Наслідки паління при вагітності

За останні десятиріччя минулого століття в усьому світі проведено чимало досліджень, які розвинули та поглибили уявлення про шкідливий вплив паління під час вагітності. При цьому було відмічено досить суттєвий факт – зростання поширеності паління серед вагітних обумовлене, насамперед, збільшенням кількості жінок-курців. Це пояснюється декількома факторами. Зокрема, саме у 70-90-х роках зростає увага до наслідків негативного впливу паління на розвиток серцево-судинної патології як основного чинника передчасної смертності cеред чоловіків і відповідно зменшення тривалості їхнього життя. У той же час розвиток серцево-судинних захворювань серед жінок не викликає такого занепокоєння у зв’язку з певними особливостями перебігу цих захворювань у даного контингенту населення. Одночасно саме у цей період значного розмаху набирають антитютюнові кампанії, зокрема широкого розголосу набувають подробиці останніх років життя одного з головних героїв реклами цигарок «Marlboro» – ковбоя, який помирає від раку легень, і т.д. Виробники тютюнової продукції переспрямовують фокус свого впливу на більш сприйнятливу та неохоплену антитютюновою профілактикою жіночу аудиторію. Внаслідок цього на сьогодні ми спостерігаємо загрозливе зростання кількості курців саме серед жінок, водночас поширеність паління серед чоловіків в окремих країнах (США, Великобританія, Франція та ін.) достовірно знижується.
Дотепер практично в усьому світі спостерігається виражене збільшення кількості жінок-курців. Розгляд цієї ситуації у часовому аспекті свідчить про таке. У 70-80-ті роки у США курили практично 52-55% вагітних; у Великобританії – 43%, причому 20-25% із них продовжували палити протягом всього строку вагітності (J. Henderson, 1979). Ще у 1983 р. дослідники D. Rush та P. Cassano довели, що на ставлення жіночого населення до паління суттєво впливають соціальні чинники, умови життя та сімейний стан. Найбільша поширеність та інтенсивність паління спостерігалися серед осіб, що належали до більш низької соціальної категорії, мали невисокий рівень освіти, були незаміжні. Вони рідше кидали курити перед вагітністю та у період вагітності. Майже дві третини жінок з числа тих, що кинули палити під час вагітності, бралися за це знову через півроку після народження дитини.
Збільшення загальної кількості жінок-курців до 30% у багатьох економічно розвинутих країнах спонукало служби охорони здоров’я до створення спеціальних програм попередження та боротьби з подальшим поширенням жіночого паління. Так, у Великобританії 1998 р. держава поставила за мету до 2005 р. знизити рівень розповсюдженості паління серед вагітних з 23 до 18%. На жаль, досягти цього не вдалося. Разом із тим слід зазначити, що порівняно з кінцем 80-х років сьогодні спостерігається деяке зменшення кількості жінок-курців у тих країнах Європи, де ще 20-30 років тому були запроваджені програми, спрямовані на відмову від паління. Так, у Швеції, Данії, Іспанії профілактичні заходи, включаючи заборону паління у громадських місцях, сприяли зниженню кількості жінок-курців із 40-50% 1980 р. до 21-28% у 2000-2001 рр. У США за цей же період відсоток жінок, які кинули палити, виріс удвічі – з 20 до 40%, а кількість жінок, що продовжують палити після настання вагітності, зменшилася з 20% 1989 р. до 12% у 2000 р. (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2002). У той же час результати порівняння відповідей при анкетуванні та кількісний аналіз метаболітів тютюну у крові, сечі показали, що жінки схильні замовчувати або неправдиво надавати інформацію щодо свого відношення до тютюнопаління (Ford, 1997; Klebanoff, 1998). Більшість дослідників США, країн Західної Європи (Cnattingius, 1997; USDHHS, 2001) таку тенденцію щодо зниження поширеності паління серед вагітних пояснюють насамперед зменшенням кількості осіб, які починають палити, аніж збільшенням тих, хто відмовляється від цієї звички під час вагітності.
До наслідків впливу тютюнопаління під час вагітності відносяться:
• ускладнення у матері та плода, що виникають під час вагітності;
• ускладнення пологового та післяпологового періоду;
• патологія новонароджених та захворювання у дитячому віці, спричинені палінням матері.
