Дивертикулы женской уретры

Эпидемиология
Патологией, которая одновременно входит в компетенцию гинеколога и уролога, являются дивертикулы уретры. Рассматриваемое заболевание у женщин встречается редко, и по данным отдельных авторов, его частота составляет от 0,6 до 6% среди взрослой популяции [1, 2]. Приблизительно такая статистика приводится и в последние годы (1-5%) [3]. Результаты собственных исследований, которые проводились нами на протяжении 18 лет и включали поиски причин рецидивирующей инфекции у 863 женщин, позволили нам обнаружить истинные дивертикулы женской уретры у 16 пациенток (2%), уретероцеле у 27 (3%) и парауретральные кисты у 24 (3%).
Существование дивертикула женской уретры впервые описано W. Hey в 1805 г. [4], но эта нозологическая единица редко распознавалась до 1930 г., когда стали появляться эпизодические сообщения об этой патологии. Общее понимание и диагностика заболевания улучшились начиная с 1950 г., когда была предложена уретрография с положительным давлением. Так, H.J. Davis и K.W. Telinde публикуют сведения о 121 пациентке с дивертикулами уретры, что превысило число таких больных, выявленных за предыдущие 60 лет [5]. В 1970 г. анализируются результаты диагностики и лечения в одной клинике – 120 дивертикулов женской уретры [6].
Дивертикулы уретры у женщин встречаются в основном в возрасте от 20 до 60 лет (в среднем у 40-летних пациенток), хотя следует отметить, что эта патология имеет место более часто, чем диагностируется.

Этиология и патофизиология
Многочисленные клинические наблюдения позволяют утверждать, что дивертикулы уретры обнаруживаются в местах локализации парауретральных желез, однако теории патогенеза рассматриваемой нозологической единицы активно дебатируются на протяжении более столетия. Теории формирования дивертикулов уретры в основном касаются вопроса: являются ли они врожденными или приобретенными. Если они приобретенные, то может ли это быть следствием инфекции, родов или вовсе ятрогении? Аргументы в пользу того, что заболевание является врожденным, теряют свою силу из-за того факта, что дивертикулы уретры редко обнаруживаются у девочек. Так, при обследовании 121 женщины, выполненном ранее цитированными авторами [5], заболевание ни разу не было диагностировано в возрасте до 20 лет. Только у 6,5% этих больных симптоматика появилась до 20-летнего возраста. Анализируемые нами наблюдения свидетельствуют о том, что заболевание является врожденным. Подтверждающим это фактом служат наблюдения, в которых была выявлена локализация дивертикулов в том месте, где эктопированный мочеточник соединяется с уретрой. Они расположены в местах, где имеются остатки протоков Гартнера, а некоторые пациентки лечились по поводу дивертикулов, содержащих клоагенные остатки.
Вместе с тем имеются суждения в пользу приобретенного генеза дивертикулов. В начале прошлого столетия причиной их формирования считалась родовая травма. Патогенетически это объяснялось тем, что под давлением головки плода или акушерских щипцов разрывается слой внутренней мускулатуры уретры, приводя к последующему образованию грыжи и дивертикула. Однако дальнейшие исследования достоверно показали, что дивертикул уретры может возникнуть у нерожавших пациенток, и на этом единственном факте гипотеза приобретенного заболевания была отвергнута.
Более охотно воспринимаются объяснения, согласно которым рецидивирующие инфекции и обструкция парауретральных желез приводят к образованию субуретральных кист. Эти кисты могут спонтанно разрываться и вскрываться в просвет уретры. Постоянные раздражения мочой, которая во время каждого мочеиспускания задерживается в полости этого образования, может в конечном счете привести к эпителизации и формированию постоянного дивертикула. В настоящее время такое объяснение принято большинством исследователей, рассматривающих дивертикул уретры как приобретенное заболевание инфекционной этиологии. Есть основания полагать, что инфицирование парауретральных желез происходит обычной влагалищной флорой. Наиболее часто высеваемыми организмами являются Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии типа Staphylococcus aureus и Streptococcus fecalis. В настоящее время считается, что уретральная инфекция, поражающая парауретральные железы, может привести к формированию дивертикулов, хотя чаще ведущая роль в этиологии приписывается гонорее.
