Медичний аборт (у терміні від 12 до 22 тижнів)
Стандарт медичної допомоги
сторінки: 37-42
Зміст статті:
- Загальна частина
- Розділ І. Організація надання медичної допомоги під час штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
- Розділ ІІ. Консультування та обстеження пацієнтки перед перериванням вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
- Розділ ІІІ. Медикаментозне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
- Розділ IV. Хірургічне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
- Розділ V. Подальше спостереження після переривання вагітності
- Індикатори якості медичної допомоги
Штучне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів здійснюється за наявності підстав відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 року № 144 «Про реалізацію ст. 281 Цивільного кодексу України», а також у разі вагітності, що не розвивається, і мимовільного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів. Медична допомога під час штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів надається в умовах стаціонару закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, згідно з нормативно-правовими актами, затвердженими МОЗ України. Цей стандарт медичної допомоги ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій.
Ключові слова: медичний аборт, штучне переривання вагітності, медикаментозне переривання вагітності, хірургічне переривання вагітності.
Загальна частина
вгоруНазва діагнозу: Аборт (штучне переривання вагітності)
Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:
O04 Медичний аборт
О05 Інші види аборту
O06 Неуточнений аборт
О07 Невдала спроба аборту
Розділ І. Організація надання медичної допомоги під час штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги. Процедура штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів документується відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 24 травня 2013 року № 423 «Про затвердження Порядку надання комплексної медичної допомоги вагітній жінці під час небажаної вагітності, форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 27 червня 2013 року за № 1095/23627.
Обґрунтування. Використання нових науково обґрунтованих технологій переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів, до- та післяабортне консультування, профілактика ускладнень сприяють зниженню рівня материнської смертності та збереженню репродуктивного здоров’я жінки.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Наявність локально узгоджених письмових документів, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного обстеження, скерування до спеціалізованого ЗОЗ для процедури (операції) штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів та подальшого спостереження.
2) Існує задокументований індивідуальний план медичної допомоги, узгоджений із пацієнткою, членами сім’ї/особами, які здійснюють догляд.
3) Пацієнтки та, за потреби, законні представники забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану пацієнтки, терміну вагітності, плану обстеження, процедури проведення переривання вагітності, можливих ускладнень, післяабортної контрацепції, контактів для отримання додаткової інформації та консультації (див. панелі 1, 2).
4) Проведення процедури медикаментозного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів здійснюється після обов’язкового підписання пацієнткою або її законними представниками інформованої добровільної згоди на проведення операції (процедури) штучного переривання вагітності відповідно до нормативно-правових актів МОЗ України.
5) Вибір методу переривання вагітності в кожній конкретній ситуації визначає лікар акушер-гінеколог за результатами доабортного консультування.
Розділ ІІ. Консультування та обстеження пацієнтки перед перериванням вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги. Усім жінкам, які переривають вагітність у терміні від 12 до 22 тижнів, перед виконанням процедури переривання вагітності проводиться обстеження та доабортне консультування.
Обґрунтування. Використання до- та після-абортного консультування, профілактики ускладнень суттєво впливає на зниження рівня материнської смертності й дає можливість убезпечити жінку та зберегти її репродуктивне здоров’я. Інформація має бути доступною та зрозумілою для пацієнтки.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові (наявність):
1) Проведення доабортного консультування здійснюється відповідно до інформації, наведеної на панелі 1.
Панель 1
Консультування жінки перед процедурою штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
Консультування має бути добровільним, за згодою жінки і, таким чином, не повинно бути обов’язковим. Право жінки на відмову від консультування має поважатися.
- Консультування має бути прийнятним і якісним: інформація, що надається, має бути зрозумілою одержувачу, достовірною і заснованою на доказах.
- Консультування має бути вільним від дискримінації та неупередженим.
- Поширення завідомо неправдивої інформації, приховування та цензура інформації заборонені.
