Климактерический синдром: современный взгляд на проблему

Универсальной гормональной характеристикой постменопаузы является повышение уровня гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Эти изменения возникают в пременопаузе. В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно влияют на разные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими эстрогенными рецепторами. Эти рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища и мышцах тазового дна, в клетках мозга, сердце и артериях, костях, коже, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктиве. На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические изменения в вышеупомянутых органах и тканях. По характеру проявления и времени возникновения эти патологические состояния можно разделить на три группы, представленные в табл. 1.
Климактерический синдром (КС) – своеобразный симптомокомплекс, который отягощает естественное течение климактерия. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме (I группа). Частота КС составляет от 26 до 48%. Изучение патофизиологии, клиники и терапии КС имеет важное медицинское и социальное значение. Это диктуется прогрессирующим увеличением средней продолжительности жизни женщины, а также ее социальной активностью.

Этиопатогенез
В соответствии с теорией патогенеза КС – это своеобразный нейроэндокринно-вегетативный криз, возникающий в результате дефицита эстрогенов. Причина КС обусловлена больше колебанием уровня эстрогенов, чем абсолютным их дефицитом.
Согласно другой теории, возрастание частоты артериальной гипертензии (АГ), ожирения, климактерического невроза – результат последовательного развития возрастных изменений с нарушениями в центрах гипоталамуса.
Проведенные исследования при КС показали повышение уровня гонадотропных гормонов и снижение секреции половых гормонов яичников. Вместе с тем установлено, что изменения в репродуктивной системе не играют решающей роли в возникновении КС: снижение секреции половых гормонов и повышение уровня гонадотропинов наблюдаются при неосложненном течении климактерия и при хирургическом удалении яичников, без развития патологических синдромов.
В этиопатогенезе имеют значение высокая частота КС у родственниц I-II степени родства (35%), одновременное наступление менопаузы и КС у близнецов, а также преморбидный фон, неблагоприятные факторы окружающей среды и наличие экстрагенитальных заболеваний. В развитии КС играют роль как наследственные факторы, так и наличие соматических состояний перед наступлением периода климактерия.
Влияние неблагоприятных факторов в переходном периоде – это только момент, который способствует проявлению на фоне возрастной перестройки вегетативно-гуморально-гормональной системы уже имеющейся патологии гипоталамической области.
Характер электрической активности мозга у больных КС отличается от такового при физиологическом климактерии. Ведущей отличительной особенностью является дизритмический характер электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с частым отсутствием постоянного основного ритма. Наличие билатеральных разрядов медленной и быстрой активности, а также гиперсинхронные моноритмические ЭЭГ позволили заключить, что основная роль в этих процессах у больных КС принадлежит не возрастным изменениям в деятельности центральной нервной системы (ЦНС), а патологическим процессам различного характера на разных ее уровнях.
На фоне разных функциональных проб у пациенток с КС отмечены одинаковая направленность сосудистых, дыхательных и температурных сдвигов в сторону их гипо- и ареактивности, их асимметрия и нередко искаженный характер реакций, что свидетельствует о дисфункции взаимозависимых термо-, вазорегуляторных аппаратов и механизмов респираторного контроля. У всех больных КС выявлены нарушения активности разных структур лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных сдвигов с эмоционально-поведенческими реакциями разного типа, которые сказываются на нарушении симпатико-парасимпатического баланса. Структурно-функциональная связь гипоталамуса с другими образованиями ЦНС обусловливает многообразие кардиореспираторных и психоэмоциональных нарушений.
Установлено, что у лиц с КС отсутствует адекватность и приуроченность эмоционально-поведенческих и вегетативных реакций на раздражитель. Выявлены три типа реакций: 
• I тип – выраженные симпатико-адреналовые реакции; 
• II тип – сниженные симпатико-адреналовые или вагоинсулярные реакции; 
• III тип – инертность или ареактивность обоих отделов вегетативной нервной системы.
Реакция нейроэндокринной системы при КС отличается от таковой при физиологическом климактерии. У больных с наличием среднетяжелой и тяжелой форм КС отмечено увеличение уровня адренокортикотропных гормонов (АКТГ) в крови.
