Антисептики в оперативній гінекології:
час для переоцінки підходів

Передопераційна вагінальна антисептика є критично важливим етапом профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень в оперативній гінекології. Незважаючи на важливість цієї процедури досі не існує єдиного стандарту щодо оптимального методу вагінальної антисептики. Сучасні дослідження зосереджені на порівнянні ефективності та безпечності різних антисептичних засобів, зокрема повідон-йоду та хлоргексидину глюконату, проте остаточних висновків щодо переваги одного засобу над іншим досі не зроблено.

Ключові слова: материнські інфекції, вагінальна антисептика, повідон-йод, хлоргексидину глюконат, інфекції ділянки хірургічного втручання, передопераційна підготовка.

Материнські інфекції залишаються значною проблемою охорони здоров’я у всьому світі, про що свідчать дані глобальної материнської інфекційної захворюваності, показник якої становить приблизно 11,9 млн випадків щорічно [1]. Наслідки інфекційних ускладнень під час або після пологів є багатофакторними та довготривалими. Вони не лише підвищують материнську смертність і короткострокову захворюваність, а й можуть призводити до таких серйозних порушень, як хронічний тазовий біль, оклюзія маткових труб та вторинне безпліддя [2]. Серед цих інфекцій особливу увагу привертає материнський сепсис – життєзагрозливий стан, що характеризується органною дисфункцією внаслідок перенесення інфекції під час вагітності, пологів, у післяабортному або післяпологовому періоді [3, 4]. Крім того, материнські інфекції мають значний вплив на неонатальну смертність, спричиняючи приблизно 1 млн смертей новонароджених щорічно [5-7]. Ця статистика вказує на критичну важливість профілактики та ефективного лікування даної нозології.

Передопераційна антибіотикопрофілактика вважалася ефективним методом зменшення ризику більшості післяопераційних інфекцій [8], утім виявилося, що деякі бактерії, які колонізують піхву, мають резистентність до певних антибактеріальних препаратів. Це призводить до високої частоти розвитку інфекційних ускладнень. Таким чином, передопераційна вагінальна антисептика стає критичним етапом у підготовці до гінекологічних операцій, спрямованим на зниження ризику післяопераційних інфекційних ускладнень [9-11]. Однак, незважаючи на її важливість, досі не існує єдиного стандарту щодо оптимального методу вагі­нальної антисептики. Ця ситуація ускладнюється тим, що провідні міжнародні медичні товариства, у тому числі Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG), не надають конкретних рекомендацій щодо вибору антисептичного засобу для вагінальної підготовки. Як наслідок, виникає певна невизначеність у клінічній практиці, що зумовлює певну варіабельність у підходах до перед­операційної підготовки між різними медичними закладами та навіть окремими хірургами.

Історичний контекст та еволюція підходів до антисептики

Підходи до антисептики пройшли значну еволюцію, ключовим моментом якої стали роботи Джозефа Лістера у 1860-х роках. Натхненний дослідженнями Луї Пастера про мікроорганізми, Лістер запропонував використовувати карболову кислоту (фенол) для дезінфекції хірургічних інструментів, рук хірурга та операційного поля [12]. Це нововведення значно знизило рівень післяопераційних інфекцій та смертності, започаткувавши еру антисептичної хірургії.

Хоча фенол був ефективним антисептиком, його токсичність і подразнюючий вплив на тканини стимулювали пошук безпечніших альтернатив. У першій половині XX століття в хірургічній практиці використовувалися різні антисептичні розчини, включаючи розчини хлориду ртуті та спирту, але їхня ефективність та безпечність залишалися субоптимальними.

Значним проривом стало впровадження у 1950-х роках йодофорів, зокрема повідон-йоду. Останній поєднав у собі антисептичні властивості йоду з меншим подразнюючим впливом на тканини, що зробило його прийнятним для використання на слизових оболонках, включаючи вагінальну антисептику. Повідон-йод швидко став стандартом у передопераційній підготовці завдяки своєму широкому спектру антимікробної дії та відносній безпечності [13, 14].