Предложено много иных возможных причин дивертикулов уретры: родовая травма; высокое внутрипузырное давление при мочеиспускании в случаях закрытия и спазмирования наружного сфинктера у неврологических больных, инструментальные повреждения, камни мочеточника, а также вследствие стриктур уретры; проводимые уретральные и влагалищные операции, осложняющиеся неполноценным заживлением или присоединившейся инфекцией. Имеются указания на возможную этиологическую роль эндометриоза [7], хотя среди 46 наблюдений дивертикулов женской уретры отмечен только один случай эндометриоза [8]. Могут иметь место врожденные факторы, включая дефекты Гартнеровых протоков, порочное объединение первичных складок, наличие клеточных гнезд, а также Вольфовы протоки или влагалищные кисты, которые вскрываются в уретру.
J.W. Hoffman формировал восковые модели воспаленной уретры и выявил в ее просвете отверстия парауретральных желез [7]. Его опыты поддерживают концепцию перехода воспаления субуретральной инфекции в абсцесс, который затем выстилается эпителием. Парауретральные железы воспаляются и закупориваются, потом прорываются в уретру, формируя сообщение между дивертикулом и просветом уретры. Микроскопические исследования показали, что парауретральные железы можно обнаружить вдоль большей части длины уретры (которые локализуются в основном заднелатерально), и большинство из них открываются в дистальной части уретры. Они представляют собой сложную систему тубулоальвеолярных структур, а их число может насчитывать более 30. Железы Скина, наиболее крупные из парауретральных, опорожняются в наружное отверстие мочеиспускательного канала и часто рассматриваются отдельно.
Парауретральные железы – это тубулоальвеоляр-ные структуры, которые преимущественно выявляются в дистальных 2/3 уретры и здесь же открываются (до 90%).
Макроскопически парауретральные железы характеризуются в диапазоне от простых саккулярных структур до сложных разветвленных ходов. Воспаление и нарушение их дренирования в уретру может также способствовать формированию дивертикулов дистальной части уретры. Иногда дивертикулы могут локализоваться крайне проксимально, очень редко распространяются под шейку мочевого пузыря и область треугольника [9].
Для понимания хирургической анатомии женской уретры необходимы четкие познания ее нормального строения, которые отражены наиболее полно в монографии «Клиническая урогинекология» [10]. Уретра в значительной степени состоит из богатой сосудистой сети, окруженной слоем гладких и скелетных мышц, а также фиброэластической тканью. Уретра крепится к боковой стенке таза уретро-тазовой связкой, имеющей два компонента: абдоминальную сторону (внутритазовую фасцию) и влагалищную (периуретральную фасцию).
Приобретенные дивертикулы уретры образуются из воспаленных и закупоренных парауретральных желез, которые обычно обнаруживаются в подслизистом слое губчатой ткани дистальных 2/3 уретры. Кисты и абсцессы из-за повторных воспалений и обструкций протоков парауретральных желез постепенно увеличиваются в размерах. Вначале увеличение происходит из-за смещения сосудистой губчатой ткани и мускулатуры уретры. Дальнейшее увеличение дивертикула ослабляет оболочку уретры, вызывая образование грыжевого выпячивания и расслоение двух фасциальных слоев уретро-тазовой связки. Наиболее часто распространение дивертикулярного мешка происходит кзади от уретры, что вызывает появление типичного мягкого кистозного образования на передней стенке влагалища. Нередким также является распространение в бок, что может сопровождаться менее выраженным увеличением объема, большим расслоением и разделением влагалищного и абдоминального слоев уретро-тазовых связок. Реже дивертикул распространяется кпереди от уретры и еще реже охватывает уретру в виде подковы (рис. 1).
