Апендикулярно-генітальний синдром у дитячій гінекології

Проблема збереження репродуктивного здоров’я у жінок останнім часом набуває все більшого значення у зв’язку зі зростанням поширеності гінекологічних захворювань, що впливає на зниження народжуваності в країні.
Особливим у житті жінки є розвиток і становлення репродуктивної і менструальної функцій у дитячому та підлітковому віці. У цих процесах чималу роль відіграють як екзо-, так і ендогенні чинники. З одного боку, ними можуть бути інфекційні захворювання, особливо тонзилогенна інфекція; з іншого – екстрагенітальні порушення, великою часткою яких є захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо гепатити та апендицит [4]. Окрім того, в практиці дитячого гінеколога досить часто виникає проблема, пов’язана зі встановленням причин виникнення абдомінального больового синдрому. Він може бути обумовлений або відхиленнями від анатомо-фізіологічного розвитку, або наявністю нейропсихологічних чинників у дітей. Однією з причин абдомінального больового синдрому є апендикулярно-генітальний синдром [6].
З огляду на це в нашій статті ми торкнемося проблеми становлення репродуктивної функції у дівчаток, яким проводили операцію з приводу апендициту.
За даними МОЗ, в Україні щорічно оперується понад 16-17 тис. дівчаток, хворих на гострий апендицит. Унаслідок анатомічних, фізіологічних і навіть психологічних особливостей жіночий організм уражується цією патологією в 1,2 разу частіше ніж чоловічий. Жіноча статева система найбільш чутлива до несприятливих впливів саме в період статевого дозрівання.
Найбільш поширеними ускладненнями апендици-ту є перитоніт, апендикулярний інфільтрат та апенди-кулярно-генітальний синдром. Якщо перші два ускладнення зумовлені тривалим передопераційним періодом і розвитком деструктивних форм, то останнє – частіше пов’язане з катаральним апендицитом і периапендицитом. Стан, при якому спостерігається одночасно запальне ураження апендикса та придатків матки, отримав назву апендикулярно-генітальний синдром.
Наш досвід свідчить про те, що запалення придатків матки виявляють не лише у підлітків, які живуть активним статевим життям, але й у незайманих дівчаток. Найбільш можливий період розвитку аднекситу припадає на вікові піки 3-5, 11-13, 18-20 років [1]. Варто зазначити, що у дітей віком 3-5 років здебільшого виявляються деструктивні форми апендициту, у 11-13 років – переважно катаральні форми.
У кожної третьої дівчинки одночасно з гострим апендицитом констатується запалення придатків матки, частіше – катаральний сальпінгіт, рідше – периоофорит і гнійний сальпінгіт. Таким чином, близько 30% випадків апендициту супроводжуються запаленням придатків, що і являє собою апендикулярно-генітальний синдром.
Безумовно, ця проблема є дуже актуальною сьогодні, оскільки мова йде про найпоширеніші захворювання в хірургії та гінекології у найбільш вразливого контингенту – неповнолітніх, яким у найближчому майбутньому належить виконати свою дітородну функцію. У дівчаток, які хворіли на апендикулярно-генітальний синдром, частіше виявляють апоплексію яєчника, а в репродуктивному віці – ектопічну вагітність та інші порушення репродуктивної функції.
Неодмінними супутниками запального процесу є: інтоксикація, ацидоз, пошкодження клітинних мембран, порушення тканинного обміну, розлад гемодинаміки, інвазія мікроорганізмів, а також наслідки лікування запального процесу, хіміо- та антибіотикотерапія. Все це призводить до прориву біологічних тканинних бар’єрів, головним чином оваріального, гістогематичного та фолікулярного.
Основні процеси, які відбуваються при означеному стані:

• морфологічні зміни – набряк, некроз, полінуклеарна та мононуклеарна клітинна інфільтрація, активація процесу дозрівання фолікулів – у відповідь на патологічний чинник;
• підключення аутоімунних механізмів – реакція бласттрансформації лімфоцитів за наявності аутологічного оваріального антигену;
• при запаленні – множинна обтураційна атрезія малих порожнинних форм, а також кістозна атрезія, що може призвести до порушення упорядкування генетичної інформації в ооцитах першого порядку.

