Урогенитальный микоплазмоз

Урогенитальный микоплазмоз или уреаплазмоз – инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызванное микроорганизмами, относящимися к семейству Mycoplasmaceae (или проще Mycoplasma). Это самые мелкие микроорганизмы, способные автономно жить и размножаться. В световом микроскопе микоплазмы не видны, их величина – 300 нм. Микоплазмы способны расти на искусственных питательных средах, размножаются делением и почкованием.
Урогенитальные микоплазмы не относят к патогенным микроорганизмам, передаваемым половым путем. Более того, они как симбионты могут размножаться в мочеполовых путях, не вызывая воспалительных процессов, в титре 10²-10⁴ КОЕ/мл. Это подтверждается тем, что микоплазмы выявляются у 5-15% здоровых женщин. Большинство исследователей рассматривают их как условно-патогенные микроорганизмы, способные лишь при определенных условиях вызывать инфекционные процессы. Однако некоторые ученые считают их абсолютными патогенами, ответственными за развитие инфекционных процессов.

Этиология и патогенез
В настоящее время известно более 180 видов микоплазм. Большая часть из них – комменсалы здоровых людей. Однако некоторые виды обладают патогенными свойствами: М. hominis, М. genitalium, М. pneumoniae, М. penetrans, U. urealyticит.
Большинство остальных видов микоплазм являются паразитами мембран клеток слизистых оболочек дыхательного и мочеполового трактов, живут на них, не причиняя видимого вреда.
Основные пути распространения урогенитальной микоплазменной инфекции – половой и трансплацентарный. Инкубационный период составляет 15-20 дней.
В результате взаимодействия микоплазм с клетками организма-хозяина происходит изменение антигенного профиля взаимодействующих мембран и, как следствие, индукция различных аутоиммунных реакций. Незавершенный фагоцитоз влечет за собой цитотоксическое действие на лимфоциты, изменение выработки цитокинов на местном и системном уровнях. Структурная организация микоплазм (отсутствие клеточной стенки) обусловливает отсутствие выраженного специфического иммунного ответа, отсутствие стойкого иммунитета, длительную персистенцию. Костный мозг выступает основным депо персистирующих микоплазм и источником реинфекции.
Для микоплазм характерна широкая динамическая вариабельность мембранных белков, приводящая к ускользанию от иммунного ответа и резистентности к антибактериальной терапии. Микоплазмы обладают выраженной ферментативной активностью (протеолитической, фосфолипазной и т.д.), синергичной с таковой у анаэробов, что в случае ассоциации микоплазм с анаэробными и факультативными бактериями приводит к развитию воспалительного процесса.

Клиника
Характерной клинической картины урогенитального микоплазмоза не существует. Бессимптомная инфекция встречается как у мужчин, так и у женщин. Особенности биологических свойств возбудителей определяют незаметное начало заболевания и часто бессимптомное его течение. Признаком генитального микоплазмоза может быть слизисто-гнойный эндоцервицит. Наряду с эндоцервицитом, может иметь место специфический или неспецифический уретрит. Восходящее инфицирование полости матки, маточных труб, брюшины соответственно влечет за собой развитие эндометрита, сальпингита, спаечного процесса органов малого таза, перисигмоидита. Часто единственным проявлением болезни является эндоцервицит и метаплазия эпителия шейки матки (ШМ), ярко-красная, с ровными краями, симметричная по отношению к наружному зеву.
Наиболее частыми жалобами пациенток с урогенитальным микоплазмозом являются зуд половых органов, незначительно повышенное количество слизистых выделений из половых органов, периодически возникающая боль внизу живота, дизурические явления, нарушение менструального цикла, бесплодие, привычное невынашивание, замершая беременность, мертворождения, явления угрозы прерывания и токсикоза при беременности в анамнезе, наличие у полового партнера уретрита, ослабление его потенции (в силу развития простатита) или прямое указание на половой контакт с инфицированным половым партнером.
Показаниями к обследованию на микоплазменную инфекцию являются:
• наличие хронических рецидивирующих воспалительных процессов гениталий;
• бесплодие;
• отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные аборты, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), маловодие, многоводие);
• наличие у женщин полового партнера с воспалительными заболеваниями мочеполовых путей.

