Методики проведения кесарева сечения

Кесарево сечение (КС) – это такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке [3, 14, 21]. 
Существуют следующие разновидности КС: 
1. Абдоминальное КС (sectio caesarea abdominalis), включающее в себя методы:
• интраперитонеального КС со вскрытием брюшной полости: классическое; корпоральное in sitи; КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное; 
• абдоминального КС с временным отграничением брюшной полости; 
• абдоминального КС без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное). 
2. Влагалищное КС по Дюрсену.
Основные этапы выполнения классического КС следующие [3]:
I – вскрытие брюшной полости: по средней линии живота производят разрез длиной 20 см на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева;
II – вскрытие матки: орган выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;
III – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа общепринятыми приемами;
IV – зашивание раны матки в три этажа узловатыми швами (мышечно-мышечным, мышечно-серозным, серозным), после чего ее опускают в брюшную полость и послойно наглухо зашивают переднюю стенку живота.
К сожалению, у классического КС имеется ряд недостатков [1, 21]:
• большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж; 
• разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях; 
• матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.
При корпоральном КС разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом – мышечно-мышечным, мышечно-серозным и серозным [14]. При корпоральном, как и при классическом КС, разрезы на матке и передней брюшной стенке совпадают, что также ведет к спаечному процессу, а разрез на теле матки – к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное КС в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после операции необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из ее полости. 
В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом [14]. 
Преимущества этого метода таковы:
• операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец; 
• вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы; 
• имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina); 
• разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика; 
• опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец.
Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам. 
Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с постели на вторые сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса. Кроме того, такой разрез обеспечивает лучший косметический эффект, однако требует большего времени для выполнения.
После вскрытия брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, затем рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке. Вскрытие ее полости производят осторожно (чтобы не повредить плод) через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. В рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова). 
Также клиницистами применяется и другой способ вскрытия полости матки в модификации Дерфлера. При этом, как и при предыдущем методе, скальпелем производят разрез через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины. 
После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь. Извлечение плода производят следующим образом: 
• при головном предлежании – по руке, введенной в матку, выводят головку плода, сдавливая дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать его за подмышечные впадины подведенными под них пальцами; 
• при тазовых предлежаниях – извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, поскольку при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг. Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает его родовую травму. 
При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.
Весьма распространен метод зашивания раны матки двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. 
Первый этаж швов состоит из отдельных слизисто-мышечных швов, которые накладывают кетгутом на разрез матки. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой – минимально (подхватываются лишь непосредственно граничащие со слизистой мышечные волокна). Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, поэтому узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны; расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного yглa разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. 
Второй этаж швов – на разрез матки накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см. Узлы лигатур располагают на поверхности матки.
При таком зашивании стенки матки, когда узлы первого этажа швов располагаются со стороны полости органа, а узлы второго этажа – на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением. 
Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку. 
По окончании перитонизации выполняют ревизию брюшной полости. Необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. 
КС по Штарку. За последние 10 лет в технике КС было предложено ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ [17-21], четко доказывающих, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина при выполнении гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, в связи с чем при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов. 
Все вышеизложенное, а также традиционные стремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации КС – операции по Штарку. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции; уменьшение кровопотери; снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств; снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная выгода за счет экономии шовного материала.
Существуют исследования, доказывающие преимущества операции по Штарку перед другими видами КС. Продолжительность традиционного хирургического вмешательства, согласно исследованиям, составляет в среднем 43,4±2,6 мин, а в модификации Штарка – 22,1±1,3 мин (р<0,05) [4]. Таким образом, время операции сократилось почти вдвое. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность. 
При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось. 
При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких. 
Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось. 
Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток. 
В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки. 
Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения. 
Влагалищное КС – это операция, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента [21]. Принимая во внимание сложность технического выполнения операции, частые осложнения во время ее проведения (ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода), в настоящее время влагалищное КС не применяют. 
Экстраперитонеальное КС – это абдоминальное КС без вскрытия брюшины [15, 21]. В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде, но при этом отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение КС без вскрытия брюшины (экстраперитонеально). Для этого необходимо наличие живого и жизнеспособного плода; согласия женщины на операцию; опыта проведения экстраперитонеального КС у хирурга; оборудованной операционной и обученного медицинского персонала; анестезиологической службы. Операцию следует проводить при опорожненном мочевом пузыре. 
