Змішані вагінальні інфекції:
ключові переваги місцевих антисептиків

Патологічні виділення з піхви є однією з найпоширеніших причин звернення до гінеколога. Однак не всі жінки з даним симптомом мають захворювання: лише у 40% із них відзначається певний тип вагініту, який крім клінічних проявів має лабораторно-­інструментальне підтвердження (Sobel J., 2004). Незважаючи на контроль складу вагінального мікробіому, який забезпечується переважно лактобацилами, із вагінальних мазків здорових жінок можна культивувати багато інших мікроорганізмів. Вони не викликають захворювань, але за певних обставин (переохолодження, стрес, прийом медикаментозних препаратів, незахищене статеве життя), коли домінує один із мікробних штамів, може розвиватися вагініт/вагіноз. У статті представлено сучасні підходи до ведення пацієнток зі змішаними вагінальними інфекціями з позицій ефективності та безпеки основних груп протимікробних й антисептичних препаратів.

Ключові слова: змішані вагінальні інфекції, бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз, вагініт, місцеві антисептики, повідон-йод, Бетадин®.

Вагінальні інфекції у більшості випадків представлені бактеріальним вагінозом (БВ), вульвовагінальним кандидозом (ВВК) і трихомонадним вагінітом, що спричиняються анаеробними бактеріями та грибами. До більш рідкісних їх видів відносять: атрофічний вагініт із вторинною бактеріальною інфекцією; вагініт у результаті наявності чужорідного тіла; десквама­тивний запальний вагініт; стрепто­коковий вагініт (група А); виразковий вагініт, пов’язаний із Staphylococcus aureus, та ідіопатичну вульвовагінальну виразку при інфікуванні вірусом імунодефіциту людини.

Виявлення джерела інфекції у пацієнтки з патологічними вагінальними виділеннями може бути складним завданням, оскільки велика кількість збудників здатні персистувати одночасно, що зумовлює розвиток мікст-­інфекції. У клінічному дослідженні у 400 учасниць, які відвідували амбулаторне акушерсько-­гінекологічне відділення протягом року, аналізували склад вагінальних виділень (Sivaranjini et al., 2013). У результаті діагноз вагінозу/вагініту був встановлений у 303 жінок, із яких 72 (18%) пацієнтки мали фізіологічні виділення з піхви. Діагноз не вдалося встановити у 97 (24,2%) осіб. У 207 (51,75%) жінок мали місце інфекційні причини патологічних виділень із піхви. Так, БВ був діагностований у 124 (31%) пацієнток і ВВК – у 70 (17,5%). Інфекція, спричинена Trichomonas vaginalis, виявлялася у 27 (6,75%) випадках. Ці дані можна порівняти з результатами популяційного дослідження V. Patel et al. (2006) за участю 2494 жінок репродуктивного віку. БВ спостерігався у 17,8% випадків, а ВВК – у 8,5%. Разом узяті, ці захворювання виступали найпоширенішими інфекціями репродуктивного тракту у жінок.

Частим ускладненням антибактеріальної терапії є розвиток симптомного ВВК у сприйнятливих до захворювання жінок. У дослідженні G. Donders et al. (2010) вивчалося, чи впливає пероральне протигрибкове лікування ВВК ще й на бактеріальну мікрофлору піхви, оскільки БВ є однією з найпоширеніших причин виділень у жінок і часто поєднується з кандидозною інфекцією. При цьому 142 пацієнтки з підтвердженим культуральним дослідженням епізодом гострого ВВК отримували флуконазол за схемою ReCiDiF (стартова доза – 600 мг на тиждень пер­орально, далі – по 200 мг на тиждень) або одноразову дозу праміконазолу 200 мг, нового потужного перорального триазолу.

У разі включення в дослідження через 1 тиждень і 1 місяць після закінчення протигрибкового лікування бактеріальну мікрофлору оцінювали за допомогою мікроскопії вагінальної рідини для виявлення лактобактерій і збудників БВ. На початку перорального протигрибкового лікування 6,3% жінок із Candida мали супутній БВ. У 10 із 133 (8%) БВ-негативних жінок захворювання розвинулося через тиждень, а через місяць 8 (7%) із них все ще були БВ-позитивними. Можна дійти висновку, що протигрибкові препарати ефективні лише при підтвердженій грибковій етіології вагініту, не ефективні при змішаній флорі й, у певних випадках, можуть призводити до зміни складу мікробіому піхви та послідуючого розвитку БВ через порушення співвідношення мікроорганізмів.

