Планирование и возможности путешествий для беременных

Центр контроля и профилактики заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), США 

В данной статье освещены вопросы планирования, подготовки и особенностей путешествия во время беременности. Представленные рекомендации разработаны CDC, Американским колледжем акушеров и гинекологов (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) в 2008 г. с учетом особенностей поездок беременных в различные регионы мира на разных сроках гестации. Кроме детального описания возможных противопоказаний к международным путешествиям, особенностей авиаперелетов, рассматриваются аспекты возможности и безопасности проведения вакцинации, а также специфической иммунотерапии беременных. 

Факторы, влияющие на принятие решения о путешествии в период планирования и при развивающейся беременности
Женщины репродуктивного возраста, которые планируют путешествие в другие страны во время беременности, должны позаботиться о собственной вакцинации перед зачатием как об обязательной процедуре для предупреждения возможных заболеваний. Согласно статистике, около 50% наступивших беременностей не были запланированы. Поэтому женщинам репродуктивного возраста необходимо продумывать вопросы иммунизации и профилактических осмотров для оценки состояния здоровья даже в тех случаях, когда беременность не планируется, но существует возможность/необходимость поездки. Вакцинация, проведенная перед зачатием, снижает риски для будущего ребенка и поэтому является более предпочтительной, чем иммунизация при наступившей беременности. Планирование беременности желательно отложить как минимум на 28 дней после вакцинации живой вакциной (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка), поскольку существует теоретический риск передачи инфекции от матери к плоду [1]. В то же время не было зарегистрировано каких-либо нежелательных последствий этих вакцинаций в течение беременности; при этом ее прерывание после непреднамеренной иммунизации не рекомендуется. Иммунизация восприимчивых (неиммунизированных) пациенток в послеродовом периоде, особенно от краснухи и ветряной оспы, является более благоприятным способом профилактики. Такую вакцинацию при необходимости желательно проводить всем (даже кормящим матерям) перед выпиской из стационара [1]. 
Согласно рекомендациям ACOG, самый безопасный период путешествий во время беременности – ІІ триместр (18-24 нед), когда женщина чувствует себя лучше, и вероятность спонтанного аборта или преждевременных родов наименьшая [2]. В ІІІ триместре беременным не рекомендуется отдаляться от дома далее, чем на 500 км, чтобы в случае возникновения возможных проблем (гипертензия, флебиты или преждевременные роды) была территориально доступна медицинская помощь. Перед принятием решения о поездке женщина в обязательном порядке должна проконсультироваться со своим врачом.
Совместная работа акушеров-гинекологов и экспертов по охране здоровья во время путешествий позволила взвешенно оценить все преимущества и риски в зависимости от мест поездок и рекомендовать профилактические и лечебные мероприятия. В таблице представлен перечень относительных противопоказаний к поездкам в другие страны при беременности.

Подготовка к путешествию во время беременности
При принятии решения о поездке следует решить ряд спорных вопросов:
1. Перед началом любого путешествия должно быть подтверждено врачом наличие внутриматочной беременности и исключена эктопическая беременность.
2. Медицинская страховка должна иметь действие за границей и в случае беременности. Дополнительно страховка должна включать транспортный страховой полис и предоплаченную медицинскую эвакуацию, хотя большинство страховок могут не покрывать расходы, связанные с беременностью. 
3. Должно быть подтверждено наличие соответствующего медицинского обеспечения в пункте назначения. Для женщин в последнем триместре беременности обязательным является наличие квалифицированного медицинского персонала и соответствующего оборудования для ведения осложнений беременности, гестозов и проведения кесарева сечения. 
4. Желательно заблаговременно определить ситуации, в которых может понадобиться пренатальная помощь и кто будет ее предоставлять. Беременная, отправляющаяся в путешествие, должна регулярно посещать врача в требуемые сроки, и не пропускать запланированные визиты.
5. Следует предварительно узнать о том, тестируется ли в данной местности кровь на ВИЧ и гепатит В. Беременная, собираясь в поездку, должна знать свою группу и резус крови, а лица с отрицательным резус-фактором с профилактической целью должны получить анти-D иммуноглобулин на 28-й неделе гестации. В случае, если у новорожденного резус-позитивный фактор крови, женщине после родов должен быть повторно введен анти-D иммуноглобулин. 