Існують різні механізми впливу паління на дитину під час вагітності. Уже під час першої затяжки нікотин, окис вуглецю, бензпірен потрапляють до організму вагітної та миттєво проникають через плаценту до плода. При цьому концентрація цих речовин в організмі дитини набагато вища, ніж у крові матері. Через 5 с після вдихання тютюнового диму порушуються матково-плацентарний кровообіг, скоротлива функція матки, виникає спазм судин плаценти, обмежується надходження поживних речовин та кисню до плода. Уже через 5 хв нікотин виявляється у тканинах та органах плода. Проникаючи через плаценту, він чинить прямий токсичний вплив на плід. Окрім цього, нікотин сприяє підвищенню проникності плацентарного бар’єра, тим самим посилюючи негативний вплив на плід біологічно активних токсичних речовин, що утворюються в організмі матері під час паління. Ученими доведено, що коли жінка палить, до організму плода щохвилини потрапляє близько 18% нікотину, а виділяється лише 10%. Таким чином, у крові плода накопичується нікотин, і його рівень стає вищим, ніж у матері (USDHHS).
Доведено, що вдихання тютюнового диму, незалежно від вмісту нікотину, призводить до вираженої гіпоксії плода, обумовленої окисом вуглецю, який вільно проникає через плаценту матері у кров плода, зв’язує гемоглобін, утворюючи карбоксигемоглобін. Концентрація останнього у крові плода зазвичай на 10-15% вища, ніж у крові матері, що призводить до зниження парціального тиску кисню в артеріальній крові плода на 33,8% та до зростання насиченості артеріальної крові вуглекислим газом у середньому на 15,7%.
Існують дані, що підтверджують прямий токсичний вплив нікотину на симпатичну ланку вегетативної нервової системи плода. Так, було доведено, що одна цигарка прискорює частоту серцевих скорочень плода та пригнічує його дихання, а навіть дві цигарки, викурені щоденно протягом останніх 10 тиж вагітності, зменшують частоту дихальних рухів плода на третину. Якщо мати щоденно палить по 15-25 цигарок упродовж всієї вагітності, у майбутньої дитини відмічають виражені зміни з боку серцево-судинної системи. Варто зазначити, що патологічні зміни у вагітної та плода можуть формуватися не лише під час активного паління жінки, але й у результаті пасивного проникнення елементів тютюнового диму внаслідок паління чоловіка чи оточуючих.
Останніми роками доведено, що паління за умов гранично низького надходження йоду на фоні гестації є клінічно значущим чинником, який ускладнює перебіг вагітності та дозрівання плода, оскільки негативно впливає на тиреоїдний статус майбутньої матері і дитини (Д.Е. Шилин, 2004). Дослідники пояснюють це опосередкованим інгібуючим впливом тютюнових смол та/або солей важких металів на обмін йоду у щитоподібній залозі, на активність ключових ферментів інтратиреоїдного гормоногенезу та/або на екстратиреоїдний пул йодного метаболізму.

Патологічні відхилення перебігу вагітності, обумовлені палінням
Користуючись даними чисельних досліджень, S. Cnattingius (2003) проаналізував відносний ризик (ВР) виникнення ускладнень вагітності у жінок-курців порівняно з вагітними, які не палили:
• безпліддя – 1,2-3,6;
• ектопічна вагітність – 1,5-2,5;
• спонтанний аборт – 1,0-1,8;
• відшарування плаценти – 1,4-2,4;
• передлежання плаценти – 1,5-3,0;
• прееклампсія – 0,5-0,7.
Стосовно ризику розвитку безпліддя у жінок-курців, відомо, що саме у цієї категорії осіб порушені процеси повноцінної овуляції, запліднення та імплантації зиготи у стінку матки (L.L. Mueller, 2007). Жінкам, які палять, потрібно більше року для настання бажаної вагітності. Ця проблема у них спостерігається у 3,5 разу частіше порівняно з особами, які не палять. Оцінка фертильності свідчить, що у курців вона становить 72% від фертильності жінок, які не мають цієї згубної звички. Доведено навіть «ефект дози» – пряму залежність між відстроченням настання очікуваної вагітності і кількістю цигарок, викурених за певний період часу. До того ж тютюнопаління шкідливо впливає і на фертильність чоловіків: у курців кількість та рухомість сперматозоїдів менші порівняно з некурцями. Останні дослідження свідчать, що несприятливий вплив паління на сперму призводить до того, що у багатьох подружніх пар народжуються дівчатка, а не хлопчики. Дослідники вважають, що клітини сперми, які містять Y-хромосому, більш чутливі до токсинів, що надходять з тютюновим димом.