Реакция периферических звеньев эндокринной системы при КС также изменяется. Отмечается повышение уровня трийодтиронина (Т₃) при неизмененном уровне общего тироксина (Т₄), а также повышение концентрации кортизола, альдостерона и тестостерона, синтезируемых надпочечниками.
Наиболее ранним и специфическим симптомом КС являются приливы. Объективная регистрация и мониторинг приливов с помощью полифизиографа позволили дать им патофизиологическую и гормональную характеристику. Изменение вегетативных показателей (артериального давления [АД], частоты сердечных сокращений, кожно-гальванических рефлексов) начинается, как правило, за 15-20 с до появления субъективных ощущений приливов. У 1/3 больных значимых сдвигов АД на фоне приливов не выявлено. Это происходит в результате компенсаторных изменений регионарного кровообращения в разных циркуляторных кругах для обеспечения оптимального режима деятельности организма, несмотря на значительную активацию симпатико-адреналового отдела. У части женщин отмечается незначительное повышение АД, а также температуры на 1-3 °С. Кожная температура остается повышенной в течение длительного времени после исчезновения субъективных ощущений приливов и восстановления других вегетативных показателей.
По выраженности и продолжительности изменений вегетативных показателей выделяют три типа приливов: первый характеризуется преимуществом активации симпатико-адреналового отдела; второй – преимуществом активации вагоинсулярного отдела; третий – дисфункцией обоих отделов. 
Приливы возникают под действием факторов внешней и внутренней среды, изменяя активность центральных регуляторных систем. Это результат разбалансирования деятельности эрго- и трофотропного отделов. Функция нейроэндокринной системы во время прилива характеризуется повышением уровней АКТГ, лютеинизирующего и тиреотропного гормонов.
Прилив – это проявление нарушений в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующее высвобождение люлиберина, тиролиберина, кортиколиберина и других нейропептидов и нейромедиаторов ЦНС, которые принимают участие как в регуляции секреции тропных гормонов, так и в регуляции важнейших функций – кардиоваскулярной, дыхательной, терморегуляторной и психоэмоциональной.

Клиническая картина
Всю гамму симптомов КС можно разделить на три группы:
1. Нейровегетативные. 
2. Обменно-эндокринные. 
3. Психоэмоциональные. 
Выделяют также ранние и поздние симптомы КС, типичные субъективные и объективные его проявления.
Субъективные симптомы — это расстройства, которые отмечаются в деятельности ЦНС, в основном в ее вегетативном звене. Они в значительной мере зависят от типа нервной системы женщины, социальной, семейной и служебной ситуаций. Наиболее типичными субъективными симптомами являются приливы жара к голове и верхней части туловища, гипергидроз, раздражительность, плаксивость и др.
Среди объективных типичных симптомов, развивающихся в результате дефицита эстрогенов, выделяют ранние (сенильный кольпит, уретроцистит, крауроз, атрофию вульвы) и поздние, обусловленные метаболическими изменениями из-за недостатка эстрогенов (остеопороз, «сухие» конъюнктивиты, тригониты, цисталгии). 
Классификация степени тяжести КС довольно сложная, так как клинические проявления могут быть разнообразнейшими. Наиболее приемлемой является классификация, основанная на определении степени тяжести КС по количеству приливов. 
• При легкой форме КС количество приливов не превышает 10 раз в сутки при ненарушенном общем состоянии и трудоспособности. 
• Средняя степень тяжести КС выражается наличием 10-20 приливов в сутки, а также другими симптомами (головной болью, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния и снижением трудоспособности). 
• Тяжелая форма характеризуется резко выраженными проявлениями КС: очень частыми приливами (более 20 в сутки) и другими симптомами, которые приводят к значительной или почти полной потере трудоспособности. 
Безусловно, эта классификация наиболее приемлема для типичных форм КС, однако полиморфизм его клинических проявлений трудно вписывается в эту схему, а тяжесть – далеко не всегда определяется числом приливов. Затруднено также выделение клинических вариантов заболевания (преимущественно вегетососудистых, обменно-эндокринных и нервно-психических компонентов) и оценка эффективности терапии. О степени тяжести КС можно судить по так называемому менопаузальному индексу Куппермана.
