Оценка состояния рубца на матке в первые три месяца после кесарева сечения

Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства и используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода [1-3]. У пациенток с состоятельным рубцом на матке ведение родов через естественные родовые пути – это наиболее оптимальный метод родоразрешения как для матери, так и для плода.
Биохимической базой при образовании рубца является аккумулированный экстрацеллюлярный протеиновый матрикс, а также появление интерстициальных коллагенов, в большей степени коллагена 1-го типа. Основную роль в этих процессах играет эндотелиальный фактор роста, однако его избыток может стимулировать препроэндотелин-1, который в свою очередь после ряда биохимических процессов переходит в активную форму –
эндотелин-1 [5, 7]. Главным стимулом образования и секреции эндотелина является ишемия или острый стресс. Доказано, что после повреждения ткани эндотелиновая система реагирует первой, резкое повышение уровня эндотелина-1 в плазме является маркером активности процесса деструкции. Так, определена достоверная значимость эндотелиновой системы в формировании рубца в постинфарктном миокарде. При угрозе развития аневризмы и разрыва миокарда наблюдается повышение уровня эндотелинов в плазме [8, 9]. Эндотелины являются диагностическими маркерами процессов инволюции, реорганизации и деструкции коллагенов и эластанов соединительной ткани рубца [6-8].
Один из основных повреждающих агентов в клетке – гидроксил-радикал (ОН-радикал, ОН), который является непосредственной причиной большинства повреждений, обусловленных активными формами кислорода (АФК) [4]. Опасность АФК состоит в том, что практически все клеточные компоненты подвергаются их атаке, однако клетка располагает глубоко эшелонированной, многокомпонентной системой защиты от АФК. Если генерация свободнорадикальных форм кислорода превышает возможности антиоксидантной защиты, развивается окислительный стресс, который повышает образование в организме продуктов свободнорадикального окисления и приводит к развитию патологических процессов. Продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) стимулируют сокращение гладкой мускулатуры, вызывая спазмы, усугубляя ишемическое повреждение клеток с последующей активизацией ПОЛ, что является причиной возникновения порочного круга.
Определение активности АФК, уровня эндотелина-1 в процессе формирования рубца на матке могут иметь прогностическое и диагностическое значение для определения состоятельности рубца при последующих беременностях.
Цель настоящего исследования – научное обоснование прогностических и диагностических критериев альтернативного родоразрешения у беременных с рубцом на матке.
При проведении данного исследования содержание эндотелина-1 измеряли на иммуноферментном анализаторе Autos с использованием диагностических тест-наборов Biomedica. АФК, оксидантный статус в плазме крови определяли с помощью диагностического набора Oxystat ELISA и анализатора Vitrus, предназначенного для измерения общей концентрации перекиси в образце (пероксиды и гидроперекиси), образующейся в ходе реакций между клеточными компонентами и свободными радикалами или другими АФК. Поскольку существует прямая зависимость между присутствием свободных радикалов и циркулирующими биологическими пероксидами, результаты измерений позволяют оценить окислительный статус в образцах.
Гистероскопию пациенткам выполняли в гинекологическом стационаре аппаратом фирмы Olympus с жестким гистероскопом по стандартной методике.
В качестве контрастной среды использовали стерильный изотонический раствор NaCl (0,9%). Под непрерывным током жидкости в количестве 800-1200 мл определяли ширину, равномерность, цвет, сосудистый рисунок, линейность рубца, его толщину, степень «выбухания» в полость матки, наличие ниш, лигатур, налетов фибрина. При обнаружении патологических изменений эндометрия, остатков плацентарной ткани, околоплодных оболочек, сгустков крови производили их удаление.
В целях исследования состояния рубца на матке в отдаленные сроки выполнено комплексное исследование у 30 пациенток в интервале от 6 мес до 5 лет после операции кесарева сечения (КС) в нижнем сегменте матки; из них у 13 женщин – после операции КС, произведенной впервые, и у 17 – после повторной операции. Средний возраст – 27,8 ± 0,9 года. На первом этапе обследования на 10-14-й день менструального цикла (МЦ) проводили ультразвуковое сканирование органов малого таза с использованием конвексного эндовагинального преобразователя с частотой 7,5 МГц
на сканере «в реальном масштабе времени». На втором этапе выполняли диагностическую гистероскопию в жидкостной среде с помощью гистероскопа.
В качестве промывной среды использовали стерильный физиологический раствор. Исследование проводили на 4-5-й день МЦ. При выявлении патологических включений в полости матки выполняли прицельную биопсию эндометрия под контролем гистероскопа с последующим гистологическим исследованием.

