Якість життя та можливості фармакотерапії у жінок із дисфункціями сечового міхура

Порушення функції сечового міхура (СМ) є доволі частою причиною звертання пацієнток до лікаря-уролога. Головним проявом таких паталогічних станів є дизуричні розлади, які позначаються терміном «нейрогенний сечовий міхур» або «дисфункціональний сечовий міхур». Найчастіше серед цих порушень зустрічається симптомокомплекс, до якого за рішенням Міжнародної консультації з утримання сечі застосовують термін «гіперактивний сечовий міхур» (ГСМ). ГСМ – це специфічне захворювання, що значно погіршує якість життя жінок, заважає їм займатися звичними справами, обмежує фізичну активність і можливість працевлаштування, у тяжких випадках призводить до соціальної ізоляції та проблем у сім’ї. ГСМ значно впливає на емоційний бік та якість життя і призводить до фінансових витрат.
Симптомокомплекс ГСМ має такі ознаки:

• імперативний позив до сечовипускання (урген-тність) – раптовий потяг до сечовипускання, який неможливо відкласти, інакше виникне самовільне виділення сечі – так зване нетримання сечі (НС);
• НС – будь-яке неконтрольоване виділення сечі;
• полакіурія (надто часте сечовипускання) – понад 8 разів протягом дня;
• ніктурія (синонім ноктурія) – сечовипускання більше одного разу вночі.

В Україні статистика щодо розповсюдженості цього захворювання відсутня, оскільки пацієнти з ГСМ звертаються до спеціалістів різного фаху – урологів, гінекологів, невропатологів, сімейних лікарів. Традиційно вважають, що основну частку хворих становлять жінки. Однак останніми епідеміологічними дослідженнями у шести європейських країнах доведено, що приблизно на 22 млн чоловік із симптомами ГСМ перевага осіб жіночої статі досить незначна – 13% жінок проти 11% чоловіків (табл. 1).

Такий стереотип пов’язаний перш за все з тим, що жінки звертаються за медичною допомогою через НС, яке у них виникає значно частіше, ніж у чоловіків, та сильніше погіршує якість життя.
Як зазначалося вище, найчастіше пацієнти звертаються до лікаря з приводу НС, яке зазвичай турбує їх найбільше. За розповсюдженістю НС значно випереджає багато інших захворювань. Слід також зважати на те, що частота захворювання на ГСМ без НС (OAB dry) чи з ним (OAB wet) значно вища серед жінок у порівнянні з чоловіками, і тому саме вони частіше звертаються по допомогу (табл. 2).

Низкою досліджень, проведених останніми роками, отримано інші цікаві результати щодо впливу ГСМ на якість життя пацієнтів. Із найбільш вагомих даних варто вказати на наступні.

• У загальній популяції серед осіб віком старше 40 років поширеність ГСМ становить 12-22% і зростає з віком, сягаючи 31-42% у пацієнтів старше 75 років.
• У 28% жінок віком 40-65 років дизуричні симптоми виявляються більше одного разу на тиждень.
• 49% пацієнток віком 40-65 років скаржаться, що захворювання впливає на працездатність.
• 26% жінок проводять забагато часу у туалеті.
• 26% осіб зазначають, що це захворювання завдає клопоту членам їхньої родини.
• Велика кількість жінок, що страждають на ГСМ (48%), вважають себе непривабливими або не мають потреби у сексі (47%).
• Часто хворі скаржаться на симптоми ГСМ своєму лікареві, однак не отримують відповідного діагнозу та лікування.
• Пацієнти із ГСМ частіше звертаються до лікаря; у них частіше, ніж в осіб без ГСМ, виявляють інфекції сечових шляхів.
• Мета лікування полягає у зменшенні обтяжливих симптомів без впливу на інші функції організму та без порушення нормального сечовипускання.

