Дисменорея: епідеміологія, причини та сучасні підходи до лікування

Дисменорея є найпоширенішим гінекологічним розладом серед дівчат-­підлітків і молодих жінок, що проявляється менструальним болем, супроводжуваним різними нейровегетативними, обмінними, психоемоційними порушеннями, які негативно позначаються на їхніх соціальних стосунках, успішності в навчанні та роботі, психологічному благополуччі. У статті представлено сучасні дані щодо патофізіології дисменореї та доступні сьогодні варіанти терапії в пацієнток цієї категорії.

Ключові слова: дисменорея, простагландини, негормональне лікування, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак, Диклоберл®.

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, аналіз поширеності дисменореї в усьому світі за участю 124 259 невагітних жінок із/без ендометріозу показав, що цей показник складає від 8,8% у госпіталізованих жінок віком 19-41 рік до 94% у підлітків віком 10-20 років [1]. При цьому багато пацієнток вважають дисменорею варіантом нормального перебігу менструації, прояви якого неможливо полегшити. Ці помилкові уявлення є результатом недостатньої інформованості щодо причин дисменореї, тому підвищення рівня знань молодих жінок про дисменорею може потенційно вплинути на частоту їх звернень по медичну допомогу [21].

Дисменорея визначається як стан, що характеризується повторюваним спазмоподібним болем, який виникає під час менструації та локалізується переважно в нижній частині живота. Виділяють первинну дисменорею, яка діагностується за відсутності захворювань органів малого таза, та вторинну, яка має місце за їх наявності. Біль може іррадіювати у внутрішню частину живота, поперек або поздовжню ділянку стегна й, як правило, проявляється за кілька годин до або з моменту початку менструації й переважно зникає на 2-3-й день циклу. При первинній дисменореї біль не змінює своїх характеристик від одного циклу до наступного. У разі якщо відмічається посилення болю, або біль зберігається наприкінці менструації, або наявний односторонній біль, важливо визначити вторинні причини дисменореї [9].

Симптоми дисменореї переважно спостерігаються в дівчат-­підлітків і рідше – у жінок із високим паритетом в анамнезі [31]. Існують наукові дані про те, що як дуже раннє, так і пізнє менархе є фактором ризику розвитку дисменореї [10, 32]. Куріння також може посилювати менструальний біль, і це, ймовірно, пов’язано з тим, що нікотин спричиняє вазоконстрикцію, особливо судин міо­метрія [4]. Суперечливими факторами ризику розвитку дисменореї є низький індекс маси тіла, тривалий менструальний цикл, аборти в анамнезі, гінекологічні захворювання та наявність психологічних симптомів, таких як депресія, підвищена тривога, стрес тощо [10, 13]. Крім того, низьке споживання риби [34] і застосування внутрішньоматкових контрацептивів можуть бути пов’язані з дисменореєю, однак у літературі також зустрічаються дані про те, що використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК) посилює больовий синдром при дисменореї, що свідчить про важливе значення харчового раціону та гормональної контрацепції для корекції даного стану [10].

Роль медіаторів запалення в патофізіології дисменореї

У патофізіології первинної дисменореї важлива роль належить таким факторам, як скорочення матки та вивільнення медіаторів запалення. Простагландини беруть участь у регуляції овуляції, проліферації ендометрія та його циклічних змінах, пов’язаних із реалізацією менструальної функції [36]. Високий рівень простагландинів викликає підвищення тонусу міометрія, скорочення матки і спричиняє появу болю. Після падіння рівня прогестерону в пізній лютеїновій фазі в ендо­метрії відбувається накопичення простагландину F2α та лейкотрієнів, рівень яких прямо пропорційний інтенсивності менструального болю [37]. Лейкотрієни є сильними вазоконстрикторами та медіаторами запалення, які відіграють важливу роль у патофізіології тяжкої дисменореї [4, 35]. У патофізіології первинної дисменореї задіяний вазопресин, який посилює скорочення матки (рисунок) [38].

Рис. Патофізіологія первинної дисменореї

Основною причиною вторинної дисменореї є ендо­метріоз [43], однак інші захворювання, такі як аденоміоз, інфекції, міома маки, обструктивні аномалії репродуктивного тракту або кіста яєчника, також можуть спричиняти розвиток даного стану [4].

