Операция цервикального серкляжа при лечении истмико-цервикальной недостаточности

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 5 до 42,7% и не имеет тенденции к снижению. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов [4, 5].
Существует множество факторов развития ИЦН [2]. Один из них – органические изменения шейки матки. Причинами таких изменений служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, стремительными родами, а также родами с использованием щипцов; искусственным прерыванием беременности; диатермокоагуляцией шейки матки. Имеется предположение, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической ИЦН.
Функциональная ИЦН, обусловлена инфантилизмом, гормональной и плацентарной недостаточностью, как правило, развивается во время гестации. Развитие функциональной ИЦН связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители [9].
В патогенезе преждевременного прерывания беременности при ИЦН значительная роль отводится инфекционному фактору. При внутриутробном инфицировании имеется сложный комплекс патогенетических механизмов развития ИЦН, связанных как с непосредственным действием инфекционного агента, так и с его последствиями (иммунологические, гормональные, сосудистые, обменно-метаболические нарушения) [4].
Следует отметить, что постановка точного диагноза ИЦН, по мнению ряда авторов, возможна только при беременности, т.к. при этом существуют объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и ее истмического отдела.
В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки.
Наиболее распространенной методикой хирургической коррекции ИЦН является наложение лавсановых швов по Мак-Дональду и П-образных швов по методу Любимовой.
Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:

• строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству;
• правильного выбора метода операции;
• профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки;
• отсутствия патогенной микрофлоры во влагалище;
• качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен) [1, 7].

Нами было проведено обследование и лечение 22 беременных с ИЦН. Алгоритм обследования включал изучение данных репродуктивного анамнеза женщин, динамическое клинико-лабораторное, гормональное, биохимическое, микробиологическое, ультразвуковое исследования, ПЦР-диагностику. При выявлении дисбиотического состояния влагалища и цервикального канала предварительно проводили этиопатогенетическую антибактериальную и противовоспалительную терапию в сочетании с местной санацией влагалища препаратами антисептического и противогрибкового действия, направленную на восстановление нормального биоценоза генитального тракта.
Противопоказания к наложению шва на шейку матки следующие:

• заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности;
• повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
• кровотечение, осложнившее течение беременности;
• пороки развития плода;
• наличие неразвивающейся беременности;
• III-IV степень чистоты влагалищной флоры;
• наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.
Данная патология чаще всего проявлялась в виде безболезненной, прогрессирующей дилатации и сглаживания шейки матки, возникающих, как правило, между 16-22-й неделей гестации.
Диагноз ИЦН и степень ее выраженности были подтверждены данными УЗИ. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки определяли длину и ширину шейки матки, угол ее наклона по отношению к проводной оси таза и V-образную форму нижнего полюса плодного пузыря [3, 6].
Хирургическую коррекцию патологии осуществляли наложением цервикального серкляжа мерсиленовой лентой (Этикон) [8] вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки. В отличие от лавсана мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма.
Методика серкляжа шейки матки мерсиленовой лентой. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают с помощью зеркал и проводят дезинфекцию влагалища. Затем шейку матки фиксируют окончатыми зажимами и отводят кпереди и вверх; обнажаются задний и правый боковой своды влагалища. После этого правой иглой делают вкол в переходной складке на 7 часах условного циферблата, мерсиленовую ленту проводят в подслизистом слое шейки матки на границе заднего и бокового сводов влагалища справа, с выколом в переднем своде влагалища на 12 часах. Точно также проводят левую иглу с мерсиленовой лентой в подслизистом слое в области левого бокового свода влагалища, со вколом на 5 часах и выколом на 12 часах. В переднем своде влагалища, на границе с мочевым пузырем концы ленты завязывают на три узла и коротко срезают. Контроль за состоянием шва проводится ежемесячно.
Указанная методика хирургической коррекции шеечной недостаточности у беременных нам представляется наиболее простой в отношении техники выполнения и менее травматичной, поскольку не нарушает питания и иннервации шейки матки. Операцию проводили под внутривенным наркозом.

Средний возраст пациенток составлял 26,72 ± 1,53 года (от 19 до 42 лет). Младше 20 лет были 2 беременных, 21-29 лет – 11, 30-42 лет – 9 женщин. Преждевременные роды в анамнезе имелись у 4 пациенток, два и более искусственных аборта – у 5, два самопроизвольных выкидыша – у 11. Этиологическими факторами развития ИЦН у 5 беременных явились аборты, у 4 – травмы шейки матки при родах. У 10 женщин с травматической ИЦН первая беременность закончилась искусственным абортом.
У большинства пациенток отмечалось зияние наружного зева шейки матки. Рубцовые изменения и деформация шейки матки наблюдались у 7 женщин, а двусторонние разрывы в виде эрозированного эктропиона – у 4. При влагалищном исследовании выявлены дряблая консистенция шеечной ткани, размягчение и укорочение шейки матки, прогрессирующее раскрытие цервикального канала. Результаты УЗИ представлены в таблице.
Лента была введена на сроках беременности 13-14 нед у 4 пациенток, 15-16 нед – у 7, 17-18 нед – у 3, 19-20 нед – у 6 и 21-22 нед – у 2 женщин. Проведение хирургической коррекции целесообразно на сроках беременности 11-17 нед, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.
За пациентками, относящимися к группе высокого риска по невынашиванию беременности, вели амбулаторное наблюдение. В критические сроки проводили профилактическое лечение. В результате комплексной терапии ИЦН с включением в нее спазмолитических, токолитических, антиагрегантных средств беременность удалось сохранить у 21 женщины.
Так, роды в срок доношенным плодом произошли у 12 пациенток, беременность прогрессировала у девяти, а самопроизвольный выкидыш на 21-й неделе произошел у одной беременной (в основном за счет прогрессирующего многоводия, инфицирования околоплодных оболочек при длительном пролабировании плодного пузыря во влагалище). Благодаря биологической инертности мерсилена, его низкой способности прирастать к ткани удаление ленты не представляет проблем. Наиболее оптимальный срок снятия шва с шейки матки – 36-37 нед.

Выводы

1. ИЦН является одной из частых причин невынашивания беременности. В структуре этой патологии преобладают травматические (органические) повреждения шейки матки.
2. Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение.
3. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки мерсиленовой лентой является эффективным методом коррекции ИЦН.

Литература
1. Аракелян А.Г. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала / Аракелян А.Г., Пак С.А., Тетера С.А. – Х., 2004. – С. 23.
2. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинеколо- гов. – 1996. – № 3. – С. 45-50.
3. Кравченко В.Н., Скицану В.Д. // Ультразвуковая диагностика. – 1996. – № 3. – С. 54.
4. Мгалоблишвили И.Б., Осидзе К.Р., Мгалоблишвили М.Б. // Проблемы репродуктологии. – 2003. – № 3. – С. 43-48.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. – М.: Триада, 2005. – С. 320.
6. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. – М.: Медицина, 1990.
7. Dietz H.P. Mechanical properties of urogynecologic implant materials / Dietz H.P. [et al.] // Int. uro-gynecol. – 2003. – № 14. – P. 239-243.
8. Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clyn. Obstet. Gynecolog. – 2000. – P. 15-26.
9. Ludmir J., Sehdev H.M. // Clin Obstet Gynec. – 2000. – № 43;3. – P. 433-439.