Лише упродовж останніх років спостерігається реальний інтерес лікарів та громадськості до проблеми ГСМ, що раніше замовчувалася. У першу чергу це стосується країн колишнього СРСР. Особливості соціалістичної ідеології не дозволяли обговорювати проблеми якості життя. Порушення функції СМ не впливали на показники працездатності та смертності, тому ці питання взагалі не обговорювалися. Дещо меншою мірою це стосувалось інших країн, однак проведені останніми роками в Європі опитування свідчать, що рівень інформованості як пацієнтів, так і лікарів щодо методів лікування цього захворювання значно нижчий від необхідного. Саме тому після звернення до лікаря таким особам значно рідше, ніж при інших захворюваннях, призначають адекватне лікування.
Крім того, було окремо зазначено, що ГСМ не становить життєвої загрози, але дуже впливає на повсякденне життя людей, обмежуючи їхню активність, соціальні контакти, сексуальні стосунки, іноді зумовлюючи необхідність зміни роботи, значно погіршуючи якість життя. Досить важливим з боку офіційної медицини є визнання того, що ГСМ не повинен сприйматись як звичайний процес старіння, і його необхідно лікувати, як і інші, більш відомі та вивчені захворювання.
Зважаючи на вказані факти офіційної статистики, слід визнати, що більшість спеціалістів (у т.ч. й гінекологів, урологів) не мають чіткого уявлення щодо методів діагностики та лікування цього захворювання, і тому велика кількість пацієнтів реально не отримує адекватної допомоги. Як показує практика, нерідко хворим перманентно призначають антибіотики, банально вважаючи дані клінічні прояви ознаками циститу.
Якщо узагальнити наведені факти, то можна дійти висновку, що ГСМ впливає на всі основні аспекти життя людини, призводячи до багатьох негативних наслідків (табл. 3).

Як було сказано вище, серед порушень сечовипускання найбільш вираженим є НС. Упродовж життя людини спостерігаються два піки його виникнення: перший – у дітей віком до 10-12 років, коли головними етіологічними чинниками НС є вроджені вади та незрілість нервової системи; другий – у пацієнтів старше 50 років (переважно у жінок), у яких на перший план виступають різні дегенеративні процеси у стінці детрузора та у сфінктері внаслідок набутої патології чи процесу «старіння» м’язів.
Міжнародне товариство з континенції (International Continence Sociеty, ICS) виділяє наступні типи НС (у дужках – відсоток усіх хворих на НС серед жінок старше 60 років):

• стресове (близько 25-30%);
• ургентне (8-10%);
• змішане (50-60%);
• НС від переповнення;
• нічне;
• постійне.

Останні три форми охоплюють близько 7-10% пацієнтів.
Найчастіше зустрічаються такі форми НС:
1. Стресове НС – мимовільне виділення сечі під час фізичного навантаження, кашлю, чхання, активних рухів без позивів до сечовипускання. Слід розуміти, що під поняттям «стрес» мається на увазі не стан психологічного дискомфорту, а фізичне зусилля, напруження, що відповідає одному зі значень слова stress в англійській мові.
2. Ургентне НС – мимовільне виділення сечі при імперативному позиві до сечовипускання та унеможливлення його стримання. Саме такий варіант НС є типовим для ГСМ.
3. Змішане НС – комбінація двох попередніх варіантів.
Ставлення офіційної медицини до НС є не надто прихильним. Більшість лікарів не звертають особливої уваги на таких хворих, справедливо вважаючи, що ці розлади дуже рідко супроводжуються інвалідизацією чи смертю пацієнтів. Однак останнім часом наші спеціалісти почали брати до уваги ступінь психологічного та фізичного дискомфорту, що виникає внаслідок НС. Близько 3/4 жінок вважають, що їм нелегко або дуже важно справлятись із проблемами, пов’язаними з НС. Окрім того, такі пацієнтки обмежені у спілкуванні з оточенням, у виборі роботи, а також у сексуальному житті (на останню обставину скаржаться близько 40% жінок із НС).
Якщо підсумувати існуючі на сьогодні дані, то варто зазначити, що головними практичними моментами виникнення ГСМ та НС у різних категорій пацієнтів є наступні.

