Персистенция Mycoplasma genitalium после терапии азитромицином*

Возбудитель уретритов у мужчин и цервицитов у женщин – Mycoplasma genitalium – обнаруживается у пациенток с эндометриозом и сальпингитом и является причиной трубного фактора бесплодия [1-6]. В исследованиях in vitro доказано, что M. genitalium наиболее чувствительна к макролидам, особенно к азитромицину, и менее чувствительна к тетрациклинам и некоторым фторхинолонам [7, 8]. В клинических исследованиях по применению доксициклина и левофлоксацина установлено, что лечение инфекции, вызванной M. genitalium, этими препаратами неэффективна [8-13]. В двух исследованиях, где сравнивали эффективность азитромицина и доксициклина в эрадикации M. genitalium, выявлено, что однократное применение 1 г азитромицина было более эффективным (84-85%), чем 7-9-дневный курс терапии доксициклином (35-36%) [12, 13]. Пролонгированный курс терапии азитромицином назначили 53 пациентам, у которых доксициклин был неэффективным, – 500 мг (однократно) + 250 мг/сут в течение 4 дней. В результате лечения у 47 (96%) мужчин и 6 (100%) женщин произошла эрадикация возбудителя. В то же время пролонгированная терапия азитромицином не имеет статистически достоверных преимуществ по сравнению с однократной дозой препарата в 1 г [12].
В существующих международных руководствах при неосложненном микоплазмозе в качестве терапии первой линии рекомендуется применять 1 г азитромицина [14]. Вместе с тем препараты для второй линии терапии четко не определены. Важно отметить, что в большинстве стран азитромицин в дозе 1 г также является препаратом первой линии в лечении негонококкового уретрита. В результате этого большинству пациентов при подозрении на инфекции уретры, вызванные M. genitalium, азитромицин назначают эмпирически. В 2006 г. появились сообщения о высоком уровне неэффективности применения 1 г азитромицина (25%) у мужчин с M. genitalium-ассоциированными уретритами (95% доверительный интервал [ДИ]: 15-45) [15]. Низкая чувствительность к азитромицину этих штаммов возбудителя свидетельствует о том, что причиной неэффективной терапии является, скорее всего, резистентность к азитромицину, а не реинфицирование. Кроме того, чувствительность диагностических тестов не позволяет должным образом выявить персистирующие нежизнеспособные ДНК возбудителя. У всех больных мужского пола, у которых азитромицин оказался неэффективным в лечении микоплазмоза, эрадикация M. genitalium была успешно достигнута с помощью терапии моксифлоксацином длительностью 10 сут.
Цель нашего исследования заключалась в определении вероятных уровней неэффективности терапии азитромицином большого количества пациентов, инфицированных M. genitalium. Кроме того, мы попытались выявить особенности течения заболевания у лиц, инфицированных M. genitalium, включая тех, у кого не было ответа на лечение азитромицином, и обследовать тех, у кого после неудачного применения азитромицина был эффективен моксифлоксацин. Выявленные уровни резистентности азитромицина и эффективность препаратов второй линии в лечении микоплазмоза представляют клинический интерес и заслуживают внимания специалистов.

Методы исследования

Представленное исследование проходило в Центре сексуального здоровья Мельбурна (Melbourne Sexual Health Centre, MSHC) в период с мая 2005 по ноябрь 2007 г. В течение этого времени специалисты выполняли скрининг на наличие M. genitalium у пациентов с уретритами, эпидидимитами, цервицитами, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также у лиц, имевших половой контакт с партнерами, инфицированными M. genitalium. Для выявления M. genitalium исследовали образцы первой порции мочи или мазок из уретры у мужчин и цервикальный мазок у женщин, взятый врачом на приеме или самостоятельно женщиной. При проведении скрининга по выявлению M. genitalium одновременно анализировали стандартные эпидемиологические и клинические данные.
