной этиологии.
Впрочем для диагностики энтеробиоза метод обнаружения яиц в кале вообще не пригоден. Яйца остриц следует искать не в кале, а в материале, полученном при соскобе с перианальных складок, либо в отпечатке по методу Грехема (с использованием прозрачной липкой ленты).

Лечение

Современная фармакология располагает значительным арсеналом химических веществ, применяемых против гельминтов. Подавляющее большинство этих средств оказывают парализующее влияние на нервную систему и на мускулатуру глистов. Вследствие этого паразиты утрачивают способность совершать поступательные движения в просвете кишечника и больше не могут сопротивляться перемещению калового комка в сторону ануса, в результате чего многие из них гибнут. Однако следует помнить, что большинство антигельминтных препаратов имеют достаточно много побочных эффектов, связанных с их токсичностью. Поэтому лечение должно проводиться под наблюдением врача. При аскаридозе недостаточно убить аскариды, находящиеся в кишечнике. Необходимо также немедленно вывести их оттуда. В литературе описаны случаи тяжелых токсических осложнений, развившихся у пациентов, которым проводили дегельминтизацию (лечение глистной инвазии) без применения средств, способствующих изгнанию паразитов из организма. Именно поэтому одним из основных требований в лечении гельминтозов является применение слабительного спустя некоторое время после приема противоглистных препаратов c целью выведения из кишечника погибших паразитов.
В настоящее время специалистами ВОЗ разрабатывается новый Перечень жизненно важных лекарственных средств (Essential Drugs List), ожидаемый во многих странах в качестве руководства для обеспечения основных потребностей здравоохранения и модели для разработки подобного списка в каждой отдельно взятой стране с учетом ее индивидуальных особенностей. В этот перечень входят препараты, отсутствие которых создает реальную угрозу для жизни пациентов. Наряду с антибактериальными средствами, в нем указаны и антигельминтные препараты.
За последнее время арсенал средств дегельминтизации значительно обновился. Среди них имеются препараты, которые противопоказаны при беременности, а также такие, которые не мешают нормальному протеканию беременности и развитию плода.
На фармацевтическом рынке Украины пока существует только одно безопасное лекарственное средство для лечения аскаридоза и энтеробиоза у беременных – пиперазина адипинат. Данный препарат избирательно парализует мышцы аскарид и других нематод, обез-движенные глисты выводятся из кишечника благодаря перистальтике. Действует он на половозрелых и неполовозрелых особей обоего пола. Ввиду того что пиперазин не убивает аскарид, возможность всасывания продуктов распада паразитов исключается, а угнетение препаратом мышечной деятельности уменьшает опасность миграции аскарид из кишок. При применении препаратов пиперазина организм освобождается от паразитов в 90-95% случаев, при повторном применении достигается почти 100% дегельминтизация.
В качестве предварительной подготовки больных необходим переход на специальную диету. Слабительное назначают лишь при задержке стула. Препараты пиперазина малотоксичны, могут применяться в амбулаторных условиях. Лечение эффективно при одновременной дегельминтизации всех членов семьи. Дегельминтизацию проводят пиперазина адипинатом в суточной дозе 2-3 г циклами по 1-3-5 дней с интервалами в 7 дней.
Профилактика гельминтозов — важнейшая задача медицинских и учебно-воспитательных учреждений. Она может быть решена при одновременном выполнении комплекса мероприятий, основными компонентами которого являются санитарно-гигиенические меры, своевременное выявление и эффективное лечение лиц, инфицированных гельминтами.

Литература
1. Бодня Е.И. Проблема профилактики паразитозов в современных условиях // Новости медицины и фармации. – 2005. – № 20-22. – С. 9.
2. Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Гельминтозы органов пищеварения: кишечные нематодозы, трематодозы печени и ларвальные цестодозы (эхинококкозы) // Российский медицинский журнал. – 2004. – Т. 12, № 4.
3. Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Современные вопросы патофизиологии, диагностики и лечения паразитарных заболеваний органов пищеварения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. – № 14 (приложение № 20). – С. 60-66.
4. Давыдова, Ю.В. Гельминтозы и беременность // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – № 5 (22).
5. Доклад Комитета экспертов ВОЗ по профилактике шистосомоза и передаваемых через почву гельминтозов и борьбе с ними. – Женева, 8-14 октября 2001 г.
6. Елисеева О.И. Тайны нераспознанных диагнозов. – М., 2001. – Ч. 1-3.
7. Заяц Р.Г., Рачковская И.В., Карпов И.А. Основы общей и медицинской паразитологии: учебн.-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2002. – 184 с.
8. Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней. – ВОЗ, 1994. – 131 с.
9. Малышев Н.А., Бронштейн А.М. Клиника, диагностика и лечение кишечных нематодозов // Методические рекомендации. – М., 2003.
10. Никитин А.Ф., Жоголев Д.Т., Захаркив Ю.Ф., Мокроусов В.Н. Лабораторная диагностика паразитарных болезней // Медицинские технологии. – М.: Интермедика, 1998. – Т. 1. – С. 327-388.
11. Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней. – ВОЗ, 1994. – 131 с.
12. Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра // Паразитарные болезни. – 2005. – № 7.
13. Токмалаев А.К. Гельминтозы человека // Российский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9, № 16-17.
14. Центр интеллектуальных медицинских систем «Теоретические и клинические аспекты терапии». Международные конференции 1995-2006 гг. Тезисы и доклады. Москва.
15. Шехтман М.М. Лекарственная терапия соматических заболеваний у беременных и родильниц /. М. Шехтман, О. В. Козинова // Гинекология. – 2008. – № 6. – С. 13-22.
16. Шехтман, М.М. Гельминтозы у беременных / . М. Шехтман, О. В. Козинова // Гинекология. – 2008. – № 5. – С. 49-51.
17. Beyers A., Helden P., Beyers N. Cross-regulation of Th1 and Th2 responses. The Wellcome Trust Rev. 1999; 48-52.
18. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser,1995, N 849.
19. Harrison’s Principles of Internal Medicine. – 15th edition. – New York. McGraw-Hill, 2001. – 2596 р.
20. Leav B.A., Mackay M., Ward H.D. Cryptosporidium species: new insights and old challenges. Clin. Infect. Dis. 2003; Apr. 1; 36 (7): 903-908.
21. Stephensen L.S. Optimising the benefits of antіhelmintic treatment in children. Paediatr Drugs 2001; Vol. 3. – P. 495-508.
22. Stephensen L.S., Holland C.V., Cooper E.S. The public health significance of Trichuris trichiura. Parasitology, 2000. Vol. 121 P. 73-95.:
23. USP DI. Противомикробные и противовирусные сред-ства. – М.: Фармединфо, 1998. Вып. 3. – 456 с.
24. http://www.antibiotic.ru/cmac/2000_2_1/037.htm.