В конечном счете происходит прорыв содержимого дивертикула в просвет уретры, создавая сообщение между ней и дивертикулом. В некоторых случаях разрыв может произойти во влагалище, приводя к образованию уретро-влагалищного свища. Такая концепция является особенно важной для понимания хирургических методов, используемых для иссечения дивертикула уретры.

Клиника
Около 20% уретральных дивертикулов протекают асимптомно. Сопровождающие симптомы, связанные с дивертикулами, представлены в таблице.
Перечисленные симптомы в разной мере могут сопровождать течение дивертикулов, однако наиболее характерной жалобой является выделение мочи по каплям после мочеиспускания. Существует образное выражение, о котором следует помнить при диагностировании дивертикула уретры, а именно «три D»: dysuria, dribbling (капание) и dyspareunia [11]. Это классическая триада, характерная для дивертикула уретры. Ключевым признаком может быть наличие в анамнезе рецидивных инфекций мочевых путей, устойчивых к антибактериальной терапии. Ряд иных симптомов (в частности наличие опухолевидного образования во влагалище, уретральные выделения, боль при ходьбе) определяются зависимостью локализации устья дивертикула. Редко выявляемая задержка мочи обычно является результатом наличия больших проксимальных дивертикулов, которые закупоривают и перекрывают шейку мочевого пузыря или являются следствием образования сужения после повторных инфекций. Имеются редкие сообщения о формировании в полости дивертикула камней, в том числе и гигантских [12, 13]. Ни один из отмеченных симптомов обычно не является пропорциональным размеру дивертикула. Так, большие дивертикулы часто не замечаются больными, в то время как маленькие мешки в случае активной инфекции могут быть крайне симптоматичными. Хронический характер жалоб не однороден – нередко отмечаются длительные периоды спонтанной ремиссии. Весьма редко дивертикул сочетается с раком уретры.

Диагностика
Диагностика дивертикула уретры включает традиционные методы исследований: сбор анамнеза, объективное исследование, цистоуретроскопию, уретрографию и в последнюю очередь – МРТ.
Следует подчеркнуть, что в диагностике этого заболевания необходима высокая степень настороженности, поскольку дивертикулы женской уретры встречаются не так уж редко.
Визуализация и пальпация передней стенки влагалища позволяет обнаружить мягкотканное образование размером обычно 2-3 см, иногда достигающее диаметра 6 см. Дивертикул гигантских размеров, исходящий из дистального отрезка уретры, может пролабировать из влагалища, симулируя выпадение матки (рис. 2).
При легкой пальцевой компрессии этого образования из наружного отверстия уретры выделяется моча либо гнойные массы. Исследуя уретру, важно определить положение проксимальной уретры и шейку мочевого пузыря.
Если заподозрили дивертикул женской уретры на основании анамнеза и объективного исследования, необходимо выполнить дополнительное обследование для выяснения размеров и локализации дивертикула.
Получить рентгенологическое изображение полости дивертикула можно трояко. Самая качественная уретрограмма возможна при контрастировании уретры катетером с двойным баллоном (рис. 3). Проксимальным баллончиком закрывается внутреннее отверстие уретры, а дистальным – наружное. Тугое наполнение контрастом позволяет выявить размеры и контуры дивертикулярной полости (рис. 4). Сегодня – это оптимальный способ выявления дивертикулов уретры у женщин. В отдельных наблюдениях при широком отверстии шейки дивертикула в его полость можно ввести металлический катетер с последующим заполнением контрастом (ретроградная дивертикулография). Дивертикулограмма дает отчетливую картину анатомического строения дивертикула, его локализации, формы и размеров (рис. 5).
Физиологическим исследованием является микционная цистоуретрография, при которой после заполнения контрастом мочевого пузыря пациентке предлагается помочиться, и в момент акта мочеиспускания выполняются снимки. Заснятая в косой проекции уретроцистограмма позволяет уточнить локализацию, число и размеры дивертикулярных полостей, конфигурацию и ширину сообщающегося хода с просветом уретры (рис. 6).
