Оновлені рекомендації щодо попередження серцево-судинних захворювань у жінок*

За даними Європейського конгресу кардіологів (Стокгольм, 2007), серцево-судинні захворювання (ССЗ) є головною причиною смерті жінок у Європі. Звертає на себе увагу той факт, що смертність жіночого населення від ССЗ є вищою порівняно із чоловіками (55 і 43% відповідно) та вищою за очікувану смертність від усіх пухлинних захворювань. При цьому летальність від мозкового інсульту у жінок у 6 разів вища, ніж від наслідків інфаркту міокарда (ІМ).
Україна за смертністю від ішемічної хвороби серця (ІХС) серед чоловіків посідає перше, серед жінок – друге місце у Європі. Водночас смертність від ІХС жінок віком від 25 до 64 років приблизно у 8 разів переважає аналогічні середні показники країн Європи та Азії. Саме цим визначається актуальність ефективного проведення первинної та вторинної профілактики ССЗ насамперед серед жіночого населення. Крім того, дотепер існує певний брак знань щодо розвитку та перебігу ССЗ у жінок, існування принципових гендерних патогенетичних відмінностей [1]. Паралельно зі збільшенням середньої тривалості життя та розвитком економіки продовжує зростати розповсюдженість та тяжкість ССЗ серед жінок. Кількість людських жертв та економічні втрати від ССЗ важко переоцінити. Проведення профілактичних та лікувальних заходів у кожному окремому випадку в доповнення до популяційно обгрунтованих та макроекономічних утручань допоможе зменшити втрати від ССЗ в усьому світі. Навіть помірний контроль за ССЗ може значно вплинути на зменшення таких втрат. За попередніми розрахунками, зниження показника смертності від хронічних неінфекційних захворювань на 2% за десять років дасть змогу попередити 36 млн смертельних випадків.
Оскільки проблема серцево-судинного здоров’я жінок у нас в країні залишається досі не вирішеною, питання моніторингу ССЗ є досить актуальним. Так, за результатами популяційних досліджень Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», розповсюдженість факторів ризику в осіб працездатного віку (20-50 років) доволі значна, їх динаміка за останні 20 років також невтішна, оскільки прогресує [2]. Безумовно, більшість ССЗ у жінок можна попередити. З цією метою Американською асоціацією серця (American Heart Association, AHA) 1999 р. було видано Керівництво з профілактичної кардіології у жінок, яке базувалось на 1997 оглядах літератури та містило науково обгрунтовані методичні рекомендації щодо впливу на конкретні фактори ризику та розповсюдженість ССЗ у жінок. Виявлення ССЗ на ранніх стадіях розвитку за минулі десятиріччя покращилось, що привело до нівелювання різниці між первинною та вторинною профілактикою. Концепція проведення профілактичних заходів щодо ССЗ за принципом категоричного «так» чи «ні» була замінена на більш прогресивну оцінку стану організму та факторів ризику в динаміці з орієнтацією на тривалий прогноз [3]. Систематичний літературний пошук був пов’язаний із розробкою доказово обгрунтованих рекомендацій щодо попередження ССЗ у жінок. Потреба у проведенні клінічних досліджень з високим рівнем доказовості зросла завдяки публікуванню суперечливих наукових висновків застосування гормональної терапії. Деякі формалізовані призначення профілактичних утручань потребували підтвердження їхньої ефективності (особливо для жінок) відповідними клінічними випробуваннями, оскільки було незрозуміло, чи можна результати досліджень, проведених у чоловіків, інтерпретувати для жінок. У 2003 р. аналіз літературних оглядів клінічних випробувань щодо профілактики ССЗ було завершено. Отримані наукові дані підлягали детальному аналізу у контексті існуючої інформації та знань, у яких була потреба. За деяким винятком (призначення ацетилсаліцилової кислоти з метою первинної та вторинної профілактики ССЗ), рекомендації для попередження ССЗ у жінок несуттєво відрізняються від таких у чоловіків. Усі працівники установ охорони здоров’я повинні бути поінформованими, що деякі вказівки цього Керівництва, наприклад щодо застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) для контролю артеріального тиску (АТ), протипоказані вагітним та жінкам, які планують материнство.