Після детального вивчення причин безпліддя чимало авторів вказують на тісний зв’язок між палінням та вірогідністю розвитку ектопічної вагітності (Tobacco Control Resource Centre, 2004). Це пояснюється пригніченням рухової функції війчастого епітелію фаллопієвих труб, що утруднює просування яйцеклітини по трубі, нарівні з підвищеним м’язовим тонусом і амплітудою скорочення маткових труб під впливом дії нікотину. До того ж у таких осіб часто спостерігаються порушення клітинного та гуморального імунітету та, як наслідок, на 33% частіше розвиваються запальні процеси в органах малого тазу.
Чимало досліджень підтверджують, що рівень мимовільних абортів є суттєво вищим у жінок, які палять. Це слід брати до уваги, навіть якщо враховані інші чинники, які збільшують ризик викиднів. За даними Ness et al. (1999), при палінні вагітної ризик спонтанних абортів зростає у 1,4-1,9 разу. У цьому випадку має місце більший ВР серед жінок, яких віднесено до курців за визначенням рівня котиніну у крові; відповідно менший ВР серед осіб, які визначили свою належність до курців у ході опитувань. Серед жінок, які під час вагітності викурювали щонайменше 14 цигарок на день, була відмічена вища частота спонтанних абортів з нормальним каріотипом плода порівняно із тими матерями, які народили живих дітей (Kline et al., 1995). Механізм розуміння можливого зв’язку між палінням та ризиком спонтанного аборту з нормальним каріотипом плода може бути обумовлений токсичними ефектами нікотину, окису вуглецю та інших складових тютюнового диму.
Передчасне відшарування плаценти у вагітних збільшує показник перинатальної смертності на 10-25% (Kyrklund-Blomberg et al., 2001). Порівняння між некурцями та тими, хто палить під час вагітності, показало вдвічі більшу вірогідність відшарування плаценти в останніх, причому ризик цього ускладнення зростав відповідно до кількості викурених цигарок (USDHHS, 2001). Можливі механізми виникнення передчасного відшарування плаценти у вагітних, що палять, пов’язані з дегенеративними та запальними змінами у плаценті. Відомо, що у пацієнток із передчасним відшаруванням плаценти практично завжди відмічається знижений рівень аскорбінової кислоти, яка відіграє суттєву роль у синтезі колагену. Водночас рівень аскорбінової кислоти в осіб, які палять, завжди нижчий порівняно з некурцями, що може спричинити передчасне відшарування плаценти саме у вагітних, які палять. Окрім цього, паління асоціюється з передчасним розривом плідних оболонок, що підвищує вірогідність передчасного відшарування плаценти. У той же час жінки, які кинули палити упродовж вагітності, мають нижчий ризик розвитку зазначеної патології порівняно із тими, хто продовжував палити.
Передлежання плаценти, яке є причиною таких ускладнень перебігу вагітності, як вагінальні кровотечі перед або під час пологів, передчасні пологи, призводить до зростання ризику материнської та перинатальної смертності. У жінок, які палять, ВР передлежання плаценти становить від 1,5 до 3 (USDHHS, 2001). Обумовлена палінням хронічна гіпоксемія спричиняє надмірний розвиток плаценти, в результаті чого її частина знаходиться у ділянці маткового зіва або у нижньому матковому сегменті.
Як відомо, прееклампсія – це обумовлена вагітністю гіпертензія у поєднанні із протеїнурією. У США такий стан вважають однією з основних причин материнської смертності, оскільки прееклампсія може викликати зменшення розмірів плода, передчасне відшарування плаценти та перинатальну смертність (Cnattingius, 1997).