Унаслідок перенесеного апендикулярно-геніталь-ного синдрому можуть спостерігатися такі порушення репродуктивної функції:

• у кожної четвертої жінки, якій у дитинстві було виконано апендектомію, виявляється первинне безпліддя; у кожної третьої пацієнтки спостерігається порушення менструального циклу – гіпоменструальний синдром, дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК);
• гіпергонадотропний гіпогонадизм перебуває в прямому зв’язку з апендицитом.

Наслідками апендикулярно-генітального синдрому є спайковий процес в органах малого таза, больовий синдром, субфебрилітет, ознаки інтоксикації.
Патогенетичні механізми виникнення апендику-лярно-генітального синдрому можуть мати декілька шляхів розвитку:

• у препубертатному періоді – глистна інвазія, сторонній предмет, вульвіти та вульвовагініти можуть сприяти розвитку та подальшому розповсюдженню запалення;
• у пубертатному періоді – перехід запального процесу з апендикулярного відростка на правосторонні додатки;
• у дітей старшого віку процес овуляції може викликати запалення апендикулярного відростка.

Вихід із фолікула ліквору, насиченого естрадіолом, зумовлює розвиток асептичного запалення. Не можна не брати до уваги, що апендектомія, проведена на цьому етапі індивідуального розвитку, може викликати розлади, по-перше, яєчників (враховуючи анатомічну близькість апендикса до правого яєчника); по-друге – центральних регулюючих систем унаслідок перенесеного ендогенного стресу.
Наявність інфекції у статевих шляхах (хламідіозу, уреаплазмозу та ін.) може призвести до апендициту.
За даними Київського облздороввідділу, в Київському обласному центрі охорони матері та дитини за 2009 р. було проконсультовано 1839 дівчаток і підлітків з різними патологічними станами. Серед них 113 осіб мали в анамнезі операції з приводу апендициту (табл.).

Діагностика

При обстеженні дівчаток і підлітків з наявним абдомінальним больовим синдромом, що проявляється комплексом больових відчуттів і дискомфортом у животі, необхідно враховувати такі передумови для їхнього виникнення.
1. Ріст і розвиток яєчників, що супроводжуються збільшенням і дозріванням фолікулів та натягом очеревини на матці, що росте, можуть поєднуватись у дівчаток із больовими відчуттями з високим ризиком виникнення інфекційних або інфекційно-алергічних процесів.
2. У дітей віком 8-10 років відбувається ритмічне мимовільне скорочення матки, яке надалі спостерігається у старших вікових групах, і його амплітуда збільшується під час менструації. Крім того, недостатність прогестерону спричиняє гіпертонус міометрія та перешийка матки, що також є одним із чинників виникнення болю.
3. У дівчаток з обтяженим перинатальним періодом частіше виявляють незрілість нервової системи і рецепторного апарату, що зумовлює розвиток ендокринної патології або порушення обмінних процесів, за яких можуть виникати больові відчуття в животі.
4. Психологічний чинник також може стати причиною виникнення або посилення больових відчуттів (конфлікт із батьками чи однокласниками, недостатність уваги батьків до дитини, перенасичення любовними переживаннями, депресія у жертв статевих домагань). У таких дівчаток інколи спостерігаються елементи агравації. В осіб, які перебувають у конфліктній ситуації, на фоні гіпоксії, астенізації виявляється знижений поріг больової чутливості, коли навіть фізіологічні нервові імпульси можуть сприйматися як больові.
5. Недотримання гігієни у дівчаток 4-5 років у дошкільних закладах чи вдома (гра у піску, недезінфіковані об’єкти туалету, білизна загального користування) та гельмінтози. У такому віці при фізіологічних особливостях статевих органів можливий прямий контакт: при запаленні зовнішніх статевих органів – загострення апендициту.
6. Другий період дитячого віку, у якому часто виникає апендицит, – 13-14 років. У зв’язку з появою овуляцій можливе контактне подразнення апендикулярного відростка, що також призводить до його запалення.
Послідовність діагностичного процесу складається з декількох етапів: збір анамнезу, бімануальне дослід-ження прямої кишки, черевної стінки, УЗД, лабораторне дослідження, а також спостереження в динаміці.
У разі гострого інтенсивного болю, що супроводжується інтоксикацією, лихоманкою, перитонеальними явищами, погіршанням самопочуття, пацієнтка підлягає негайній госпіталізації до стаціонару, незалежно від можливої етіології та патогенезу процесу. Це сприятиме зменшенню можливих діагностичних помилок.
Диференційну діагностику проводять між болем хірургічного та гінекологічного характеру. «Гінекологічному» болю, на відміну від «хірургічного», властива низька локалізація: нижня половина живота, гіпогастрій, поперечна ділянка. Іррадіація болю при цьому не характерна, але іноді поширюється – в пахову та сідничну ділянки. Біль частіше буває однобічним, рідше – з обох боків або в центрі.