КС может возникать в пременопаузальном периоде, с наступлением менопаузы, а также на протяжении 1-5 лет после менопаузы. Типичные его симптомы проявляются в пременопаузе, если у пациентки в этом периоде отмечается гипоэстрогения. При гиперэстрогении КС нередко протекает по типу климактерической кардиопатии. Он может возникать и на фоне сохраненного ритма менструации в виде предменструального синдрома (ПМС), который у женщин переходного возраста нередко по ошибке расценивается как климактерический.
Длительность заболевания в некоторых случаях может достигать 10-15 лет. Чем позже начато лечение, тем продолжительнее заболевание. Характерно, что у части пациенток КС возникает на фоне заболеваний желудочно-кишечно-печеночного комплекса (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Установлено, что гастроинтестинальные пептиды (холецистокинин, вазоактивный интестинальный полипептид) синтезируются как в ЦНС, так и в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Этим обусловлено довольно частое объединение заболеваний ЖКТ и гипоталамических расстройств.
У части больных КС развивается на фоне АГ, которая предшествовала заболеванию на протяжении 5-6 лет, причем в клинической картине КС у пациенток с АГ и атеросклерозом чаще преобладает церебральный компонент (головная боль, снижение памяти, умопомрачение). Некоторые такие больные отмечают обострение АГ при КС – частые гипертонические кризы, лабильность АД. АГ развивается у лиц с выраженными признаками дисфункции гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга и проходит через стадию повышения активности симпатико-адреналовой системы на ранних стадиях заболевания. При лабильной гипертензии без кризов повышается активность в основном адреналового звена, а при латентной гипертензии с кризами – как адреналового, так и медиаторного звена. Происходит нарушение биосинтеза катехоламинов вследствие изменения активности ферментов, катализирующих образование и метаболизм аминов, а также нарушение их секреции и депонирования. Ключевой момент в цепи этих изменений – снижение активности дофамингидроксилазы (преобразование дофамина в норадреналин). Дофамин играет роль буфера, сдерживающего развитие гипертензии. В большинстве случаев это наблюдается на ранних стадиях заболевания, когда сохраняется благоприятное действие дофамина на почечную гемодинамику.
В нарушении нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы важная роль принадлежит серотонину и гистамину. Действие этих веществ многостороннее и обусловлено их влиянием на центры и непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов. Серотонин обладает суммарным прессорным действием, а гистамин относится к депрессорным факторам, вызывающим выраженную дилатацию мелких артериол и венул.
У большинства пациенток началу заболевания предшествуют стрессовые ситуации разного характера. При осложненных формах КС тяжесть его увеличивается за счет экстрагенитальной патологии: учащаются кризы при АГ, декомпенсированном сахарном диабете, приступах желчно- и мочекаменной болезни.
Для большинства больных КС характерны вегетативные расстройства перманентного и пароксизмального характера: 
• стойкий красный дермографизм;
• появление красных пятен на шее и груди («сосудистое ожерелье»);
• частые приступы выраженной головной боли;
• тенденция к гипотензии;
• пароксизмальное повышение АД в переходном возрасте (46-52 года);
• кризисное течение АГ;
• симпатико-адреналовые кризы;
• пароксизмальная тахикардия;
• вагоинсулярные кризы по типу вестибулярно-вегетативных приступов с ярко выраженными психоэмоциональными нарушениями.
Установлено четкое нарушение содержания холестерина и триглицеридов после менопаузы, в особенности на фоне избыточной массы тела. Значительное место в клинической картине заболевания занимают разные психоэмоциональные расстройства. В большинстве случаев у женщин с КС вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства возникают одновременно. Как правило, психоэмоциональные расстройства появляются перед менопаузой или на протяжении года после нее, тогда как вазомоторные расстройства часто становятся доминирующими на протяжении года после менопаузы и продолжаются в дальнейшем в среднем до 5 лет.
У незначительной части больных отмечается астеноневротический синдром, который проявляется плаксивостью, приступом раздражительности, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных раздражителей. Астенизация нервной системы – одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов.