Переважна більшість досліджень свідчать про помірне зниження ризику розвитку гіпертензії вагітних, пов’язане саме із вживанням тютюну (Ros, Cnattingius, 1998). McGillivray et al. (1983) у своїх дослідженнях звернули увагу на відносно менше зростання об’єму циркулюючої крові у вагітних, які палять, порівняно із жінками без цієї звички. Дослідження Klonoff-Cohen та Edelstein (1993) виявили, що для тіоционату як для одного із компонентів тютюнового диму характерний гіпотензивний вплив. А сам нікотин має інгібуючі властивості щодо продукції тромбоксану, який є потенціальним вазоконстриктором та стимулятором агрегації тромбоцитів.
Якщо прееклампсія вже розвинулася, вона може призводити до зниження рівня кисню у судинах плаценти та до гіпоксії плода. У вагітних з прееклампсією вазоконстрикція є причиною підвищення артеріального тиску, формування резистентності судин у системі матково-плацентарно-плодового кровотоку (Harris, 1998). Це, у свою чергу, суттєво збільшує ризик відшарування плаценти, гіпоксії та загибелі плода.

Ускладнення пологового та післяпологового періодів, що розвиваються внаслідок паління матері
Спираючись на дані багатьох досліджень, S. Cnattingius (2003) проаналізував ВР виникнення наступних ускладнень перебігу вагітності, пологового та післяпологового періодів у жінок-курців порівняно з вагітними, які не палили:
• затримка розвитку плода – 1,5-2,9;
• передчасні пологи – 1,2-1,6;
• мертвонародження – 1,3-1,8;
• неонатальна смертність –1,2-1,4;
• уроджені вади розвитку (дефекти розвитку обличчя) – 1,2-1,6.
Ще у 1957 р. дослідженнями (Simpson, Linda) виявлено, що у новонароджених, мати яких щоденно викурювала 10 і більше цигарок, вага тіла у середньому була меншою на 200 г порівняно з дітьми, які народилися у матерів без звички тютюнопаління. Дослідженнями, проведеними значно пізніше, доведено, що пов’язане з палінням зниження ваги тіла новонароджених обумовлене насамперед затримкою внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВРП) (Kramer, 1987). У даний час паління вважають однією із причин затримки розвитку плода, причому у жінок-курців спостерігається достовірно менша прибавка ваги у період вагітності. Одночасно доведена пряма залежність між інтенсивністю паління та зростанням ризику розвитку синдрому ЗВРП. Зі збільшенням інтенсивності паління серед матерів зменшуються довжина тіла, розміри окружностей голови та плечового пояса як у хлопчиків, так і у дівчаток. За даними D. Davies, J. Wingerd і N. Butler, такі діти у 5-7-річному віці мали зріст у середньому на 1 см менший порівняно з однолітками, у яких матері не палили під час вагітності. Разом із тим деякими дослідженнями (Nordstrom, Cnattingius, 1994) встановлено, що відмова від тютюнопаління зменшує вираженість проявів ЗВРП. А якщо жінка кидає палити на ранніх строках вагітності, вага її дитини при народженні не відрізняється від аналогічного показника у дітей, матері яких не курили. Wang et al. (2002) дослідили випадки, коли генетичні фактори можуть впливати на розвиток ЗВРП, спричиненої палінням. Було виявлено, що у матерів з генотипами CYP1A1, GSTT1 паління впливає на метаболізм генів та процеси розвитку плода.
У вагітних, які курять, ВР народити немовля з недостатньою масою тіла збільшується у 8 разів. При цьому недостатня маса тіла дитини при народженні асоціюється з більш високим ризиком смерті та захворювань у перші роки життя. За допомогою радіоімунного аналізу було доведено, що куріння вагітних негативно впливає на масу тіла новонароджених шляхом зниження рівня плацентарного лактогену. Слід зазначити, що все вищенаведене відноситься і до жінок, які вимушено є пасивними курцями.
Новонародженим ставиться діагноз фетального тютюнового синдрому за таких умов:
1. Під час вагітності мати викурювала 5 і більше цигарок щодня.
2. Упродовж вагітності жінка страждала на гіпертензію, при цьому:
• не спостерігалась прееклампсія;
• нормальний АТ було зареєстровано принаймні один раз після першого триместру вагітності.
3. У немовляти виявлено симетричну затримку росту на 37 тиж:
• маса тіла при народженні <2500 г;
• індекс співвідношення маси тіла (г) до довжини (см) >2,32;
4. Відсутні інші очевидні причини ЗВРП, наприклад вроджені аномалії, інфекції тощо.
