Актуальные вопросы лечения вагинального кандидоза

Трудно назвать иной такой диагноз, столь часто повторяющийся в медицинской документации врачей акушеров-гинекологов и столь часто обсуждаемый среди представительниц прекрасного пола. «Ах, опять эта несносная молочница!» – восклицают многие женщины, обнаружив у себя хорошо знакомые и весьма неприятные симптомы заболевания, описанного еще отцом медицины Гиппократом. «Ничего страшного, у вас просто молочница», – успокаивают некоторые врачи. Но vol sapientissimus errare potest («Даже самый умный может ошибаться» – лат.), и многочисленные научные исследования последних лет это наглядно подтверждают.
По данным ряда авторов, около 75% женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВК), а у половины из них заболевание часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но и состояние здоровья. У 5-8% взрослых женщин наблюдается часто рецидивирующий ВК, определяемый четырьмя или более эпизодами ежегодно. Заметный в настоящее время рост заболеваемости (в два раза за последние 10 лет), во многом связанный с рядом различных внешних факторов, позволяет присвоить ВК модный нынче ярлык «болезнь цивилизации».

Клиническая картина

Клинические проявления ВК общеизвестны: выделение белей и зуд, нередко дизурические расстройства. Бели могут быть жидкими, профузными, с примесью творожисто-крошковатых включений, густыми, мазеподобными, желтого и зеленовато-белого цвета. Обычно отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища. Весьма частым симптомом ВК является зуд, особенно сильный при наличии вульвита; постоянный или беспокоящий во второй половине дня, вечером или ночью. Это ведет к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после физической нагрузки и во время менструации. Характерным признаком ВК являются серовато-белые налеты на слизистой влагалища и шейки матки. Эти налеты могут быть точечными или размером до 3-5 мм в диаметре; имеют округлые или неправильные очертания; расположены изолированно или сливаются друг с другом; состоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов; в острой стадии снимаются с трудом, в дальнейшем – легко. Слизистая оболочка в острой стадии ВК гиперемирована, отечна; наблюдаются явления цервицита и эктопии шейки матки. Воспалительные изменения локализуются и в области наружных гениталий, а также отмечается поражение кожи крупных складок (перианальная область и бедра). В хронической стадии указанные симптомы выражены менее значительно, слизистая имеет обычную окраску.
В ряде случаев пациентки занимаются самолечением ВК. Однако результаты некоторых исследований указывают на ненадежность самодиагностики этого заболевания. Так, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34% женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для лечения предполагаемого ВК, действительно имелась эта инфекция.
С.С. Леуш и соавт. (2003) выделяют следующие варианты клинического течения ВК:
1. Бессимптомное носительство – грибы Candida обнаруживают у 15-20% небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. Наблюдается бессимптомное течение – отсутствуют клинические признаки заболевания, в вагинальном секрете преобладают лактобациллы и присутствуют кандиды в низком титре.
2. Истинный кандидоз – кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину ВК. При этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре.
3. Рецидивы ВК (имеют 5-25% пациенток) обусловлены особенностями макроорганизма и возбудителя. Однако в последнее время некоторые авторы считают рациональным рассматривать Candida как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений ВК.
Из более чем 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются: Candida albicans (85-90% случаев), Candida parapsilosis, tropicalis (5-10%), Candida glabrata (1-3%).
Клетки грибов Candida имеют округлую вытянутую розеткообразную, иногда неправильную, форму. При соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом образуются цепочки – псевдомицелии. Размножение осуществляется путем многополюсного почкования. Грибы Candida – аэробы, относящиеся к условно-патогенным возбудителям, нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Диагностика и особенности течения ВК на современном этапе