Інформація має охоплювати:
- доступні методи переривання вагітності та анестезії;
- дані, що стосуються вільної та інформованої згоди;
- дані про те, що буде відбуватися до, під час і після процедури переривання вагітності, включаючи тести та методи анестезії, які можуть знадобитися, а також будь-які аспекти нагляду, які можуть бути виконані самостійно, з віддаленою підтримкою або без неї за бажанням;
- як людина може почуватися під час і після процедури або процесу аборту і як довго може тривати процедура/процес, а також відновлення;
- коли можна буде відновити нормальну діяльність, у тому числі статевий акт;
- як розпізнати потенційні побічні ефекти та симптоми вагітності, що триває (які можуть тимчасово зберігатися навіть у разі успішного переривання вагітності або можуть свідчити про невдале переривання), а також інші медичні причини звернення по медичну допомогу, включаючи такі ускладнення, як тривала кровотеча або лихоманка;
- коли, де і як отримати доступ до подальшої допомоги або інших супутніх послуг, які можуть бути бажаними, таких як консультування, контрацепція та інші послуги.
2) Доабортне обстеження передбачає: фізикальний та гінекологічний огляд; інструментальну діагностику (ЕКГ, УЗД); лабораторні дослідження, включаючи оцінку мікробіоценозу піхви (мазок на флору), загальний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактора, коагулограму, за відсутності результатів попереднього тестування – аналіз крові на сифіліс, на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) (за добровільною згодою після дотестового консультування), загальний аналіз сечі.
Бажані:
3) За необхідності можуть бути призначені інші дослідження та консультації відповідних фахівців.
Панель 2
Пам’ятка для пацієнтки
- Ви можете обрати метод штучного переривання вагітності та ухвалити рішення після одержання повної, достовірної та чіткої інформації про особливості кожного з них. Найбезпечнішими методами є медикаментозний (прийом таблеток) і ДЕ.
- Ви маєте пройти необхідне обстеження.
- Ви маєте право обрати метод знеболення й ухвалити рішення після отримання повної, достовірної та чіткої інформації про види анестезії, ризики та можливі ускладнення, пов’язані зі знеболенням. За відсутності протипоказань можна вибирати місцеву анестезію, комбінацію місцевої анестезії зі знеболювальними препаратами, різновиди внутрішньовенного наркозу.
- Вибір процедури (операції) штучного переривання вагітності та методу знеболення необхідно підтвердити письмово у формі інформованої згоди.
- Лікар має поінформувати вас про можливі ризики виникнення ускладнень під час та після процедури (операції) штучного переривання вагітності.
- У зв’язку з процедурою (операцією) штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів ви отримуєте медичний висновок про тимчасову непрацездатність на весь термін перебування в стаціонарі. У разі виникнення ускладнень під час операції або у післяабортному періоді медичний висновок про тимчасову непрацездатність видається на весь період лікування.
- Рекомендовано через 7-14 днів після процедури (операції) штучного переривання вагітності відвідати лікаря для консультації та планового огляду.
- Після процедури (операції) штучного переривання вагітності слід утримуватися від статевих контактів до повної зупинки менструальноподібної кровотечі.
- Фертильність (спроможність до зачаття) може відновитися вже через 8-10 днів, а зазвичай – через місяць після процедури (операції), але в більшості жінок овуляція відбувається протягом 6 тижнів. Якщо ви не плануєте вагітність, то почати використовувати контрацепцію (засоби запобігання вагітності) необхідно відразу ж після процедури (операції) переривання вагітності та поновлення сексуальної активності (за відсутності медичних протипоказань).
- Першу таблетку комбінованого орального контрацептиву (таблетки, які містять низькі дози жіночих гормонів) можна прийняти в день проведення процедури (операції) або протягом 5 днів після неї. Ін’єкційний контрацептив (препарат, який вводиться шприцом внутрішньом’язово і містить жіночий гормон прогестин) може бути введений перед випискою після процедури (операції) або протягом 7 днів.
- Внутрішньоматковий контрацептив (невеликий засіб, що вводиться всередину матки та запобігає заплідненню) лікар може ввести відразу після процедури (операції) або протягом 7 днів (засіб, що містить спеціальний гормон або мідь) за умови відсутності симптомів інфекції.
- Презервативи можуть використовуватися з відновленням статевої активності (після повного припинення післяабортних кров’янистих виділень).
- Методи природної контрацепції не можуть бути використані до відновлення менструальної функції після процедури (операції) штучного переривання вагітності (до 3 міс). Тому необхідно обов’язково використовувати презервативи або утримуватися від статевих контактів.