Передчасні пологи є однією з головних причин неонатальної смертності та захворюваності у країнах, що розвиваються. O. Vogen (1976) наводить дані, які свідчать, що серед жінок-курців частота передчасних пологів складає 22%, а серед вагітних, які не палять, – 4,5%. Спеціально створені програми з метою попередження передчасних пологів не мали суттєвого успіху, але змусили сфокусувати увагу на можливості попередження факторів ризику, таких як паління, що може знизити ймовірність настання передчасних пологів. За даними різних досліджень, у вагітних-курців частота народження недоношених дітей становить від 6,5 до 33,5%, у той час як серед осіб, що не палять, тільки 0,8-11,2%. Паління підвищує ризик народження недоношених дітей тяжкого (<32 тиж) та середньої тяжкості ступенів недоношеності (32-36 тиж), але статистичний зв’язок між народженням недоношених тяжкого ступеня є більш вираженим (Kyrklund-Blomberg, Cnattingius, 1998).
Вважають, що паління підвищує ризик виникнення передчасних пологів як спонтанних, так і за медичними показаннями, при цьому спостерігається статистично більш виражений зв’язок між палінням та спонтанними передчасними пологами. Деякими дослідниками виявлено зв’язок між палінням та підвищенням ризику внутрішньоматкової інфекції, ознаками порушення імунітету та гострого запалення пупкового канатика (Naeye, 1978), що знову ж таки може призвести до передчасних пологів. До того ж, паління підвищує ризик передчасних пологів та передчасного розриву плідних оболонок внаслідок збільшення виділення простагландинів у плодових оболонках. Відносний ризик передчасного розриву плідних оболонок у вагітних-курців у 2-3 рази вищий порівняно з жінками, які не палять (Hadley, Main, Gabbe, 1990). Це пояснюється зниженням рівня міді та аскорбінової кислоти у сироватці крові курців, що погіршує еластичність плідних оболонок. Окрім того, автори не виключають збільшення вірогідності розриву плідних оболонок через зростання їхньої вразливості до інфекцій саме при палінні.
Слід зауважити, що всі вищезгадані ускладнення, які розвиваються внаслідок паління матері, є причиною більш частого передчасного розродження за медичними показаннями: передчасного відшарування плаценти, передлежання плаценти або патології з боку плода. Рандомізовані контрольовані дослідження (Li, Windsor et al., 1993) показали, що діти, народжені матерями, які кинули палити під час вагітності, мають більший гестаційний вік порівняно з новонародженими, матері яких палили протягом усього періоду вагітності.
Традиційно визнається, що паління збільшує ризик перинатальної смертності. Однак при порівнянні показників перинатальної смертності новонароджених з масою тіла близько 3 кг встановлено, що більша кількість летальних випадків спостерігалася серед дітей, матері яких не палили під час вагітності. Коли отриманий показник стандартизували та порівняли, використовуючи Z-шкалу, виявилось, що у дітей, народжених від матерів-курців, ризик перинатальної смертності все ж таки був вищим (Wilcox, 1993). Підвищений ризик перинатальної смертності частіше спостерігається серед вагітних-курців, зайнятих ручною та фізичною працею, а також у групах, що належать до категорії високого ризику перинатальної смерті (материнство у старшому віці та при наявності випадку перинатальної смерті в анамнезі).
Паління матері упродовж вагітності завжди асоціювалось зі збільшенням ризику мертвонародження, особливо у випадках, коли іншого пояснення цьому не знаходилось (Froen et al., 2001). Більшість наукових досліджень свідчать, що ВР мертвонародження у вагітних-курців складає 1,2-1,8 і зростає пропорційно інтенсивності паління. Біологічними дослідженнями доведено, що саме паління може бути причиною мертвонародження. Обумовлена палінням фетальна гіпоксемія та зростаюча резистентність судин у системі мати-плацента-плід частково є поясненням зв’язку між палінням та ЗВРП, а також збільшення ймовірності передчасного відшарування плаценти (Kramer, Usher, 1997). Проведені у Данії дослідження показали, що у вагітних, які кинули палити на ранніх строках гестації, ризик мертвонародження не відрізнявся від такого серед жінок, які не палили (Wisborg, 2001).