• У дітей ГСМ більше всього є вродженим. Досить часто захворювання ускладнюється міхурово-сечовідним рефлюксом, циститом, пієлонефритом. НС типово виникає вночі; стресове НС спо-стерігається рідко.
• У жінок ГСМ часто супроводжується НС (особливо вдень). Зазвичай це пацієнтки менопаузального періоду та похилого віку. Необхідно чітко діагностувати стресове та імперативне НС. Нерідко явна першопричина виникнення ГСМ та НС відсутня. Одне з найбільш частих супутніх захворювань – хронічні цистити.
• У чоловіків ГСМ рідко супроводжується НС. Найчастіше це зустрічається в осіб похилого віку з доброякісною гіперплазією передміхурової залози; у більш молодому віці часто причиною є хронічні простатити. НС ровивається рідко, зазвичай при виражених анатомічних змінах (неврологічній патології, пухлинах простати, післяопераційних порушеннях). Стресове НС виникає головним чином після оперативного втручання на простаті.

При активному розвитку розділу урології про дисфункції сечового міхура та все більшому розумінні того, який вплив вони мають на якість життя, науковці та практики зіткнулись із проблемою відсутності адекватних інструментів для оцінки такого впливу. Адже абсолютна більшість опитувальників стосувалася виключно підрахунку кількості сечовипускань чи реєстрації об’єму виділеної сечі при нетриманні. Водночас питання впливу ГСМ на різні аспекти життєдіяльності та сприйняття пацієнтом своєї проблеми залишалися практично поза увагою. Останнім часом почали створювати спеціальні опитувальники для більш об’єктивної оцінки цього впливу.
Із цією метою було розроблено опитувальник Кінга, спеціально адаптований для пацієнтів із дисфункціями СМ.
Порушення якості життя оцінюється відповідно до суми балів за пунктами 1-5 наступним чином: до 20 балів – незначне порушення; 21-39 – помірне; понад 40 – значне.
Іншим спеціалізованим опитувальником такої спрямованості є шкала «відчуття сечового міхура» (ВСМ), яку останнім часом почали активно використовувати при проведенні клінічних досліджень.
Якість життя хворих на ГСМ напряму залежить від активності клінічних проявів. Дослідниками виділено декілька основних розладів, що найгірше впливають на якість життя. Дотепер вважалося, що НС є найбільш обтяжливим симптомом. Із останніх досліджень видно, що принаймні частина хворих вказує на ургентність як на найбільш неприємне порушення. Існують також дані про те, що найбільшої шкоди завдає ніктурія. Це підтверджується достатньо серйозними фактами кореляційного зв’язку між частими пробудженнями вночі з метою сечовипускання та такими порушеннями загального стану, як зменшення продуктивності праці та збільшення невиходів на роботу через хворобу, поганий настрій, погіршання пам’яті та концентрування, збільшення часу реакції. Виражена ніктурія може також призвести до більш серйозних наслідків для пацієнта, його родини та суспільства.

Опитувальник Кінга для оцінки якості життя при дисфункціях сечового міхура (King’s Health Questionnaire, KHQ)