Сучасні стратегії лікування

Лікування первинної дисменореї спрямоване на зменшення больового синдрому та симптомів, які часто викликають дискомфорт і погіршують якість життя пацієнток, через вплив на продукцію простагландинів або зниження тонусу матки.

Перед призначенням лікування важливо надати пацієнтці необхідну інформацію про його доступні варіанти, їх ефективність та можливі побічні ефекти й обрати оптимальну терапевтичну стратегію. Слід враховувати, що первинна дисменорея може з’явитися в підлітковому періоді, проте часто її симптоми зберігаються й у дорослому віці, тому різні варіанти лікування можуть бути доцільними на різних етапах життя жінки [59]. Медикаментозна терапія дисменореї включає призначення як гормональних, так і негормональних лікарських засобів.

Основою лікування первинної дисменореї є інгі­бітори простагландин-­синтази, із яких найбільш часто використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Механізм дії НПЗП полягає у пригніченні ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який відповідає за синтез простагландинів. Близько 70% жінок відчувають помірне або повне полегшення болісних спазмів при застосуванні НПЗП. У літературі наявні дані про переваги їх використання порівняно з плацебо для полегшення болю при первинній дисменореї [60].

Прийом препаратів даної групи найкраще починати за 1-2 дні до початку менструації та продовжувати протягом перших 2-3 днів менструації у дозі, що відповідає масі тіла. За неможливості передбачити дату початку менструації, що особливо актуально у дівчат-­підлітків, слід проінформувати пацієнтку про те, що прийом НПЗП необхідно розпочинати з моменту початку менструації або за появи інших симптомів, пов’язаних із менструацією. У підлітків недостатня ефективність НПЗП зазвичай зумовлена їх пізнім застосуванням або прийомом у субтерапевтичних дозах. В окре­мих пацієнток відмічається відсутність ефекту від прийому НПЗП через наявність вторинних причин дисменореї [14].

Традиційні НПЗП

Традиційні НПЗП інгібують ЦОГ-1, конститутивну ізоформу ЦОГ, яка відповідає за синтез простагландинів у слизовій оболонці шлунка, тромбоцитах і нирках (її пригнічення призводить до ушкодження слизової оболонки шлунка та інгібування агрегації тромбоцитів), і ЦОГ-2, індуцибельну ізоформу (впливає головним чином на синтез простагландинів, що беруть участь у розвитку запалення). Протизапальні й анальгетичні властивості НПЗП пов’язані з інгібуванням ЦОГ-2, тоді як поява побічних ефектів (розладів травлення, головного болю) зумовлена їхнім впливом на ЦОГ-1. Однак, оскільки дисменорея зазвичай зникає на 2-3-й день менструального циклу, короткий курс лікування обмежує ймовірність виникнення побічної дії традиційних НПЗП. Зменшити вираженість побічних ефектів зі сторони шлунково-­кишкового тракту при лікуванні НПЗП можливо шляхом прийому препаратів із їжею та збільшення споживання рідини [61]. Підліткам необхідно також надавати рекомендації щодо максимальної добової дози препарату та частоти його прийому. У разі якщо один із лікарських засобів не приносить полегшення, слід обрати інший НПЗП [4]. У багатьох рандомізованих плацебо-­контрольованих дослідженнях (РКД) було підтверджено ефективність НПЗП у лікуванні первинної дисменореї та їхню вищу ефективність порівняно з парацетамолом у купіруванні менструального болю (таблиця).

Таблиця. Негормональна терапія первинної дисменореї (модифіковано за Marjoribanks J. et al.)[63]

До НПЗП можна додатково призначати парацетамол, при застосуванні якого спостерігається менша кількість побічних ефектів з боку шлунково-­кишкового тракту [6]. У метааналізі 73 РКД за участю жінок із первинною дисменореєю, у якому проводилося порівняння різних представників класу НПЗП між собою та з плацебо, було встановлено, що всі досліджувані НПЗП, крім аспі­­рину, були більш ефективними, ніж плацебо, у купіруванні больового синдрому. J. Marjoribanks et al. [62] дійшли висновку, що призначати НПЗП слід короткостроково; при цьому при порівнянні різних представників класу НПЗП між собою не було встановлено відмінностей у їх знеболювальному ефекті. У багатьох РКД було показано, що декілька НПЗП, включаючи напроксен натрію, мефенамінову кислоту, кетопрофен, ібупрофен і диклофенак, є ефективними в лікуванні первинної дисменореї [8].