Инфицированные женщины и мужчины получали терапию азитромицином в дозе 1 г однократно. Всех их просили сообщить своим половым партнерам о необходимости пройти обследование и лечение. Клинико-лабораторный контроль излеченности рекомендовали проводить через месяц после применения азитромицина. Если пациенты не являлись на повторное обследование, медсестры в течение 2 нед трижды напоминали им об этом. Больным, у которых через 3 нед после лечения результаты анализов были положительными и у которых, вероятнее всего, произошло повторное инфицирование, назначали моксифлоксацин по 400 мг/сут в течение 10 дней, а месяц спустя после такого лечения повторно проводили контроль излеченности.
Мужчинам, имевшим половой контакт с инфицированными мужчинами, был выполнен скрининг на M. genitalium мазков из глотки, прямой кишки и первой порции мочи. У женщин, имевших контакты с инфицированными, с целью диагностики наличия инфекции были отобраны цервикальный, влагалищный мазки и первая порция мочи. Всем лицам, имевшим половой контакт с инфицированными, была назначена эмпирическая терапия азитромицином по 1 г, за исключением тех пациентов, у кого лечение этим антибиотиком полового партнера было безуспешным. В таких случаях назначали моксифлоксацин. Диагностику M. genitalium проводили с помощью ПЦР согласно методу, описанному Yoshida et al. [16].
Нами проанализированы данные относительно пациентов, прошедших скрининг на M. genitalium, количество лиц с положительными результатами тестов, а также демографические и поведенческие показатели. Был произведен обзор историй болезней пациентов с положительным результатом тестов на микоплазмоз для анализа назначенного лечения в зависимости от количества половых связей, а также оценены его клинические исходы. Эти результаты были необходимы для определения клинических характеристик пациентов с персистирующим микоплазмозом и особенностей ответа на лечение моксифлоксацином лиц с нечувствительностью к азитромицину.
Эфективность терапии азитромицином оценивалась как эрадикация M. genitalium в случаях, если возбудитель не был обнаружен, либо как персистирование инфекции (с или без риска реинфицирования от полового партнера), когда возбудитель выявлялся. Все участники исследования получали медицинскую помощь в MSHC. Согласно проводимой политике этического комитета нашего учреждения и руководства Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии, этическое разрешение на проведение этого исследования не требовалось, поскольку оно представляло собой анализ обычных клинических данных. Результаты анализировали с помощью статистического пакета для социальных наук, рассчитывали 95% ДИ. Разницу между категориальными переменными сравнивали с помощью теста хи-квадрата или точного теста Фишера. Лиц, у которых отсутствовала необходимая для анализа информация, исключали из исследования.

Результаты

На M. genitalium обследовали 1538 мужчин и 313 женщин. Положительные результаты были получены у 191 (10%) из них: у 161 (11%) мужчины и 30 (10%) женщин. У 1660 (89%) пациентов результаты диагностики были отрицательными, а у 5 (0,2%) – материал не подлежал исследованию. Не обнаружено существенных различий между инфицированными и здоровыми мужчинами и женщинами в зависимости от демографических, поведенческих и клинических особенностей.
Клинические и лабораторные показатели инфицированных пациентов
В таблице 1 представлены клинические показатели инфицированных мужчин и женщин, образцы, применявшиеся для диагностики микоплазмоза, наличия сочетанных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Средняя продолжительность от момента появления симптомов до диагностики заболевания у мужчин составила 7 дней (от 1 до 120 дней) и 10 (от 1 до 360 дней) – у женщин. Положительные результаты окрашивания по Граму уретральных мазков были получены у 139 (86%) мужчин с уретральным микоплазмозом; у 89 (64%) из них в уретральном мазке было ≥ 5% полиморфонуклеаров в поле зрения. В вагинальных мазках полиморфонуклеары определялись у 19 (60%) женщин, у 10 (52%) из них их было ≥ 5% в поле зрения, а в цервикальных мазках эти клетки были обнаружены у 16 (57%) лиц, из которых у 10 (63%) их количество составляло ≥ 5% в поле зрения.