Общие рекомендации касательно путешествия
У путешествующей будущей матери должен быть как минимум один сопровождающий. Наиболее распространенные проблемы, возникающие у беременных во время поездок: усталость, изжога, нарушения пищеварения, запоры, неприятные ощущения во влагалище, судороги в мышцах ног, повышенная частота мочеиспускания и геморрой [3]. Во время поездки женщина, по возможности, должна исключать из рациона питания продукты и напитки, способствующие повышенному газообразованию, особенно перед полетом (образовавшиеся газы в условиях высоты могут расширяться и растягивать стенки желудочно-кишечного тракта). Во время полета желательно периодически двигать ногами (сокращать мышцы ног в изометрическом и изотоническом режимах) для уменьшения венозного застоя [3]; обязательно пользоваться ремнем безопасности, поскольку воздушная турбулентность непредсказуема и может послужить причиной серьезной травмы.
Медицинского наблюдения требуют пациентки при появлении следующих признаков и симптомов: вагинальные кровотечения, боль в животе (особенно схваткообразного характера), судороги, преждевременный разрыв плодных оболочек, боль или выраженная отечность нижних конечностей, головная боль или другие видимые проблемы.

Основные факторы риска поездок во время беременности
Транспортные, в том числе и автомобильные аварии, являются наиболее частой причиной травматизма и смертности беременных. Если есть возможность, ремень безопасности лучше крепить на уровне таза, колени и плечи тоже лучше фиксировать. В большинстве инцидентов плод быстро восстанавливает свое положение благодаря сдерживающему влиянию ремня безопасности. При полученной тупой травме, даже при незначительной на вид, необходима консультация врача. 
Гепатит Е, при котором не проводится вакцинопрофилактика, может представлять серьезную опасность для беременных путешественниц, поскольку в 17-33% случаев заканчивается летальным исходом. Женщины должны знать, что самой лучшей профилактикой в данном случае является отказ от посещения потенциально опасных мест с загрязненной водой и пищей (то же касается и других кишечных инфекций). 
Не рекомендуется пользоваться дыхательным аппаратом для дайвинга, поскольку существует риск развития декомпрессионного синдрома у плода.

Рекомендации для беременных, которым предстоит воздушный перелет
Коммерческие авиарейсы не представляют какого-либо риска для здоровой женщины и плода. Согласно положениям ACOG, здоровая женщина с одноплодной беременностью может безопасно летать на самолетах вплоть до 36 нед гестации [2]. Снижение атмосферного давления в салоне самолета оказывает минимальное влияние на оксигенацию плода благодаря повышенному сродству фетального гемоглобина к кислороду. В случае необходимости, при соответствующих медицинских показаниях, должна быть организована дополнительная кислородная ингаляция беременной во время полета. Различные виды анемии и перенесенные тромбофлебиты могут являться относительными противопоказаниями к перелету. Беременные с аномалиями плаценты или риском преждевременных родов должны отказаться от воздушных перелетов [2]. У каждой авиакомпании существуют свои правила (требования), касающиеся полетов во время беременности. Считается, что безопаснее всего контролировать ситуацию при заказе билетов, поскольку при этом требуется заполнение соответствующих медицинских форм. Перелеты в пределах страны для беременных разрешены обычно до 36 нед гестации, а международные рейсы – до 32-35 нед, в зависимости от конкретной авиакомпании [2, 3]. При этом женщины в обязательном порядке должны иметь при себе документы с предполагаемой датой родов.
Сегодня система безопасности аэропортов (при прохождении контроля) оказывает минимальное радиационное воздействие на беременных, не связанное с увеличением нежелательных последствий для плода [4]. Учитывая, что некоторые результаты исследований свидетельствовали о возможной связи между радиационным воздействием систем безопасности в течение беременности и повышением риска развития детской лейкемии и рака [5], при прохождении контроля можно просить (требовать) ручного досмотра или контроля с помощью датчика вместо общепринятого, оказывающего радиационное воздействие. 
Наибольший объем свободного пространства и комфорт в самолете обеспечивают сидения возле прохода за перегородкой. Вместе с тем на местах, находящихся в середине самолета, возможен более тихий перелет. Беременной рекомендуют прогуливаться каждые полчаса в течение перелета, часто сгибать и разгибать колени, для предупреждения развития флебитов. Ремень безопасности всегда должен быть застегнут на уровне таза. Дегидратация, обусловленная кондиционированием воздуха в течение полета, может привести к уменьшению плацентарного кровотока и гемоконцентрации, увеличивая риск тромбоза. Следовательно, во время полета женщина должна получать обильное питье.
Если член экипажа или пилот – женщина, готовящаяся стать матерью, она может продолжать работу в воздухе до 20-й недели гестации [2]. 