У 1970-х роках з’явився хлоргексидину глюконат, який виступив новим антимікробним агентом із потенційно меншим ризиком подразнення та алергічних реакцій. Хлоргексидину глюконат продемонстрував високу ефективність проти широкого спектра мікроорганізмів, включаючи грампозитивні та грамнегативні бактерії [15].

Загалом, кожен новий антисептик привносив свої переваги та виклики. Наприклад, впровадження повідон-йоду значно знизило ризик після­операційних інфекцій, але також викликало занепокоєння щодо можливих алергічних реакцій. Поява хлоргексидину глюконату запропонувала альтернативу з потенційно меншим ризиком подразнення, але породила дискусії щодо його ефективності порівняно з повідон-­йодом [16]. Разом із тим останні клінічні дослідження показали, що алергічні реакції на повідон-йод трапляються лише в 0,4% випадків його використання [17].

Механізми дії повідон-йоду та хлоргексидину глюконату в оперативній гінекології

В оперативній гінекології передопераційна вагі­нальна підготовка, зокрема вибір оптимального антисептика, має критичне значення для профілактики післяопераційних інфекцій. Повідон-йод та хлоргексидину глюконат є двома найпоширенішими антисептиками, що використовуються з цією метою. Повідон-йод діє шляхом вивільнення вільного йоду, який окислює ключові компоненти мікробних клітин, тоді як хлоргексидину глюконат порушує цілісність клітинних мембран мікроорганізмів. Обидва антисептики характеризуються широким спектром дії проти бактерій, грибів і вірусів [18].

Сучасні дослідження значною мірою розширили розуміння порівняльної ефективності хлоргексидину глюконату та повідон-йоду. За останні 20 років у численних рандомізованих клінічних дослідженнях було вивчено вплив передопераційної підготовки (включаючи повідон-йод, хлоргексидин, гель метронідазолу тощо) на ризик після­операційних інфекцій [19-21].

Особливу увагу привертає нещодавнє дослідження E. Farabee et al. (2024), яке надає комплексний аналіз антисептичної ефективності повідон-йоду та хлоргексидину глюконату [22]. Метааналіз показав, що обидва анти­септики мають зіставну ефективність у зниженні ризику післяопераційної інфекційної захворюваності. Відношення ризиків (ВР) для загальної інфекційної захворюваності при використанні повідон-йоду порівняно із хлоргексидину глюконатом становило 0,85 (95% довірчий інтервал [ДІ] 0,57-1,26). Це свідчить про відсутність статистично значущої різниці між двома антисептиками щодо загального ризику інфекцій. Однак при аналізі частоти інфекцій ділянки хірургічного втручання (ІДХВ) було виявлено потенційну перевагу повідон-йоду. Так, ВР для ІДХВ при використанні повідон-йоду порівняно із хлоргексидину глюконатом становило 0,81 (95% ДІ 0,66-0,98), що вказує на статистично значуще зниження ризику. Цей висновок є особливо важливим, оскільки ІДХВ розглядають як серйозне ускладнення, яке може значно впливати на результати лікування та якість життя пацієнтів. Важливо зазначити, що дослідження E. Farabee et al. (2024) охоплювало різні типи гінекологічних операцій, включаючи вагінальні та абдомінальні доступи. Це дозволило отримати більш повну картину ефективності антисептиків у різних клінічних ситуаціях.

Результати дослідження G. Liu et al. (2023) також підтверджують ефективність повідон-йоду для передопераційної вагінальної підготовки [23]. Автори провели систематичний огляд та мережевий мета­аналіз 23 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 10 026 пацієнток, яким було виконано кесарів розтин, із метою оцінки ефективності різних методів передопераційної вагінальної підготовки, включаючи застосування повідон-йоду у різних концентраціях (1%, 5% та 10%) та хлоргексидину. Згідно з результатами, вагінальна антисептика загалом значно знижувала ризик ендо­метриту (3,4% проти 8,1%; ВР 0,41; 95% ДІ 0,32-0,52), післяопераційної лихоманки (7,1% проти 11,4%; ВР 0,58; 95% ДІ 0,45-0,74) та ранової інфекції (4,1% проти 5,4%; ВР 0,73; 95% ДІ 0,59-0,90). Дослідження показало високу ефективність повідон-йоду у профілактиці післяопераційних інфекційних ускладнень. Зокрема, повідон-йод значно знижував ризик ендометриту (ВР 0,45; 95% ДІ 0,35-0,57), зменшував частоту після­операційної лихоманки (ВР 0,58; 95% ДІ 0,44-0,77), а також ризик ранової інфекції (ВР 0,75; 95% ДІ 0,60-0,94).