Домени KHQ 1-5
1. Психологічний стан пацієнток
Чи почуваєтеся ви пригніченою через проблеми із сечовим міхуром?
Чи робить ця проблема вас несміливою або нервовою?
Чи відчуваєте ви при цьому свою неповноцінність?
Сума балів (ні – 0, злегка – 1, помірно – 2, дуже сильно – 3).
2. Порушення соціального стану, використання індивідуальних засобів захисту
Чи порушує проблема з міхуром ваш сон?
Чи почуваєтеся ви знесиленою або втомленою?
Чи користуєтесь ви гігієнічними прокладками?
Чи замінюєте ви спідню білизну, якщо вона волога?
Чи відчуваєте ви неспокій, якщо від вас йде запах?
Чи потрапляли ви у незручне становище через проблеми із сечовим міхуром?
Сума балів (ніколи – 0, інколи – 1, часто – 2, завжди – 3).
3. Порушення соціального стану, професійної, громадської діяльності
Наскільки проблема із сечовим міхуром обтяжує ваше життя?
Чи впливає це на ваші домашні справи (прибирання, покупки і т.ін.)?
Чи обмежує дана проблема вашу професійну діяльність або звичайні нормальні обов’язки поза межами квартири?
Чи обмежується ваша фізична діяльність (прогулянки, гімнастика, заняття спортом)?
Чи дає це вам можливість мандрувати?
Чи впливає це захворювання на ваше громадське життя?
Чи обмежується ваша спроможність зустрічатися з друзями, відвідувати їх?
Сума балів (ні – 0, трохи – 1, помірно – 2, сильно – 3).
4. Порушення сімейного, статевого життя
Чи обмежує проблема із сечовим міхуром стосунки з вашим супутником життя?
Чи обмежує ця проблема ваше сексуальне життя?
Чи впливає це на ваше сімейне життя?
Сума балів (відмовляється відповісти – 0, ні – 1, трохи – 2, помірно – 3, сильно – 4).
5. Загальна оцінка теперішнього стану здоров’я
Як би ви описали ваш теперішній стан здоров’я?
Сума балів (дуже добрий – 0, добрий – 1, посередній – 2,поганий – 3, дуже поганий – 4).
Примітка: сумарний розподіл балів за доменами KHQ 1-4
• KHQ1: незначне 0-3 бали; помірне 4-6 балів; сильне > 7 балів.
• KHQ2: іноді 0-6 балів; часто 7-12 балів; завжди > 13 балів.
• KHQ3: незначне 0-7 балів; помірне 8-13 балів; сильне > 14 балів.
• KHQ4: незначне 0-3 бали; помірне 4-6 балів; сильне > 7 балів.

Зокрема підвищується ризик падінь і травм уночі, які можуть стати причиною переломів та інвалідизації; ризик скоєння вранішніх аварій водіями, які ще не зовсім прокинулися від сну тощо. Усе це сприяє підвищенню частоти госпіталізації або навіть смертельних випадків для таких хворих.
Отже, використання лікарських засобів із вираженим терапевтичним ефектом і прийнятною побічною дією з метою тривалого лікування ГСМ сприятиме покращанню якості життя пацієнтів із цією патологією.
У терапії ГСМ препаратами першої лінії є М-холі-нолітики. Принцип їхньої дії полягає у блокуванні М-холінрецепторів стінки СМ, які відповідають за його скорочення. Саме підвищення чутливості та активності М-холінрецепторів є найбільш важливою причиною появи надмірних скорочень детрузора, що лежать в основі появи симптому ГСМ.

Опитувальник ВСМ

Базується на запитанні: наскільки стан вашого сечового міхура створює вам проблеми?

• не створює мені проблем;
• призводить до дуже незначних проблем;
• зумовлює незначні проблеми;
• спричиняє певні проблеми;
• викликає значні проблеми;
• створює дуже значні проблеми.

Спробою оцінити вплив проведеної терапії було адресування до пацієнта простого запитання: чи лікування принесло вам користь?

• ні;
• так, незначну;
• так, значну.

До групи М-холінблокаторів, офіційно зареєстрованих в Україні, входять препарати: оксибутинін (дриптан), толтеродин (детрузитол) та соліфенацин (везикар). Сьогодні саме везикар вважається оптимальним лікарським засобом у співвідношенні ефективність/толерантність. На прикладі дослідження дії везикару найбільш чітко демонструється взаємозв’язок між редукцією клінічних симптомів та покращанням якості життя пацієнтів із ГСМ. Окрім того, це був перший препарат, при випробуванні якого широко використовувалися наведені вище спеціальні опитувальники.
Останнім та найбільш ґрунтовним дослідженням ефективності застосування везикару є дослідження STAR, проведене в Європі за участю 1355 пацієнтів із ГСМ. При його плануванні було поставлено декілька основних завдань:

• вивчити ефективність гнучкого дозування везикару 5 та 10 мг (2 x 5 мг)/доб порівняно з толтеродином ER 4 мг/доб;
• дослідити безпечність та переносимість везикару 5 та 10 мг/доб порівняно із толтеродином ER 4 мг/доб;
• визначити кількість осіб, які потребували дози, вищої ніж 5 мг везикару чи 4 мг толтеродину ER.