- Якщо ви не обрали постійний метод контрацепції одразу, можна тимчасово використовувати презервативи і звернутися за додатковою консультацією до лікаря.
Розділ ІІІ. Медикаментозне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги.Медикаментозне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів здійснюється за допомогою лікарських засобів антипрогестагенової дії (міфепристон) та простагландинів (мізопростол). При медикаментозному перериванні вагітності (як життєздатної, так і нежиттєздатної) у терміні від 12 до 22 тижнів застосовуються схеми з одноразовими дозами або комбіновані схеми прийому лікарських засобів у певній послідовності, дозах та шляхах введення.
Обґрунтування. Медикаментозне переривання вагітності – безпечний та ефективний метод штучного переривання у терміні від 12 до 22 тижнів. Медикаментозне переривання вагітності за будь-якими показаннями забезпечує доступ до безпечної, ефективної та прийнятної допомоги при абортах.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Медикаментозне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів призначається за відсутності протипоказань (панель 3).
Панель 3
Медикаментозне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
Протипоказання до медикаментозного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів:
- хронічна недостатність кори надниркових залоз;
- підвищена чутливість до діючої речовини або до інших компонентів препарату;
- тяжка неконтрольована бронхіальна астма;
- успадкована порфірія;
- наявність протипоказань для застосування простагландинів.
Призначається:
– міфепристон у дозі 200 мг перорально;
– через 24-48 год (але не раніше ніж через 24 год) призначається мізопростол у дозі 400 мкг кожні 3 год трансбукально, або сублінгвально, або вагінально.
У разі внутрішньоутробної загибелі плода рекомендована така схема: міфепристон у дозі 200 мг перорально, після чого через 24-48 год (але не раніше ніж через 24 год) вводяться повторні дози мізопростолу 400 мкг сублінгвально або вагінально кожні 4-6 год до завершення процедури.
Шляхи введення мізопростолу для медикаментозного переривання вагітності обирають разом із пацієнткою:
- трансбукальний – таблетки поміщаються між щокою та яснами і проковтуються через 20-30 хв;
- сублінгвальний – таблетки поміщаються під язиком і проковтуються через 30 хв;
- вагінальний – таблетки поміщаються у піхву.
У разі медикаментозного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів найефективнішим визнано вагінальний шлях застосування мізопростолу.
Для знеболення під час медикаментозного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів рекомендовано застосовувати НПЗП (наприклад, ібупрофен). За їх відсутності або неможливості використання доцільно застосовувати парацетамол.
2) Використання лікарських засобів міфепристону та мізопростолу при перериванні вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів здійснюється відповідно до схеми, наведеної на панелі 3.
3) Знеболення процедури переривання у терміні від 12 до 22 тижнів вагітності здійснюється за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) (панель 4).
Панель 4
Знеболення та анестезія під час переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
Забезпечення ефективного знеболення під час процедури (операції) штучного переривання вагітності та в післяабортному періоді є важливою складовою надання комплексної медичної допомоги. При проведенні медикаментозного аборту рекомендований прийом ненаркотичних анальгетиків, зокрема НПЗП. У випадку переривання вагітності хірургічним методом, за відсутності протипоказань, жінка може обрати місцеву анестезію, комбінацію місцевої анестезії з анальгетиками або з атаралгезією, різновиди внутрішньовенного наркозу. Переваги місцевої анестезії над внутрішньовенним наркозом полягають у зменшенні часу відновлення функцій організму, а постійне перебування жінки в свідомому стані дозволяє медичному спеціалісту запобігти виникненню можливих ускладнень.
Найбільш прийнятною місцевою анестезією є парацервікальна блокада місцевим анестетиком, розведеним відповідно до інструкції. Місцевий анестетик вводиться під слизову оболонку по окружності шийки матки, зокрема в ділянці на 4 і 8 годин (за годинниковою стрілкою), включно з місцем прикріплення однозубих маткових щипців (на 12 годин). Введення препарату слід проводити обережно (з обов’язковим періодичним відтягуванням поршня шприца на себе), щоб виключити вірогідність проникнення у судинне русло. Інтервал між введенням місцевого анальгетика та початком виконання операції має бути не менше 2 хвилин. Місцева анестезія можлива в поєднанні із застосуванням ненаркотичних анальгетиків за 4 год до початку операції, зокрема НПЗП, які мають достатню знеболювальну дію. Місцева анестезія можлива в поєднанні з атаралгезією (стан пригнічення свідомості та больової чутливості, що виникає у результаті поєднаної дії анальгетиків і транквілізаторів).