Путешествия в высокогорные районы 
Механизмы акклиматизации в условиях высокогорья способствуют сохранению нормальной оксигенации плода, но путешественница должна избегать высоты более 3500 м над уровнем моря. Пребывание на высоте более 2500 м над уровнем моря должно исключаться у женщин на поздних сроках беременности или из группы высокого риска. Тем же, кто вынужденно находится на высокогорье, следует отложить физические нагрузки до полной акклиматизации. 

Заболевания, связанные с водой и пищей
Для беременной особенно важно соблюдать меры предосторожности при употреблении воды и пищи в экономически развивающихся странах, поскольку последствия могут быть более серьезными, чем обычная диарея, – токсоплазмоз, листериоз. 
Питьевую воду сомнительного качества необходимо кипятить во избежание длительного воздействия йодсодержащих очистительных комплексов, поскольку имеются данные о возникновении врожденного поражения щитовидной железы плода при продолжительном (более нескольких недель) использовании йодсодержащих таблеток во время беременности. Оральная регидратация является основополагающей в терапии желудочно-кишечных расстройств у путешественников. Препараты, содержащие субсалицилат висмута, противопоказаны ввиду теоретического риска фетальных кровотечений из-за содержания салицилатов и тератогенного эффекта висмута. Рекомендуется использовать сочетание каолина и пектина. В то же время лоперамид следует применять только в случае необходимости. Антибактериальная терапия диареи путешественников у беременных может быть весьма затруднительной. Лучшим выбором в случае необходимости такого лечения может быть азитромицин и пероральные цефалоспорины ІІІ поколения. 