Результати, отримані у цьому дослідженні, свідчать про значні позитивні зміни за всіма основними аспектами порушення акту сечовипускання – зменшення полакіурії, ніктурії, ургентних позивів, НС та ін. (рис. 1-6). Усі ці зміни, виявлені у пацієнтів обох груп, де застосовували активні препарати, були достовірно більш виражені, ніж у групі плацебо. При порівнянні пацієнтів, яким призначали везикар, з тими, хто приймав толтеродин, також спостерігалися вірогідно більш виражені зміни за всіма показниками, окрім полакіурії.
Важливим моментом для отримання максимального клінічного ефекту та покращання якості життя є адекватне інструктування хворих щодо особливостей використання М-холінолітиків. Пацієнти повинні перейнятися необхідністю тривалого прийому пре парату, як, приміром, лікарських засобів для контролю артеріального тиску, гормональних тощо. Дія препарату починається з 4-го тижня прийому, тому хворим не варто очікувати негайних змін. Як видно з наведених графіків, поліпшення результатів терапії спостерігалось упродовж дослідження (12 тиж), хоча значний ефект був помітний уже через 8 тиж лікування.
Ще одна істотна особливість практичного використання везикару полягає у можливості підвищення його дози до 10 мг (удвічі) через місяць лікування, що недопустимо у разі прийому толтеродину (рис. 7). Це є важливим для тих осіб, які бажають більш вираженого зменшення проявів дизурії, не відчуваючи значних побічних ефектів при прийомі низької дози препарату. В обох групах таких хворих було близько половини. Індивідуалізація дози була можливою тільки для препарату везикар, оскільки толтеродин можна приймати лише однією дозою.
Усе вищезгадане виражалося достовірним покращанням якості життя, показників опитувальників ВСМ (рис. 8) та балів за більшістю підгруп опитувальника Кінга у пацієнтів, яким призначали везикар, у порівнянні із групою осіб, які приймали толтеродин, а також із групою плацебо. Це підтверджувалось оцінкою результатів лікування як дослідниками, так і учасниками дослідження. Приблизно в 11% пацієнтів ефект терапії був мало відчутним, проте понад 55% – вважали, що лікування принесло значну користь. При цьому достовірно кращими були показники у групі осіб, яким призначали везикар.
Важливим чинником продовження лікування протягом тривалого часу є наявність побічних ефектів, які у деяких випадках призводять до більш вираженого погіршання якості життя пацієнтів, ніж власне клінічні прояви основного захворювання. Слід зазначити, що більшість побічних ефектів були незначні або помірні за вираженістю (табл. 5), тому особливо не впливали на якість життя та відповідно на переносимість лікування (табл. 6). Виражені негативні прояви були відзначені тільки у 1-2%, і найчастішим було виникнення сухості в роті. Частота побічних ефектів цих препаратів була значно нижчою, ніж у попереднього покоління М-холінолітиків, і не набагато переважала, ніж у групі плацебо.
Сумарним показником співвідношення ефективність/толерантність є передчасне припинення терапії, яке спостерігалось у 6-7% пацієнтів, причому у половини з них – внаслідок побічних ефектів. На другому місці – недостатня ефективність (1-2%), що частіше була причиною переривання лікування хворих у групі толтеродину (табл. 6). Таким чином, кількість осіб, які переривали лікування, відносно невелика, що свідчить про добре співвідношення ефективність/толерантність обох препаратів.