Інгібітори ЦОГ-2

Високоселективні ЦОГ-2-специфічні інгібітори (коксиби) були розроблені й уперше випущені в 1999 році з метою покращення переносимості НПЗП та запобігання пошкодженню слизової оболонки шлунка. При цьому існувало занепокоєння щодо ризику серцево-­судинних і/або дерматологічних побічних ефектів, пов’язаних із тривалим використанням деяких коксибів, у зв’язку із чим окремі представники класу були відкликані розробником [4].

Целекоксиб слід з обережністю призначати пацієнтам із порушенням функції нирок, серцевою недостатністю, шлунково-­кишковою кровотечею чи виразковою хворобою, дисфункцією печінки в анамнезі або хворим, які отримують діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або антагоністи ангіотензину ІІ, та розглядати його призначення тільки тоді, коли традиційні НПЗП у високих дозах неефективні, а також у випадку дефіциту факторів коагуляції. Крім того, під час лікування целекоксибом необхідно ретельно контролювати артеріальний тиск.

Целекоксиб забезпечує полегшення менструального болю протягом 1 год після застосування та є єдиним доступним інгібітором ЦОГ-2, схваленим Управлінням із контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування первинної дисменореї у пацієнток віком >18 років. У двох РКД, у яких проводили порівняння інгібіторів ЦОГ-2, еторикоксибу і целе­коксибу із НПЗП, не було встановлено, що специфічні інгібітори ЦОГ-2 були більш ефективними або володіли кращою переносимістю, ніж традиційні НПЗП [62].

Гормональні контрацептиви

Гормональна терапія, як самостійно, так і в поєднанні з негормональними препаратами чи альтернативними лікарськими засобами, є ще одним варіантом лікування первинної дисменореї. Гормональні контрацептиви виявляються ефективними в купіруванні дисменореї за рахунок зниження вироблення простагландинів і лейкотрієнів через гальмування проліферації ендометрія й/або овуляції.

Гормональні контрацептиви класифікуються на засоби:

• короткострокової зворотної дії, такі як КОК, що містять естрогенний і прогестиновий компоненти, прогестинові оральні контрацептиви, вагінальне кільце та трансдермальний пластир з естрогенним і прогестиновим компонентами;
• тривалої зворотної дії, такі як прогестеронвмісні внутрішньоматкові спіралі (за наявності протипоказань до використання інших терапевтичних засобів, зокрема психічних розладів), підшкірні імплантати, що містять етоногестрел, та ін’єкції медроксипрогестерону ацетату.

Завдання лікаря – підібрати найбільш оптимальну комбінацію естрогену та прогестину, що містяться в КОК, для забезпечення терапії, яка найкраще відповідатиме потребам і скаргам пацієнтки [14].

Наукові дані свідчать про те, що комбіновані гормональні контрацептиви ефективні в лікуванні дисменореї приблизно у 70-80% жінок, які використовують КОК, або контрацептивне вагінальне кільце, або пластир [65]. Дослідження також показали зменшення кількості пропущених робочих днів у групі жінок, які приймали КОК із домінуючим вмістом прогестерону, порівняно із жінками, які не використовували КОК та внутрішньоматкові контрацептиви [66].

Циклічний прийом КОК (21 активна таблетка та 7 плацебо) може викликати кровотечу відміни та сприяє продукції простагландинів і постійному болю; натомість безперервне їх застосування веде до більш вираженого купірування больового синдрому [67]. Проте КОК слід приймати з обережністю у зв’язку з ризиком тромбозу глибоких вен. На додаток до відомих тромботичних ефектів естро­генів прогестини також можуть підвищувати ризик розвитку тромбозу глибоких вен [68]. Такий ризик може бути нижчим при застосуванні прогестинів другого покоління (тобто норгестрелу або левоноргестрелу) порівняно з прогестинами третього покоління [69].