У некоторых пациенток наблюдается депрессия – один из наиболее тяжелых симптомов, который, однако, хорошо поддается лечению. Гипотеза о влиянии биогенных аминов на возникновение депрессии сегодня является общепризнанной. Увеличение с возрастом частоты депрессий связано с недостаточностью катехоламинов, увеличением уровня моноаминоксидазы в плазме и тромбоцитах, причем эти изменения наиболее выражены у женщин с КС. У пациенток с депрессией в постменопаузе отмечается снижение концентрации в плазме предшественника серотонина (свободного триптофана), а также основного метаболита серотонина (5-оксииндолуксусной кислоты) в спинномозговой жидкости, которое свидетельствует о понижении обмена серотонина в ткани мозга. Причиной депрессии являются нарушения обмена нейротрансмиттеров в лимбическом участке (моноаминов, γ-аминобутировой кислоты), которые находятся под влиянием модулирующих, опиатных рецепторов.
Течение КС может быть атипичным, по типу симпатико-адреналовых кризов. Пароксизмальный подъем АД возникает в разных условиях – как в покое, так и в активном состоянии, при психическом нарушении.
Клиника КС может характеризоваться появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита под влиянием разнообразных факторов, непереносимостью ряда лекарственных препаратов, пищевых продуктов, т.е. симптомами, присущими аллергическим процессам, которые свидетельствуют об изменении иммунологической реактивности с наступлением менопаузы. Могут наблюдаться приступы бронхиальной астмы, которые не поддаются традиционной терапии.
Выделена особая форма КС, которая характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими только в определенные дни месяца, циклическим мигренеподобным состоянием. Анализ продолжительности менструальных циклов в репродуктивном возрасте и особенностей течения предменструальных периодов в последние 3-5 лет до менопаузы позволяет установить, что у этих женщин до менопаузы отмечался ПМС.
«Кризовая» форма ПМС имеет тенденцию к циклическому повторению в первые 1-4 года после менопаузы. Эта форма КС рассматривается как трансформированный ПМС. У этой группы больных менопауза наступает после 50 лет и позднее, а в прошлом отмечались наличие гиперпластических процессов в матке, мастопатия, задержка жидкости и увеличение массы тела в предменструальные дни.
К атипичным формам КС относится климактерическая миокардиодистрофия, при которой отсутствует зависимость между выраженностью кардиалгии и данными электрокардиограммы (ЭКГ); т.е. при выраженном болевом синдроме изменения на ЭКГ незначительные или отсутствуют. Не наблюдается также зависимость между изменениями ЭКГ, нарушением трудоспособности и продолжительностью заболевания.
Вегетативная нервная система (ВНС) у больных КС имеет свои особенности клинической картины в зависимости от типа вегетативных реакций. При активации симпатико-адреналового отдела ВНС характерны АГ, которая развилась в переходном периоде, учащение пульса и дыхания в покое, боль в области сердца. При функциональном преобладании парасимпатического отдела ВНС отмечаются гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу бессознательных состояний в душных помещениях, разнообразные аллергические проявления, брадикардия. Клиническая картина прилива характеризуется ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением холодного пота, тошноты, головокружением, резкой слабостью.
При продолжительном течении КС, особенно в сочетании с АГ, которая развилась в молодом возрасте, наблюдаются вегетососудистые расстройства (симпатико-адреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии), психовегетативные нарушения. Симптомы прилива характеризуются разнообразными проявлениями, чувством резкого дискомфорта и наличием психоэмоциональных жалоб (пациентка как бы не может «выйти» из прилива).
В группе больных с преобладанием психоэмоциональных нарушений (астенодепрессивный и астеноневротический синдромы) отмечается повышение активности функции коры надпочечников при неизмененной секреции АКТГ. Уровни кортизола, альдостерона и тестостерона значительно повышены. Положительная проба с дексаметазоном и данные ультразвукового сканирования позволяют исключить анатомические изменения в коре надпочечников.
Разнообразие клинической картины КС свидетельствует о вовлечении в процесс разных структур диэнцефальной области и лимбико-ретикулярного комплекса, который является результатом неадекватной адаптации стареющего организма к возрастному снижению функции яичников.