Рекомендації, розроблені робочою групою АНА на чолі з L. Mosca (2004), стали першим доказовим документом з профілактики ССЗ у жінок [3]; у 2007 р. вони були оновлені [1] з урахуванням сучасних підходів до профілактики ССЗ в осіб жіночої статі віком старше 20 років. Дані рекомендації базуються на систематичних літературних оглядах, інтерпретованих експертами з кардіології, епідеміології, сімейної медицини, гінекології, терапії, неврології, організації охорони здоров’я, статистики та хірургії. Таким чином, Керівництво охоплює первинну та вторинну профілактику судинних захворювань атеросклеротичного генезу. Однак лікувальні заходи при серцевій недостатності, фібриляції передсердь, ведення вагітних із ССЗ, попередження інсульту у цьому керівництві не відображені. Варто зауважити, що питання більш активного ведення гострих станів у жінок із судинними захворюваннями у периопераційному періоді, тактики при клапанних вадах серця висвітлені в інших керівництвах АНА.

Оцінка ризику виникнення ССЗ у жінок
Автори рекомендацій 2004 р. підкреслювали важливість розпізнавання всього спектра факторів ризику ССЗ, класифікованих за наступними його рівнями: високий, середній, низький та оптимальний (найменший). Класифікація базувалась на клінічних критеріях та/або на оцінці сумарного ризику, який розраховувався за Фремінгемською шкалою ризику (ФШР). У даний час критерії цієї шкали використовують при проведенні ліпідознижувальної терапії. В оновлених (2007) рекомендаціях з профілактики ССЗ у жінок запропонована така класифікація ризику: високий, підвищений та оптимальний (найменший).
Критерії стратифікації ризику розвитку ССЗ
1. Ризик визначається як високий за наявності:
• встановленого діагнозу ІХС;
• цереброваскулярної патології;
• захворювання периферійних артерій;
• аневризми черевного відділу аорти;
• ниркової недостатності або хронічних захворювань нирок;
• цукрового діабету (ЦД);
• сумарного 10-річного ризику розвитку ССЗ, що за ФШР становить понад 20% (або високого ризику за будь-якою іншою оціночною шкалою, прийнятою у даній популяції).
2. Підвищений ризик – при наявності одного чи більше з основних факторів ризику розвитку ССЗ:
• паління;
• нераціонального харчування;
• недостатнього рівня фізичної активності;
• ожиріння, особливо за центральним типом;
• обтяженого сімейного анамнезу передчасного развитку ССЗ – виникнення ССЗ у близьких родичів (у чоловіків до 55 років, у жінок до 65 років);
• артеріальної гіпертензії (АГ);
• дисліпідемії;
• установленого захворювання судин із субклінічним перебігом (кальцифікація коронарних судин);
• метаболічного синдрому;
• зниженої толерантності до фізичного навантаження за даними тредміл-тесту та/або неадекватного відновлення серцевого ритму після припинення навантаження.
3. Оптимальний (найменший) ризик за умов:
• дотримання правил здорового способу життя при розрахунковому сумарному ризику ССЗ за ФШР менше 10% та при відсутності факторів ризику.
Приводом для перегляду існуючих рекомендацій 2004 р. стали наступні чинники:
• досить високий ризик розвитку ССЗ у жінок упродовж життя – у співвідношенні приблизно 1:2, тобто профілактика развитку цих захворювань важлива для всіх категорій жінок;
• велика кількість отриманих даних за результатами клінічних випробувань, які включали жінок з високим ризиком розвитку та діагностованими ССЗ, а також здорових осіб зі спектром визначених факторів ризику, що дало змогу впорядкувати рекомендації відповідно до отриманих доказів;
• обмеження використання ФШР для оцінки існуючого ризику ССЗ у різних популяціях, вузького фокусування на короткочасних (упродовж найближчих 10 років) ризиках розвитку ІМ та коронарної смерті внаслідок ІХС; недоліки урахування спадкового анамнезу; пере- або недооцінка ризику в осіб популяції різних рас та діагностування преморбідних станів серед великої кількості пацієнток, які були віднесені до групи низького ризику.
Існує припущення, що показник ризику за ФШР понад 20% міг використовуватися для виявлення жінок з високим ризиком розвитку ССЗ, у той час коли нижчий показник, розрахований за ФШР, не підтверджував низького ризику виникнення цих захворювань у кожної конкретної пацієнтки. Наявність хоча б одного фактора ризику у жінок 50-річного віку асоціюється із суттєвим підвищенням абсолютного ризику развитку ССЗ та зменшенням тривалості життя. Особи, що належать до групи високого ризику, у яких виявлені один чи більше факторів ризику ІХС, субклінічна форма діагностованого захворювання із супутніми факторами ризику або при їх відсутності – зниження толерантності до фізичного навантаження, і які не дотримуються здорового способу життя, можуть мати необмежений діапазон ризику розвитку ССЗ. Наприклад, пацієнтка з діагностованим кальцинозом коронарних артерій та підвищеною щільністю інтими сонних артерій згідно із ФШР може бути віднесена до групи з низьким абсолютним ризиком розвитку ІХС, у той час як у неї має місце середня або дуже висока ймовірність серцево-судинної події. За таких умов медична тактика визначається з урахуванням чинників, що можуть стати вирішальними для проведення більш активної превентивної терапії, а саме: анамнезу життя та хвороби, оцінки ризику за ФШР, наявності спадкової схильності до ССЗ та інших генетичних станів (сімейної гіперхолестеринемії). Оптимальна категорія ризику, зазначена в оновлених рекомендаціях 2007 р., підкреслює важливість оптимізації модифікованих факторів ризику, що зможе спонукати деяких жінок дотримуватися здорового способу життя.
Слід наголосити, що значення нових факторів ризику, таких як високочутливий С-реактивний протеїн, та новітніх скринінгових технологій (визначення ступеня кальцинації коронарних судин) у профілактиці ССЗ недостатньо визначене. Саме тому необхідні подальші наукові дослідження для оцінки користі та вартості застосування цих показників, перш ніж вони будуть включені до рекомендацій.
Особливо перспективним у визначенні ризику розвитку ССЗ у жінок є аналіз перебігу вагітності. Наприклад, прееклампсія може бути досить ранньою ознакою ризику ССЗ. Жінки, у яких під час вагітності розвинулася прееклампсія/еклампсія, більш схильні до розвитку АГ та цереброваскулярної патології. Окрім того, різноманітні порушення фетоплацентарного комплексу у поєднанні з АГ вагітних, ЦД, дисліпідемією або метаболічним синдромом можуть додатково обумовлювати ризик ССЗ у жінок. Майбутні дослідження дадуть змогу оцінити важливість додаткової уваги медиків до стану жінки під час особливих життєвих періодів (статевого дозрівання, вагітності та менопаузи) для ідентифікації груп високого ризику, визначення ефективності профілактичних утручань.
Слід окреслити суттєві відмінності даних рекомендацій (2007) порівняно з попередніми. Насамперед змінюється підхід до часового терміну стратифікації ризику: замість короткочасного, визначеного за ФШР, рекомендовано визначення довготривалого прогнозу та ризику ССЗ упродовж всього життя. Оновлена шкала оцінки ризику демонструє, що практично всі жінки мають підвищений ризик розвитку ССЗ, тому вкрай важливим є дотримання здорового способу життя. До того ж, деякі особи належать до групи високого ризику ССЗ через наявну серцево-судинну патологію та/або численні фактори ризику. Цей контингент потребує більш інтенсивного превентивного лікування. Також в оновлених рекомендаціях враховані результати останніх наукових досліджень ефективності менопаузальної терапії, призначень ацетилсаліцилової та фолієвої кислот, створений алгоритм визначення ризику ССЗ у жінок та визначені пріоритети проведення превентивних утручань.
Процес розробки даних рекомендацій відбувався у декілька етапів.
Спершу головам наукових рад кожної з груп АНА та міждисциплінарних наукових робочих груп було запропоновано висунути кандидатуру загальновизнаного фахівця у вузькоспеціалізованій галузі профілактики ССЗ серед жіночого населення. З метою формування єдиної точки зору стосовно профілактики ССЗ були запрошені авторитетні професійні та урядові організації. Кожний член експертної групи брав зобов’язання не зловживати службовим становищем, уникати участі в дискусії та голосуванні, якщо при цьому може виникнути конфлікт інтересів.
Наступний етап полягав у виборі тематики та напрямків наукового пошуку.
Експерти переглянули існуючі рекомендації (2004) та запропонували декілька додаткових тем для наукового пошуку з метою визначення доцільності їх обговорення та включення до клінічних рекомендацій. Для цього застосовувались методики, аналогічні тим, які були використані та детально описані при підготовці попередніх рекомендацій (2003). Робота над оновленням наукових даних охоплює період від січня 2003 до червня 2007 р. Інформація щодо нових наукових тематик отримана за даними трьох електронних баз даних (Medline, CINAHL, PsychInfo). При розробці оновлених рекомендацій враховували:
• результати рандомізованих клінічних випробувань;
• дані широких проспективних когортних досліджень (понад 1000 учасників);
• метааналізи, в яких використовувалися кількісний систематичний огляд або висновки кінцевих звітів клінічних досліджень, присвячених вивченню ефективності профілактичних утручань щодо розвитку ССЗ.
На прикінцевому етапі роботи оцінювали ступінь доказовості та процедуру оформлення рекомендацій.
У ході підготовки рекомендації обговорювались групою експертів під час проведення серії телеконференцій. Неодноразово були перевірені відповідність та повнота доказів за окремими тематиками. Усі експерти отримали кінцеву копію таблиць доказів до кожної рекомендації та проголосували за значимість (клас І, ІІа, ІІb, ІІІ) та рівень доказовості (А, В, С) кожної з них (таблиця). Кінцевий рейтинг доказовості визначали більшістю голосів.

Клінічні рекомендації щодо попередження ССЗ у жінок
Утручання, спрямовані на модифікацію факторів ризику, що стосуються способу життя
1. Паління
Жінкам слід відмовитися від активного чи пасивного паління. Необхідно забезпечити консультативну допомогу, нікотин-замісну та іншу фармакотерапію у сукупності зі стандартними програмами відмови від паління (клас І, рівень доказовості В).
2. Фізична активність
Рекомендована щоденна фізична активність у вигляді 30-хвилинних навантажень помірної інтенсивності (прискорена ходьба) (клас І, рівень доказовості В). Жінкам, яким необхідно зменшити вагу тіла чи підтримувати її на належному рівні, рекомендовані щоденні фізичні навантаження помірної інтенсивності тривалістю 30-60 хв (клас І, рівень доказовості С).
3. Реабілітація
Особам, які нещодавно перенесли гострий коронарний синдром, цереброваскулярну подію, хірургічне втручання на вінцевих судинах, а також із вперше виявленою чи хронічною формою стенокардії, захворюваннями периферійних артерій, необхідно призначати відповідний режим та заходи реабілітації у вигляді індивідуальних та загальноприйнятих програм занять фізичними вправами (клас І, рівень доказовості А). Ці заходи також рекомендуються для жінок з ознаками серцевої недостатності та фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) менше 40% (клас І, рівень доказовості В).
4. Рекомендації щодо дієти
Бажано вживати їжу з високим вмістом клітковини, круп’яні вироби з необробленого зерна, багато фруктів та овочів, рибу (особливо жирних сортів¹, не менше двох разів на тиждень). Слід обмежити вживання насичених жирів до 7-10% від енергетичної цінності їжі, холестерину до 300 мг, алкоголю до 1 дози², харчової солі до 2,3 г на добу; трансжирних кислот – менше 1% від енергетичної цінності їжі.
5. Контроль маси тіла
Особам жіночої статі рекомендовано підтримувати та знижувати вагу тіла шляхом збереження балансу між рівнем фізичної активності, надходженням калорій з їжею та формуванням поведінкового стереотипу з метою зниження/дотримання показника індексу маси тіла (ІМТ) на рівні 18,5-24,9 кг/м² та окружності талії не більше 88,9 см (клас І, рівень доказовості В).
6. Вживання ω-3 жирних кислот
Як доповнення до дієти прийом ω-3 жирних кислот у формі капсул (близько 850 мг ейкозапентаєнової та 1000 мг декозагексаєнової кислот) доцільний у пацієнток з ІХС, а вищі дози (2-4 г) можуть бути застосовані в лікуванні осіб з високим рівнем тригліцеридів (ТГ) (клас ІІb, рівень доказовості В).
7. Поглиблення скринінгу
Обгрунтованим є виявлення жінок з ІХС для поглибленого обстеження та лікування у разі необхідності.

Головні фактори ризику, що потребують утручання
1. Артеріальний тиск:
• досягнення оптимального рівня АТ та формування здорового способу життя. Оптимальним вважається рівень АТ 120/80 мм рт. ст., якого бажано досягти шляхом дотримання здорового способу життя (контроль маси тіла, збільшення рівня фізичної активності, помірне споживання алкоголю, обмеження вживання харчової солі та збільшення у щоденному раціоні кількості свіжих овочів, фруктів та продуктів зі зниженим вмістом жиру) (клас І, рівень доказовості В);
• призначення фармакотерапії. Фармакотерапію призначають при АТ ≥140/90 мм рт. ст. У разі встановленого діагнозу хронічного захворювання нирок або ЦД медикаментозну корекцію тиску проводять навіть при АТ ≥130/80 мм рт. ст. Тіазидні діуретики є прийнятною складовою лікування підвищеного АТ, за винятком випадків, коли їх застосування протипоказане.
Початкову гіпотензивну терапію у пацієнток із високим ризиком ССЗ краще проводити β-адреноблокаторами та/або ІАПФ, або БРА з додатковим призначенням інших препаратів, таких як тіазидні діуретики, для досягнення цільового рівня АТ (клас І, рівень доказовості А).
2. Ліпіди:
• оптимальний рівень ліпопротеїнів та спосіб життя. Рекомендованих рівнів ліпідів та ліпопротеїнів (ліпопротеїнів низької щільності [ЛПНЩ] <2,6 ммоль/л, ліпопротеїнів високої щільності [ЛПВЩ] >1,3 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л) бажано досягти дотриманням здорового способу життя. Якщо жінка належить до групи високого ризику ССЗ або у неї виявлено гіперхолестеринемію, їй слід обмежити вживання насичених жирів до 7%, а холестерину до 200 мг/добу (клас І, рівень доказовості В);
• ліпідознижувальна фармакотерапія:
– у жінок із високим ризиком ССЗ. Метою проведення ліпідознижувальної терапії (шляхом прискорення утилізації ліпідів) одночасно з модифікацією способу життя у пацієнток з ІХС є досягнення рівня ЛПНЩ <2,6 ммоль/л (клас І, рівень доказовості А). Це стосується й осіб з іншими атеросклеротичними ССЗ, ЦД та з 10-річним абсолютним ризиком ССЗ понад 20% (клас І, рівень доказовості В).
Зниження рівня ЛПНЩ <1,8 ммоль/л комбінованими препаратами проводять у пацієнток із надто високим ризиком та ІХС (клас ІІа, рівень доказовості В).
– у жінок з підвищеним ризиком ССЗ. Призначення ліпідознижувальної терапії одночасно з модифікацією способу життя показано при рівні ЛПНЩ ≥ 3,36 ммоль/л, наявності багатьох факторів ризику та при сумарному ризику розвитку ССЗ від 10-20% (клас І, рівень доказовості В). Аналогічне лікування призначають особам із рівнем ЛПНЩ ≥ 4,13 ммоль/л, із численними факторами ризику, навіть якщо 10-річний абсолютний ризик ССЗ становить менше 10% (клас І, рівень доказовості В). Рівень ЛПНЩ ≥ 4,91 ммоль/л є показанням до призначення ліпідознижувальної терапії навіть за відсутності інших факторів ризику ССЗ (клас І, рівень доказовості В).
• фармакотерапія при зниженому рівні ЛПВЩ та підвищенні (ЛПНЩ+ліпопротеїнів надто низької щільності [ЛПННЩ]) у жінок з високим ризиком ССЗ.
У пацієнток цієї категорії після досягнення цільового рівня ЛПНЩ застосовують ніацин³ та фібрати (клас ІІа, рівень доказовості В).
• фармакотерапія при зниженому вмісті ЛПВЩ та при зростанні рівня (ЛПНЩ + ЛПННЩ) у жінок з підвищеним ризиком ССЗ.
Проведення терапії ніацином або фібратами показано після досягнення цільового рівня ЛПНЩ у осіб із численними факторами ризику та при сумарному ризику розвитку ССЗ від 10-20% (клас ІІb, рівень доказовості В).
3. Цукровий діабет
Модифікація способу життя та фармакотерапія у хворих на ЦД повинні проводитися згідно з існуючими критеріями (клас І, рівень доказовості В) для досягнення рівня глікозильованого гемоглобіну <7%, по можливості без вираженої гіпоглікемії (клас І, рівень доказовості С).

Превентивне медикаментозне втручання
1. Ацетилсаліцилова кислота:
– пацієнткам із високим ризиком ССЗ при відсутності протипоказань бажано призначати ацетилсаліцилову кислоту у дозі 75-325 мг/доб⁴ (клас І, рівень доказовості А). При непереносності цього препарату застосовують клопідогрель (клас І, рівень доказовості В);
– жінкам із підвищеним ризиком ССЗ та здоровим. Особам старше 65 років доцільно призначати ацетилсаліцилову кислоту (81 мг щоденно або 100 мг через день), якщо рівень АТ контрольований та у співвідношенні ризик/користь перевага надається можливості попередження ІМ та ішемічного інсульту порівняно з вірогідністю шлунково-кишкових кровотеч або геморагічного інсульту (клас ІІb, рівень доказовості В).
2. β-адреноблокатори
β-адреноблокатори показані всім пацієнткам без обмеження, які перенесли ІМ, при гострому коронарному синдромі або при дисфункції лівого шлуночка з ознаками серцевої недостатності чи без них, при відсутності протипоказань (клас І, рівень доказовості А).
3. ІАПФ/БРА
ІАПФ рекомендовані (при відсутності протипоказань) жінкам після ІМ та у випадках клінічно доведеної серцевої недостатності, при ФВЛШ ≤ 40% або за наявності ЦД (клас І, рівень доказовості А). У випадках непереносності ІАПФ призначають БРА (клас І, рівень доказовості В).
4. Блокатори альдостерону
Застосування блокаторів альдостерону після ІМ показано пацієнткам без вираженої ренальної дисфункції або гіперкаліємії, а також особам, які вже отримують лікування ІАПФ та β-адреноблокаторами; з рівнем ФВЛШ ≤ 40% та ознаками серцевої недостатності (клас І, рівень доказовості В).
Експертами окремо виділена категорія рекомендацій, які не можуть застосовуватись для попередження розвитку ССЗ та ІМ відповідно до належного рівня доказовості.

Утручання, що не приносять користі/ефективності та можуть зашкодити у профілактиці ССЗ або ІМ
Для первинної та вторинної профілактики ССЗ не можуть використовуватись (клас ІІІ, рівень доказовості А):
• менопаузальна гормональна терапія та селективні модулятори рецепторів естрогенів;
• антиоксидантні харчові добавки – вітаміни А, С та β-каротин;
• препарати фолієвої кислоти у поєднанні з вітаміном В₆ чи без нього та додаткове вживання вітаміну В₁₂;
• ацетилсаліцилова кислота здоровим жінкам молодше 65 років.
Крім цього, в даних рекомендаціях запропонований алгоритм проведення профілактики ССЗ у жінок (схема).
Слід зазначити, що даний документ навіть при наявності досить детального плану профілактичних заходів із профілактики ССЗ не може забезпечити виконання цих рекомендацій. Попереднім дослідженням АНА (2004) зареєстровано численні перешкоди при здійсненні профілактичних заходів. Найбільш суттєві з них:
• неоднозначність висвітлення ролі основних факторів ризику ССЗ засобами масової інформації;
• 36% осіб взагалі не відносили себе до груп ризику ССЗ, тому недооцінювали пов’язану із цим небезпеку;
• 25% пацієнток не надавали значення важливості збереження здорового серця;
• 20% жінок не були поінформовані щодо можливостей впливу на ризик розвитку ССЗ.
Окрім цього, існує документальне підтвердження того, що навіть за умов доступності та широкого обсягу профілактики і лікування жінки несповна виконують надані їм рекомендації. Варто зазначити, що незважаючи на однаковість причин ССЗ серед пацієнток у всіх частинах світу, підходи до їх попередження на соціальному та індивідуальному рівнях різняться залежно від культурного, соціального, медичного та економічного рівня розвитку країни.

* American Heart Association, 2007

¹ – вагітним та жінкам, що годують груддю, потрібно уникати вживання риби з потенційно високим вмістом метилртуті (акула, королівська макрель, риба-меч) та споживати морепродукти не менше 320 г на тиждень
² – одна доза алкоголю відповідає 350 мл пива, або 150 мл вина, або 50 мл 80-процентного спирту 
³ – дієта, збагачена на ніацин, не повинна заміняти медикаментозне лікування препаратами ніацину
⁴ – у жінок після аортокоронарного шунтування або стентування упродовж року після операції та у пацієнток з некоронарними формами ССЗ призначення ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю визначається спеціальними рекомендаціями

Література
1. L. Mosca et аl. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update // Circulation. 2007; 115: 1481-1501.
2. В.М. Коваленко. Серцево-судинні захворювання у жінок: підводна частина айсберга // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 12-13.
3. Yusuf S., Reddy S., Ounpuu S. et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization // Circulation. 2001; 104: 2746-2753.