Додатково варто розглянути результати рандомізованого контрольованого дослідження J. Friedman et al. (2018), яке порівнювало толерантність до хлоргексидину глюконату і повідон-йоду при передопераційній вагінальній підготовці [24]. У дослідженні взяли участь 123 пацієнтки, яким проводилися гіне­кологічні процедури. Згідно з отриманими результатами, жінки, які отримували хлоргексидину глюконат, значно частіше відчували сухість, печіння у піхві та біль при сечовипусканні як безпосередньо після процедури, так і через 24-48 год. Загалом, 54,2% пацієнток у групі хлоргексидину глюконату проти 34,9% у групі повідон-йоду мали побічні симптоми одразу після процедури, а через 24-48 год ці показники становили 68,8% проти 43,8% відповідно.

Важливо зазначити, що повідон-йод залишається єдиним антисептичним засобом, схваленим Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для передопераційної вагінальної антисептики [25]. Це пов’язано з його доведеною ефективністю та відносно низьким ризиком побічних ефектів. Переваги застосування повідон-йоду в оперативній гінекології включають широкий спектр його антимікробної дії, ефективність проти бактерій, грибів, вірусів і спор, низький ризик розвитку мікробної резистентності, а також здатність зберігати активність у присутності органічних речовин. Крім того, його характерне коричневе забарвлення дозволяє легко візуалізувати оброблену ділянку.

Одним із найпоширеніших препаратів на основі повідон-йоду є Бетадин® (виробництво компанії «Егіс»). Цей антисептичний засіб містить 10% повідон-йоду. Бетадин® широко використовується для передопераційної підготовки шкіри та слизових оболонок, у тому числі для вагінальної антисептики перед гінекологічними втручаннями. Препарат має швидкий початок дії, тривалий ефект і низьку токсичність. Бетадин® ефективний проти широкого спектра патогенних мікроорганізмів і має мінімальний ризик розвитку резистентності.

Отже, дані сучасних досліджень підтверджують ефективність і безпечність повідон-йоду для застосування воперативній гінекології. Повідон-йод ­демонструє кращу переносимість порівняно із хлоргексидину глюконатом і залишається єдиним схваленим FDA антисептиком для передопераційної вагінальної підготовки.

Література

1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (2018) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet.;392(10159):1789-858. doi:10.1016/ S0140-6736(18)32279-7.

2. Hussein J., Walker L. (2010) Puerperal sepsis in low and middle income settings: past, present and future. In: Kehoe S, Neilson JP, Norman JE, editors. Maternal and infant deaths: chasing millennium development goals 4 and 5. London, United Kingdom: RCOG Press;131-47.

3. Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative Working Group (2017) The Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative: a call for collaboration and action by 2030. Lancet Glob Health.;5(4): e390-e391. doi:10.1016/S2214-109X(17)30020-7.

4. Rudd K.E., Johnson S.C., Agesa K.M. et al. (2020) Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet.;395(10219):200-11. doi:10.1016/S0140-6736(19)32989-7.

5. Black R.E., Cousens S., Johnson H.L. et al. (2010) Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet.;375(9730):1969-87. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60549-1.

6. Lawn J.E., Cousens S., Zupan J. et al. (2005) 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet.;365(9462):891-900. doi:10.1016/S0140-6736(05)71048-5.

7. Kinsey C.B., Baptiste-­Roberts K., Zhu J. et al. (2014) Birth-related, psychosocial, and emotional correlates of positive maternal-­infant bonding in a cohort of first-time mothers. Midwifery.;30(5): e188-94. doi:10.1016/j.midw.2014.02.006.