Диагностика ВК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках и данных лабораторных методов: микроскопии в неокрашенном или окрашенном (по Граму, Цилю-Нильсену, Романовскому-Гимзе) препарате, культуральной диагностике, серологических методов (РА, РСК), иногда ДНК-методов (ПЦР).
По мнению В.В. Аковбяна (2000), к группе риска по возникновению ВК относятся: женщины с заболеваниями крови (например с анемией различного генеза), с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом), туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами; пациентки, получающие длительную терапию антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами, а также лучевую терапию; работницы заводов по переработке фруктов, овощей, по производству кондитерских изделий, антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ; медицинские работники.
Провоцирующими факторами развития ВК могут быть: антибиотикотерапия, прием оральных контрацептивов (длительно или с высоким содержанием эстрогенов), вагинальные спринцевания и применение спермицидов, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, острая респираторная инфекция, различные гинекологические манипуляции (введение внутриматочной спирали, гистероскопия, гистеросальпингография и др.), беременность.
Очевидным фактом является высокая заболеваемость ВК беременных (встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с небеременными), что обусловлено сдвигом pH вагинальных выделений в кислую сторону. Это связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и активности лейкоцитов (Кира Е.Ф.,2000). Высокие концентрации половых гормонов, повышающих содержание гликогена в тканях влагалища, обеспечивают наличие источника углерода для грибов Candida. Эстрогены также улучшают адгезию дрожжеподобных грибов к клеткам влагалищного эпителия.
Одной из основных особенностей течения ВК является способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно-патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий.
Особенностями ВК на современном этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности ко многим лекарственным препаратам. По мнению J. Pollak et al. (1994), хронический рецидивирующий ВК является формой осложненного течения ВК, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции за год.
Хронический рецидивирующий ВК нередко сопро-вождается нарушениями в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной, иногда транзиторной, неполноценности антиген-специфической функции Т-лифоцитов. Это в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов. Основное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего ВК имеет состояние макроорганизма, его защитных сил и, следовательно, его восприимчивость к инвазии дрожжеподобных грибов.
Исследованиями последних лет установлено, что рецидивирующий ВК не является результатом реинфицирования половых путей кандидами, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J.D.,1996).
В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом ВК. Известно, что частота ВК повышается в период полового созревания, достигая максимума у женщин детородного возраста, а также при сахарном диабете и гипотиреозе. В период менопаузы частота ВК снижается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулируют. Однако их действие зависит от уровня концентрации: высокий уровень оказывает иммуносупрессивное действие, низкий, напротив – иммуностимулирующее.
Так, высокие дозы эстрогенов в высокодозированных комбинированных оральных контрацептивах могут повышать риск развития ВК за счет насыщения гликогеном тканей наружных гениталий, повышения количества рецепторов к кандидам и снижения рН. Введение же медроксипрогестерона ацетата (депо-провера), по мнению некоторых исследователей, в определенной мере защищает от кандидозной инфекции.
По мнению Т.Ф. Татарчук и соавт. (2003), изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса следует рассматривать не только как причину развития хронического ВК, но и как его возможные последствия. Нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего ВК; в свою очередь расстройства функционирования этих систем могут возникать на фоне хронической кандидозной инфекции.
Нарушения иммунной системы, развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, обусловливают не только риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и влияют на метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС (Sobel J.D., 1994; Заболотная В.И. и соавт., 2000).
Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой для развития хронического кандидоза, который в свою очередь вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции, описанные K.A. Ginsburg (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии (рис. 1). Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% (!) женщин с хроническим рецидивирующим ВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников. Исследованиями Т.Ф. Татарчук и соавт. (1999) установлено, что наличие хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза является фактором высокого риска развития предменструального синдрома (ПМС), а системное лечение кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений ПМС (Венцковская И.Б.и соавт., 2001).

Лечение

Лечение ВК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время значительного снижения чувствительности кандид к большинству лекарственных препаратов. Вопрос о том, нужно ли лечить пациенток с бессимптомным кандиданосительством, является спорным. Женщинам, здоровым в остальных отношениях, проведение противогрибковой терапии не рекомендуется.
С тех пор как доказано, что все топические и оральные препараты группы азолов повышают клиническую и микологическую излечимость более чем в 80% случаев острого неосложненного ВК, вопрос выбора лекарственного средства определяется персональными предпочтениями, наличием и доступностью препарата (Рекомендащии по ведению ВК Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ, 2007).
Широко практикуемое местное лечение как монотерапия может применяться только при остром, впервые выявленном ВК. Используемые в настоящее время препараты для местного лечения ВК и схемы их назначения представлены в таблице 1. Применению различных вагинальных свечей, таблеток и пр., как правило, должно предшествовать спринцевание 0,5-1-2% раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды).

Необходимо иметь в виду следующие особенности проведения местной терапии:

• введение вагинальных свечей продолжается и во время менструации (без предшествующего спринцевания);
• не следует одновременно пользоваться тампонами;
• многие суппозитории содержат растительные масла, которые могут размягчать латекс презервативов.

Топическая терапия ВК препаратами группы азолов может быть причиной вульвовагинального раздражения, что следует учитывать в случае сохранения или ухудшения симптомов заболевания.
Для системной терапии неосложненного ВК показано использование флуконазола и итраконазола перорально.
При лечении осложненного ВК, обострения хронического ВК необходимо назначение препаратов системного действия (табл. 2). Кроме того, целесообразно также применение витаминов, эубиотиков, метаболической и иммунокорригирующей терапии (желательно после оценки иммунного статуса пациентки). В настоящее время наибольшей эффективностью обладают производные азола. Отмечается тенденция к использованию более коротких курсов лечения препаратами для местного и перорального применения. Монодозовая терапия при любом пути введения эффективна при легкой и умеренной тяжести заболевания.

