Пузырно-влагалищные свищи: этиология, выбор метода лечения и профилактика

Этиология

Пузырно-влагалищный свищ – это аномальное сообщение между двумя полостными образованиями: мочевым пузырем и влагалищем. Основными причинами образования пузырно-влагалищных свищей являются последствия непреднамеренных повреждений мочевого пузыря при выполнении гинекологических операций, либо возникшие вследствие патологических родов.
Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциональное состояние всего мочевого тракта.
Ряд гинекологических операций, проводимых при наиболее распространенных раковых заболеваниях шейки матки, влагалища, а также при эндометриозе, могут сопровождаться образованием пузырно-влага-лищного свища.
Одним из наиболее проблематичных для лечения, тяжелых и изнуряющих в течении является постлучевое повреждение с возникшими мочеполовыми свищами.
За последнее время увеличилось число случаев повреждений мочевого пузыря с формированием вторичного свища, поскольку более распространенными стали лапароскопические операции в тазовой области.
Иногда в клинической практике встречаются тяжелые виды свищей, обусловленные наличием инородного тела во влагалище при самомастурбации. Комбинированное повреждение органов малого таза может возникнуть вследствие причинения женщине телесных повреждений. Однако две последние причины встречаются редко, а основную роль в повреждении мочевого пузыря играют гинекологические операции. При этом гистерэктомия по поводу доброкачественной фибромиомы матки составляет до 70% этиологии всех гинекологических свищей.
В экономически развитых странах частота возникновения акушерских пузырно-влагалищных свищей составляет не более 10%. При этом они отличаются механизмом повреждений, обусловленных в основном аномалиями положения плода, необходимостью применения акушерских щипцов либо возникшим атоническим (массивным кровотечением), требующим поспешного удаления матки. В патогенезе образования акушерских свищей основную роль играет ишемия тканей родовых путей из-за длительного давления на них головки плода.

Симптоматика

Основным симптомом, характеризующим наличие образовавшейся фистулы, является постоянное (днем и ночью) выделение мочи из влагалища после проведенной тазовой операции. Нередко в раннем после-операционном периоде этому предшествует увеличение отделяемого из влагалища, которое может быть либо серозно-кровянистым (по типу лимфореи), либо содержать секрет фаллопиевых труб.
Необъяснимое увеличение количества раневого отделяемого или появление крови в моче может свидетельствовать о формировании свища. При его небольших размерах нередко единственным объективным признаком являются водянистые влагалищные выделения при сохранившемся нормальном мочеиспускании.
Предоперационная диагностика пузырно-влагалищных свищей
1. Анатомическая характеристика. Выяснение следующих параметров (влагалищное исследование):

• локализация и размер свища, его связь с шейкой матки, уретрой и уретро-пузырным сегментом;
• степень пролабирования стенки мочевого пузыря во влагалище;
• количество свищей;
• направление хода свища;
• состояние уретры;
• мобильность стенки влагалища;
• наличие рубцов;
• степень воспалительных изменений.

2. Эндоскопические данные (цистоскопия):

• размер свища и его локализация;
• степень воспаления слизистой мочевого пузыря;
• отношение устьев мочеточников к краю свищевого отверстия;
• наличие камней и лигатур.