8. Fadlalmola H.A., Al-­Sayaghi K.M., Al-­Hebshi A.A. et al. (2022) Vaginal preparation with different antiseptic solutions before cesarean section for preventing postoperative infections: A systematic review and network meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. Nov;48(11):2659-2676. doi: 10.1111/jog.15377.

9. ACOG (2018) Practice Bulletin No199. Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol.;132(3): e103-19.

10. Daykan Y., Sharon-­Weiner M., Pasternak Y. et al. (2017) Skin closure at cesarean delivery, glue vs subcuticular sutures: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol.;216(4):406.e1-5.

11. Caissutti C., Saccone G., Zullo F. et al. (2017) Vaginal cleansing before cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol.;130(3):527-38.

12. Michaleas S.N., Laios K., Charalabopoulos A. et al. (2022) Joseph Lister (1827-1912): A Pioneer of Antiseptic Surgery. Cureus. Dec 21;14(12): e32777. doi: 10.7759/cureus.32777.

13. Monstrey S.J., Govaers K., Lejuste P. et al. (2023) Evaluation of the role of povidone iodine in the prevention of surgical site infections. Surgery Open Science, Vol.13, June, P. 9-17. https://doi.org/10.1016/j.sopen.2023.03.005.

14. Yasuda T., Hasegawa T., Yamato Y. et al. (2015) Optimal Timing of Preoperative Skin Preparation with Povidone-­Iodine for Spine Surgery: A Prospective, Randomized Controlled Study. Asian Spine J. Jun;9(3):423-6. doi: 10.4184/asj.2015.9.3.423.

15. Dray S., Forel J.M., Papazian L. (2019) What’s new in the prevention of healthcare-­associated infections using chlorhexidine gluconate-­impregnated washcloths. Intensive Care Med. Feb;45(2):249-251. doi: 10.1007/s00134-018-5354-y.

16. Coles V.E., Puri L., Bhandari M. et al. (2024) The effects of chlorhexidine, povidone-­iodine and vancomycin on growth and biofilms of pathogens that cause prosthetic joint infections: an in-vitro model. J Hosp Infect. Sep;151:99-108. doi: 10.1016/j.jhin.2024.06.010.

17. Hinkle J.W., Wykoff C.C., Lim J.I. et al. «Iodine Allergy» and the Use of Povidone Iodine for Endophthalmitis Prophylaxis. J Vitreoretin Dis. 2019 Oct 14;4(1):65-68. doi: https://doi.org/10.1177/2474126419865991.

18. Ayoub F., Quirke M., Conroy R. et al. (2015) Chlorhexidine-­alcohol versus povidone-­iodine for pre-operative skin preparation: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery Open, Vol.1, P. 41-46. https://doi.org/10.1016/j.ijso.2016.02.002.

19. Haas D.M., Morgan S., Contreras K. et al. (2018) Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. Jul 17;7(7): CD007892. doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub6.

20. Haas D.M., Morgan S., Contreras K. et al. (2020) Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. Apr 26;4(4):CD007892. doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub7.

21. Roeckner J.T., Sanchez-Ramos L., Mitta M. et al. (2019) Povidone-iodine 1% is the most effective vaginal antiseptic for preventing post-cesarean endometritis: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. Sep;221(3):261.e1-261.e20. doi: 10.1016/j.ajog.2019.04.002.

22. Farabee E., Manning M., Stuart A. et al. (2024) Presurgical vaginal preparation regimens for antisepsis in gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 230, Iss. 4, P. S1203.

23. Liu G. et al. (2023) Different methods of vaginal preparation before cesarean delivery to prevent postoperative infection: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. Aug;5(8):100990. doi: 10.1016/j.ajogmf.2023.100990.

24. Friedman J., Rastogi S., Glaser L. et al. (2018) RCT: tolerance of chlorhexidine gluconate versus povidone-iodine vaginal cleansing solution. JMIG, Vol. 25, Iss. 7, Supp. S90-S91.

25. Marinone M., Serino J., Stroever S. et al. (2023) Assessment of Pre-operative Vaginal Preparation for Laparoscopic Hysterectomy. JSLS. Jul-Sep;27(3):e2023.00013. doi: 10.4293/JSLS.2023.00013.

Підготувала Олена Речмедіна