По данным некоторых авторов [14], МРТ позволяет классифицировать дивертикулы как простые, подковообразные и округлые – соответственно 57; 10 и 33%. Хотя МРТ помогает лучше понять хирургическую анатомию дивертикулов уретры, однако не представляет сколь-нибудь значимой клинической диагностической ценности.

Дифференциальный диагноз
Несмотря на то что анамнез и объективное обследование достаточно четко указывают на суб-уретральный дивертикул, другие нозологические единицы могут «надевать маску» этого заболевания. Нужно принимать во внимание простой бактериальный цистит, а довольно часто болезненные ощущения в проекции мочевого пузыря в сочетании с ирритативными симптомами обычно сопутствуют интерстициальному циститу. Имитировать дивертикул женской уретры может ряд интравагинальных и субуретральных образований, в том числе и абсцессы желез Скина, которые локализуются в дистальной уретре без образования дивертикула. Обычно они находятся сбоку от средней линии. Эктопированный мочеточник может доходить до субуретральной области. Эктопированный мочеточник, имеющий кистозную дилатацию и открывающийся в уретру, может быть исключен с помощью экскреторной урограммы, микционных цистоуретрограмм и цистоуретроскопии. Наиболее частыми патологическими состояниями женской уретры, с которыми проводится дифференциальная диагностика, являются уретероцеле и парауретральные кисты (рис. 7) – своеобразные «мочевые карманы», где скапливается моча либо содержимое кист. И, конечно, новообразования уретры могут выглядеть как субуретральное, доступное пальпации, разрастание.
В дифференциальный диагноз должны быть включены любые заболевания, манифестными проявлениями которых являются субуретральные опухолевидные образования. К ним относятся: инвазивный переходно-клеточный рак, аденокарцинома и чешуйчато-клеточный рак, нефрогенная аденома и эндометриоз. Парауретральные кисты не имеют наглядного сообщения с уретрой, но являются, весьма вероятно, остатками дивертикулов с закрытыми устьями.

Лечение
Хирургическое лечение показано больным с выраженными симптомами, обусловленными наличием дивертикула. Сюда включаются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, выраженная боль, диспареуния, учащенное мочеиспускание, императивность и выделение мочи по каплям после мочеиспускания («мокрые трусики»).
При решении вопроса о проведении операции необходимо учесть ряд сопутствующих состояний, например наличие стрессового недержания. Для устранения этой формы недержания целесообразно одновременное выполнение игольчатого подвешивания уретры и шейки мочевого пузыря. Достаточно популярна методика TVT (tension-free vaginal tape) – фиксация проленовой ленты. Она является простым, быстрым и наглядным оперативным приемом, обеспечивающим ограничение подвижности средней и проксимальной трети уретры, уменьшающим угол инклинации при кашле и наклон внутреннего отверстия уретры относительно нижнего края симфиза при напряжении.
Для уменьшения гиперактивности мочевого пузыря, создающего потенциальную опасность после-операционного разрыва в области реконструкции уретры с последующим формированием уретрально-влагалищного свища или рецидивного дивертикула, необходимо назначение антимускариновых препаратов – оксибутинина, толтеродина, солифенацина сукцината [15].
Перед операцией показано проведение санации, а во время выполнения вмешательства – периоперационной антибиотикотерапии. У тех больных, которым по тем или иным причинам приходится отсрочить операцию, рекомендуем после каждого мочеиспускания проводить через влагалище выдавливающее движение вдоль уретры для опорожнения дивертикула.
За несколько дней до иссечения дивертикула или накануне пациентке выполняют надлонную пункционную цистостомию. Последняя обеспечивает надежное и непрерывное дренирование мочевого пузыря.