Объективное исследование с использованием влагалищных зеркал помогает точно определить место подтекания, которое зачастую находится в области свода влагалища. В случае недостаточно четкого определения свищевого отверстия используют метод внутрипузырного введения индигокармина или стерильного раствора синьки. Распознать локализацию мочепузырного свища возможно при проведении цистоскопии, которая позволяет выявить отношение фистулы к устьям мочеточников. В случае, если размер отверстия не позволяет заполнить мочевой пузырь стерильной жидкостью, можно провести осмотр посредством одевания презерватива, закрепленного на оптической системе цистоскопа.
В отличие от мочеточниково-влагалищных свищей, клиническая симптоматика которых развивается позже, пузырно-влагалищные свищи в 2/3 случаев проявляются в течение первых 10 дней после повреждения. Следует учитывать возможную вероятность наличия множественных свищей, особенно в случаях, обусловленных акушерской травмой или лучевой терапией. Около 10% пузырно-влагалищных свищей сочетаются с одновременным ранением мочеточников или их обструкцией. Поэтому обязательным является выполнение экскреторной урографии для уточнения уродинамических нарушений. Свищи, обусловленные лучевой терапией или акушерской травмой, могут проявиться спустя несколько месяцев или даже лет после повреждения.
При влагалищном исследовании в зеркалах оценивают состояние тканей в окружности свища, его размеры. Дополнительным методом обследования является выполнение цистоуретрограммы, которая позволяет определить не только размеры свища, но и выявить сопутствующее опущение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс либо подтвердить стрессовое недержание мочи.

Лечение

Одним из наиболее сложных вопросов в лечении пузырно-влагалищных свищей является выбор сроков проведения фистулопластики. Существует два подхода: раннее вмешательство и отсроченная операция. Большинство гинекологов – «виновников несчастного исхода» проведенной операции – ратуют за быстрейшее устранение образовавшегося свища. Их аргументы можно понять – ими движет желание как можно скорее избавиться от совершенной ошибки. Ранняя операция избавляет пациенток от возможной прогрессии воспалительных процессов, неизбежных спутников проводимых операций в малом тазу, а также упреждает возможное сморщивание мочевого пузыря из-за вынужденной афункциональности. Однако главным аргументом все же является стремление быстрее избавиться от этого изъяна, ненамеренно оказавшегося тяжелым бременем для женщины. Большинство пациенток сами стремятся быстрее освободиться от этого весьма трагического состояния. Однако метод «короткого выжидания» чреват опасностью рецидивирования со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями. Огромное психологическое напряжение пациентки, столкнувшейся с необходимостью проведения еще одной, порой более сложной, операции, трудно вообразить. Один из основоположников урогинекологии, профессор Диффенбах писал: «Трудно представить трагическое состояние женщины, у которой после удаления матки обнаруживается выделение мочи из влагалища со всеми тягостными последствиями. Рвутся все семейные отношения из-за этого отвратительного недуга. Муж испытывает отвращение к жене, а ласковая до этого мать старается избежать общения в кругу своих детей».
Большинство специалистов поддерживают оправданную тактику проведения отсроченной фистулопластики. Оптимальные сроки для ее выполнения – 4-6 мес с момента образования свища. Этот срок отвечает классической стратегии для успешного выполнения фистулопластики, поскольку продолжительное лечение обеспечивает максимальное стихание вызванной хирургическим вмешательством воспалительной реакции. За это время проводится комплексная подготовка объекта вмешательства – удаляются лигатурные камни, выполняется механическая очистка полости влагалища от некротических масс, ликвидируются источники некроза и отечности поврежденных тканей.
Предоперационная подготовка включает заместительное введение эстрогенов женщинам в климактерическом периоде или после гистерэктомии. В современных условиях изменились и принципы антибактериального лечения – предпочтение отдают пери-операционной антибиотикопрофилактике.
В комплекс необходимой подготовки асептичности операционного поля входят средства промывания влагалища антисептическими растворами или введение тампонов с противовоспалительными средствами. Одновременно проводятся инстилляции в мочевой пузырь антисептических жидкостей. Отличный санирующий эффект обнаруживают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), ускоряющие процессы очищения тканей. С целью устранения дерматитов проводится обработка кожи промежности и бедер дезинфицирующими индифферентными мазями и кремами. Длительная подготовка необходима при постлучевых пузырно-влагалищных свищах, поскольку помимо типичных осложнений в зоне поражения отмечается выраженное нарушение кровоснабжения с наличием нежизнеспособных тканей.
Комплекс подготовительных лечебных мер ведет к восстановлению пластических свойств стенки мочевого пузыря и тканей влагалища. Все это создает необходимые условия для успешного проведения фистулопластики и предотвращения рецидива свища. Недостатком длительного периода выжидания является продолжающийся дистресс и нестихающее мокнутие, испытываемое больной.
Чреспузырный или влагалищный доступ для закрытия свища?
Среди ученых не прекращаются дискуссии о рациональном выборе доступа к ушиванию пузырно-влагалищных свищей. В то время как одни специалисты ратуют за удобства влагалищного подхода, считая его анатомически обоснованным, оптимальным из-за близости к оперирующему, другие считают целесообразным чреспузырный доступ.
Можно предположить, что и те, и другие выдвигают аргументы, исходя из собственного опыта. Мы полагаем, что основным и решающим выбором может служить только степень выраженности сложившихся патолого-анатомических условий: локализация свища, его размеры, наличие рубцовых изменений и отношение к устьям мочеточников. Немаловажное значение имеет растяжимость стенок влагалища, глубина залегания свища и вовлечение в патологический процесс мочеточника. Необходимо учесть вид и объем предшествующих попыток устранения свища.
Для ликвидации свища приходится прибегать к выполнению сложных оперативных вмешательств. Неудачи последних обусловлены как недоучетом сложившихся патологических изменений, так и недостаточным опытом оперирующего.
Следует подчеркнуть, что наибольшие шансы на успех имеет не только адекватно проведенная первая операция, но и тот метод, которым лучше владеет хирург. Выбор между влагалищным и чреспузырным доступом зависит от умения и опыта оперирующего.
Влагалищный доступ имеет такие преимущества:

