Скринінг гіпертензивних розладів вагітності:
рекомендації USPSTF

Гіпертензивні розлади вагітності (ГРВ) включають гестаційну гіпертензію, прееклампсію та еклампсію, а також хронічну гіпертензію з накладеною прееклампсією [1-3]. ГРВ є однією з основних причин материнської захворюваності та смертності у США. Частота цієї патології неухильно зростає – із приблизно 500 випадків на 10 тис. пологів у 1993 році до 1021 випадку у 2016-2017 роках [4]. Враховуючи актуальність даної проблеми, Цільова група профілактичних служб США (USPSTF) представила рекомендації щодо скринінгу гіпертензивних розладів під час вагітності.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, вагітність, прееклампсія, еклампсія, гіпертензивні розлади ­вагітності, гестаційна гіпертензія.

Серйозні материнські захворювання, пов’язані з ГРВ, зокрема прееклампсією, включають цереброваскулярні катастрофи, відшарування сітківки, ураження або недостатність органів та екламптичні судоми. ГРВ (включаючи прееклампсію) були причиною 6,8% смертей, пов’язаних із вагітністю, у США в період із 2014 по 2017 рік [5].

Більшість смертей у результаті ГРВ (65%) трапляються протягом 6 тижнів після пологів [6]. Несприятливі перинатальні наслідки для плода та новонародженого включають внутрішньоутробне обмеження росту, низьку вагу при народженні та мертвонародження [1, 3]. Багато ускладнень, пов’язаних із прееклампсією, призводять до ранньої індукції пологів або кесаревого розтину та перед­часних пологів. За оцінками, прееклампсія є причиною 6% передчасних пологів і 19% передчасних пологів за медичними показаннями у США [7]. Наявність будь-якого гіпертонічного розладу під час вагітності (особливо прееклампсії) корелює з підвищеним ризиком хронічної гіпертензії та серцево-­судинних захворювань у матері в подальшому житті [8-10].

Оцінка величини чистої вигоди від скринінгу гіпертензивних розладів за USPSTF

USPSTF дійшла висновку з помірною визначеністю, що скринінг ГРВ за допомогою вимірювання артеріального тиску (АТ) має значну чисту користь. Резюме основних рекомендацій наведено в таблиці.

Таблиця. Скринінг ГРВ: резюме для клініциста

Практичні міркування

Популяція пацієнтів, що розглядається

Ця рекомендація стосується всіх вагітних жінок без відомого діагнозу ГРВ або хронічної артеріальної гіпертензії.

Визначення патологічних станів

• Хронічна (або вже існуюча) гіпертензія була наявна до вагітності і зазвичай діагностується до вагітності або протягом перших 20 тижнів гестації.
• Прееклампсія – гіпертензія, яка виникла вперше, як правило, після 20-го тижня вагітності і супроводжується або протеїнурією, або будь-якими з наступних ознак чи симптомів: тромбоцитопенія, порушення функції печінки, ниркова недостатність, набряк легень, головний біль, що не піддається медикаментозному лікуванню, або розлади зору [1].
• Еклампсія – первинна поява судом за відсутності інших потенційних причин, таких як епілепсія [1].
• Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20-го тижня вагітності за нормального АТ [1].

Оцінка ризику

Важливими клінічними станами, пов’язаними з підвищеним ризиком розвитку прееклампсії, є еклампсія або прееклампсія в анамнезі за попередньої вагітності, попередні несприятливі наслідки вагітності та супутні захворювання матері (включаючи цукровий діабет 1-го або 2-го типу до вагітності, гестаційний діабет, хронічну артеріальну гіпертензію, захворювання нирок та аутоімунну патологію) [1]. Інші фактори підвищеного ризику прееклампсії та гестаційної гіпертензії включають безпліддя, високий індекс маси тіла до вагітності, сімейний анамнез прееклампсії, багатоплідну вагітність та вік вагітної ≥35 років [1, 22].

Скринінгові тести

Вимірювання АТ регулярно використовується як інструмент скринінгу гіпертонічних розладів під час вагітності та в післяпологовому періоді [2, 23]. Для точного вимірювання АТ необхідна відповідна методика, прилад, схвалений для використання під час вагітності, та манжета відповідного розміру [1, 24]. АТ вимірюється за допомогою сфігмоманометра шляхом вислуховування звукових тонів над пульсуючою артерією дистальніше манжети (аускультативний метод) або шляхом реєстрації пульсацій (осцилометричний метод) [1, 24].

Позитивним результатом скринінгу на вперше виявлену гіпертензію під час вагітності вважається підвищення АТ (систолічний АТ ≥140 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥90 мм рт. ст. за відсутності хронічної гіпертензії), виміряний двічі з інтервалом щонайменше 4 год [2]. Пацієнтки з багаторазовим підвищенням АТ потребують подальшого діагностичного обстеження та клінічного моніторингу [2].