Результаты исследования

Дефекты в виде «ниши» в нижнем сегменте матки были выявлены у 15 (87%) пациенток после повторной операции и у 9 (68%) – после первого КС преимущественно c симметричной локализацией рубца. У двух женщин (12%), у каждой из которых было по две операции, выявлены так называемые тонкие рубцы, у трех (18%) – толстые рубцы. Необходимо отметить, что дефекты миометрия глубиной до 5,5 мм наблюдались только в группе пациенток с двойным рубцом на матке. При диагностической гистероскопии визуализация нижнего сегмента матки в проекции рубца позволила выявить изменения слизистой в 21 случае в обеих изучаемых группах. У восьми пациенток (47%) рубец на матке представлял собой поперечный соединительнотканный тяж, практически бессосудистый, местами выступающий в полость матки. Гиперпластические процессы в области рубца в виде полипов эндометрия и локальной железистой гиперплазии обнаружили у трех (18%) женщин первой группы и у двух (16%) – второй группы. Диагнозы были верифицированы при последующем гистологическом исследовании. У одной пациентки из первой группы через 4 года после проведенного КС выявлены выраженные синехии, фактически разделящие полость матки на две половины.
Сонографическое исследование у женщин с рубцом на матке не позволяет идентифицировать изменения в области рубца, однако четко визуализируются спаечные процессы в виде гиперэхогенных структур, смещение органов малого таза. При сопоставлении данных ультразвукового и гистероскопического методов исследования выявлена прямая корреляционная зависимость (r + 0,5) между степенью спаечного процесса органов малого таза и степенью несостоятельности рубца на матке при гистероскопии.
Таким образом, гистероскопическое исследование у женщин с рубцом на матке имеет высокую диагностическую ценность в оценке состояния рубца на матке после КС за счет визуализации внутреннего контура матки. Метод позволяет объективно выявить дефекты эндометрия в проекции рубца. Гистероскопия в диагностике гиперпластических процессов эндометрия является наиболее результативной. Выявленные случаи разрастания соединительной ткани в области рубца имеют несомненное прогностическое значение при выборе тактики ведения последующих беременности и родов. Наличие активного спаечного процесса в постоперационном периоде является фактором риска несостоятельности рубца в поздний период репарации.
У 30 пациенток с рубцом на матке вне беременности проводили биохимическое исследование венозной крови, взятой из локтевой вены после операции КС в сроки: 3 мес, 6 мес, год и более года. Показатели значений эндотелина-1 сопоставляли с результатами гистероскопии (табл. 1).