Изменение функционального состояния гипоталамуса способствует возникновению целого ряда эндокринно-обменных и трофических нарушений. В связи с тем, что роль гипоталамуса реализуется в тесном контакте со структурами лимбической системы и ретикулярной формации, являющейся субстратом эмоционального и мотивационного обращения, изменение их функционального состояния служит основой эмоционально-психических нарушений: снижения памяти, внимания, ухудшения трудоспособности, раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Функциональная неполноценность высших регуляторных центров ВНС может быть результатом влияния ряда конституционно-генетических факторов, неблагоприятного преморбидного фона (трудные условия жизни, длительное голодание, тяжелые экстрагенитальные заболевания, черепно-мозговые травмы, продолжительные психотравмирующие ситуации).
Вторая группа — нарушения, возникающие на втором-пятом году постменопаузы. К ним относятся урогенитальные нарушения и изменения на коже. Урогенитальные нарушения наблюдаются у 30-40% женщин в постменопаузе. Они характеризуются чувством жжения, зудом вульвы, сухостью влагалища, диспареунией. На фоне гипоэстрогении снижается уровень гликогена в клетках и соответственно уменьшается число лактобацилл, рН влагалища повышается до 5,5-6,8. Нередко присоединяется инфекция, в особенности активизируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков. Развивается стойкий атрофичный кольпит, который тяжело поддается антибактериальной терапии. Атрофичные изменения в уретре способствуют возникновению частых рецидивов бактериальной инфекции, которая может привести к развитию уретрального синдрома, характеризующегося частым болезненным и непроизвольным мочеиспусканием.
Парауретральная колонизация грамотрицательных бактерий усложняет течение циститов и уретритов.
Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани, поэтому кожа становится тонкой, морщинистой. Лечение эстрогенами и тестостероном способствует устранению этих изменений. Влияние гипоэстрогении на соединительную ткань может сказываться учащением болей в суставах, сухостью и ломкостью волос и ногтей, сухостью глаз и нарушением глотания. Нередко возникают проблемы с использованием контактных линз.
Усиление роста волос на лице и снижение тембра голоса у некоторых женщин обусловлены снижением антиандрогенного влияния эстрогенов, а также относительным усилением синтеза андрогенов яичниками в постменопаузе и повышением чувствительности к ним органов, клеток-мишеней. Эти изменения могут проходить под влиянием гормонотерапии.
Третья группа – поздние обменные нарушения, обусловленные признаками остеопороза.
Диагноз КС обычно не представляет трудности в случае типичного его течения. Важная роль принадлежит общему и гинекологическому анамнезу, данным наследственности. Сопоставление особенностей течения заболевания, времени его возникновения, оценка цитологических симптомов, социального и психического статуса, наличие экстрагенитальных заболеваний помогают определить форму и степень тяжести КС, а также судить о прогнозе.
При трудном, продолжительном течении КС необходимо проведение краниографии для исключения аденомы гипофиза. При наличии АГ следует уточнить время ее возникновения и особенности течения климактерического периода. При ожирении и симпатико-адреналовых кризах необходимо исключить диабет, гипоталамический синдром, феохромоцитому, гипотиреоз. Отличить климактерическую кардиопатию от ишемической болезни сердца помогает изучение характера болей, ЭКГ, пробы с нитроглицерином и обзиданом. Повышение либидо, гирсутизма, гипертрихоз и снижение тембра голоса в постменопаузальном периоде могут указывать на возникновение гормонально-активной дефеминизирующей опухоли яичников.
В диагностике атипичных форм КС помогают данные анамнеза, указывающие на связь возникновения патологических симптомов с наступлением климактерия, и положительный эффект от терапии препаратами половых стероидов.

Лечение
Лечение КС проводится комплексно и состоит из немедикаментозной, медикаментозной и гормональной терапии.
Немедикаментозное лечение включает проведение утренней гимнастики (15-20 мин), общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения при ограниченном потреблении углеводов. Показаны гидротерапия в домашних условиях (обливания, душ, хвойные ванны), а также бальнеотерапия – использование минеральных и радоновых вод, природных или имитирующих соответствующие естественные факторы в искусственно созданных аналогах. Санаторно-курортное лечение лучше проводить в обычной климатической зоне или на Южном берегу Крыма (в нежаркое время года).
При типичной форме КС довольно эффективными являются кислородные, пенистые и азотные ванны, а для больных с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом — радоновые или йодобромные ванны.
