Акушерский сепсис: диагностика, врачебная тактика, лечебно-профилактические мероприятия

Послеродовые гнойно-септические заболевания являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности и отсутствия тенденции к снижению. Известно, что тяжелые формы септических осложнений – одна из главных причин материнской смертности, которая является критерием своевременной и квалифицированной помощи. Именно поэтому проведение своевременной и адекватной диагностики, лечения и профилактики сепсиса являются одной из первоочередных задач акушерства.
Проблемы септических осложнений в акушерстве интересовали клиницистов издавна. Так, в 1773 г. английский хирург C. White из Манчестера в работе «О ведении беременных и рожениц и средствах их лечения...» впервые изложил принципы гигиены родов и родильной горячки, а также предложил создать родильные дома. 
Профессор Бостонского университета O.W. Holmes (США) в своем труде «О заразительности послеродовой лихорадки» (1843) впервые сделал предположение об инфекционной природе родильной горячки.
Четыре года спустя венгерский акушер-гинеколог I.P. Semmelweis занялся тщательным изучением родильной горячки и первым разработал современные методы антисептики в акушерстве и хирургии. Он рекомендовал врачам перед приемом родов и обследованием каждой пациентки тщательно мыть руки и затем дезинфицировать их. По его настоянию антисептической обработке стали подвергать также все инструменты и принадлежности. В 1861 г. I.P. Semmelweis опубликовал труд «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки».

Актуальность
Распространенность и частота возникновения акушерского сепсиса достаточно выражены. 
Так, в Европе ежегодно регистрируют до 500 000 случаев сепсиса [1]. В России частота акушерских гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в структуре материнской смертности составляет от 5 до 26%, по некоторым данным – до 45-75% [2, 3], в Украине – от 6 до 27%; в структуре материнской смертности эта патология находится на втором-третьем месте [4, 5]. 
Этому способствуют ряд факторов, составляющих особенности современной медицины, а именно:
• изменение контингента беременных и родильниц:
– значительное количество пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией;
– женщины с индуцированной беременностью;
– пациентки с гормональной и/или хирургической коррекцией невынашивания беременности;
• применение инвазивных методов оплодотворения при бесплодии (экстракорпоральное оплодотворение, внутриматочная инсеминация и др.);
• значительное увеличение частоты операций кесарева сечения;
• назначение антибиотиков (не всегда обоснованное), особенно с целью профилактики ГВЗ;
• бесконтрольный самостоятельный прием антибиотиков населением;
• инвазивные методы обследования (амниоцентез, прямая компьютерная томография плода в родах и др.);
• медикаментозная агрессивная терапия во время беременности, в т.ч. кортикостероидами.

Этиология 
Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее распространенными в 30-е годы прошлого столетия считались стрептококки, в 40-60-е годы – стафилококки, в 70-80-е годы – грамотрицательные аэробы (E. coli). Удельный вес возбудителей, участвующих в развитии гнойно-септического процесса, постоянно меняется, что обусловлено трансформацией патогенных свойств микроорганизмов. За последнее время возрастает удельный вес аэробно-анаэробной микст-инфекции с преобладанием анаэробов. 

Патогенез сепсиса и септического шока 
Развитие сепсиса зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя. Стафилококковая инфекция приводит к более вялому течению патологического процесса со склонностью поражения многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, нередко осложняется инфекционно-токсическим шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз. Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что приводит к быстрому течению процесса, отсутствию защитной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Однако так как сепсис относится к классу инфекций, в качестве возбудителей которых фигурирует не один уникальный микроорганизм, а ассоциации микробов, то клиническую картину сепсиса в основном обеспечивают не видовые характеристики возбудителя, а локализация инфекционного процесса и уникальность патогенеза заболевания. 
Основа патогенеза сепсиса – повреждение эндотелия сосудов.
Медиаторами повреждения эндотелия при сепсисе являются:
• туморнекротизирующий фактор (TNF);
• провоспалительные цитокины (IL-1; 6; 8);
• фактор активации тромбоцитов (PAF);
• лейкотриены (B4, C4, D4, F4);
• тромбоксан А₂;
• простагландины (Е₂, Е₁).
У 96 женщин, обследованных нами, типами иммунного ответа являлись:
• адекватный – у 34,38% пациенток;
• гипореактивный – у 39,58%;
• гиперреактивный – у 26,04%.
Развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у родильниц с адекватным типом иммунного ответа представлено на схеме 1, с гипореактивным типом – на схеме 2, с гиперреактивным типом – на схеме 3.