Техника выполняемой операции заключается в следующем. Стенка влагалища рассекается продольно над всем провисающим мешком дивертикула. Осторожно, преимущественно острым путем, отделяется в стороны слизистая влагалища. Желательно стенку дивертикула не вскрывать до мобилизации участков, прилегающих непосредственно к стенке уретры. Важной технической деталью является смещение в стороны мышечных образований, окутывающих дивертикул. Это имеет немаловажное значение для сохранения удерживающей функции проксимальной уретры, выделения периуретральной фасции, которая имеет вид отчетливо выраженного слоя, окружающего дивертикул. Фасцию следует беречь, поскольку она является вторым подходящим для реконструкции слоем и ушивается в поперечном направлении. Она может быть истончена у пациенток с большими дивертикулами.
Дивертикулярные стенки необходимо иссекать полностью, дабы упредить рецидив. Сшивание обнажившихся краев уретры проводится на катетере Фолея.
Таким образом, дефект уретры устраняется трехслойным закрытием – ушиванием:
● дефекта стенки уретры;
● периуретральной фасции;
● влагалищного лоскута.
При иссечении больших дивертикулов возникает необходимость удаления излишней стенки влагалища, нависающей над дефектом уретры, однако делать это нужно с расчетом, упреждающим малейшее натяжение. Чтобы избежать резекции влагалищной стенки, в последние годы стали пользоваться разрезом ее типа «фартука», позволяющим герметично наложить швы, создавая условия, близкие к естественным (рис. 8). Благодаря использованию влагалищного лоскута удается достичь многоукладного, герметичного ушивания уретральной и влагалищной ран.
Катетер Фолея оставляют на 8-12 дней, а надлобковый дренаж – на 2 нед для снижения риска рецидивирования и возникновения уретро-влагалищных свищей. Надлобковое отведение мочи уменьшает ирритативную симптоматику и способствует скорейшему заживлению раны уретры.

Литература
1. Andersen M.J. The Incidence of diverticula in the female urethra. J. Urol., 1967; 98: 96-98.
2. Aspera A.M., Rackley R.R., Vasavada S.P. Contemporary evaluation and management of the female urethral diverticulum. Urol. Clin. North. Am., 2002; 29: 617-24.
3. Gomez-Lanza E. Female urethral diverticulum – a case report. European Urology Today, 2007; p. 16.
4. Hey W. Practical Observations in Surgery. Philadelphia: James Humphreys, 1805, p. 303-5.
5. Davis H.J., Telinde R.W. Urethral diverticula: an assay of 121 cases. J. Urol., 1958; 80: 34-39.
6. Davis B.L., Robinson D.G. Diverticula of the female urethra: Assay of 120 cases. J. Urol., 1970; 104: 850-3.
7. Huffman J.W. The detailed anatomy of the paraurethral ducts in the adult human female. Am. J. Obstet. Gynecol., 1948: 55: 86-92.
8. Chowdhry A.A., Miller F.H., Hammer R.A. Endo-metriosis presenting as a urethral diverticulum. A case report. J. Reprod. Med., 2004; 49: 321.
9. Romanzi L.J., Groutz A., Blaivas J.G. Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement. J. Urol., 2000; 164: 428.
10. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. – Харьков: Факт, 2000.
11. Hurt G. Urethral abnormalities in Urolgynecologic surgery. 2000; p. 167-175.
12. Vanderhorst L.F., Von P. Giant urethral calculus, a case report. J. Urol., 1958; 80:31.
13. Gallo A.G., Sepulveda J.P.V., Montes M.S.M. Giant lithiasis in a female urethral diverticulum. Eur. Urol., 2007; 51: 556-558.
14. Han D.H., Jeong Y.S., Choo M.S., Lee V.S. Outcomes of surgery of female urethral diverticula classified using magnetic resonance imaging. Eur. Urol., 2007; 51: 1664-1660.
15. Переверзев А.С., Козлюк В.А. Симптомы нижних мочевых путей. — Х.: Факт, 2009. – 431 с.