За наявності кваліфікованого персоналу (лікарів анестезіолога та анестезиста) і місця, обладнаного апаратурою для спостереження за станом пацієнтки (монітором) та всім необхідним для терапії ускладнень цього методу (респіраторна, медикаментозна підтримка), можливе використання різновидів внутрішньовенного наркозу. Після внутрішньовенного наркозу жінка має залишатися під наглядом кваліфікованого персоналу.
Загальна анестезія як рутинний метод не рекомендована при виконанні процедури переривання вагітності, оскільки пов’язана з високим ризиком несприятливих ефектів порівняно з іншими методами знеболення.
Для знеболення в післяабортному періоді рекомендовано застосування НПЗП (наприклад, ібупрофену).
4) Усім жінкам із Rh-негативним типом крові рекомендовано після переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів провести імунізацію анти-D-імуноглобуліном.
5) При медикаментозному перериванні вагітності не показане профілактичне призначення антибіотиків.
Бажані:
6) Застосовувати всі методи контрацепції залежно від потреб жінки за умови відсутності ускладнень і протипоказань у післяабортному періоді.
Розділ IV. Хірургічне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги. Хірургічним методом штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів є метод дилатації та евакуації (ДЕ). Перед проведенням процедури здійснюється підготовка шийки матки, у тому числі із застосуванням осмотичних засобів (ламінарії), гнучких пластикових канюль.
Не використовується штучне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів із застосуванням небезпечних методів, таких як кюретаж та ін.
Обґрунтування. Потреба в анестезії зростає зі збільшенням терміну вагітності. Ступінь болю варіюється залежно від віку, паритету вагітності, наявності дисменореї в анамнезі та рівня тривоги/страху у жінки, яка перериває вагітність. Знеболювальні лікарські засоби завжди мають бути в наявності, їх слід вводити завчасно, передбачаючи час початку болю.
Запалення нижніх статевих шляхів при хірургічному перериванні вагітності є фактором ризику розвитку інфекцій після переривання вагітності. З метою запобігання розвитку інфекційних ускладнень під час хірургічного переривання вагітності рекомендована періопераційна антибіотикопрофілактика.
Застосування осмотичних засобів (ламінарії), гнучких пластикових канюль зменшує ризик перфорації стінки матки та ушкодження базального шару ендометрія. Безпечність методу забезпечується проведенням медикаментозної підготовки шийки матки.
Пацієнтку необхідно детально поінформувати про медичні причини щодо необхідності відвідування лікаря, а саме: наявність тривалої рясної кровотечі, повна відсутність кровотеч після хірургічного переривання вагітності, біль, який не зменшується із прийомом знеболювальних лікарських засобів, лихоманка.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Передопераційна підготовка перед хірургічним перериванням вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів включає: надання повної інформації щодо процедури та методів знеболення; підготовку шийки матки та її дилатацію, проведення процедури та оцінку завершення аборту; проведення консультування щодо сучасних методів контрацепції з урахуванням особливостей перебігу післяабортного періоду.
2) ДЕ проводиться при штучному перериванні вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів за відсутності протипоказань (панель 5).
Панель 5
Хірургічне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів методом ДЕ
Протипоказання до переривання:
- гострі запальні захворювання органів малого таза;
- гострі запальні захворювання іншої локалізації;
- гострі інфекційні захворювання.
За наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров’ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.
Підготовка шийки матки (рекомендовано):
- міфепристон 200 мг перорально за 24-48 год до процедури;
- мізопростол 400 мкг сублінгвально за 1-2 год до процедури або мізопростол 400 мкг вагінально чи трансбукально за 2-3 год до процедури;
- осмотичні дилататори в комбінації з міфепристоном і мізопростолом.
Методика переривання (в умовах операційної)
- Попросити пацієнтку розслабитися, якщо вона перебуває у свідомості.
- Ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімпса) адекватного розміру.
- Розкрити ложки дзеркал та розташувати шийку матки між ними.