Малярия во время беременности
Малярия во время беременности приводит к значительному увеличению смертности и заболеваемости как материнской, так и перинатальной. По возможности будущие матери должны избегать путешествия в эндемичные по малярии районы. Снизить риск заражения малярией в таких регионах можно при помощи превентивных мероприятий. Поскольку не существует 100-процентного эффективного метода по предупреждению малярии, при появлении первых симптомов заболевания путешествующие должны немедленно обратиться за медицинской помощью. Отправляясь в поездку в такой регион, беременная должна следовать следующим рекомендациям:
• оставаться в помещении в период сумерек и заката солнца, если в данной зоне комары наиболее активны именно в это время суток;
• во время ночных прогулок надевать светлую одежду с длинными рукавами, брюки и носки;
• находиться в помещениях, оборудованных кондиционерами и защитными экранами;
• использовать импрегнированные перметрином прикроватные сетки;
• пользоваться в небольших количествах репеллентами, содержащими DEET (N, N-диэтил-m-толуамин), рекомендованными для взрослых.
Пиретрум-содержащие домашние распылители могут использоваться и внутри помещения в качестве защиты от насекомых. Также снижает риск заболевания пребывание в городе или его районах с низким риском заражения малярией. Инфицированные должны находиться под наблюдением специалистов, имеющих опыт лечения беременных в тропических регионах [6]. 
При поездке в районы эндемичные по хлорохинчувствительным малярийным плазмодиям, хлорохин может быть использован с целью химиопрофилактики малярии в течение продолжительного периода времени; при этом риск врожденных аномалий не повышается. В случаях, если беременная отправляется в регионы, где доказана хлорохинрезистентность P. falciparum, с целью профилактики ей может быть рекомендован прием мефлохина на протяжении II-III триместра. Большинство данных свидетельствуют, что проведение профилактики мефлохином у беременных в I триместре не вызывает значительного повышения частоты спонтанных абортов или врожденных аномалий развития [6]. 
Поскольку нет доказательств того, что прием хлорохина и мефлохина ассоциируется с врожденными дефектами развития плода при профилактическом использовании данных препаратов, CDC не рекомендует придерживаться определенного промежутка времени после их приема при планировании беременности. 
Противопоказаны для профилактики малярии во время беременности доксициклин и примахин, поскольку оказывают неблагоприятные эффекты на плод [6]. 
В случае развития малярии у беременных, данное заболевание нужно вести, как неотложное состояние. Женщины, путешествующие в регионы, где доказана хлорохинрезистентность P. falciparum, при первых симптомах заболевания должны получать такое лечение, как если бы они были больны малярией, вызванной хлорохинрезистентными плазмодиями. Ввиду серьезности последствий малярии, лечение следует начинать хинином или хинидином внутривенно. Терапию необходимо проводить под обязательным наблюдением инфекциониста. Кроме того, ведение беременных с малярией должно включать частое определение уровня глюкозы в крови и тщательный мониторинг водно-электролитного баланса (эти требования могут обусловливать необходимость лечения в отделении интенсивной терапии). 