• малую травматичность;
• отсутствие разреза мочевого пузыря;
• упрощенный вариант ушивания свища;
• относительно быстрое выздоровление и отсутствие тяжелых осложнений.

Влагалищный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Влагалищный метод предпочтителен у больных с небольшими, неосложненными свищами, а также у женщин с подвижными стенками влагалища, легко поддающимися растяжению. Этот метод применяют для устранения свищей, где не требуется вспомогательная интерпозиция тканей.
Популярен и метод W. Latzko (1942), при котором вокруг введенного в свищевое отверстие катетера Фолея проводят циркулярный разрез слизистой влагалища, с отступом на 1 см от края свища. Затем крестообразно рассеченная рубцово-измененная слизистая влагалища удаляется, и послойно ушиваются стенки мобилизованных тканей – сначала мочевого пузыря, затем влагалища.
Трансвагинальный доступ отличается хорошей обозримостью, пространственностью, доступностью для манипуляций оперирующего и, что не менее важно, физиологичностью. Основные причины, ограничивающие его применение, обусловлены глубиной залегания или отсутствием контроля за устьями мочеточников, поскольку их захват в шов, прошивание или даже подтягивание к зоне свищевого края могут вызвать тяжелые нарушения уродинамики с неблагоприятными последствиями послеоперационного пассажа мочи.
Классический принцип закрытия пузырно-влага-лищного свища включает иссечение свищевого хода с целью удаления рубцового кольца, разобщение пузырной и влагалищной стенок и раздельное их ушивание с разнонаправленным наложением швов. Подобная тактика повсеместно используется как оперирующими гинекологами, так и урологами. В большинстве лечебных учреждений специалисты-урологи имеют приоритет в устранении генитальных свищей любой этиологии.
Наибольшими популярностью, доступностью и эффективностью отличается классический вариант иссечения фиброзного кольца, мобилизация на 1,0-1,5 см пузырной и влагалищной стенок с послойным их раздельным ушиванием. Опасность повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации (рис. 1).
Высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллончиком катетера мочепузырно-влагалищный комплекс (с умеренным натяжением) подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельно кисетными и полукисетными швами (рис. 2).
Длительность уретрального дренирования мочевого пузыря является существенным фактором успешности операции. Для уменьшения спастических сокращений мочевого пузыря пациенткам назначают антихолин-ергические препараты (везикар, оксибутинин). Прием антибиотиков продолжается до удаления катетера (в течение 7-10 сут).
Чреспузырный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Чреспузырный доступ, нередко сопровождаемый необходимостью вскрытия брюшной полости, используется у больных с обширными или осложненными свищами (одновременное вовлечение мочеточника) при близости устья мочеточника/ов к краю свищевого отверстия. Чреспузырный доступ показан в случаях сопутствующих кишечных повреждений, когда необходимо одновременное выполнение цистопластики или устранения внутрибрюшной патологии.