Используются искусственные (преформированные) факторы. Довольно эффективна анодная гальванизация головного мозга (от 10 до 20 сеансов), гальванизация шейно-лицевой области или электрофорез новокаина на участок верхних шейных симпатических ганглиев. Каждую из этих процедур сочетают с классическим ручным массажем. Эффективным методом терапии является центральная электроанальгезия с использованием фронтомастоидального расположения электродов. Продолжительность процедуры – 40-50 мин. При легкой форме КС рекомендуется 7-8 процедур, при тяжелой и средней тяжести – 10-12.
При цисталгии наиболее рациональным физическим методом является воздействие на нервно-мышечные структуры мочевого пузыря синусоидальных модулированных токов с помощью специального влагалищного электрода. Целесообразным является использование при КС иглорефлексотерапии как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими методами лечения: локальным надсегментарным введением димедрола и анальгина в участки акупунктуры.
С целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС проводится медикаментозная негормональная терапия. При функциональном преимуществе симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия (резерпин и обзидан). Циннаризин (в дозе 25 мг 3 раза в сутки) снижает симпатикотонию и обладает антигистаминной активностью. При преимущественно парасимпатических реакциях показаны препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5-10 капель в сутки), а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в сутки). Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ – 30 инъекций на курс) улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва к сердцу и тем самым снижает влияние симпатико-адреналового отдела ВНС на миокард.
При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства, например тазепам (по 0,01 г 1-3 раза в сутки), который относится к числу малых транквилизаторов. При выраженных нарушениях (депрессия, ипохондрический синдром) используют транквилизаторы и нейролептики. Преимущество следует отдавать френолону (2,5 мг 1-2 раза в сутки), так как он не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время. Показаны также психотропные стимуляторы (ноотропил, церебролизин, аминалон).
Целесообразным и высокоэффективным является разработанный комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий: теплый душ утром, днем – аэрофитотерапия эфирными маслами лаванды, мяты и шалфея с помощью аппарата «Фитон» на протяжении 30 мин в комплексе с релаксирующей музыкотерапией в условиях специально оборудованного кабинета психоэмоциональной разгрузки. Ежедневно на ночь рекомендуется прием хвойных ванн на протяжении 15-20 дней по 10-12 мин при температуре воды 37,6 °С.
Применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В постменопаузе для ЗГТ используются натуральные эстрогены с обязательным добавлением прогестагенов. К группе натуральных эстрогенов относятся: эстрадиол и его дериваты; конъюгированные эстрогены – эстронсульфат, эквилин, эквилинин, эстрон-пиперазин, эстриола сукцинат.
Эстрадиол быстро всасывается в ЖКТ и, проникая в печень, метаболизируется, превращаясь в эстрон, конъюгаты эстрона и эстрадиола. Связывание и метаболические преобразования эстрогенов не снижают терапевтического влияния, но для получения максимального биологического эффекта необходимо вводить довольно высокие дозы гормона. Эстрогены благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему путем повышения уровня липопротеинов высокой плотности и снижения концентрации атерогенных фракций липидов. При парентеральном назначении эстрогенов используются разные способы введения: внутримышечный, чрескожный (пластырь), подкожные имплантанты, накожный (мазь). Парентерально введенный эстрадиол быстрее достигает органов-мишеней и проявляет терапевтический эффект в дозе 0,05 мг/сут, так как выключается первичный метаболизм в печени. Местный эффект достигается также при вагинальном введении эстрогенов в виде мазей, свеч, колец, пессариев для лечения урогенитальных нарушений.
В настоящее время является общепринятым положение об обязательном циклическом добавлении к эстрогенам прогестагенов в течение 10-12-14 сут во избежание развития гиперпластических процессов в эндометрии.
Благодаря гестагенам происходит циклическая секреторная трансформация пролиферирующего эндометрия, и таким способом обеспечивается его полное отторжение. Прогестерон и его производные угнетают связывание эстрогенов в матке, уменьшая цитоплазматическую концентрацию рецепторов эстрогенов.
В практике используют прогестерон (прогестерон натуральный микроионизированный) и два класса синтетических прогестагенов – производные прогестерона и 19-нортестостерона (табл. 2). Различают основные типы производных прогестерона для полноценной секреторной трансформации эндометрия.