Иммунизация 
Риск воздействия на плод вакцинации матери во время беременности носит теоретический характер. Не существует доказательств риска вакцинации беременных инактивированными вирусами и бактериальными вакцинами или анатоксинами [7]. Польза вакцинации для беременных тщательно оценивается с позиций высокой вероятности инфекционного поражения матери и плода и низкой доли вероятности вредного влияния самой вакцины. 
Данная информация предназначена для женщин, которым может быть необходима иммунизация во время беременности.
БЦЖ
БЦЖ – вакцина, используемая за пределами США для профилактики туберкулеза; теоретически может вызывать диссеминацию возбудителя и таким образом влиять на плод. Несмотря на то что никаких вредных воздействий, ассоциированных с вакциной БЦЖ, не было зарегистрировано, ее использование для граждан США не рекомендовано. Кожные пробы для диагностики туберкулеза до и после путешествия предпочтительнее проводить в случае высокого риска инфицирования. 
АКДС
Комбинированную прививку АКДС необходимо сделать беременной, ранее не привитой или привитой частично. Женщины, которые вакцинировались ранее, но не получали вакцинацию столбнячно-дифтерийным компонентом в течение предшествующих 10 лет, должны быть повторно вакцинированы. Однако, если они не получали хотя бы одной дозы АКДС во взрослом возрасте, вместо столбнячно-дифтерийной вакцины им следует вводить АКДС. 
Хотя сегодня не существует доказательств тератогенных эффектов столбнячно-дифтерийной вакцины или АКДС, использование данных вакцин предпочтительнее во II-III триместре беременности. 
Гепатит А
Гепатит А обычно не характеризуется тяжелым течением во время беременности и существенно не влияет на ее исход. Вместе с тем существуют отдельные сообщения об остром фульминантном течении заболевания в III триместре беременности, наряду с высоким риском преждевременных родов и смерти плода. Эти случаи наблюдались в основном у женщин из развивающихся стран и связаны с сопутствующим недостатком питания. Гепатит А редко передается плоду, однако это может произойти при вирусемии или путем фекальной контаминации в родах. 
Гепатит В
Вакцинация от гепатита В может быть проведена во время беременности и рекомендована пациенткам с повышенным риском развития этой инфекции.
Препараты, содержащие иммуноглобулины
При проведении пассивной иммунизации препаратами, содержащими иммуноглобулины, риск для беременных не известен. Их назначение может быть оправданно с целью предупреждения заражения гепатитом А при планировании поездки в эндемичные страны или после контакта с инфицированными для профилактики развития заболевания. 
Грипп
Ввиду увеличения риска грипп-ассоциированных осложнений, женщины, планирующие беременность и поездку в период эпидемии гриппа, должны быть вакцинированы соответствующей инактивированной вакциной. Вакцинация может быть проведена в любом триместре, особенно она рекомендована пациенткам с хроническими заболеваниями или с высоким риском грипп-ассоциированных осложнений [8]. В результате иммунизации против гриппа инактивированной вакциной более чем у 2000 беременных не выявлено взаимосвязи с нежелательными воздействиями процедуры на плод. Живая аттенуированная вакцина против гриппа (LAIV), предназначенная для трансназального приема, во время беременности противопоказана. 
Японский энцефалит
Нет доступной информации о безопасности проведения вакцинации во время беременности против японского энцефалита. Такая вакцинация не должна назначаться рутинно. Беременные, которые вынуждены находиться в регионах эндемии, должны вакцинироваться в тех случаях, когда теоретически вред при заболевании японским энцефалитом выше риска неблагоприятных эффектов от иммунизации этой вакциной. 
Корь, паротит, краснуха
Коревая вакцина, так же как и комбинированная вакцина – КПК (корь, паротит, краснуха) – содержит живые вирусы и противопоказана при беременности [9, 10]. Однако в Регистре беременных (Pregnancy Registry) в течение последнего времени не было задокументировано случаев врожденной краснухи у детей, рожденных от более 200 женщин, получивших вакцинацию против краснухи за 3 мес до и после зачатия [9]. Беременные без иммунитета к краснухе должны быть проинформированы о потенциальном риске развития синдрома врожденной краснухи и о важности иммунизации после рождения ребенка. В связи с увеличением заболеваемости корью среди детей в развивающихся странах и вследствие высокой восприимчивости и потенциальной опасности серьезных последствий у взрослых, неиммунизированные женщины должны отложить путешествие до рождения ребенка, когда вакцинация может быть проведена безопасно. Если незащищенная беременная (без подтвержденной перенесенной кори или вакцинации как минимум двумя дозами коревой вакцины) контактировала с больными корью, соответствующий иммуноглобулин должен быть введен в течение 6 дней для предупреждения заболевания. 
Менингококковый менингит
Поливалентная вакцина против менингита (MPSV4) может быть назначена при беременности, если женщина собирается въезжать в зону эпидемии этого заболевания. Исследования по вакцинации во время беременности не выявили побочных эффектов как среди беременных, так и среди новорожденных, и показали свою эффективность [11]. Конъюгированная вакцина MСV4 безопасна и иммуногенна для небеременных в возрасте 11-55 лет, однако данные о безопасности этой вакцины во время беременности неизвестны. Женщины детородного возраста, узнавшие о том, что получили вакцинацию MСV4, будучи беременными, должны проконсультироваться со своим врачом или с производителем вакцин.
Пневмококковая инфекция 
Безопасность вакцинации против пневмококковой инфекции вакциной PPV23 в I триместре беременности не оценивали. Однако никаких нежелательных последствий для плода после неплановой вакцинации во время беременности не было отмечено. Пациентки с хроническими заболеваниями, иммуносупрессивными состояниями и курящие должны индивидуально решить вопрос о вакцинации со своим врачом.
Полиомиелит
Нет убедительных доказательств нежелательного воздействия инактивированной поливирусной вакцины на беременных и развивающийся плод, однако при отсутствии предварительной иммунизации, путешествующие в эндемичные по полиомиелиту очаги должны получить как минимум 3 дозы вакцины за месяц до поездки, в соответствии с рекомендациями по вакцинации взрослых. Беременные, которые не защищены против полиомиелита, имеют высокий риск инфицирования как для себя, так и для плода. Во время беременности более часто развивается паралитическая форма заболевания; также отмечается аноксическое поражение плода с последующей 50-процентной летальностью.
Бешенство
Ввиду потенциальных осложнений от неадекватной профилактики бешенства и отсутствия данных об аномалиях плода, ассоциированных с применением вакцины против бешенства на основе клеточной культуры, беременность не является противопоказанием к профилактике бешенства. Если существует значительный риск заражения, показана профилактика бешенства даже при беременности [12]. 
Брюшной тиф
В настоящее время отсутствуют данные об использовании какой-либо вакцины против брюшного тифа при беременности. Vi-полисахаридная вакцина (ViCPS) – парентеральный вакцинальный препарат выбора при беременности, поскольку она инактивирована и требует однократного введения. Пероральная тифоидная вакцина Ту21а не является абсолютно противопоказанной при беременности, но вместе с тем ее применение представляет теоретический риск, поскольку она живая аттенуированная [13]. 
Ветряная оспа
Беременным или женщинам, планирующим беременность, не следует проводить вакцинацию от ветряной оспы [14]. Неиммунизированные беременные должны отложить поездку до периода рождения ребенка, когда вакцинация для них не будет представлять опасности. Восприимчивым (неболевшим и непривитым) беременным после контакта с больными ветрянкой в течение 96 ч должен быть введен варицелла-зостер иммуноглобулин (VZIG). Однако VZIG не всегда быстро доступен. 
Желтая лихорадка
Безопасность вакцинации от желтой лихорадки во время беременности не изучена, поэтому ее следует проводить в том случае, если поездка в эндемическую зону неизбежна, и существует высокий риск подвергнуться заражению. В этой ситуации после проведения вакцинации требуется тщательный мониторинг за состоянием плода, поскольку возможно врожденное инфицирование и другие нежелательные последствия. В дальнейшем необходимо проведение серологического тестирования, поскольку показатель сероконверсии у беременных может быть ниже, чем в среднем в популяции [15]. 