Доступ через мочевой пузырь предусматривает обнажение его передней стенки, широкое разведение краев и визуальное обозрение полости. Осматривается свищевое отверстие, определяются его локализация, размеры, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Трудности ушивания свища обусловлены глубиной его залегания, имеющимися рубцовыми наслоениями и близостью устьев мочеточников к свищевому отверстию. Для улучшения доступа к свищу можно воспользоваться надувным резиновым шаром, введенным во влагалище. Облегчает разобщение мочепузырной и влагалищной стенок подтягивание края свища зажимом Алиса. Имеющиеся перемычки, разделяющие свищ на отдельные отверстия, рассекаются и иссекаются. Трансвезикальные доступы не всегда обеспечивают хорошую экспозицию в зоне образовавшейся фистулы, особенно у тучных пациенток.
Иссечение рубцового кольца и разделение стенок сопровождается, как правило, увеличением свищевого отверстия, что не должно смущать оперирующего. Для наложения раздельных узловатых швов необходимо использовать апирогенные синтетические нити (викрил). Наложение швов осуществляют разнонаправлено и проводят в бескровных условиях. Рану мочевого пузыря ушивают наглухо, с последующей катетеризацией и введением во влагалище обильно обработанного асептической мазью тампона.
Длительное дренирование мочевого пузыря является существенно важным для успеха операции. Для уменьшения спазма мочевого пузыря назначают антихолинергические препараты, а прием пероральных антибиотиков продолжается до удаления катетеров на 7-10-е сутки после операции. Перед удалением дренажей выполняют цистограмму с целью документального подтверждения целостности мочевого пузыря.
Фиброзное кольцо можно иссекать не все сразу, а поэтапно, начиная с наиболее глубоко расположенного одного из краев. Затем следует наложение первого, определяющего шва, которым захватываются края влагалищной стенки, с отступом от края на 0,5-1 см. Детали чреспузырного ушивания мочевого свища отражены на рисунке 3. Лучшим шовным материалом является Dexon-II – атравматичный, прочный, с большим сроком рассасывания, не вызывающий отека ткани и воспалительной инфильтрации.
Дефект влагалищной стенки ушивается достаточно прочно и герметично. При ушивании пузырной стенки особое внимание следует обратить на дистанционное отношение устья мочеточника к свищевому отверстию. Считаем оправданным выполнять уретероцистонео-анастомоз там, где устье открывается менее чем в 0,5 см от линии швов.
Обычно расстояние становится отчетливо определяемым, как только сближаются края мочевого пузыря. Между ушитыми стенками влагалища и мочевого пузыря не должно оставаться «мертвого пространства», т.е. полости, в которой может скапливаться раневое содержимое. Мы отнюдь не считаем обязательным поперечно-продольный перекрест наложенных двухслойных швов. Главное, чтобы швы были наложены без натяжения и обеспечивали герметичность.
Дренирование мочевого пузыря лучше осуществить путем наложения цистостомы, которая, как правило, гарантирует адекватное отведение мочи и раневого содержимого. Во влагалище вводят асептический мазевый тампон, смоченный в растворе антибиотиков. Тампон следует менять ежедневно на протяжении 5-6 сут, а надлобковый дренаж удалить на 12-14-й день после операции. Гладкое послеоперационное течение позволяет восстановить адекватный акт мочеиспускания уже в ближайшем послеоперационном периоде.
Трансабдоминальный доступ ушивания пузырно-вла-галищных свищей
Абдоминальный доступ для закрытия свища показан в следующих случаях:

• когда нужно вскрывать брюшную полость для выполнения сопутствующих операций;
• при обширных свищах;
• при вовлечении мочеточников;
• при комбинированных свищах.