Прогестерон и его производные имеют чрезвычайно низкую андрогенную активность и практически не снижают благоприятного влияния гестагенов на сердечно-сосудистую систему. Новое поколение прогестагенов (дезогестрел, гестоден, норгестимат) также не влияют и на обмен липопротеидов.
Прогестагены могут быть назначены орально или парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально – свечи, капсулы). Для снижения частоты гиперплазии эндометрия более важна продолжительность приема прогестагенов, чем ежедневная доза. Низкие дозы прогестагенов и циклический прием позволяют свести к минимуму их отрицательный эффект на липопротеины плазмы.
Гормонотерапия противопоказана при опухолях матки, яичников и молочных желез, маточных кровотечениях неясного генеза, остром тромбофлебите, острой тромбоэмболической болезни, тромбоэмболических нарушениях, обусловленных приемом эстрогенов, почечной и печеночной недостаточности, тяжелых формах сахарного диабета.
Требуется осторожность во время проведения гормонотерапии при наличии заболеваний с возможной задержкой жидкости (астме, мигрени, эпилепсии, гипертонии), а также при эндометриозе, бессимптомной миоме малых размеров, указаниях в анамнезе на депрессию, почечную недостаточность.
Эстрогенотерапия должна быть прекращена с появлением желтухи, увеличением размеров матки. При маточном кровотечении следует произвести диагностическое выскабливание. Необходимые исследования перед назначением гормонотерапии: изучение анамнеза с учетом многочисленных противопоказаний, ультразвуковое исследование гениталий, молочных желез, цитологическое исследование мазков, измерение АД, факторов коагуляции, уровня холестерина крови.
Женщинам, которые принимают гормональные препараты, необходим контроль каждые три месяца (АД, онкоцитология) и проведение один раз в год ультразвуковой диагностики гениталий и молочных желез.
Применение ЗГТ в лечении климактерия с использованием комбинированных препаратов, которые содержат эстрогены и прогестагены, в последовательном двухфазном режиме представлено в табл. 3.
Препараты назначают преимущественно пациенткам с интактной маткой в пременопаузе, но могут применяться и в постменопаузе при осознанном согласии женщины. У большинства женщин на фоне двухфазной терапии отмечается менструальноподобная реакция.
Препараты, содержащие антиандроген (ципротерона ацетат), особенно показаны пациенткам с климактерическими нарушениями и симптомами гиперандрогении: жирная пористая кожа, гирсутизм и гипертрихоз, сниженный тембр голоса.
В постменопаузе (после 2 лет менопаузы) показаны комбинированные препараты, содержащие эстрадиол + норэтистерона ацетат или МДПА. Для лечения всего комплекса климактерических нарушений и профилактики остеопороза применяется препарат тиболон, который обладает тканеспецифическими свойствами. Тиболон имеет эстрогенное влияние в тех органах и системах, которые испытывают дефицит эстрогенов, при отсутствии характерного для эстрогенов стимулирующего влияния на матку и молочные железы.
Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначают прерывистыми курсами сроком 21-28 дней с недельными перерывами или в непрерывном режиме.
Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Лечение следует продолжать до полного выздоровления.
Альтернатива ЗГТ может быть применена при: 
• наличии противопоказаний для ЗГТ; 
• отрицательном отношении пациентки к ЗГТ; 
• раке молочной железы или гениталий; 
• ранних типичных симптомах КС. 
Для альтернативной терапии могут быть использованы следующие лекарственные средства. Климактоплан – комплексный препарат естественного происхождения, который обладает эстрогеноподобным, антиклимактерическим действием, – назначают по 1-2 таблетки 3 раза в сутки в течение длительного времени; климадинон – фитопрепарат – принимают по 1 таблетке или по 30 капель в неразбавленном виде или на кусочке сахара 2 раза в сутки длительно.
Прогноз КС нередко представляет большие трудности, в особенности при атипичных и сочетанных формах. Такие больные подлежат диспансерному наблюдению. Профилактику КС следует начинать задолго до переходного возраста, так как развитие и тяжесть синдрома зависят от резервных возможностей гипоталамической системы и соматического состояния, а также от профилактики и своевременного лечения заболеваний разных органов и систем организма, правильной организации работы, отдыха и питания.