Серед уроджених вад розвитку, асоційованих із палінням, перше місце посідають щелепно-лицьові аномалії. ВР розвитку незрощення губи з незрощенням піднебіння або без цього становить близько 1,29, для ізольованого незрощення піднебіння – 1,32. Багатьма дослідниками встановлено, що причиною розвитку таких вад можуть слугувати генетичні чинники: тип алеля трансформуючого фактора росту (TGF-a) може змінюватись під дією тютюнопаління (Hartsfield et al., 2001). Також встановлений можливий зв’язок між палінням та вадами розвитку кінцівок, серця та ін. (USDHHS, 2001). У жінок, які палили упродовж вагітності, ризик появи дитини з клишоногістю вищий на 34%, а якщо паління поєднується зі спадковим фактором, ризик клишоногості зростає у 20 разів.

Патологія новонароджених та захворювання у дитячому віці, спричинені палінням
Доведено, що куріння упродовж вагітності пов’язане із підвищенням ризику синдрому раптової дитячої смерті (СРДС). Багатьма дослідженнями виявлено, що ризик СРДС серед немовлят, матері яких щоденно палили, був у 2-3 рази вищий порівняно з дітьми, народженими від матерів, що не курять (MacDorman et al., 1997). При цьому ризик, пов’язаний із палінням матері, проявляється незалежно від інших факторів ризику даного синдрому, включаючи малу масу тіла при народженні та недоношеність. Низкою досліджень доведено, що гестаційний вік менше 37 тиж збільшує ризик СРДС у середньому у 8,4 разу, маса тіла <2500 г – у 3,4 разу. Ці чинники з великою вірогідністю мають місце при палінні матері упродовж вагітності, оскільки саме паління обумовлює прояви фетоплацентарної недостатності, що і є причиною затримки розвитку плода. Отже, тютюновий дим є найбільш небезпечним з усіх факторів СРДС, впливу якого можна запобігти.
Останніми роками вчені (Anderson, Cook, 1997) намагалися з’ясувати, чи пов’язана причина смерті немовлят з внутрішньоутробним впливом компонентів тютюнового диму, або з пасивним палінням після народження, або з обома цими факторами. Найбільша залежність виявлена у випадках, коли мати палила як під час вагітності, так і після пологів. При цьому, чим більше вона палила, тим більшим виявлявся ризик. Якщо жінка викурювала у середньому 1-10 цигарок на добу, ВР становив 2,1, якщо 11-20 цигарок – 2,8, якщо ж понад 20 цигарок, ВР зростав у 6,5 разу порівняно з вагітними, які не палили. Варто зазначити, що паління матері тільки після народження дитини становить менший ризик, хоча також суттєвий.
Разом із тим ризик СРДС збільшується і за умов, коли курить лише батько. Дослідниками (Dwyer, Ponsonby, 1999) було встановлено: якщо обоє батьків палять, але дитина ніколи не перебуває в одному приміщенні з курцями, то для неї ризик СРДС збільшується вдвічі. Якщо дитина знаходиться близько 8 год у кімнаті, де іноді палять, то такий ризик зростає у 8 разів порівняно з немовлятами, батьки яких не палять. Дослідженнями Rajs et al., (1997), які проводили аутопсію новонароджених із СРДС, виявлено, що у 25% дітей рівень котиніну у перикардіальній рідині становив близько 30 нг/мл, що призвело до летального наслідку. Крім цього, було встановлено, що у дітей, матері яких викурювали понад 20 цигарок на добу, виявлено значне потовщення слизової оболонки великих бронхів, що могло стати причиною звуження просвіту бронхів та обумовлювати більшу вірогідність обструкції дихальних шляхів на етапах розвитку СРДС.
У США оцінювали вплив паління упродовж вагітності на показник загальної дитячої смертності (Wisborg et al, 1999). Серед дітей, народжених від жінок, які не палили, рівень дитячої смертності становив 6,7 особи, а у курців – 13 осіб на 1 тис. живонароджених. Різниця була ще більш вираженою за окремо взятими причинами смерті. Так, від СРДС померло 0,5 дитини на 1 тис. живих новонароджених у матерів, які не палили, та 2,8 дитини у жінок-курців (ВР – 5,6); від респіраторних захворювань відповідно 0,6 та 1,2 дитини. Згідно з цими оцінками, 10% загальної дитячої смертності, 37% СРДС та 11% респіраторної смертності спричинені саме палінням матері упродовж вагітності.