Классификация






Диагностика
Физикальные методы исследования
• Опрос – наличие хронических воспалительных процессов гениталий, бесплодие; в анамнезе – невынашивание беременности, ФПН, много- или маловодие во время предыдущей беременности; воспалительные заболевания мочеполовых путей у полового партнера.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие признаков воспаления (отек, гиперемия) слизистой уретры.
• Осмотр в зеркалах – обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, признаки воспаления в области слизистой влагалища и ШМ.
• Бимануальное гинекологическое обследование – наличие признаков воспаления матки, придатков и т.д.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений – наличие повышенного количества лейкоцитов;
• иммунологические методы, направленные на обнаружение антигенов микоплазм и специфических антител к ним. При урогенитальных микоплазмозах данные методы нередко малоинформативны, так как урогенитальные микоплазмы – слабые антигенные раздражители.
• ПЦР – обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью, является качественным методом.
• культуральный метод – наиболее информативный, однако сопряжен с определенными трудностями – сложные условия культивирования, особые питательные среды, частое носительство у здоровых людей. Для выяснения роли микоплазм необходим учет клинических признаков и количественный анализ – более 10⁴-10⁵ КОЕ/мл.
Мазки забирают ложкой Фолькмана, специальными тампонами, щеточками или платиновой петлей со слизистой оболочки влагалища, цервикального канала на глубине 1,5 см, а из уретры на глубине 1-1,5 см. При взятии материала из ШМ ключевым моментом является удаление слизистой пробки. При исследовании культуральным методом пациенткам не следует применять антибиотики, активные в отношении микоплазм, в течение месяца. Перед забором материала из мочеполового тракта больные не должны мочиться в течение 1-1,5 ч.
Инструментальные методы исследования
Не показаны.
Консультации специалистов
Обязательные: не показаны.
При наличии показаний:
• уролога.
Дифференциальная диагностика
• с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

Лечение
Этиотропную антибактериальную терапию (табл.) проводят при выделении урогенитальных микоплазм и при наличии клинических признаков инфекционно-воспалительных процессов мочеполовой системы, высоком риске предстоящих инвазивных вмешательств, отягощенном акушерском анамнезе.
При отсутствии клинических признаков, изменений лабораторных показателей и при выделении урогенитальных микоплазм в низких титрах (<10³ КОЕ/мл) рассматривают наличие микоплазм как носительство, и антибактериальную терапию не проводят.

Антибактериальная терапия включает применение антибактериальных препаратов следующих фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов.
Из-за частого сочетания урогенитальных микоплазм с трихомонадами и анаэробной микрофлорой, в схемы терапии по показаниям следует включить препараты с антианаэробной активностью.
С целью профилактики кандидоза целесообразно назначение противогрибковых препаратов – флуконазола, нистатина, натамицина, кетоконазола.
Учитывая характерные особенности урогенитального микоплазмоза – хроническое рецидивирующее течение, сопровождающееся иммуносупрессивным воздействием, терапию антибиотиками дополняют иммуномодулирующими препаратами – циклофероном, лафероном, вифероном. Также используют препараты ферментов – трипсин, химотрипсин, вобэнзим.
С целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета рекомендуют пробиотики – бифиформ, йогурт в капсулах и т.д.
Осложнения:
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• хронический эндометрит;
• плацентарная недостаточность;
• высокая перинатальная заболеваемость.
Критерии эффективности
Эффективность лечения оценивают через 3-4 нед после окончания лечения:
• отрицательные результаты лабораторного исследования на наличие микоплазм;
• восстановление нормобиоценоза влагалища;
• отсутствие клинических симптомов заболевания.

Профилактика
• пропаганда норм половой жизни;
• обследование и лечение беременных.