Инсульт у беременных, рожениц и родильниц

Острое нарушение мозгового кровообращения во время беременности происходит с частотой 4-34 случая на 100 000 женщин в год. В структуре причин материнской смертности доля инсульта составляет более 12%. В 75% случаев цереброваскулярная катастрофа случается между 2-й и 3-й неделей послеродового периода. Риск внутримозгового кровоизлияния у беременных составляет 9,1, у небеременных – 5 на 100 000 женщин. Частота геморрагического инсульта в акушерской практике равняется 0,04% от общего количества родов. Половина случаев разрыва аневризм у женщин младше 40 лет приходятся на период беременности (на поздних сроках и в первые 6 нед после родов). Распространенность ишемического инсульта во время беременности – 11%, во время родов – 41%, после родов – 48%. В послеродовом периоде риск ишемического инсульта повышается в 5 раз, риск внутримозгового кровоизлияния – в 18 раз. Материнская смертность по причине инсульта составляет 5-38%. Остаточный неврологический дефицит наблюдается у 42-63% пациенток, перенесших инсульт во время беременности.

Факторы, предрасполагающие к развитию инсультов

• курение до и во время беременности;
• возраст > 35 лет;
• многоплодные роды;
• инфекционные заболевания;
• гестозы – преэклампсия и эклампсия;
• аневризма сосудов головного мозга;
• лишний вес;
• сахарный диабет в анамнезе или гестационный диабет;
• заболевания сердца (различные аритмии);
• повышенный уровень артериального давления;
• заболевания кроветворной системы (серпо­видно-клеточная анемия, наличие волчаночного антикоагулянта, полицитемия).
• высокий уровень холестерина в крови.

Случившийся у матери инсульт обусловливает повышение риска гибели плода и развитие у него различных заболеваний. Это связано с возможным тератогенным и канцерогенным эффектом радиации вследствие диагностических процедур, а также влиянием лекарственных препаратов для лечения инсульта.

Беременность является состоянием, способствующим гиперкоагуляции и тромбообразованию.

Факторы риска тромбоза у беременных:

• повышение концентрации фактора Вилле­бранда, фактора VIII, фибриногена;
• снижение концентрации протеина S, резистентность к протеину С;
• повышение синтеза ингибиторов активаторов плазминогена 1 и 2;
• агрегация тромбоцитов вследствие гиперпролактинемии;
• местное потребление факторов свертывания системой маточно-плацентарной циркуляции;
• выработка плацентой ингибиторов активации плазминогена;
• венозный стаз: компрессия подвздошных вен беременной маткой, гиподинамия;
• повреждение эндотелия: преэклампсия, инфекция, кровотечение, травма во время родов.

У лиц с дебютом преэклампсии до 34 нед беременности выявляется утолщение стенки сонных артерий по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью и нерожавшими пациентками.

Независимым фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у молодых женщин является мигрень. Общий риск ишемического инсульта у пациенток с мигренью – 2,16; относительный риск при мигрени с аурой – 2,27, без ауры – 1,83. При этом заболевании происходит повышение уровня тромботических и вазоактивных факторов (протромбин, фактор V, серотонин, фактор Виллебранда, эндотелин), а также гомоцистеина.

Согласно современным рекомендациям по ведению беременных с инсультами, ни одна опция не может трактоваться как однозначно эффективный и безопасный метод лечения.

С целью диагностики острого нарушения мозгового кровообращения у беременных могут быть выполнены следующие методы:

• перфузионная компьютерная томография – дает возможность изучения церебральной гемодинамики на капиллярном уровне, является естественным дополнением к компьютерной ангиографии, позволяющей оценить состояние артерий шеи и крупных ветвей интракраниальных сосудов;
• компьютерная ангиография – идеальный метод для уточнения поражения сосудов. Контрастное вещество инертно, не проникает через плаценту, безопасно для плода. Однако следует защищать его от прямого воздействия радиационного излучения. Необходимо обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста;
• магнитно-резонансная томография – следует избегать выполнения этого метода в І триместре. Используемый при исследовании контраст (гадолиний) проникает через плаценту, но пока нет сведений о негативном влиянии на плод.

Первичные лечебные мероприятия при инсульте таковы:

1. Борьба с гипоксией (определяется как сатурация кислорода < 96% в течение > 5 мин) – кислород ингаляционно или искусственная вентиляция легких.

2. Подъем головного конца кровати на 15-30° – профилактика аспирации.

3. Борьба с гипертермией – применение антипиретиков.

4. Кардиомониторинг: ЭКГ, холтеровское мониторирование.

5. Коррекция артериальной гипертензии, если уровень артериального давления > 185/110 мм рт.ст.

6. Инфузионная терапия при гиповолемии: 30 мл/кг/сут.

7. Поддержание нормогликемии.

Коррекция вторичных повреждений мозга (церебропротекция) состоит в устранении таких состояний:

• гипоксемии – диагностика церебральной ишемии;
• гипотонии – Tripple H Therapy: гиперволемия (волютенз, гекотон), гемодиллюция (реосорбилакт, латрен), гипертония (норадреналин + дофамин);
• гипертермии – парацетамол (инфулган);
• гипер- и гипогликемии – поддержание нормогликемии (глюксил, ксилат).
• гипер- и гипокапнии – рСО₂ на уровне 35-40 мм рт.ст.
• внутричерепной гипертензии – достижение перфузионного давления до 70 мм рт. ст.

Рекомендуемые стратегии лечения острого ишемического инсульта

• Неспецифические мероприятия: поддержание жизненных функций и биологических параметров в пределах нормы, профилактика осложнений.
• Организация инсультных блоков (Stroke Unit).
• Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (rtPA) в пределах 4,5 ч после начала инсульта.
• Если тромболизис не проводится – назначение аспирина (160-300 мг).
• Декомпрессивная краниотомия проводится пациентам с повышенным внутричерепным давлением или риском развития злокачественного инфаркта мозга.

На сегодняшний день введение rtPA является единственным методом фармакологической терапии ишемического инсульта, одобренным Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA).

Возможными осложнениями тромболизиса при беременности являются преждевременные роды; отслойка плаценты; гибель плода; кровотечение (1-6% случаев); возможное тератогенное действие; материнская смертность (1%). Ввиду развития таких опасных осложнений беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, в то же время в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса без ущерба для состояния матери и плода.

Основу профилактики инсульта составляет применение антикоагулянтов и антритромботических препаратов. Во время беременности следует учитывать их воздействие на плод, на течение беременности.

При длительном (> 1 мес) применении нефракционированного гепарина повышается риск развития остеопороза. Также при его использовании возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Данных о тератогенном влиянии нефракционированного гепарина на плод не имеется; известно, что он не выделяется с грудным молоком.

Препараты низкомолекулярного гепарина могут применяться на протяжении всей беременности; в экспериментах на животных не обнаружено тератогенного влияния. Эти лекарственные средства не выделяются с грудным молоком. При угрозе преждевременных родов на сроке 36 нед рекомендуется перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный.

Антагонисты витамина К (варфарин) легко проникают через плаценту; возможно развитие кровотечения у плода. Для варфарина установлена тератогенность. В силу указанных причин его не рекомендуется применять во время беременности.

Аспирин не обладает тератогенными свойствами, однако наличие побочных эффектов ограничивает его применение на более поздних сроках беременности. В исследованиях обнаружено увеличение количества мертворождений, повышение частоты кровоизлияний в ЦНС у новорожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов, рождение детей с низкой массой тела.

Клопидогрел рассматривается как возможная без­опасная и эффективная альтернатива аспирину.