Техника операции такова. Из нижне-срединного лапаротомного доступа вскрывается таз, выполняется экстраперитонизация. Стенка мочевого пузыря рассекается в сагиттальном направлении с переходом на верхнюю и заднюю, при мобилизации которых удается достичь свища. На каждую стенку мочевого пузыря накладывается по паре швов для облегчения последующего ушивания. Мочевой пузырь отделяют от влагалища, затем иссекают свищ вместе с фиброзным кольцом. Выполнять все это следует весьма аккуратно, чтобы не повредить жизнеспособные ткани. Для облегчения диссекции стенки влагалища в него вводят длинный зажим, в котором зажат шарик, пальпируемый в ретровагинальной зоне. Стенка влагалища ушивается двухрядными швами. Затем ушивается дефект мочевого пузыря, причем рекомендуется это делать послойно, хромированным кетгутом. Между влагалищем и мочевым пузырем вводят сальниковый лоскут (рис. 4).

Лечение постлучевых пузырно-влагалищных свищей

Наиболее тяжелые повреждения тканей и влагалища оказывает проводимая лучевая терапия. Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, несоразмерная направленность луча и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений мочевого пузыря и терминальных отделов мочеточников. Облитерация последних приводит к постлучевым стриктурам вследствие рубцевания. Там, где эти грозные осложнения сочетаются с образованием свищей мочевого пузыря, становится вовсе проблематичным перспектива адекватного излечения пациенток. Даже изолированные пузырно-влагалищные свищи, возникающие вследствие лучевой терапии, трудно поддаются лечению. Это связано со многими факторами: большими размерами свища, локализацией его в области треугольника мочевого пузыря, обширной зоной лучевого повреждения соседних тканей, вовлечением устьев мочеточников и резким угнетением процессов репарации облученных тканей. Аргументированные показания и благородные порывы излечить пациентку оборачиваются неимоверными страданиями и создают ситуацию, при которой метод лечения превращается в более тяжелые последствия, нежели имевшееся заболевание.
В этой связи напрашивается мысль о необходимости осторожного назначения лучевой терапии при онкологических заболеваниях гениталий у женщин. Нелишне задуматься о том, что тяжелые последствия и функциональные повреждения мочевых путей приводят к неизмеримо большим страданиям, чем сомнительный успех в излечении ракового заболевания.
Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лучевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчетливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению. Запустевает сосудистая сеть и, следовательно, резко нарушается васкуляризация. Эти обстоятельства следует учитывать в подготовительном периоде, который удлиняется более чем наполовину в сравнении с интервалом, необходимым при проведении пластических операций у женщин с вариантами сугубо посттравматического пузырно-влагалищного свища. Конечной целью предоперационной терапии, которая проводится не менее года, является полная ликвидация некротических тканей, визуализация демаркационной линии и восстановление кровоснабжения. В план лечения, наряду со спринцеваниями влагалища антисептиками, периодически включают антибиотики широкого спектра действия, димексид внутрипузырно и ферментативная терапия для улучшения репарационной способности слизистых. Хороший санирующий эффект оказывает введение в мочевой пузырь суспензии рыбьего жира.