Классификация
Акушерский сепсис чаще всего возникает вследствие попадания инфекции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде. Определенную роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани и сгустков крови. Распространение инфекции возможно гематогенным и лимфогенным путями. Процессу распространения инфекции способствуют: наличие хронических или острых экстрагенитальных воспалительных заболеваний во время беременности и в родах, инфицирование в период родового акта (затяжные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, задержка частей последа в матке, перитонит после кесарева сечения). Возможны и другие локализации первичного гнойно-воспалительного процесса – почки, молочные железы, абсцессы промежности, постинъекционный абсцесс. 
Классификация акушерских ГВЗ по С.В. Сазонову и А.В. Бартельсу (1973):
І этап – местные проявления инфекционного процесса в области послеродовой раны:
• послеродовая язва;
• послеродовой эндометрит.
ІІ этап – инфекционный воспалительный процесс распространяется за границы раны, но остается локализованным:
• метрит;
• параметрит;
• сальпингоофорит;
• тромбофлебит тазовых вен;
• тромбофлебит бедренных вен.
ІІІ этап – инфекция по своей тяжести приближается к генерализованной:
• диффузный перитонит;
• септический эндотоксиновый шок;
• анаэробная тазовая инфекция;
• прогрессирующий тромбофлебит.
ІV этап – генерализованная инфекция:
• сепсис без гнойных метастазов (септицемия);
• сепсис с гнойными метастазами (септикопиемия). 
Классификация акушерских ГВЗ, принятая согласно МКБ-10:
О85-О92 – Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом.
О85 – Послеродовой сепсис: послеродовые эндометрит; лихорадка; перитонит; септицемия.
О86 – Другие послеродовые инфекции:
О86.0 – инфекция хирургической раны: инфицированные раны кесарева сечения; шва промежности;
О86.1 – другие инфекции половых путей после родов: цервицит; вагинит;
О86.2 – инфекции мочевых путей после родов;
О86.4 – гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов: послеродовая инфекция; пирексия.
О91 – Инфекции молочной железы, связанные с деторождением:
О91.1 – абсцесс молочной железы: абсцесс; гнойный мастит; субареолярный мастит;
О91.2 – негнойный мастит, связанный с деторождением.
О75.3 – Другие инфекции во время родов: септицемия во время родов.
О41.1 – Инфекции амниотической полости и плодных оболочек: амнионит; хориоамнионит; мембранит; плацентит.
Классификация тяжести инфекции, принятая в соответствии с определением Конференции согласия American College of Chest Physicians (АССР) (1991):
• инфекция;
• бактериемия;
• ССВО (Systemic Inflammatory Response Syndrom, SIRS);
• сепсис;
• тяжелый сепсис;
• септический шок;
• синдром полиорганной недостаточности.
Критерии тяжелой инфекции (АССР, 1991):
• ССВО; 
• два признака или более из следующих: 
– количество лейкоцитов в крови >12 тыс. или <4 тыс. в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10%;
– частота сердечных сокращений > 90 уд/мин;
– частота дыхания >20 в минуту;
– температура тела >38° или < 36°C.
Согласно определению АССР (1991), сепсис — системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин подобных нарушений, характерных для ССВО. 
Тяжелый сепсис – это сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией (артериальное давление <90/40 мм рт. ст.). Гипоперфузия включает, но не ограничивается лактат-ацидозом, олигурией либо нарушением сознания. 
Септический шок – осложнение тяжелого сепсиса – определяется как: 
• сепсис-индуцированная гипотензия, не поддающаяся коррекции адекватным восполнением жидкости; 
• перфузионные нарушения, которые могут включать (но не ограничиваться) ацидоз, олигурию или острое нарушение психического статуса.
У пациенток, которые получают инотропные препараты или вазопрессоры, может не наблюдаться гипотензия, но вместе с тем сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септического шока.