Змішаний вагініт виникає внаслідок одночасної присутності щонайменше двох збудників вагінальних інфекцій, обидва з яких сприяють підтриманню аномального складу вагінального середовища та симптомам вагініту. При змішаному вагініті обидва збудники потребують специфічної терапії для повного усунення проявів захворювання. При коінфекції, коли ідентифіковано два патогени, потенційний збудник може бути присутній, але не бути причиною наявних вагінальних симптомів. Відомо, що у жінок із вагінітом часто зустрічається коінфекція збудника. Приблизно 20-30% пацієнток із БВ коінфіковані штамами Candida. Коінфікування збудниками БВ і T. vaginalis є більш поширеним (60-80%). І коінфекція, і змішаний вагініт мають значні клінічні та терапевтичні наслідки і вимагають проведення подальших досліджень (Solbel J.D. et al., 2013).

Полімікробні (змішані) біоплівки, що складаються з різних видів мікроорганізмів, як правило, утворюються внаслідок агрегації та адгезії до субстрату мікробних клітин, переважно бактерій і грибів. Ці мікроорганізми синтезують позаклітинний полімерний матрикс, який оточує клітини й забезпечує формування просторової структури біоплівки. У результаті взаємодії різних видів мікроорганізмів у межах біоплівки відбувається обмін метаболітами, сигнальними молекулами та генетичним матеріалом, що забезпечує адаптацію мікробної популяції до умов навколишнього середовища (Beaussart et al., 2013). Специфічні характеристики змішаних біоплівок, особливо їхня підвищена стійкість до ліків і здатність уникати компонентів імунної відповіді пацієнта, роблять їх надзвичайно важливими для клінічної роботи та призначення лікування. Однак, незважаючи на важливість таких даних щодо мікст-­інфекцій, дослідження змішаних біоплівок, особливо такі, що значною мірою включають міжвидові взаємодії, знаходяться на етапі вивчення (Schlecht et al., 2015).

Бактерії й/або гриби можуть співіснувати, а характер міжвидових взаємодій може визначати життє­здатність мікробних популяцій. Вони впливають одна на одну в різний спосіб через синергетичні або антагоністичні взаємодії (Lohse et al., 2018). Із клінічної точки зору важливими є антагоністичні взаємодії між мікроорганізмами в нижньому відділі репродуктивного тракту жінки, зокрема між пробіотичними та патогенними бактеріями. Наприклад, дослідження вагінальної мікробіоти показали, що Lactobacillus spp. знижують локальний рН піхви (шляхом виділення молочної кислоти), що веде до інгібування початкового прилипання Candida albicans і Gardnerella vaginalis до поверхні слизової оболонки (Deidda et al., 2016). Встановлено деякі фактори навколишнього середовища, що впливають на утворення біоплівок: гіпоксія, підвищений позаклітинний pH, температура тіла та підвищений рівень CO2 (Castro et al., 2016). Також повідомлялося, що лактобактерії у здорових жінок порушують площу поверхні, щільність і глибину біоплівки гарднерел (Saunders et al., 2007). На сьогодні існує мало достовірної інформації про патофізіологічні механізми змішаного вагініту, тому для розуміння перебігу захворювання структура та склад змішаної біоплівки потребують подальшого вивчення.

Деякі синергетичні зв’язки між мікроорганізмами призводять до складних патогенних процесів, забезпечуючи захист одного або обох видів у змішаних біоплівках. Наприклад, нещодавні дані свідчать про те, що S. aureus може приєднуватися до грибів виду C. albicans, щоб проникати у клітини-­господарі й запускати патогенні процеси глибоко утканинах (Schlecht et al., 2015). Подібна синергія, що забезпечує захисне мікросередовище, також спостерігалася за наявності біоплівки C. albicans, що сприяє проліферації анаеробних патогенів у ворожому, насиченому киснем середовищі. Отже, бактерії самостійно індукують утворення цих захисних структур (Fox et al., 2014).

В одному з досліджень було встановлено зв’язок між взаємодією патогенів із захисною метою та підвищеною стійкістю до ліків: коли C. albicans і метицилін-­резистентні штами S. aureus (MRSA) культивували разом, присутність першого збудника захищала MRSA від ерадикації одним із найсильніших антибіотиків групи резерву – ванкоміцином (Harriott and Noverr, 2010).

Синергічні взаємодії також можуть посилювати вірулентність інфекційних агентів (Morales et al., 2013). Можна простежити сумнівну ефективність антибактеріальних препаратів у лікуванні вагінітів змішаної етіології, оскільки захисні механізми мікроорганізмів, зокрема утворення біоплівок, знижують їхню ефективність, що в подальшому проявляється антибіотикорезистентністю, безсимптомним бактеріоносійством збудників інфекцій як репродуктивної, так і сечовидільної системи, переходом гострих форм захворювання у хронічні рецидивуючі. Тому, з огляду на склад мікробіому репродуктивних шляхів жінки, для лікування змішаного вагініту слід призначати препарати з низькою токсичністю та алергенністю, високою біодоступністю, широким спектром антимікробної активності й мінімальною кількістю побічних ефектів.