В таблице 2 представлены сводные значения уровня эндотелина-1 у 10 обследованных после первого КС и у 10 – после повторной операции. У этих женщин забор крови проводили во время беременности на сроке 37-38 нед, во время операции КС и на 5-е сутки после оперативного родоразрешения.
Из десяти пациенток с несостоятельным рубцом на матке, которые имели в анамнезе два КС, на сроке 37-38 нед беременности содержание эндотелина-1 в среднем составляло 2,3 ± 0,85 фмоль/мл, во время операции КС уровень эндотелина-1 повысился до
6,1 ± 1,05 фмоль/мл, и на 5-е сутки после оперативного вмешательства содержание эндотелина-1 было выше, чем во время операции (6,5 ± 1,35 фмоль/мл). Видимо, это связано с тем, что изначально патологические изменения рубцовой ткани после двух операций на матке способствовали развитию несостоятельного рубца, и как следствие этого – многочисленные микроразрывы и травмы рубцовой ткани. На 3-м месяце репаративных процессов отмечено снижение содержания эндотелина-1 в крови обследуемых, а к 6-му месяцу его уровень нормализуется.
У восьми из десяти пациенток с состоятельным рубцом на матке в анамнезе проводилась одна операция КС. На сроке 37-38 нед беременности уровень эндотелина-1 в среднем составил 0,78 ± 0,21 фмоль/мл, во время операции – повысился до 5,5 ± 0,21 фмоль/мл;
на 5-е сутки после оперативного вмешательства содержание его было ниже, чем во время операции
(3,4 ± 0,64 фмоль/мл). На 3-й месяц после оперативного вмешательства уровень эндотелина-1 снизился до 1,22 ± 0,21 фмоль/мл, и через 6 мес его содержание было в пределах нормы. Следует отметить, что динамика нормализации содержания эндотелина-1 в группе женщин с состоятельным рубцом на матке была быстрее, чем у пациенток с несостоятельным рубцом.
В таблице 3 представлена динамика показателей АФК у пациенток с состоятельным и несостоятельным рубцом на матке.
В приведенной выше таблице прослеживается динамика снижения показателей эндотелина-1 и АФК в периферической крови обследуемых. На 3-й месяц после операции все еще продолжаются активные репаративные процессы (неоваскулогенез, синтез коллагенов и прорастание гладкомышечных клеток). Следовательно, на этом сроке избыточный синтез эндотелина-1 в области рубцового субстрата способствует образованию гипертрофического рубца с обилием коллагенов 4-го типа; развитию обтуративных процессов на интимальной поверхности микрососудов, в том числе и венозного русла; застойным явлениям и нарушению трофики рубца.
Таким образом, у женщин с гистероскопической картиной несостоятельного рубца (гипертрофированный бессосудистый тяж, местами выдающийся в просвет матки, имеющий перетяжки и углубления) наблюдается повышенный уровень эндотелина-1, и как следствие – гипоксических явлений, повышение уровня АФК на 3-й месяц после операции КС. Однако при адаптационных процессах регенерации тканей на 6-й месяц после операции КС происходит нормализация уровня эндотелина-1 и АФК, которые достигают значений, характерных для пациенток с состоятельным рубцом на матке.
Через год и больше после операции параметры эндотелина-1 и АФК в обеих группах уравниваются. Это, видимо, связано с тем, что структурные элементы рубца вне беременности не подвергаются тоническому растяжению в радиальном направлении, рубец находится в так называемом «состоянии покоя».
Таким образом, прогностическим критерием является повышение в периферической крови уровней эндотелина-1 до 6,5 фмоль/л, что в два раза больше, чем при формировании состоятельного рубца, и АФК до 3500 мкмоль/мл, что в 2,5 раза выше уровня АФК у пациенток с нормальными репаративными процессами в миометрии в ранние сроки формирования рубцовой ткани, т.е. до 3 мес после операции КС.

Литература
1. Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Киясов А. П. и др. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения // Казанский медицинский журнал. – 2002. – Т. 83, № 6. –
С. 424-429.
2. Габидуллина Р.И., Шайхутдинова Л.Р., Фаткуллин И.Ф. и др. Сравнительная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – 2002. – Т. 1, № 1. – С. 140.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. – М.: «Триада-Х», 2004. – 320 с.
4. Калуев А.В. / Биохимия. – 1998. – Т. 63. – С. 1305-1306.
5. Delvin T. ed., 1997, Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations, Willey-Liss, N.Y.
6. Gonsales - Santiago L; Lopes - Ongel S; Griera M. Regulation of endothelin synthesis by extracellular matrix. Kydney international, 2002.
7. Morrow J.D., Roberts L.J., 1996, Biochem. Pharmacol., V. 51, P. 1-9.
8. Fee J.A., Trends. Biochem. Sci., 1982, V. 7, P.84-85.
9. Furchgott R.F., Zawadski J.V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Natur. 1980; 288: 373-376.
10. Dagassan P.H., Breu V., Clozel M. and Clozel J.P. Role of endothelin during reperfusion after ischemia in isolated perfused rat hearts. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2004; 24; 867-874.