Если отсутствует одновременное вовлечение моче-точников или прямой кишки, для излечения и ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищных свищей в клинике интраоперационно используют методику тканевой интерпозиции. Ее основоположником был немецкий гинеколог H. Martius (1928). Он предложил помещать между ушиваемыми стенками мочевого пузыря и влагалища лоскут, выкроенный из малой мышцы бедра. Реабилитация и реставрация техники Martius началась в последнее десятилетие. Для интерпозиции используют фиброзно-жировой лоскут из большой половой губы, брюшины, малой бедренной мышцы (m. gracilis), серозно-мышечный кишечный лоскут, сегменты стенки желудка или сальника, а также консервированную твердую мозговую оболочку. В клинической практике для интерпозиции чаще всего применяется бульбокавернозный лоскут. В оригинальном исполнении техника операции Martius отражена на рисунке 5.
Из влагалищного доступа циркулярно иссекают свищевое кольцо и ткани, конгломерат которых образует единый каркас. Широко мобилизуются стенки мочевого пузыря и влагалища, что необходимо для предотвращения последующего натяжения. Хорошая экспозиция позволяет герметично ушить стенку мочевого пузыря, избежав захватывания устьев мочеточников. Для ушивания используют рассасывающийся шовный материал типа Dexon на атравматичной игле. Как только стенка мочевого пузыря ушита, выполняют вертикальный разрез большой половой губы; и, начиная сверху, выкраивают лоскут шириной около 4 см, длиной примерно 8-10 см из бульбокавернозной мышцы вместе с жировой клетчаткой. Часто по латеральной поверхности этого лоскута проходят сосудистые стволы, которые необходимо сохранять. Длина лоскута должна быть достаточной, чтобы избежать натяжения. Для этого его выделение следует начинать из верхнего угла, проекционно сориентировав на середину влагалища. В подкожной клетчатке с выходом под предварительно отслоенную стенку влагалища делают тоннель. Ширина его должна быть такова, чтобы в проделанном канале не ущемился мышечно-жировой лоскут. Последним полностью прикрывается ушитая рана мочевого пузыря с фиксацией такими нитями, которые использовались при первичной фистулопластике. Ушивают стенку влагалища, а его по окончании операции тампонируют мазевой прокладкой. Разрез большой половой губы ушивают послойно, в качестве дренажа используют резиновую полоску. Мочевой пузырь предпочтительнее дренировать наложением цистостомы на протяжении 3-4 нед.
Некоторые специалисты в качестве материала для закрытия больших постлучевых свищей используют фрагмент m. gracilis (тонкая мышца бедра), для чего делают разрез на бедре с выкраиванием мышечного лоскута и сохранением кровоснабжения. Дистальный конец мышцы проводят в тоннеле, образованном между внутренней поверхностью бедра под влагалищной стенкой. Мышечный лоскут фиксируют к лобково-шеечной фасции так, чтобы полностью закрыть дефект мочевого пузыря.
В литературе описаны отдельные предложения по использованию сегментов сальника либо сегмента желудочной стенки, который выкраивается с оcнованием у большой кривизны желудка. Мотивация таких вмешательств объясняется, с одной стороны, необходимостью закрытия больших дефектов мочевого пузыря, а с другой – возможностями сохранения максимального кровоснабжения. На наш взгляд, имеют значение и отличные пластические свойства сальника.

Заключение

Если резюмировать многочисленные условия, которые определяют результаты лечения пузырно-влагалищных свищей, их можно свести в следующие группы.

1. Этиология. Свищи, возникшие после родовспомогательных пособий или гинекологических вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний, имеют более благоприятный прогноз при лечении, нежели свищи после онкологических операций и облучения.
2. Размеры и локализация. Свищи, локализованные в области шейки, равно как и большие свищи с вовлечением устья(ев) мочеточника, соседних органов (толстой кишки), таят особенно высокий риск неудач по сравнению с вероятным излечением малых свищей.
3. Число предшествующих неудачных вмешательств увеличивает опасность плохого прогноза.
4. Умение и опыт оперирующего: где они больше, тем выше успех излечения свища.