Флуконазол (150 мг) для перорального применения, клотримазол и бутоконазол для интравагинального введения обладают фармакокинетическими свойствами, позволяющими поддерживать их терапевтическую концентрацию во влагалище в течение 5 дней после введения однократной дозы (табл. 1, 2).
Флуконазол, считающийся «золотым стандартом» для лечения ВК, относится к синтетическим триазольным противогрибковым средствам. Он препятствует преобразованию ланостерола в эргостерол, который является основным компонентом клеточных мембран грибов. Имеет мощное фунгицидное действие и активен в отношении Candida spp. (C. albicans, C. tropicalis), Coccidioides immitis, Trichophyton spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Microsporum spp.
Для лечения острого и хронического ВК в повсе-дневной практической деятельности широко применяется Дифлазон (флуконазол фирмы КРКА). По данным многочисленных исследований (Sobel J.D. et al., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2003), а также по собственным наблюдениям автора, этот препарат отличается хорошей переносимостью, высокой эффективностью, оптимальным соотношением цены и качества. При пероральном применении он хорошо всасывается из пищеварительного тракта и распределяется во всех тканях и жидкостях организма. Биодоступность препарата составляет 90%, максимальная концентрация после приема внутрь достигается в плазме крови через 0,5-1,5 ч. Период полувыведения Дифлазона – 30 ч, что дает возможность использовать его один раз в сутки, а при лечении ВК – однократно. Менее 5% препарата подвергается метаболизму в печени, около 80% – не метаболизируется и выводится из организма почками в неизмененном виде; остаток выводится в виде метаболитов. Стандартная разовая доза Дифлазона при лечении ВК составляет 150 мг однократно; существуют различные схемы его применения (табл. 2).
Правильная и своевременная диагностика, комплексное и рациональное лечение не такого уж простого заболевания, как ВК, являются насущно необходимыми, ибо еxitus acta probat («Действие проверяется результатом» – лат.).

Литература
1. Арефьева М.О. Кандидозный вульвовагинит: взгляд на проблему // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – № 1-2 (19).
2. Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит // Гине-кологические заболевания и вопросы репродукции. – 1999. – № 1 (2). – С. 15-21.
3. Белобородова Н.В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клиницист. – 2000. – № 3. – С. 1-15.
4. Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С., Максимова В.В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины. – № 4 (8). – 2001. – С. 4-8.
5. Грищенко О.В., Шевченко О.И., Сторчак А.В., и др. Современные подходы к лечению хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 1 (35). – С. 123-128.
6. Кисина В.И., Брагина Е.Е. Особенности клинических проявлений и терапии урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 6. – С. 51-55.
7. Леуш С.С., Рощина Г.Ф., Полтавцева О.Ф. и др. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза // Новости медицины и фармации. – 2003. – № 4 (132).
8. Майоров М.В. О «несносной» молочнице замолвите слово… Актуальные вопросы вульвовагинального кандидоза // Провизор. – 2008. – № 10. – С. 52-55.
9. Майоров М.В. Снова молочница? // Фарм-vivat. – 2006. – № 2. – С. 23.
10. Майоров М.В. Урогенитальный кандидоз и гормональная контрацепции // Провизор. – 2005. – № 14. – С. 38-39.
11. Майоров М.В. Урогенитальный кандидоз в акушерско-гинекологической практике // Провизор. – 2003. – № 16. – С. 18-22.
12. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Н., Назарова Н.М. Острый вульвовагинальный кандидоз. Опыт применения препарата Дифлазон // Сonsilium Medicum. – 2003. – Т. 5.
13. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – № 1 (10). – С. 56-60.
14. Татарчук Т.Ф., Лисяная Т.А., Бурлака Е.В. Местная терапия острых вагинальных кандидозов // Здоров’я України. – 2001. – № 4. – С. 30-31.
15. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). – К., 2003. – Ч. 1
16. Geiger U.M., Foxman B., Sobel J.D. Chronic vulvovaginal candidisiasis // Cenitourin Medicine. – 1995. – № 71. – P. 304-307.
17. Odds F.C. Candida and candidisiasis. Baltimore: Universiti Park Press. – 1997. – P. 102-110.
18. Sobel J.D. Management of recurrent vulvovaginal candidisiasis // Am. J. Obstet. Gynaecol. – 1998. – № 2. – P. 203-211.
19. Sobel Jack D. Вульвовагинальный кандидоз [пер. с англ. ] // Therapia. – 2008. – № 3. – С. 16-26.