Результаты терапии азитромицином
Показатель излеченности был доступен для оценки только у 131 (69%) инфицированного микоплазмозом пациента (110 мужчин и 21 женщина). Среднее время их визита для контроля излеченности составило 36 дней после терапии (от 12 до 373 дней); 120 (92%) из этих больных получали азитромицин по 1 г, 11 (8%) – дополнительно прошли курс лечения моксифлоксацином по причине персистирующих уретральных симптомов в промежутке после окончания лечения азитромицином и до момента оценки уровня излеченности.
Из 120 пациентов (102 мужчины и 18 женщин), прошедших лечение 1 г азитромицина, у 101 (84%) (95% ДИ: 77-90) не обнаружено персистенции возбудителя. У 19 (16%) (95% ДИ: 10-23) больных наблюдалась персистенция микоплазмоза до момента оценки уровня излеченности. Из них 11 (9%) (95% ДИ: 5-15), по мнению лечащего врача, не принадлежали к группе риска реинфицирования (после лечения и до момента контроля излеченности не вели половую жизнь или имели сексуальные контакты с партнером, прошедшим лечение азитромицином) (табл. 2). В то же время 8 (7%) пациентов (95% ДИ: 3-12) с положительными результатами тестов на микоплазмоз на момент оценки излеченности относились к группе риска повторного инфицирования от половых партнеров, не прошедших лечение или пролеченных доксициклином. Риск реинфекции у лиц с отсутствием микоплазмоза на момент контроля излеченности не был надлежащим образом задокументирован, поэтому не имеется необходимых данных для сравнения риска реинфицирования у прошедших лечение азитромицином в дозе 1 г и у пациентов, не получавших такой терапии.
В отдельную группу выделено 11 (8%) пациентов (95% ДИ: 5-14), у которых при проведении контрольного исследования возбудитель M. genitalium не был обнаружен, а моксифлоксацин применялся после лечения азитромицином, но еще до проведения контроля излеченности. В эту группу вошли 4 пациента, которым моксифлоксацин был назначен сразу, т.к. лечение азитромицином уже проводилось ранее (до включения в исследование), но симптоматика сохранялась и анализ на M.genitalium был положительным. Для 7 остальных пациентов терапия азитромицином оказалась неэффективной (сохранялась симптоматика), и им также был назначен моксифлоксацин еще до контроля излеченности. Из этих всех 11 исследуемых только у одного мог быть повышен риск реинфекции, поскольку у него имелся половой контакт с нелеченным партнером. Остальные 10 пациентов либо воздерживались от сексуальных контактов во время лечения, либо имели их только с партнерами, уже прошедшими лечение азитромицином.
Данные о симптомах заболевания на момент первичного контроля излеченности были доступны относительно 119 (91%) пациентов. У больных микоплазмозом, который был выявлен при этом, была достоверно выше вероятность персистенции симптомов (91%) по сравнению с лицами, у которых возбудитель не был обнаружен (17%); р = 0,0001. Среди пациентов с персистирующим микоплазмозом, получавших только азитромицин и прошедших курс терапии моксифлоксацином, не выявлено различий в половом соотношении (мужчины составили 23%, женщины – 24%). Однако у гетеросексуальных мужчин (28%) вероятность неэффективной терапии азитромицином была выше по сравнению с гомосексуальными (11%), и они нуждались в дополнительном назначении моксифлоксацина по причине персистенции заболевания до первичного контроля излеченности (р = 0,04). Половые контакты с иностранцами (преимущественно с выходцами из Азии) имели место среди тех 20% пациентов, у которых лечение азитромицином было неэффективным, и у 9% лиц, у которых такая терапия оказалась результативной. Однако эти данные статистически недостоверны (р = 0,11). Частота половых связей с иностранцами для гетеросексуальных мужчин (19%) несущественно превышала таковую для гомосексуальных (15%).