Крім того, важлива відсутність тератогенної та ембріотоксичної дії на плід, оскільки фактор вагітності може сприяти розвитку вагінітів за мінімального впливу провокуючих факторів. Це пов’язано з відносним ослабленням імунної та навантаженням на репродуктивну систему жінки. Проте представлені на фармацевтичному ринку лікарські засоби не завжди повною мірою відповідають вказаним критеріям.

В арсеналі лікаря акушера-­гінеколога наявний широкий спектр протимікробних та антисептичних засобів місцевої й загальної дії. Проте при їх застосуванні варто уникати поліпрагмазії, віддаючи перевагу препаратам із відомим й обґрунтованим механізмом дії. За наявності клінічно та інструментально встановленої моноінфекції доцільно застосовувати монокомпонентні лікарські засоби вузького спектра дії. Особливої уваги потребує призначення препаратів жінкам під час вагітності та грудного вигодовування, а також за наявності екстрагенітальної патології. У таких випадках краще обирати лікарські засоби місцевої дії, які не чинять системного впливу й викликають мінімальну кількість побічних ефектів.

З огляду на результати вищевказаних клінічних досліджень та зареєстровану стійку тенденцію до зростання поширеності вагінальних інфекцій, спричинених асоціаціями мікроорганізмів, виникає необхідність у застосуванні препаратів із максимально широким спектром антимікробної дії, здатних пригнічувати ріст як бактерій і грибів, так і найпростіших. Перевагу слід віддавати лікарським формам місцевої дії, що забезпечують високу концентрацію активних речовин безпосередньо у вогнищі ураження, проявляють протизапальну антибактеріальну, антифунгальну й антипротозойну активність, характеризуються сприятливим профілем безпеки, зручністю використання та високою прихильністю до лікування. Із цією метою доцільно застосовувати місцеві антисептичні агенти широкого спектра дії, що мають доведену клінічну ефективність проти всіх видів імовірних збудників вагінальних інфекцій та мінімальний вплив на біо­ценоз піхви.

Відповідно до ухваленого Всесвітньою організацією охорони здоров’я у 2015 році Глобального плану дій щодо боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, на сьогодні перевагу слід віддавати застосуванню місцевих антисептиків, що дозволяють оптимізувати призначення найпоширеніших антибактеріальних лікарських засобів й уникнути розвитку антибіотикорезистентності до них та груп резерву.

Очевидно, що, перш ніж мікроорганізм викликає розвиток захворювання, він має потрапити й деякий час перебувати безпосередньо у вогнищі запалення. На сьогодні ефективно протистояти цьому процесу можуть лише антисептичні засоби місцевої дії. Ефективність антисептика визначається своєчасністю застосування і правильністю його вибору. У гінекології з цією метою найчастіше використовують йод, який має широкий спектр бактерицидної дії. Йод відноситься до групи галогенових антисептиків, спектр дії яких поширюється на грампозитивні й грамнегативні бактерії, гриби, віруси та найпростіші.

Бактерицидна дія йоду зумовлена його сильними окисними властивостями, активною взаємодією з амінокислотами, внаслідок чого втрачається їх ферментативна активність; це призводить до порушення структури бактеріальних трансмем­бранних білків і ферментів, що не мають мембранного захисту. Однак при супутніх цервіцитах простого змащування піхви та шийки матки готовим розчином недостатньо. Для покращення якості лікування необхідне призначення антисептиків у формі вагінальних супозиторіїв, розчину та мазі, що підвищує дієвість препарату у вогнищі запалення.

Одним із таких засобів є повідон-йод, відомий під брендовою назвою Бетадин® (виробництво компанії «Егіс»), який представлений різними лікарськими формами для зручності й безпечності використання. Бетадин® є комплексною сполукою йоду та полівінілпіролідону. Виникає питання: яким чином повідон-йод відрізняється від звичайного йодного розчину? При безпосередній взаємодії зі шкірою та надзвичайно вразливими слизовими оболонками репродуктивних шляхів йод, що міститься у препараті в комплексі з полівініл­піролідоном, вивільняється поступово, рівномірно, без подразнення слизових. Варто зазначити, що при запальних процесах спостерігається набряк слизових оболонок із посиленим їх кровопостачанням, що призводить до збільшеної абсорбції діючої речовини з поверхні шкіри. Це зумовлює швидкий розвиток побічних ефектів при застосуванні готових розчинів або при порушенні концентрації діючої речовини. Натомість повідон-йод (Бетадин®), представлений у формі розчину, мазі та вагінальних супозиторіїв, забезпечує повільне й рівномірне виділення активної форми йоду та тривалий ефект.