Противопоказаниями к экстраперитонеальному КС являются: 
• разрыв матки или подозрение на него; 
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 
• предлежание плаценты (особенно если часть ее расположена на передней стенке матки); 
• несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее; 
• выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, фибромиома матки; 
• киста или опухоль яичников, аномалия развития матки; 
• наличие «острого живота»; 
• необходимость проведения стерилизации.
До сих пор среди акушеров нет единого мнения о том, какая хирургическая техника в современных условиях является наиболее предпочтительной для обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки. Многие акушеры-гинекологи используют двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами [8] или однорядным непрерывным швом. Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения по поводу зашивания раны на матке при КС. Мнения клиницистов расходятся и в вопросе о том, нужно ли прокалывать слизистую оболочку при наложении швов: одни считают, что прокалывать ее необходимо [6, 10, 13, 18], другие придерживаются противоположного мнения [12, 15]. Также нет единого мнения о том, какие швы следует накладывать на матку – непрерывный [7, 11, 16, 18] или отдельные швы [5, 9]. В последние годы прослеживается тенденция наложения однорядного непрерывного шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки и применением рассасывающихся синтетических нитей (дексон, викрил и др.) [16, 18].
Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, а также стягивание и деформация тканей, что нарушает кровообращение и затрудняет репарацию [10, 16, 18]. Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.
Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. При поперечном кожном разрезе, в отличие от вертикального, среднее время операции удлиняется, возрастает частота переливаний крови и кровезаменителей. Однако при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает такой разрез более приемлемым с точки зрения косметики. 
Разрез матки необходимо производить скальпелем поперечно в нижнем сегменте, за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Следует ли после этого ножницами или пальцами расширять разрез, и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом еще не исследовано. Не продемонстрированы также преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки.
Таким образом, на сегодняшний день существует много разновидностей КС, но до сих пор нет единого мнения о том, какая методика и в каких случаях является наиболее оптимальной. Следовательно, есть все основания утверждать, что вопрос о методиках проведения КС еще далеко не исчерпан, что обусловливает необходимость дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.

Литература
1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. – М., 1987.
2. Айламазян Э.К. Кесарево сечение // Учебник «Акушерство». – 2000.
3. Баев О.Р., Рыбин М.В. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 2. – С. 3-7.
4. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // I Съезд Рос. асс. акушеров-гин. – М. 1995. – С. 32-33.
5. Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения // Акуш. и гин. – 1980. – № 11.– С. 29-31.
6. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998.
7. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. – М., 1997. – 285 с.
8. Кулаков В.И., Каримов З.Д. // Акушерство и гинекология. – 1994. – № 1. – С. 25-28.
9. Кулаков В.И. и др. Руководство по безопасному материнству. – М., 1998. – С. 140-165.
10. Кулаков В.Н., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. – М., 2004.
11. Логутова Л.С Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дис... д-ра мед наук. – М., 1996.
12. Савельева Г.М., Блошанский Ю.И., Сичинаева Л.Г. и др. // Акушерство и гинекология. – 1989. – № 3. – С. 9-13.
13. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Акушерство // Учебник. Под ред. Савельевой Г.М. – М.: Медицина, 2000.
14. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. – Л.: Медицина, 1986. – 190 с.
15. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. – М., 1998. – 304 с.
16. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. и др. Модификация кесарева сечения // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 1. – С. 33-37.
17. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 2003. – С. 480-516.
18. Hull D.В., Vагnег M.W. А гаndоmizеd study of closure of the регitоnеum at cesarean delivery // Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 77. – Р. 818-820.
19. Irion О., Luzuy F., Beguin F. Nonclosure of the visceral abd parietal peritoneum at cesarean delivery 1 Аmег. J. Obstet. Gynecol. – 1994. – Vol.170, 1, paгt 2. – 233, 341 р.
20. Pietrantoni М., Parsons М.Т., O'Brien W.F. Peritoneal closure ог nonclosure at cesarean // Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 77. – Р. 293-296.
21. Williams Obstetrics. 17-th edition / J.A. Pritchard, P.C. Mac-Donald, N.F. Grant. – Appleton-Century-Crofts, 1985.