Из 19 больных с инфекцией M. genitalium, выявленной в ходе первичного контроля излеченности, 10 подлежали вторичному контролю. В то же время 6 пациентов с персистирующим микоплазмозом не относились к группе риска реинфицирования: 5 из них имели сексуальных партнеров, которые прошли терапию азитромицином однократно или дважды, а 1 пациент воздерживался от половой жизни. У двух пар из трех, которые принимали азитромицин, не удалось добиться эрадикации M. genitalium, поэтому им был назначен моксифлоксацин. При проведении третьего контроля излеченности у этих двух пар возбудитель микоплазмоза не выявлен. У 4 пациентов с персистирующим микоплазмозом после лечения азитромицином существовал риск повторного инфицирования от нелеченного партнера или получавшего терапию доксициклином. Важно отметить, что моксифлоксацин, назначенный после неудачного применения азитромицина, приводил к эрадикации M. genitalium во всех случаях.
Обсуждение
В результате исследования установлено, что неэффективная эрадикация M. genitalium азитромицином характерна как для инфицированных мужчин, так и для женщин. При этом 84% всех больных микоплазмозом (95% ДИ: 77-90) излечились путем приема азитромицина в дозе 1 г, тогда как у 16% пациентов инфекция продолжала персистировать. У 9 из 16% больных имелся риск реинфицирования от нелеченных половых партнеров. В 11 (8%) случаях до момента оценки эффективности терапии азитромицином дополнительно применяли моксифлоксацин. Этот препарат назначал лечащий врач по причине резистентности возбудителя инфекции к азитромицину. Следует отметить, что применение моксифлоксацина в дозе 400 мг в течение 10 дней приводило к эрадикации M. genitalium во всех случаях персистирующего микоплазмоза, когда предыдущее лечение азитромицином было неэффективно. Это свидетельствует о том, что моксифлоксацин является эффективным препаратом для лечения персистирующего микоплазмоза. Не было выявлено разницы в персистенции M. genitalium после терапии азитромицином между мужчинами и женщинами. Однако у гетеросексуальных мужчин по сравнению с гомосексуальными частота персистенции микоплазмоза после применения азитромицина была выше.
Согласно ранее опубликованным нами данным, азитромицин был неэффективен у 28% мужчин с уретритом, обусловленным M. genitalium (95% ДИ: 15-45) [15]. Число лиц в ранее выполненном исследовании было небольшим (n = 32) и ДИ были широкими. Тем не менее был тщательно оценен риск реинфицирования, и ни один пациент не был повторно инфицирован и не нуждался в назначении моксифлоксацина к моменту контроля излеченности. Тесты на чувствительность M. genitalium к антибиотикам свидетельствовали о повышенных значениях минимальной подавляющей концентрации (МПК) к азитромицину (> 16 мг/л) и чувствительности возбудителя к моксифлоксацину (МПК составила 0,031-0,125 мг/л). Была выявлена мутация домена V гена 23S рибосомной РНК, что объясняет механизм резистентности [15]. В описанном в этой статье исследовании азитромицин был неэффективен в 16% случаев (95% ДИ: 10-23), что может рассматриваться как предварительная частота, т.к. в нее не вошли дополнительные 8% случаев, когда после неудачного применения азитромицина назначали моксифлоксацин.
Несмотря на то что показатели частоты неэффективного применения азитромицина в предшестующем и настоящем исследованиях отличались, ДИ частично совпадали и были более узкими в большом исследовании. Важным клиническим требованием, которому должны отвечать современные препараты для лечения ЗППП, является эффективность не менее 95%. Результаты нашего анализа подтверждают информацию ранее опубликованных исследований о том, что 1 г азитромицина является наилучшим препаратом для эрадикации M. genitalium только у 84-85% пациентов [12, 13].