Що ж до механізмів розвитку СРДС, то дослідники (Mitchell, Thach et al, 1999) пов’язують його виникнення з рівнем порога пробудження під час сну. Якщо дитина спить на животі, цей поріг виявляється більшим. Доведено, що паління матері упродовж вагітності збільшує поріг у дитини, яка спить на спині, до рівня, якщо б вона спала на животі, на відміну від дітей, матері яких не палили. Ці розбіжності були особливо виражені у дітей 2-3-місячного віку, коли СРДС спостерігається найбільш часто. Подальше дослідження рефлекторних серцево-судинних реакцій показало, що паління матері порушує ці пристосувальні реакції, тобто дитина стає менш адаптованою до зміни положення тіла, складу внутрішнього середовища (концентрації у крові кисню та вуглекислого газу).
Слід зазначити, що діти, народжені від матерів-курців, частіше хворіють порівняно з тими, матері яких не палили. Доведено, що ймовірність захворіти у перші дні життя у них на 30% більша. Такі діти також більш вразливі до респіраторних інфекцій, бронхіту, пневмонії. Паління під час вагітності може позначатися не лише на здоров’ї дітей, але й онуків. Так, навіть якщо мати взагалі не курила, ризик захворювання на бронхіальну астму в онуків бабусі, яка курила упродовж вагітності, зростає у 1,8 разу. Учені пояснюють цей факт імовірними порушеннями в імунній системі матері ще до її народження.
Низкою досліджень встановлено, що ризик розвитку кишкових колік у немовлят, народжених матерями-курцями, приблизно вдвічі вищий порівняно з дітьми, матері яких не палили. Кишкові коліки зазвичай діагностуються за «правилом трьох»: дитина плаче упродовж трьох годин на день, три дні на тиждень, протягом трьох тижнів. Науковці пов’язують це із підвищенням рівня мотиліну у плазмі крові при палінні (активному чи пасивному). Відтак підвищений рівень мотиліну обумовлює порушення регуляції шлунково-кишкового тракту, включаючи спазми кишечника та гастро-езофагеальний рефлюкс.
Згідно із проведеними в Україні дослідженнями (Д.Е. Шилин та співавт., 2004), у дітей жінок-курців, які не отримували фізіологічної дотації йоду, поряд з відомими проявами токсичного впливу тютюнового диму на параметри загального розвитку у неонатальному періоді, має місце виражене погіршання показників йодного обміну та зниження активності щитоподібної залози. У новонароджених від матерів-курців було виявлено нижчу вагу тіла, менші розміри голови та більш тяжкий стан у перші хвилини після народження (за шкалою Апгар). Це супроводжувалось особливо низьким рівнем забезпеченості йодом, великими розмірами щитоподібної залози та найбільш високою частотою неонатального зоба, а розповсюдженість гормональної недостатності досягала у них 52%.

Особливості грудного вигодовування при палінні матері
Стосовно впливу паління матері на тривалість грудного годування, дослідженнями, проведеними S.M. Donath, L.H. Amir (2004), виявлено наступне. Жінки, які вживали тютюнові вироби упродовж вагітності, з вірогідністю у 1,5 разу більшою, ніж у некурців, не годували дитину власним молоком до шестимісячного віку. При цьому автори дійшли висновку, що тривалість грудного вигодовування в основному залежить від більш низької мотивації жінок-курців годувати дітей груддю, а не від впливу тютюнового диму на продукцію молока.
При дослідженні концентрацій інтерлейкіну-1a в молозиві (V. Zanardo, 2001) виявлено, що його рівень у матерів-курців був значно нижчим порівняно з жінками, які не палили. Саме цим автори пояснюють більшу схильність до інфекційних захворювань тих дітей, матері яких палять.
У рекомендаціях ВООЗ (2003) щодо годування та харчування немовлят і дітей раннього віку зазначається: «Паління може знизити об’єм вироблення грудного молока та зменшити кількість його виділення, а також обумовлювати дратівливість та поганий приріст маси тіла в грудному віці. У жінок-курців рівень пролактину нижчий, що може скоротити період лактації та зменшити тривалість лактаційної аменореї. Крім того, концентрація вітаміну С у молоці матері, яка палить, зазвичай нижча, ніж у молоці жінки без цієї звички. Слід мотивувати матерів, що вигодовують груддю, на повну відмову від паління або на зменшення його інтенсивності. Одночасно грудне вигодовування залишається найкращим варіантом годування дітей навіть при палінні матері. Вміст шкідливих речовин у грудному молоці буде нижчим, якщо мати палить після годування груддю, а не перед цим». Дослідження, проведене Хопкінсом та співавт. (1992), чітко показало, що паління знижує вироблення грудного молока від 514 мл на день у тих, хто почав палити тільки після пологів, до 406 мл у тих, хто палив упродовж всієї вагітності. До того ж матері-курці мають більш високі показники активності метаболізму порівняно з некурцями, через що енергетичні запаси для лактації можуть бути знижені. Оскільки період напіввиведення нікотину складає 95 хв, не варто курити перед годуванням і під час годування. Враховуючи інгібуючий вплив паління на вироблення пролактину, не слід палити з 21-ї до 9-ї години, оскільки саме у цей період часу рівень пролактину у крові найвищий.
Наприкінці ХХ століття було встановлено, що паління матері упродовж вагітності негативно впливає не лише на фізичний, але і на психічний стан майбутньої дитини. Ученими (Milberger et al, 1996; Fergusson et al, 1998) було доведено, що дітям, яких народили матері-курці, вже у ранньому віці властиві неуважність, імпульсивність та надлишкова активність. При цьому навіть рівень розумового розвитку у таких дітей є нижче середнього. Найчастіше розвивається так званий синдром «непосиди Філа» – діти, як правило, агресивні та схильні до обману. Встановлено також, що у дітей, матері яких палили упродовж вагітності, ризик розвитку аутизму зростає на 40%, що пояснюється недостатнім кровопостачанням мозку плода. Не виключений також негативний вплив нікотину на гени, які відповідають за психомоторні функції.
Групою міжнародних дослідників виявлено зв’язок між палінням у період вагітності та схильністю дітей до злочинності у майбутньому. Чоловіки, матері яких палили упродовж вагітності, в 1,6-2 рази частіше скоювали злочини порівняно з іншими чоловіками.
Паління матері під час вагітності підвищує ризик виникнення гострого мієлоїдного лейкозу у 1,41 разу, що зростає пропорційно кількості викурених цигарок. При викурених 10 і більше цигарках за день ризик збільшується у 2,28 разу. Паління під час вагітності також призводить до збільшення ризику розвитку у дитини хвороби Ходжкіна у 1,25 разу (A. Lorelei, 2004) та збільшує ризик розвитку хвороби Крона майже вдвічі.
Останні дослідження свідчать, що діти, матері яких палили упродовж вагітності, на 30% частіше ризикують захворіти на цукровий діабет чи ожиріння ще до 16-річного віку.
Доведено, що паління матері впливає на стан розвитку репродуктивної системи майбутньої дитини. Так, у хлопчиків від матерів-курців яєчка мають менші розміри, а концентрація сперматозоїдів у середньому на 20% нижча, ніж у дітей, матері яких не палили.
І, насамкінець, діти матерів-курців у декілька разів частіше починають палити порівняно з дітьми, матері яких під час вагітності не палили.
Саме тому лікарям, у яких під наглядом перебувають вагітні зі звичкою тютюнопаління, а також жінки, які палили до настання вагітності, слід взяти до уваги можливий розвиток таких ускладнень:
• виникнення мимовільних викиднів та передчасних пологів;
• імовірність народження недоношеної дитини та дитини з недостатньою вагою тіла;
• порушення при годуванні немовлят;
• зниження адаптаційних можливостей та підвищений ризик захворюваності у новонароджених;
• підвищена ймовірність появи дитини із вродженими вадами розвитку.

Питання відмови жінок від паління, у т.ч. і під час вагітності, потребують окремого розгляду і будуть висвітлені у подальших публікаціях.

Список літератури знаходиться у редакції

Марія Ареф’єва