- Провести обробку шийки матки антисептиком.
- Фіксувати шийку матки однозубими матковими щипцями в позиції 12 годин.
- Провести відповідне знеболення
- Провести розширення шийки матки та амніотомію.
- Після вилучення плода та плаценти з використанням вікончастого затискача та вакуумного аспіратора переконатися в повному завершенні операції.
- За необхідності ввести препарати, які скорочують матку, для зменшення кровотечі.
- Провести оцінку загального стану жінки, переконатися, що матка скоротилась і кровотеча відсутня.
- З метою контролю проведення операції та виключення залишків тканин під час операції та після її закінчення можливе виконання УЗД.
3) Знеболення при хірургічному методі штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів проводиться відповідно до схеми (див. панель 4).
4) Антибіотикопрофілактика при хірургічному перериванні вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів, незалежно від ризику запальних захворювань органів малого таза у жінки, призначається до або під час операції відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я з парентеральної періопераційної антибіотикопрофілактики.
5) Усім жінкам з Rh-негативним типом крові рекомендовано після хірургічного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів провести імунізацію анти-D-імуноглобуліном.
6) Отриманий матеріал після хірургічного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів направляють на дослідження.
Бажані:
7) У разі переривання вагітності за наявності вроджених вад розвитку плода, несумісних із життям, бажано проводити генетичне дослідження плода й плаценти та медико-генетичне консультування.
8) Застосовувати всі методи контрацепції залежно від потреб жінки за умови відсутності ускладнень і протипоказань у післяабортному періоді.
Розділ V. Подальше спостереження після переривання вагітності
вгоруПоложення стандарту медичної допомоги. Подальше спостереження після переривання вагітності спрямоване на своєчасне виявлення та лікування ускладнень.
За необхідності одразу після хірургічного або медикаментозного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів може бути розпочато використання всіх методів контрацепції, включаючи внутрішньоматкові та гормональні контрацептиви.
Обґрунтування. Подальший рутинний огляд після неускладненого хірургічного або медикаментозного переривання вагітності не обов’язковий, якщо жінці було надано адекватну інформацію про те, коли звертатися по допомогу в разі виникнення ускладнень і якщо вона отримала всі необхідні матеріали або інформацію для задоволення своїх потреб у контрацепції.
Після переривання вагітності можна розглядати будь-який метод контрацепції. Найважливіше значення має бажання пацієнта; якщо жінка хоче почати або відновити будь-який метод контрацепції, можна розглянути всі варіанти надання послуг, а застосування деяких методів контрацепції можливе вже під час переривання вагітності.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові:
1) Жінкам, які мали ускладнення після штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів, показане спостереження відповідними фахівцями.
2) Лікування ускладнень, за їх наявності, має проводитися згідно з відповідними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
3) Через 7-14 днів після процедури запропонувати жінці повторний візит за бажанням для надання послуг контрацепції, психологічної допомоги або надання допомоги з медичних питань.
4) Надати інформацію щодо відновлення менструального циклу після аборту, щодо необхідності обов’язково використовувати бар’єрні методи контрацепції або утримуватися від статевих стосунків.
Бажані:
5) У разі порушення менструальної функції призначається лікування з метою її відновлення.
6) За бажанням жінки використання контрацепції можна розпочинати відразу після закінчення процедури. За відсутності ускладнень у післяабортному періоді можливе застосування всіх методів контрацепції залежно від потреб жінки.
Індикатори якості медичної допомоги
вгору1. Наявність у ЗОЗ клінічного маршруту пацієнтки (КМП), якій проводиться штучне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів у регіоні. Якість надання медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинним стандартам медичної допомоги даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП у ЗОЗ.
Дані подаються лікарями акушерами-гінекологами ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам, розташованих на території обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
2. Визначення відсотка ускладнень під час та після штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів
Даний індикатор характеризує якість і безпеку надання медичної допомоги пацієнтам, яким переривають вагітність у терміні від 12 до 22 тижнів.
Дані подаються лікарями акушерами-гінекологами ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам, розташованих на території обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.02.2024 № 170
Дата оновлення стандартів — 2029 рік.
Текст адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів Медичного журналу.
Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2024/02/smd_170_01022024_.pdf
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