Ведення дівчаток і підлітків з апендицитом

Із метою профілактики розвитку ускладнень апендициту (апендикулярно-генітального синдрому) для становлення репродуктивної функції тактика ведення хворих повинна мати такі етапи.
І етап – передопераційний. Мета його – якомога раніше підтвердити чи спростувати діагноз апендициту, не допустити переходу його в більш тяжкі стадії. Для досягнення цього необхідно:

• до участі в передопераційному консиліумі обов’язково запросити таких спеціалістів, як оториноларинголог, інфекціоніст, підлітковий лікар, підлітковий гінеколог;
• за можливості використовувати нові об’єктивні методи діагностики – двомірну ехоскопію, пункційну лапароскопію;
• проводити ретельну передопераційну підготовку, період якої може тривати від 1,5 до 4 год (залежно від обставин).

Передопераційна підготовка складається з антибактеріальної терапії, дезінтоксикації, імуномодуляції, призначення адаптогенів і вітамінів (особливо вітамінів Е та В6).
ІІ етап – операція. Сьогодні надають перевагу лапароскопічному методу хірургічного лікування. Головне на цьому етапі – не травмувати маткові труби і яєчники. Під час операції обов’язковим є огляд придатків матки. Бажана присутність гінеколога.
ІІІ етап – ранній післяопераційний період. На цьому етапі насамперед необхідно звести до мінімуму спайковий процес і локалізувати запалення. Крім антибактеріальної, десенсибілізуючої, дезінтоксикаційної терапії, використовують імунокорекцію. Показані раннє вставання з ліжка та лікувальна фізкультура.
IV етап – пізній післяопераційний період. Мета – лікування апендикулярно-генітального синдрому. У залежності від основного симптому (біль, спайковий процес, порушення менструації) призначають симптоматичну чи патогенетичну терапію у формі лікувальних ректальних свічок, мікроклізм. Проводять повторні курси фізіотерапії, циклічної вітаміно-, фіто-, рефлексотерапії. Тривалість диспансерного нагляду – зазвичай понад 6 міс. Критерієм виліковності вважається відсутність скарг та об’єктивних ознак сальпінгоофориту протягом 0,5-1 року.
V етап – заключний, на якому передбачається проведення санаторно-курортного лікування.
Підбиваючи підсумок викладеного вище, хочемо зазначити, що проблема апендикулярно-генітального синдрому є актуальною як в дитячій хірургії та дитячій гінекології, так і в загальнопедіатричній практиці. Особлива відповідальність покладається на педіатра при виявленні абдомінального больового синдрому, оскільки це пов’язано з небезпекою невчасного розпізнавання серйозної патології. Набутий досвід і знання алгоритму діагностики сприяють прискоренню встановлення діагнозу. Своєчасне направлення до стаціонару дозволить уникнути катастрофи, оскільки будуть забезпечені постійний нагляд за пацієнткою та оцінка клінічної ситуації в динаміці.

Список літератури знаходиться в редакції