Порівняно з іншими антисептиками повідон-йод має низку істотних переваг. По-перше, він ефективніше за інші антисептики пригнічує розмноження мікроорганізмів навіть при великому розведенні (аж до 1/256). По-друге, умови у вогнищі запалення, а саме рівень рН, наявність білка, крові, ферментів, не впливають на дію повідон-йоду.

Відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу Бетадин®, повідон-йод характеризується широким спектром дії проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, бактеріальних спор, вірусів, найпростіших, а також дріжджеподібних та інших видів грибів. Основне рекомендоване застосування – для дезінфекції операційного поля, місць пункції, катетеризації, забору крові та як активний агент для короткочасної дез­інфекції.

Препарати на основі йоду у формі вагінальних супозиторіїв можна використовувати при різних типах вагінального запалення, особливо при БВ, спричиненому G. vaginalis, або інфікуванні T. vaginalis. Застосовується також для профілактики інфекцій перед хірургічними та діагностичними процедурами в гінекології.

Слід зазначити, що надмірне вживання йоду може спричинити гіпер­тиреоз у пацієнтів із захворюваннями щито­подібної залози. Застосування ж препарату Бетадин® у формі вагінальних супозиторіїв має тривати найкоротший час у таких пацієнтів. Потрібно проводити тести функції щитоподібної залози, якщо з’являються симптоми гіпертиреозу після лікування (див. Інструкцію). Протипоказано застосування до та після лікування радіоактивним йодом, а також комбіноване застосування з октенідином і/або сріблом у формі вагі­нальних супозиторіїв (Zimmer M. et al., 2020).

Ефективність повідон-йоду як протимікробного засобу зумовлена унікальністю його структури. Завдяки здатності руйнувати мікробні клітинні стінки, які містять білки та необхідні для виживання й розмноження мікроорганізмів, повідон-йод критично впливає на мікробні клітини. Оскільки грибкові структури також мають подібні білкові компоненти клітинної стінки, раціональним є застосування повідон-йоду при змішаній бактеріально-­грибковій етіології вагінітів. Такий підхід забезпечує елімінацію як бактеріальної, так і грибкової мікрофлори, що сприяє ефективному лікуванню запального процесу.

Результати клінічних досліджень доводять ефективність йодовмісних препаратів при лікуванні рецидивів ВВК із низькою частотою побічних ефектів та високою клінічною ефективністю (Younis S.M.K. et al., 2023). Обґрунтоване застосування препаратів місцевої дії на основі йоду в гіне­кології полягає також у відсутності стійкості мікробів. Вважається, що це пов’язано з величезною різноманітністю в кожному патогені мішеней, чутливих до дії активної молекули йоду. Це обов’язково слід враховувати у клінічній практиці з огляду на ріст антимікробної стійкості.

З початком широкого застосування повідон-йоду (Бетадин®) у пацієнток гінекологічного профілю виявлено його ефективність щодо лікування БВ. У жінок репродуктивного віку з урогенітальними інфекціями на фоні застосування лікарського засобу Бетадин® значно зменшувалася кількість таких мікроорганізмів, як гарднерели, мобі­лункуси, пептококи і пептострепто­­коки, що зумовлюють клінічні прояви БВ. Крім профілактики та лікування БВ, Бетадин® прямо й опосередковано запобігає розвитку інших, більш серйозних, захворювань. Це зумовлено тим, що на фоні БВ значно підвищується сприйнятливість до зараження збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом (Draper D.L. et al., 2000).

Отже, змішаний вагініт, що характеризується одно­часною персистенцією принаймні двох інфекційних збудників, сприяє підтриманню аномального вагінального мікробіому й викликає вагінальні симптоми. Зв’язок між клінічними проявами та типом змішаного вагініту чітко не з’ясований, тому подальші дослідження з вивчення полімікробних взаємодій і змішаних біоплівок дадуть нове уявлення про механізми захворювання. Ефективна терапія змішаного вагініту передбачає застосування повідон-йоду у якості антисептика для лікування й профілактики супутнього БВ. Також препарат призначають із метою запобігання інфекційним ускладненням після інвазивних втручань. У повсяк­денному житті жінки повідон-йод забезпечує профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом. Важливо пам’ятати, що своєчасне призначення антисептичного засобу часто дозволяє уникнути застосування антибіотиків.

Підготувала Катерина Пашинська