Медикаменты, необходимые беременным во время путешествия 
В аптечке женщины, путешествующей во время беременности, должны находиться тальк, термометр, пакетики с солевыми растворами для регидратации, витамины, противогрибковые препараты для местного применения, ацетаминофен и солнцезащитный крем с высоким коэффициентом защиты. Женщинам в III триместре беременности рекомендуется иметь при себе тонометр и индикаторные полоски для исследования мочи (для контроля протеинурии и глюкозурии). Необходимость наличия антималярийных и антидиарейных препаратов определяется анамнезом жизни и болезни беременной, а также особенностями выбранного маршрута. Приема большинства медикаментов по возможности следует избегать. 

Литература
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. No. 282. Immunization during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2003; 101: 207-12. 
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 264. Air travel during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2001; 98: 1187-8. 
3. Bia F.J. Medical considerations for the pregnant traveler. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1992; 6: 371-88. 
4. Barish R.J. In-flight radiation exposure during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2004; 103: 1326-30. 
5. Boice J.D. Jr., Miller R.W. Childhood and adult cancer after intrauterine exposure to ionizing radiation. Teratology. 1999; 59: 227-33. 
6. CDC. Preventing malaria in travelers. http://www.cdc.gov/ malaria/pdf/travelers.pdf. (Accessed 6/6/2006). 
7. CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). October 1998; Updated September 2006. http://www.cdc.gov/nip/publications/preg_guide.htm. (Accessed 18 November 2006).
8. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 2005; 54 (No. RR-8): 11. 
9. CDC. Notice to Readers: Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR Recomm. Rep. 2001; 50 (No. 49); 1117. 
10. CDC. Measles, mumps, and rubella-vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 1998; 47 (No. RR-8): 32-3. 
11. CDC. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 2005; 54 (No. RR-7): 15. 
12. CDC. Human rabies prevention – United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 1999; 48 (No. RR-1): 17. 
13. CDC. Typhoid immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 1994; 43 (No. RR-14): 7. 
14. CDC. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep. 1996; 45 (No. RR-11): 19. 
15. CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR Recomm. Rep. 2002; 51 (No. RR-17): 7.