У випадку вторинної дисменореї на фоні ендометріозу важливо скласти індивідуальний довгостроковий план лікування на основі симптомів, віку та потреби в контрацепції з метою контролю прогресування захворювання й зменшення болю. Було показано, що навіть після хірургічного видалення всіх очевидних ендометріоїдних вогнищ досвідченими хірургами частота рецидивів симптомів й уражень коливалася від 10 до 55% протягом 12 місяців. Крім того, усі операції на яєчниках, особливо ті, що стосуються видалення ендометріом, неминуче зменшували фолікулярний резерв і, таким чином, впливали на майбутню фертильність. На додаток до НПЗП монотерапія прогестином та його комбінація з естрогеном продемонструвала ефективність у регресії ендометріоїдних гетеротопій.

Таким чином, оптимальною лікувальною стратегією є застосування КОК із низьким вмістом естро­генного компоненту оральним чи вагінальним шляхом у довготривалому режимі або прогестинів, що є більш доцільним у випадках глибокого інфільтративного ендометріозу та симптомного аденоміозу [70].

Нефармакологічні варіанти терапії дисменореї

Роль нефармакологічної терапії в лікуванні дисменореї була встановлена численними дослідженнями. Окремі систематичні огляди та випробування свідчать про недостатність доказів щодо її ефективності. Проте існують наукові дані про користь проведення таких втручань, як точковий масаж, психотерапія, застосування трав та нутрієнтів, черезшкірна електрична стимуляція нервів, термотерапія тощо. Однак необхідні додаткові дослідження, щоб оцінити справжню ефективність цих заходів.

Smith et al. [73] узагальнили знання про акупунктуру в лікуванні дисменореї, зробивши висновок, що немає достатніх доказів на її користь [74]. Проте в іншому дослідженні за участю жінок віком 17-23 років було показано зменшення вираженості менструальних спазмів та інших симптомів (запаморочення, головний біль, непритомність, діарея, психологічні симптоми, втома, нудота й блювання), що свідчить про те, що акупунктура може бути ефективним методом лікування дисменореї [73].

В одному дослідженні було показано користь призначення вітаміну Е та омега-3-поліненасичених жирних кислот у полегшенні менструального болю, проте найбільш вираженого ефекту було досягнуто при поєднанні цих двох засобів [78]. В іншому дослідженні вчені встановили, що застосування вітаміну D протягом 9 тижнів у жінок із передменструальним синдромом і/або менструальним болем супроводжувалося зменшенням вираженості як менструального болю, так і психологічних симптомів [79].

Фітоестрогени відомі як група нестероїдних фенольних рослинних сполук (ізофлавони, лігнани, куместани), що містяться в різноманітних овочах, фруктах, зернових, особливо в соєвих бобах і продуктах, таких як тофу та соєве молоко [85]. Вони не мають такої ефективності, як синтетична гормональна терапія, проте помірне споживання продуктів, що містять фітоестрогени, може допомогти зменшити вираженість проявів дисменореї.

Згідно з результатами РКД Machado et al. [93], черезшкірна електростимуляція нервів у поєднанні з термотерапією швидко зменшує біль, забезпечуючи тривалий ефект (впродовж наступних 24 год) [90, 93].

Ефективність тейпінгу у зниженні інтенсивності болю та відчуття тривоги описана доказовими даними середньої якості. Однак слід зазначити, що при використанні тейпінгу можливий розвиток таких побічних ефектів, як шкірні алергічні реакції та запаморочення [61, 94, 95].

Оскільки впатогенезі первинної дисменореї ключова роль належить простагландинам ілейкотрієнам, найкращим варіантом початкового лікування пацієнток цієї категорії є застосування НПЗП. Диклофенак (Диклоберл® виробництва «Берлін-­Хемі», Німеччина) ефективно пригнічує синтез проста­гландинів ілейкотрієнів, тим самим зменшуючи вираженість больового синдрому та спазму при дисменореї. Препарат має виражену жарознижувальну й протинабрякову дію, дозволяє швидко купірувати біль інормалізувати перебіг менструації. Результати сучасних досліджень демонструють, що диклофенак ефективний ібезпечний при короткостроковому застосуванні при дисменореї. Отже, призначення НПЗП, зокрема препарату Диклоберл®, є оптимальним стартовим підходом до терапії цієї патології.

Реферативний огляд підготувала Ірина Неміш

За матеріалами: Francavilla R., Petraroli M., MessinaG. et al. Dysmenorrhea: Epidemiology, Causes and Current State of the Art for Treatment. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2023. 50(12); 274. https://doi.org/10.31083/j.ceog5012274.