Інші скринінгові дослідження включають тестування на протеїнурію при підозрі на пре­еклампсію. Раніше USPSTF отримала достатні докази того, що експрес-­тести на визначення білка у сечі (тест-смужки для аналізу сечі) мають низьку точність для виявлення цього стану під час вагітності [25]. Доказові дані не підтримують рутинне проведення експрес-­тестів сечі для скринінгу прееклампсії, оскільки дослідження показують, що протеїнурія сама по собі не може бути сильним предиктором наслідків прееклампсії для здоров’я [25-27]. Визначення протеїнурії використовується в рамках діагностичних критеріїв прееклампсії [1, 2].

Інтервал скринінгу

Вимірювання АТ слід проводити під час кожного пренатального візиту протягом усієї вагітності [1]. ГРВ можуть швидко трансформуватися у тяжке захворювання, яке може призвести до серйозних, навіть фатальних, наслідків для здоров’я матері та дитини [1]. Можливість скринінгу ГРВ за допомогою вимірювання АТ важлива для виявлення й ефективного лікування потенційно непередбачуваного та фатального стану [1]. Хоча відомо, що ризик зберігається і в післяпологовому періоді, існує мало доказів щодо доцільності скринінгу в цей період [1]. Прагматичним підходом може бути консультування пацієнток щодо ознак і симптомів прееклампсії при виписці зі стаціонару, а у пацієнток із ГРВ – регулярне вимірювання АТ [1].

Скринінг на гіпертензивні розлади тільки під час вагітності є недостатнім заходом для зменшення негативних наслідків для здоров’я [1]. Виявлення ГРВ вимагає адекватного менеджменту, що включає пренатальні візити, спостереження та призначення лікування на засадах доказової медицини у відповідь на прогресування ознак і симптомів у пацієнтки під час вагітності та в післяпологовому періоді для покращення наслідків для здоров’я [2].

Лікування

Наразі не існує інших доступних методів лікування прееклампсії, окрім розродження [1]. Час розродження залежить від терміну вагітності та наявності загрозливих ознак прееклампсії [1]. Стратегії ведення ­діагностованих ГРВ включають ретельний моніторинг стану плода та матері, а також призначення антигіпертензивних препаратів і сульфату магнію для профілактики судом за наявності показань [4, 5].

Післяпологове вимірювання АТ та клінічне спостереження за пацієнтками з діагностованими ГРВ також є важливими, оскільки ризик летального наслідку від прееклампсії зберігається і після пологів [1].

Одним із можливих способів подолання расової та етнічної нерівності щодо частоти та тяжкості ГРВ є забезпечення надання закладами системи охорони здоров’я кращої підтримки вагітним групи ризику [1]. Підвищення обізнаності лікарів про групи населення з підвищеним ризиком розвитку ГРВ може сприяти рівномірному розподілу профілактичних заходів [1].

Расова та етнічна приналежність можуть впливати на ймовірність отримання пацієнтками рекомендованого лікування [1, 35]. Для досягнення користі від скринінгу після виявлення ГРВ необхідний постійний моніторинг і заснований на доказах менеджмент цього стану для зниження ризику несприятливих наслідків вагітності [1]. Використання стандартизованих клінічних пакетів найкращих практик ведення ГРВ може допомогти забезпечити надання належної медичної допомоги всім вагітним на рівних умовах [1, 35-37].

Рекомендації інших міжнародних медичних установ

Американський коледж акушерів та ­гінекологів (The American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендує регулярно вимірювати АТ, збирати детальний анамнез і проводити базовий скринінг на вміст білка в сечі для оцінки стану нирок [47]. Також рекомендовано вимірювати АТ у пацієнток із діагностованим ГРВ не пізніше ніж через 7-10 днів після пологів; жінки з тяжкою гіпертензією мають бути огля­­нуті протягом 72 год [48].

Товариство акушерів-­гінекологів Канади (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) рекомендує, щоб діагноз гіпертензії базувався на вимірюваннях АТ в амбулаторних або стаціонарних умовах, а також щоб усі вагітні проходили обстеження на наявність протеїнурії. Не рекомендовано проводити скринінг за допомогою біомаркерів або доплерографії [49].

Національний інститут охорони здоров’я та досконалості медичної допомоги Великобританії (The UK National Institute for Health and Care Excellence) рекомендує проводити скринінг пре­еклампсії шляхом вимірювання АТ та аналізу сечі на протеїнурію під час кожного антенатального візиту [50].

Таким чином, USPSTF дійшла висновку з помірною впевненістю, що скринінг ГРВ за допомогою вимірювання АТ має значну чисту вигоду [21]. Наразі наявні переконливі докази того, що зазначений регулярний скринінг ГРВ має помірну користь для матері, плода або новонародженого для зменшення ризику материнської, перинатальної й неонатальної захворюваності та смертності. Важливою складовою менеджменту ГРВ є відповідний моніторинг, а також виявлення груп населення з підвищеним ризиком для здійснення адресного скринінгу та профілактичних заходів.

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд підготувала Анна Хиць

За матеріалами: USPSTF (2023) Screening for Hypertensive Disorders of Pregnancy US Preventive Services Task Force Final Recommendation Statement. JAMA; 330(11):1074-1082. doi:10.1001/jama.2023.16991.