Антибиотики и антимикробная терапия

Сложно представить современные стандарты лечения инфекционных заболеваний, в которых бы не использовались антибиотики (АБ). Действительно, данная группа лекарственных средств применяется почти во всех сферах медицины, в т.ч. и в акушерско-гинекологической практике.
В последние годы трактовка процессов фармакодинамики АБ расширилась, и на сегодня с этой точки зрения выделяют две группы АБ – с концентрационнозависимой и времязависимой антимикробной активностью. В результате действия первой группы препаратов, к которым относятся аминогликозиды и фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией АБ в биологической среде, например в сыворотке крови. Именно поэтому целью режима их дозирования является достижение максимально переносимой концентрации препарата. Для АБ с времязависимым антимикробным действием (пенициллины, цефалоспорины) наиболее важным условием является длительное поддержание концентрации препарата на относительно невысоком уровне – в 3-4 раза выше минимальной подавляющей концентрации (МПК). Причем при ее повышении эффективность терапии не возрастает. Следовательно, целью режимов дозирования таких АБ является поддержание в сыворотке крови и в очаге инфекции концентрации препарата, в 4 раза превышающей МПК. При этом необязательно, чтобы уровень АБ был выше МПК на протяжении всего интервала между дозами – достаточно, чтобы такая концентрация сохранялась в течение 40-60% временного интервала.
Спорным является представление о том, что препараты широкого спектра активности более надежные и сильные, а применение АБ с узким спектром действия в меньшей степени способствует развитию резистентности и т.д. При этом не учитывается приобретенная резистентность. Как следствие, например, тетрациклины, которые в первые годы применения были активны в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, в настоящее время потеряли значительную часть своего спектра активности именно из-за развития приобретенной резистентности к ним пневмококков, стафилококков, гонококков, энтеробактерий.
Следует отметить, что более целесообразно рассматривать АБ с точки зрения клинической эффективности при инфекции определенной органной локализации, поскольку клинические доказательства эффективности, полученные в контролируемых (сравнительных, рандомизированных, проспективных) клинических испытаниях, имеют несомненно более важное значение, чем условный ярлык АБ «широкого» или «узкого» спектра активности.
Также нельзя рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые.
Нередко в аннотациях к АБ указывается большой спектр микроорганизмов, к которым выявлена активность препарата in vitro. Однако реальное значение имеют только возбудители тех инфекций, эффективность терапии которых доказана клинически и микробиологически.
Назначая АБ, необходимо помнить, что основной особенностью нежелательных реакций с их стороны является действие на нормальную микрофлору человека, особенно на микроорганизмы полости рта и кишечника. В большинстве случаев при применении АБ количественные и качественные изменения состава микрофлоры клинически не проявляются и не требуют коррекции. Однако иногда может развиваться антибиотико-ассоциированная диарея, оральный или вагинальный кандидоз. В этих случаях необходима соответствующая терапия, которая должна основываться прежде всего на клинической картине.
Рассмотрим АБ, которые назначают в акушерско-гинекологической практике при основных воспалительных заболеваниях, и особенности их применения.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
Схемы лечения ВЗОМТ при эмпирическом назначении АБ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом при терапии ВЗОМТ широкое распространение получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).
Парентеральное лечение (в сочетании с пероральным)
Применяется в условиях стационара при тяжелом состоянии пациенток, наличии тубоовариального абсцесса, иммунодефицита, неэффективности амбулаторного лечения, беременности.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.
Альтернативные режимы:
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
• тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или с макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
Парентеральное введение применяют до клинического улучшения и продолжают еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема.
Пероральное лечение (в качестве самостоятельной терапии или в комбинации с парентеральным введением)
Основные режимы:
• для эрадикации N. gonorrhoeae – цефтриаксон или цефотаксим с последующим приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
• амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или с макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
Альтернативные режимы:
• офлоксацин в сочетании с метронидазолом или с линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или с линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).
При тубоовариальном абсцессе предпочтительнее назначать амоксициллин/клавуланат или линкозамиды. Общая длительность антибактериальной терапии (АБТ) составляет 14 сут.

Инфекционные вульвовагиниты
Бактериальный вагиноз
Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с влагалищным дисбиозом; характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением лактобацилл, продуцирующих перекись водорода. Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50% и вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G. vaginalis. Спорной остается принадлежность M. hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При лечении данного заболевания применяются АБ с выраженной антианаэробной активностью.
Препарат выбора: метронидазол.
Альтернативный препарат: клиндамицин.

Инфекционные осложнения абортов
Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens.
Применяемые схемы АБТ для лечения инфекционных послеабортных осложнений не отличаются от таковых при терапии ВЗОМТ.
Парентеральное введение АБ также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АБ. Длительность АБТ должна составлять не менее 7 сут, а при тяжелых формах – до 14 сут.

Послеродовой эндометрит
Послеродовой эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) – это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. Как и при ВЗОМТ, эмпирическая АБТ должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АБ.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
• линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).
Альтернативные режимы:
• цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
• карбапенемы.
Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита, когда необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Послеродовой мастит
В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S. aureus, также могут встречаться стрептококки групп А и В, иногда – H. influenzae и H. parainfluenzae. АБТ необходимо начинать сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцедирования применяют как пероральные, так и парентеральные препараты.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.
При развитии абсцесса антимикробные лекарственные средства назначают только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.
Препараты выбора: оксациллин или цефазолин.
Альтернативные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или линкозамиды.
Лечение завершают через 24-48 ч после клинического улучшения.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных
Как известно, ИМП являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. Наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E. сoli – около 80% случаев. Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора.
АБТ инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.
Основные режимы:
• в течение 3 сут – амоксициллин/клавуланат, или цефуроксим/аксетил, или цефтибутен;
• фосфомицина трометамол однократно.
Альтернативный режим:
• нитрофурантоин в течение 3 сут.
В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антимикробного лечения показана супрессивная терапия, вплоть до родоразрешения и затем в течение 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.
Супрессивная терапия:
• фосфомицина трометамол (каждые 10 сут), нитрофурантоин (ежесуточно).
АБТ у беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
Основные режимы:
• амоксициллин/клавуланат, или цефуроксим, или цефтриаксон.
Альтернативная схема:
• азтреонам.
Длительность терапии составляет не менее 14 сут. В первые 5 дней осуществляют парентеральное введение препаратов, далее per os. При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей.

Периоперационная антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика проводится при оперативных вмешательствах с лапаротомическим, лапароскопическим и трансвагинальным доступами, кесаревом сечении, медицинских абортах. Заключается во введении одной терапевтической дозы АБ широкого спектра действия внутривенно за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного периода) введение АБ повторяют внутримышечно через 8 и 16 ч после первого введения.
Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения.
Альтернативные препараты: внутривенно амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам.

Список литературы находится в редакции

Ирина Зарецкая