Диагностика
Диагноз сепсиса основывается на выявлении первичного очага и на клинических проявлениях заболевания. Чем больше собрано сведений по набору диагностических признаков, тем качественнее диагностика. Однако получение всего комплекса сведений требует времени, тогда как диагностика сепсиса должна быть экстренной. Срочная диагностика возможна на основании клинической симптоматики, к которой относят клиническую картину случая и признаки ациклического течения заболевания. Верификация диагноза «сепсис» на основе характерной клинической симптоматики и признаков ацикличности вполне достоверна на раннем этапе болезни. Последующее обследование позволяет получить уточняющие сведения о септическом очаге, возбудителе и изменениях гемограммы. 
Диагноз септического шока ставят, если кроме вышеперечисленных клинико-лабораторных признаков имеются следующие:
• артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• тахикардия (частота сердечных сокращений >100 уд/мин.);
• тахипноэ (частота дыхания >25 за минуту);
• нарушение сознания (<13 баллов по шкале Глазго);
• олигурия (диурез <30 мл/ч);
• гипоксемия (РаО₂ <75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
• SpО₂ <90%;
• повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л (при уровне лактатa >8,0 ммоль/л – прогноз крайне неблагоприятный, летальность – 95%);
• петехиальная сыпь, некроз участков кожи.
Клиническая картина крови:
• анемия встречается во всех случаях, уровень гемоглобина у 45% больных <80 г/л [6];
• наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях – лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс. и выше;
• морфологические изменения нейтрофилов включают токсичную зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию;
• тромбоцитопения при сепсисе встречается в 56% случаев, лимфопения – в 81,2% [7].
Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):
ЛИИ = ([С+2П+3Ю+4Ми]х[Пл-1])/([Мо+Ли]х[Э+1])
где С – сегментоядерные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, Ю – юные нейтрофилы, Ми – миелоциты, Пл – плазматические клетки, Мо – моноциты, Ли – лимфоциты, Э – эозинофилы.
В норме ЛИИ=1. Если показатель равен 2-3, то это говорит об ограниченном воспалительном процессе; при ЛИИ равном 4-9 имеет место выраженный бактериальный компонент эндогенной интоксикации.
Лейкопения с высоким ЛИИ – неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий об истощении иммунной системы.