На прикладі даного дослідження бачимо, що сучасна фармакологія володіє реальними інструментами для покращання якості життя пацієнтів із дисфункціями СМ. Ураховуючи розповсюдженість цієї патології та значний негативний вплив на всі аспекти якості життя, ГСМ слід сприймати як важливу соціальну та медичну проблему, й лікарі різних фахів повинні володіти достатнім рівнем знань для діагностики та лікування цієї патології.
Останніми роками з’явились нові препарати для лікування ГСМ, які мають значно краще співвідношення ефективність/толерантність. Особливо це стосується везикару, що дозволяє проводити лікування захворювання протягом тривалого часу із тенденцією до посилення ефективності при цьому та вираженим покращанням якості життя пацієнтів.

Література

1. Abrams P., Cardoso L., Fall M. et al. The standardization of terminology of low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS. // Urology. – 2003. – N 61. – P. 37-49.
2. Bissada N.K., Finkbeiner A.E. Lower urinary tract function and dysfunction.- N.-Y.: ACC, 1978. – 276 p.
3. Vesicare® Summary of Product Characteristics.
4. Rescnick N.M., Yalla S.V., Laurino E. et al. Incontinence in the nursing home- new insights // J. Urol. – 1986. – V. 135. – № 1. – P. 168.
5. Порушення уродинаміки сечовивідних шляхів у дітей / О.В. Люлько, О.В. Терещенко, Д.А. Сеймівський та ін. – Дніпропетровськ: Пороги, 1995. – 380 с.
6. Терещенко А.В. Инфравезикальная обструкция у детей (диагностика и принципы лечения) // Уроло- гия. – К., 1988. – С. 3-25.
7. Irwin D., Milson I., Reilly K. et al. Prevalence of overactive bladder syndrome: European results from the EPIC study // Eur Urol Suppl. – 2006. – N 5 (2). – P. 115.
8. Савин В.Ф. Хроническая микционная недостаточность: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.40 / Укр. НИИ урологии и нефрологии. – К., 1984. – 41 с.
9. Пасечников С.П. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных аденомой предстательной железы: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.40 / Укр. НИИ урологии и нефрологии. – К., 1977. – 167 с.
10. Абдуллаев К.И. Возрастная динамика незаторможенного мочевого пузыря и его лечение: автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 1987. – 43 с.
11. Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастянова Н.А., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур. Частина 2. Загальні принципи діагностики та лікування // Уроло-гія. – 1997. – № 3. – С. 74-81.
12. Detrusitol® Summary of Product Characteristics. December 2003.
13. Harvey M.A., Baker K., Wells G.A. Tolterodine versus oxybutynin in the treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. // Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 56-61.
14. Зайцев В.І. Використання дриптану при нейрогенних розладах функції сечового міхура // Буковинський медичний вісник. – 1998. – № 1. – С. 34-37.
15. Herbison P., Hay-Smith J., Ellis G., Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. // BMJ. – 2003. – N 326. – P. 841-844.
16. Chapple C.R., Rechberger T., Al-Shukri S. et al. Randomized, double-blind placebo- and tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. // BJU International. – 2004. – N 93. – P. 303-310.
17. Cardozo L., Kuzmin I., Lisec M.L., Millard R.J., van Vierssen Trip O.B., Ridder A.M., Drogengjik T.E. for the European YM905 Study Group. YM905 (Solifenacin Succinate; Vesicare®) in Symptomatic Overactive Bladder: Results of a Phase 3, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Poster presented at the Annual Meeting of the US Urological Association, Chicago, April 2003 (Poster DP47).
18. Chapple C., Fiala R., Gorilovsky L., Pasechnikov S. et al. The STAR study: analysis of symptom severity and treatment response in overactive bladder // Eur Urol Suppl . – 2006. – N 5 (2). – P. 117.
19. Uchida T., Krauwinkel W.J., Mulder H., Smulders R.A. Food does not affect the pharmacokinetics of solifenacin, a new muscarinic receptor antagonist: results of a randomized crossover trial. // Br J Clin Pharm. – 2004. – N 58 (1). – P. 4-7.
20. Smulders R.A., Krauwinkel W.J., Swart P.J. Pharmacokinetics and Safety of Solifenacin Succinate in Healthy Young Men. // J Clin Pharmacol. – 2004. – N 44. – P. 1-11.