ПЦР M. genitalium в первые дни терапии представляет собой выявление нежизнеспособных ДНК возбудителя. Временной интервал, в течение которого следует проводить контроль излеченности, не установлен. По результатам исследований, частота выявления ДНК нежизнеспособной C. trachomatis снижается через 1-2 нед лечения [17]; относительно M. genitalium такие данные отсутствуют. Выявленная в нашем предыдущем исследовании существенно более высокая частота случаев наличия ДНК M. genitalium у пациентов с персистирующими симптомами микоплазмоза (91%) по сравнению с теми, у которых они на момент контроля излеченности отсутствовали (17%), свидетельствует о том, что положительные результаты на микоплазмоз при контроле излеченности вероятнее всего отображают персистенцию заболевания, а не наличие нежизнеспособных ДНК [15].
Как показали последние исследования, в которых изучали потенциальные механизмы резистентности возбудителя микоплазмоза, M. genitalium способна обусловливать хроническое течение инфекции у человека [18]. Это связано с тем, что M. genitalium может значительно изменять последовательность своих генов в ДНК в процессе персистирования в инфицированном организме [18-21]. В то время, когда изучаются мутации, объясняющие механизмы резистентности к азитромицину [15], продолжаются исследования, свидетельствующие о том, что in vivo устойчивость может развиться и после приема однократной дозы, и в результате пролонгированных режимов назначения азитромицина. Это говорит о том, что широкое применение азитромицина в дозе 1 г способствует развитию штаммов M. genitalium, резистентных к азитромицину.
Вместе с тем в нашем исследовании имеются некоторые ограничения. Так, в нем участвовали больные, посещавшие клинику для лечения ЗППП и имевшие особые показания для диагностики микоплазмоза. В этой популяции пациентов среди выборочно обследованных на микоплазмоз 11% мужчин и 10% женщин были инфицированы. Положительные результаты диагностики соответствовали симптомам пациентов, но не распространялись на асимптомных лиц, не прошедших обследование. Только 69% больных с положительными тестами на микоплазмоз вернулись для контроля излеченности по сравнению с 90% пациентов в нашем предыдущем исследовании. Вероятнее всего, у мужчин, которые явились на контроль, все еще сохранялись симптомы заболевания, в отличии от тех, кто исчез из-под врачебного наблюдения. Риск реинфицирования оценивали, исходя из данных, предоставленных пациентами, поэтому он мог быть недостоверным. Тщательное документирование риска повторного инфицирования вели у больных персистирующим микоплазмозом, что позволило уменьшить число случаев неоправданного назначения моксифлоксацина.
Результаты представленного исследования свидетельствуют о ряде важных аспектов диагностики и лечения микоплазмоза. Собранные данные позволяют предположить, что азитромицин в дозе 1 г обладает умеренной эффективностью, однако более эффективен, чем доксициклин. Вместе с тем азитромицин ассоциируется с недопустимыми уровнями персистенции микоплазмоза, а его широкое применение может привести к развитию устойчивости у возбудителя. Исследования in vitro показали, что M. genitalium высокочувствительна к моксифлоксацину [22]. Моксифлоксацин эффективен в лечении микоплазмоза у пациентов, у которых азитромицин не оказал нужного действия. Однако этот препарат является более дорогостоящим, и существует высокий риск развития к нему резистентности при его неуместном использовании.
Поскольку азитромицин является эффективным, хорошо переносимым препаратом для терапии одной дозой негонококковых уретритов и цервицитов, его эмпирически назначают во многих медицинских учреждениях, в т.ч. и значительному числу пациентов с симптомами микоплазмоза. Практика такого широкого применения азитромицина обусловливает развитие к нему устойчивости у M. genitalium. Проведенное нами исследование показало, что частота случаев неэффективной терапии микоплазмоза азитромицином на момент первичного контроля излеченности составила 16%. Следовательно, для определения оптимального препарата первой и второй линии терапии M. genitalium нужны дополнительные исследования. Также необходим более тщательный анализ пролонгированной терапии азитромицином и моксифлоксацином. Отсутствие доступа к частным результатам анализов на микоплазмоз является значительным препятствием для большинства клинических служб. Впрочем, это касается не только диагностики данной инфекции, но и наличия трудностей в более точной оценке эффективности лечения других инфекций и мониторинга развития антибиотикорезистентности.