Лечение
Терапия больных послеродовым сепсисом должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. 
Основополагающими принципами лечения сепсиса являются:
• немедленная госпитализация пациентки в отделение акушерской реанимации или интенсивной терапии;
• коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии под постоянным мониторингом гемодинамических показателей;
• поддержание адекватной вентиляции и газообмена;
• нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание;
• своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем;
• антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем (до начала антибиотикотерапии (АБТ) необходимо сделать как минимум два посева);
• иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия;
• хирургическая санация очага инфекции.
Правильный выбор и соблюдение указанных принципов позволяют ограничить гнойный процесс и предотвратить развитие дальнейших осложнений в виде распространения метастатических гнойных очагов и прогрессирования интоксикации. 
Требования к АБТ при лечении сепсиса:
• АБТ следует начинать в течение первого часа с момента распознавания тяжелого сепсиса после проведения бактериологических посевов из предполагаемых очагов инфекции;
• стартовая эмпирическая АБТ может проводиться разными способами;
• начинать лечение следует с одного или с двух препаратов, действующих на предполагаемый источник инфекции;
• при выборе препаратов необходимо руководствоваться результатами бактериологического мониторинга в данном лечебном учреждении;
• антибактериальный режим следует переоценивать через 48-72 ч и при неэффективности антибиотика заменять его другим.
Препараты выбора в АБТ сепсиса представлены на схеме 4.
Ведущую роль в АБТ сепсиса занимают фторхинолоны.
В качестве стартовой эмпирической терапии они могут применяться:
• при вынужденном прерывании беременности, когда нет надежды на получение жизнеспособного плода;
• при замершей беременности или антенатальной гибели плода;
• когда риск для жизни женщины выше риска побочных эффектов от применения фторхинолонов;
• при акушерском сепсисе;
• при перитоните после кесарева сечения;
• при тяжелой экстрагенитальной инфекции;
• при высокотравматичных акушерских операциях.
В качестве лекарственного средства для лечения акушерского сепсиса может быть рекомендован фторхинолон IV поколения – гатифлоксацин.
Гатифлоксацин эффективен в отношении таких микроорганизмов:
• грамположительных, грамотрицательных, резистентных к пенициллину, метициллину, аминогликозидам, цефалоспоринам, макролидам и тетрациклинам;
• анаэробов (Bacteroides, Fusobacterium, C. perfringes);
• атипичных возбудителей (C. pneumoniae, C. trachomatis, M. pneumoniae, Ureaplasma, M. tuberculosae).
Гатифлоксацин применяется в дозе 400 мг/сут одноразово внутривенно в течение 7-10 сут.
Современным антианаэробным и антипротозойным средством лечения сепсиса является орнидазол.
Спектр действия орнидазола:
• облигатные анаэробы (Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.);
• анаэробные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus spp.);
• H. pylory;
• протозойная инфекция (T. vaginalis, T. hominis, E. histolytica, L. intestinalis).
Возможна ступенчатая терапия орнидазолом: 500 мг (100 мл) 2 раза в сутки внутривенно в течение 3-5 сут или по 500 мг per os 2 раза в сутки в течение 5 сут.
В лечении сепсиса также применяется иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия.
Существуют убедительные доказательства эффективности внутривенного применения поликлональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином [8].
Учитывая отсутствие у нас в стране поликлональных иммуноглобулинов, в комплексной терапии септического шока и сепсиса целесообразно применение пентоксифиллина. 
С этой же целью оправданно назначение дипиридамола [9].
Кроме консервативного лечения, в терапии акушерского сепсиса также используется хирургическая санация очага инфекции.
Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:
• отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии;
• наличие гноя в матке;
• маточное кровотечение на фоне сепсиса;
• гнойные образования в области придатков матки;
• выявление с помощью УЗИ остатков плодного яйца или последа в полости матки (возможна вакуумная ручная аспирация).
Следует отметить, что тщательное обезболивание должно проводиться не только в послеоперационном периоде, но и при любых инвазивных процедурах. Оно может осуществляться с помощью рофекоксиба. Это высокоселективный ингибитор циклооксигеназы 2-го типа, который рекомендуется применять внутримышечно в дозе 25-50 мг/сут одноразово или рer os по 25 мг 1 раз в сутки (противопоказан при лактации).
С целью локальной антимикробной терапии рекомендуется назначать хлорид деквалиния. Препарат эффективен при грамположительной и грамотрицательной флоре (в т.ч. E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Bacteroides, Candida, T. vaginalis и др.) и может применяться по 1 таблетке интравагинально № 10.
Восстановление вагинальной флоры после массивной АБТ целесообразно проводить с помощью препарата гинофлор, в состав которого входят: лактобациллы – 100 млн, лактоза – 600 мг, эстриол – 0,03 мг. Препарат назначается по 1 таблетке интравагинально № 12.
Комплекс мероприятий по профилактике ГВЗ при кесаревом сечении:
• периоперационная антибиотикопрофилактика препаратом широкого спектра действия с учетом данных бактериологического мониторинга (эффективность 95,7%);
• обработка полости матки после удаления последа 1-процентным водным раствором бетадина (снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений [ГВО] в 1,5-2 раза);
• ушивание раны на матке однорядным викриловым швом (частота ГВО снижается в 7-8 раз);
• дренирование брюшной полости через контрапертурный дренаж на 24-48 ч (контроль на гемостаз);
• наложение косметического шва на кожу синтетическим гипоаллергенным шовным материалом (проленом);
• восстановление кровопотери путем периоперационной гемодилюции растворами кристаллоидов, аутогемотрансфузии.
После стабилизации состояния пациентки возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, плазмосорбции, квантовой аутогемотерапии). Установлено, что при развернутой картине полиорганной недостаточности эти методы повышают летальность больных [10].
Вместе с тем многочисленные данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение в первые сутки септического шока эфферентных методов, в частности плазмафереза и экстракорпоральной детоксикации, повышает выживаемость больных до 95%. Однако чем позже начато лечение с помощью этих методов, тем хуже прогноз [2, 11].

Литература:
1. The European Health Report. 2002 // WHO, Eur. Scr. No. 97. – 2002. – 156 p.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 206 с. 
3. Серов В.Н. Акушерский сепсис – диагностика и терапия // 2-й Российский форум «Мать и дитя». – М., 2000. – С. 130-131.
4. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров’я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2003. – Т. 8. – № 2. – С. 3-12. 
5. Довідник з питань репродуктивного здоров’я / Під ред. проф. Гойди Н.Г. – К., Вид-во Раєвського, 2004. – 128 с. 
6. Алексеев А.А. и соавт. Интенсивная терапия. – 2002. – Т. 4. – № 4. – С. 76-82. 
7. Hoffman J.N. et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2001, Vol. 97, Issue 17, 9789-9798. 
8. Haque K., Mohan P. The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. De Schryver E.L.L.M., Algra A., van Gijn J. The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Приказ № 676 МЗ Украины от 31.12.2004 г.
11. Каншина Л.Г. Плазмаферез в комплексной терапии генерализованных форм гнойно-септических осложнений в акушерстве: Дис… к.мед.н. – М., 1998. – 114 с.