Бессимптомная бактериурия, цистит и пиелонефрит у женщин. Рациональная антибиотикотерапия

сторінки: 58-61

Обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологии

Представляем вашему вниманию обзор краткой версии обновленных (2018) рекомендаций Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) по ведению женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Согласно консенсусу ЕАУ, ведение пациентов с ИМП подразумевает дифференциацию последних на неосложненные и осложненные. При этом эксперты выделяют следующие факторы, наличие которых свидетельствует об осложненных ИМП:

  • беременность;
  • анатомические нарушения мочевыводяшего тракта, сопровождающиеся нарушением оттока мочи;
  • наличие инородного тела;
  • функциональные нарушения мочевой системы, проявляющиеся везикоуретеральным рефлюксом и др.;
  • неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • наличие сахарного диабета, заболеваний, сопровождающихся иммунной супрессией;
  • ИМП у мужчин;
  • наличие нозокомиальных инфекций.

При это специалисты уделяют особое внимание стратегии рационального применения антибиотиков. Целью таковой является оптимизация профилактики и лечения заболеваний путем ограничения безосновательного назначения и неправильного применения антибактериальных препаратов. Наиболее важными компонентами этой стратегии являются:

  • регулярное обучение медицинских работников принципам наиболее эффективного использования антибиотиков;
  • соблюдение рекомендаций региональных, национальных или международных руководств;
  • аудит назначений специалистов при лечении инфекционных заболеваний (в частности в стационарах);
  • оценка результатов лечения;
  • регулярный мониторинг врачами выполнения их назначений, а также изучение изменений профиля локальной резистентности патогенов.

Бессимптомная бактериурия

вверх

Бессимптомная бактериурия определяется у пациенток без признаков инфекций мочевыводящего тракта при выявлении бактериального роста ≥ 105 КОЕ/мл в пробах мочи, взятых двукратно.

Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии не проводится в следующих ситуациях:

  • у женщин, не имеющих факторов риска (УД* 2а; СР А) (* УД – уровень доказательности; СР – степень рекомендаций);
  • у пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом (1b; А);
  • у женщин в возрасте постменопаузы (1a; А);
  • у лиц пожилого возраста, проживающих в домах престарелых (1a; А);
  • у пациентов с функциональными нарушениями и/или реконструированными нижними мочевыми путями (2b; B);
  • при катетеризации мочевыводящих путей (4; C);
  • у больных с трансплантатами почек (1b; А);
  • пациентам перед артропластикой (1b; А);
  • при рецидивирующих ИМП (1b; А).

Обследование на бессимптомную бактериурию и лечение проводят:

  • у беременных женщин (1a; А);
  • перед проведением инвазивных урологических вмешательств (1a; А).

После лечения для подтверждения его эффективности выполняется культуральное исследование мочи (4; C).

Неосложненный цистит

вверх

Неосложненный цистит – острое, спорадическое или рецидивирующее воспаление мочевого пузыря у небеременных или у женщин пременопаузального возраста, не имеющих анатомических/функциональных аномалий мочевыводящих путей или сопутствующих заболеваний.

Диагностика неосложненного цистита

Диагноз неосложненного цистита устанавливается на основании (2а; В):

  • анамнеза и жалоб, свидетельствующих о наличии симптомов нижних мочевых путей (дизурия, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы);
  • отсутствия выделений из половых путей или признаков раздражения влагалища у женщин, не имеющих других факторов риска развития осложненных ИМП.

Для постановки диагноза в качестве альтернативы бакпосеву мочи возможно использование те­ст-полосок (2а; В).

Культуральное исследование мочи проводится в следующих ситуациях (4; В):

  • у беременных;
  • при подозрении на острый пиелонефрит;
  • при наличии симптомов, которые не купируются или рецидивируют в течение 24 нед после завершения лечения;
  • в случае атипичных проявлений заболевания.

Рекомендации по лечению неосложненного цистита представлены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по лечению неосложненного цистита

 

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса терапии, дни

Комментарии

УД

СР

Первая линия терапии

Фосфомицина трометамол

3 г однократно

1

Рекомендуется женщинам, но не мужчинам

1

A

Нитрофурантоин в форме макрокристаллов

100 мг 2 раза

5

Пивмециллинам

400 мг 3 раза

3-5

Альтернативные варианты

Цефалоспорины (например цефадроксил)

500 мг 2 раза

3

Возможно применение аналогов

1b

B

Если показатель локальной резистентности E. coli < 20%

Триметоприм

200 мг 2 раза

5

Противопоказан в І триместре беременности

1b

B

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 раза

3

Противопоказан в ІІІ триместре беременности

 

Рецидивирующие ИМП

вверх

Рецидивирующие ИМП диагностируются при повторении случаев неосложненной и/или осложненной инфекции с частотой как минимум 3 раза в год или 2 раза в течение последних 6 мес.

Рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих ИМП

  • Не проводится всестороннее рутинное обследование у женщин при отсутствии факторов риска (1b; В).
  • Модификация поведения и образа жизни способствует снижению риска рецидива ИМП (3; С).
  • Для профилактики рецидивов ИМП у женщин в возрасте постменопаузы применяется заместительная терапия эстрогенами вагинально (1b; А).
  • Применение иммуноактивной профилактики для снижения частоты рецидивов ИМП во всех возрастных группах (1а; А).
  • При неэффективности неантибактериальных методов необходимо проводить непрерывную или посткоитальную антибиотикопрофилактику (АБП), но пациенты должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах (2b; В).
  • Следует рассмотреть возможность самостоятельного применения короткого курса антибактериальной терапии пациентами с хорошим комплаенсом (2b; А).

Неосложненный пиелонефрит

вверх

Неосложненным считается пиелонефрит у небеременных и женщин в пременопаузе, не имеющих урологических аномалий или сопутствующих заболеваний.

Рекомендации по диагностике неосложненного пиелонефрита

  • Провести исследование мочи (например с использованием тест-полосок), включая определение количества лейкоцитов, эритроцитов и уровня нитритов (4; А).
  • Провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (4; А).
  • Выполнить УЗИ верхних отделов мочевыводящих путей для исключения обструктивного пиелонефрита (4; А).
  • Дополнительные визуализационные исследования (например спиральная КТ без контраста) должны быть проведены у пациентов с лихорадкой, сохраняющейся в течение 72 ч после лечения, или у лиц с подозрением на развитие осложнений (сепсиса) (4; А).

В случаях легкой и среднетяжелой степени данного заболевания положительный эффект достигается при применении антибактериальных препаратов перорально (табл. 2). У больных с тяжелым течением пиелонефрита рекомендовано начинать терапию одним из парентеральных антибиотиков (табл. 3).

Таблица 2. Эмпирическая пероральная антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса терапии,дни

УД

СР

Комментарии

Ципрофлоксацин

500-750 мг 2 раза

7-10

1b

B

При уровне резистентности к фторхинолонам < 10%

Левофлоксацин

750 мг 1 раз

5

1b

B

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 раза

7-14

1b

B

При эмпирическом использовании этих препаратов следует первоначально ввести внутривенно антибиотик длительного действия (например цефтриаксон)

Цефподоксим

200 мг 2 раза

10

4

B

Цефтибутен

400 мг 1 раз

10

4

B

 

Таблица 3. Эмпирическая парентеральная антибиотикотерапия неосложненного пиелонефрита

Антибиотик

Суточная доза

УД

СР

Комментарии

Ципрофлоксацин

400 мг 2 раза

1b

B

 

Левофлоксацин

750 мг 1 раз

1b

B

Цефотаксим

2 г 3 раза

2

A

Не исследованы в качестве монотерапии острого неосложненного пиелонефрита

Цефтазидим

1-2 г 3 раза

2

A

Ко-амоксиклав

1,5 г 3 раза

2

C

Не исследованы в качестве монотерапии острого неосложненного пиелонефрита. Активен преимущественно против грамположительных патогенов

Цефтриаксон

1-2 г 1 раз

1b

A

Исследованы более низкие дозы, но эксперты рекомендуют более высокие. Схемы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненной ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна)

Цефепим

1-2 г 2 раза

1b

B

Пиперациллин/тазобактам

2,5-4,5 г 3 раза

1b

A

Цефтолозан/тазобактам

1,5 г 3 раза

1b

B

 

Цефтазидим/авибактам

2,5 г 3 раза

1b

B

Гентамицин

5 мг/кг 1 раз

1b

B

Не исследован как монотерапия острого неосложненного пиелонефрита

Амикацин

15 мг/кг 1 раз

1b

B

Эртапенем

1 г 1 раз

1b

B

Схемы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненной ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна)

Имипенем/циластатин

0,5/0,5 г 3 раза

1b

B

Меропенем

1 г 3 раза

2

B

Дорипенем

0,5 г 3 раза

1b

B

 

Обзор подготовила Мария Арефьева

По материалам: G. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti et al.

EAU Guidelines on urological infections (Limited text update March 2017).

http://uroweb.org/guideline/urologicalinfections

Поділитися з друзями: