скрыть меню

Особенности ишемической болезни сердца у женщин

страницы: 46-49

О.Н. Ковалева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета

Kovaljeva_8(37).jpg По данным ВОЗ, основной причиной заболеваемости и смертности населения является сердечно-сосудистая патология, от которой ежегодно умирают более 17,5 млн человек во всем мире и около 2 млн человек в странах Европейского региона. Экономические потери, обусловленные кардиоваскулярными заболеваниями, составляют свыше 192 млрд евро ежегодно.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, к немодифицируемым факторам сердечно-сосудистого риска относят пол и возраст. Это положение базируется на результатах эпидемиологических и клинических исследований. Гендерные аспекты кардиологии нашли отражение в международных программах, однако следует отметить, что в них более пристальное внимание уделяется мужчинам. Многие годы участие женщин в рандомизированных клинических трайлах было сведено до минимальных показателей. Дисбаланс такой направленности постепенно нивелируется, и подтверждением тому служит перечень исследований, главными действующими лицами которых выступают женщины с сердечно-сосудистой патологией. В 2004 г. Американским обществом кардиологов была разработана программа Red in Women (Акцент на женщин). В 2005 г. Европейское общество кардиологов создало программу Women at Heart (Женщины в сердце) с целью инициации и координации исследований, а также образовательных мероприятий с фокусом на патологию сердца у лиц женского пола. Достаточно обширная информация о сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) у женщин нашла отражение в материалах конференции Европейского общества кардиологов The Policy Conference of the European Society of Cardiology. В них суммированы имеющиеся данные по этому вопросу и предложены приоритеты и рекомендации по улучшению стратификации, диагностики и лечения кардиальной патологии [1].
Представляют интерес опубликованные в 2009 г. результаты наблюдений, проводимых с участием 74 886 медицинских сестер в возрасте от 38 до 63 лет в период с 1984 по 2004 г. в рамках программы Nurses’ Health Study [2].
На основании проведенных исследований было сделано заключение, что существуют гендерные отличия распространенности, клинической манифестации и прогрессирования ССЗ и цереброваскулярных заболеваний. Так, в Европе эта патология является причиной смерти 43% мужчин и 55% женщин, причем показатель смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 21 и 23% соответственно. Инсульт является более частой причиной смерти у женщин, чем у мужчин – 18 и 11% соответственно. Следует обратить внимание и на то, что на долю рака молочной железы приходится 3% смертности, т.е. эта патология поражает одну десятую часть женщин из общего количества тех, кто болеет ССЗ.
Существенное значение в качестве профилактической меры по снижению уровня ССЗ как у женщин, так и мужчин имеет идентификация факторов риска (ФР) и их контроль. В связи с тем, что распространенность ФР остается достаточно высокой в популяции, это является основанием для широкого внедрения мероприятий по их первичной и вторичной профилактике.
В соответствии с оценочной шкалой SCORE значительным ФР является курение. По нашим данным, среди больных гипертонической болезнью курение наблюдается у 8,6% женщин и у 30,4% мужчин [3]. Следует отметить, что у женского населения неблагоприятным в плане будущих сердечно-сосудистых событий рассматривается сочетание курения с применением пероральных контрацептивных препаратов [4].
У женщин старше 45 лет чаще, чем у мужчин, выявляется артериальная гипертензия (АГ) с преобладанием изолированного повышения систолического артериального давления (АД) [5].
Еще одним существенным ФР ИБС является дислипидемия. Установлено, что пик повышения уровня общего холестерина (ХС) у женщин приходится на возрастной период 55-65 лет, т.е. десятилетием позже, чем у мужчин [6].
По результатам проведенного нами исследования, атерогенная направленность показателей липидного обмена среди пациентов, страдающих гипертонической болезнью, с возрастом значительно более выражена у мужчин, чем у женщин [7].
Установлено, что у женщин наиболее информативным является уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), концентрация которого с возрастом постепенно снижается. Именно поэтому первоначальное снижение этого показателя у пациенток с АГ следует считать важным маркером нарушений липидного обмена и прогностическим критерием развития атеросклероза.
В последние годы распространенность сахарного диабета (СД) повышается как у мужчин, так и у женщин. Риск ИБС, ассоциированный СД, выше у женщин, чем у мужчин. Однако после проведения метаанализа частоты смертности больных ИБС было выявлено, что гендерное влияние СД 2-го типа по сравнению с другими ФР ССЗ не столь существенно [8].
Было доказано, что частота выявления ФР в различных возрастных группах женщин отличается от таковой у мужчин. В процессе старения в крупных артериях наблюдаются уплотнение внутренней оболочки, атрофия мышечного слоя, уменьшение количества эластических и увеличение количества коллагеновых волокон, что обусловливает сужение просвета сосудистой стенки. В результате повышаются скорость распространения пульсовой волны, общее периферическое сосудистое сопротивление, что вызывает повышение АД. Вместе с тем уменьшаются количество функционирующих капилляров на единицу площади и диаметр капиллярных петель, усиливаются агрегационные свойства форменных элементов крови. Наблюдаются возрастное снижение автоматизма синусового узла, процессов реполяризации и деполяризации, замедление проводимости. Снижается чувствительность барорецепторов к изменению уровня АД. Эти изменения снижают адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и вызывают повышение кардиального риска.
Гендерные особенности клинической манифестации ИБС были изучены в нескольких исследованиях, но их весьма сложно интерпретировать, поскольку наблюдения проведены в различных клинических группах с использованием неодинаковых критериев включения и исключения.
Несмотря на то, что возраст является существенным ФР для обоих полов, к моменту возникновения первых клинических проявлений ИБС женщины на 10 лет старше своих партнеров.
Уникальным считается исследование Euro Heart Survey of Stable Angina, проведенное в период с 2002 по 2003 г., в котором на мультифакториальном уровне изучали гендерные особенности стабильной стенокардии, начиная от первичных проявлений до реваскуляризации [9]. В этом исследовании из 3779 пациентов, включенных в наблюдение с впервые выявленной стабильной стенокардией, женщины составляли 42%. Установлено, что им реже выполняли функциональные нагрузочные пробы, коронарографию. У пациенток с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом реже проводили вторичную профилактику ИБС (аспирином и статинами).
У женщин имеется тенденция к атипичному болевому синдрому при ИБС или эквивалентным проявлениям стенокардии в виде боли в животе, одышки, необъяснимой слабости [10]. В связи с тем, что начало заболевания у них приходится на более поздний возраст, чем у мужчин, сформировавшаяся к этому времени сопутствующая возрастная патология может маскировать ангинозный синдром [11].
Гендерные отличия выявлены и в манифестации острого коронарного синдрома, включая инфаркт миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST на ЭКГ и нестабильную стенокардию [12]. При проведении гендерного анализа ФР, а также регрессионного было установлено, что принадлежность к мужскому полу представляет собой детерминанту развития острого коронарного синдрома даже после исключения таких ФР, как возраст, курение, АГ, СД, ранее перенесенный ИМ. Представляет интерес исследование, проведенное на протяжении 2000-2001 гг. с участием 14 271 больного из 25 стран [13]. В период скрининга участникам был поставлен диагноз «острый коронарный синдром». В процессе обследования (демографического, клинического, биохимического, электрокардиографического, ангиографического) у 10 484 пациентов были выявлены острый ИМ и нестабильная стенокардия. Среди пациентов младше 65 лет женщин было меньше, в то время как в старшей возрастной группе в частоте случаев возникновения ИМ половых различий не было. Среди женщин младше 65 лет диагноз «нестабильная стенокардия» при выписке отмечался чаще, чем у мужчин аналогичного возраста, однако эти различия не наблюдались в старшей возрастной группе. Более того, у лиц женского пола нередко обнаруживают «немую» ишемию миокарда. В связи с этим число несвоевременно диагностируемого ИМ у женщин встречается чаще, чем у мужчин. У 65% мужчин и 57% женщин проведена ангиография, у больных старше 65 лет это исследование выполнено у 49 и 38% соответственно. В целом, более чем у 90% обследованных выявлен стеноз коронарных артерий. У молодых женщин в 13% случаев на ангиограммах обнаружен стеноз сосудов менее 50%, количество молодых мужчин с аналогичным показателем составило 5%. Частота поражения трех коронарных сосудов или левой коронарной артерии значительно повышается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В то же время среди женщин такое поражение коронарных артерий встречается реже, чем у мужского населения, независимо от возраста. Эти данные были подтверждены при проведении внутрисосудистого УЗИ. В результате было установлено, что у женщин с нестабильной стенокардией и ИМ без элевации сегмента ST не выявлено значительного поражения коронарных артерий. Это дало основание предположить микрососудистую эндотелиальную дисфункцию и отсутствие стенозирующего атеросклероза [14].
Такие наблюдения могут отражать различные патофизиологические этапы процесса развития атеросклеротических поражений коронарных артерий. Основное морфологическое проявление дестабилизации атерогенеза заключается в разрыве атеросклеротической бляшки, но иногда тромб формируется на участке сосуда с поврежденным эндотелием в виде эрозии. Такой вариант более характерен для пациентов молодого возраста и для женщин [15].
Следует отметить, что тесты с дозированной физической нагрузкой, которые обычно используются для диагностики ИБС, у женщин менее точны [16]. У молодых пациенток с предполагаемой ИБС дозированная физическая нагрузка может дать ложноположительный результат [17].
При анализе данных у женщин, которым была проведена коронарная реваскуляризация, отмечалась более высокая в сравнении с мужчинами частота сопутствующей патологии (АГ, СД, гиперхолестеринемии). Вместе с тем даже если преобладают дополнительные ФР, то у пациенток отмечаются более благоприятные исходы после проведения аортокоронарного шунтирования [18].
Несмотря на то, что ИБС у лиц женского пола развивается позже, чем у мужчин, ее течение является более тяжелым, с большим количеством осложнений. Так, в остром периоде ИМ в женской популяции чаще встречаются левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и проводимости. Исходы после госпитализации по поводу ИМ более тяжелые у женщин, особенно в молодом возрасте. Также для них характерна более высокая смертность во время пребывания в стационаре [19].
Вместе с тем на большой популяционной выборке пациентов с острым коронарным синдромом в Северной Европе и Средиземноморье установлено следующее. Несмотря на то, что у женщин наблюдались более тяжелое клиническое течение этого заболевания и более высокая смертность, после исключения характеристик, которые отмечались до развития острых коронарных событий, было сделано заключение об отсутствии влияния пола на смертность [20].
Сердечная недостаточность – главная причина госпитализации больных ИБС. При этом частота данного осложнения практически одинакова у мужчин и женщин, однако существуют гендерные отличия, обусловленные возрастным фактором. Проявления сердечной недостаточности увеличиваются в старших возрастных группах. Тем не менее эта симптоматика чаще встречается у молодых мужчин, в то время как отчетливая манифестация сердечной недостаточности появляется у женщин старше 75 лет. Поскольку у лиц женского пола продолжительность жизни более высокая, чем у мужчин, в процентном отношении женщин с сердечной недостаточностью в старших возрастных группах больше, и в дальнейшем эти показатели будут повышаться.
Для объяснения механизмов, определяющих гендерные особенности сердечно-сосудистой патологии, следует рассмотреть кардиопротективные свойства эстрогенов, точкой приложения которых могут быть эндотелий сосудов и кардиомиоциты. Помимо прямых влияний эстрогены действуют опосредованно через нейрогуморальные системы и метаболические процессы.
Доказано, что сердце человека и ряда экспериментальных животных служит мишенью действия женских половых гормонов. Идентифицированы специфические участки связывания эстрогенов в сердце и крупных сосудах, в частности в коронарных артериях. Прямой сосудистый эффект эстрогенов (снижение сердечного выброса в сочетании с вазодилатацией) объясняет более низкий уровень АД у женщин репродуктивного возраста. Антиаритмический эффект эстрогенных гормонов проявляется в устранении пароксизмальных форм нарушений сердечной деятельности. Кроме того, эстрогены обладают свойствами антиоксидантов, антагонистов кальция, α2-адреноблокаторов и способностью уменьшать инсулинорезистентность. Дефицит эстрогенов обусловливает уменьшение вазодилатации коронарных и периферических артерий, нарушение синтеза катехоламинов (повышение уровня норадреналина и адреналина в крови наряду с повышением частоты сердечных сокращений), нарушение чувствительности периферических тканей к инсулину с последующим развитием метаболического синдрома.
Дефицит эстрогенов может вызывать становление и прогрессирование ряда механизмов, которые могут привести как к развитию АГ, так и повышению риска ИБС.
К ним относятся следующие:

  • ухудшение эластических свойств артерий;
  • повышение активности ренина плазмы, уровня ангиотензина ІІ в крови (за счет повышения его высвобождения из яичников), а также чувствительности рецепторов к ангиотензину ІІ;
  • повышение плазменного уровня эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором и увеличивает реабсорбцию натрия почками;
  • нарушение функции эндотелия сосудов (снижение способности к вазодилатации, уменьшение образования оксида азота, увеличение оксидативного стресса);
  • повышение чувствительности к соли;
  • повышение инсулинорезистентности, снижение чувствительности к инсулину, гиперинсулинемия.

Результаты последующих исследований свидетельствуют, что наличие у женщин повышенного АД (особенно систолического), обусловленного изменением уровня эстрогенов, повышает риск смертности от ИБС в 10 раз, а также значительно повышает – от инсульта. До менопаузы у женщин в сравнении с мужчинами того же возраста частота возникновения ИБС в 4-6 раз ниже, а при ИБС риск развития ИМ в 2 раза ниже. Значительно ниже и риск внезапной смерти аритмического генеза.
При проведении аутопсии женщин, у которых зафиксирована коронарная смерть, а также старше 50 лет, умерших от других причин, выявлено следующее. У лиц в мено- и постменопаузе отмечался разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом, в то время как для молодых и женщин в пременопаузе более характерна эрозия. Это подтверждает предположение, что эстрогены способствуют стабилизации бляшки [21].
Наступление менопаузы ассоциируется с атерогенными нарушениями в липидном профиле сыворотки крови в связи со снижением активности механизмов гормональной защиты от нарушений метаболизма. Однако эти данные противоречивы. Так, многочисленные результаты свидетельствуют о том, что с менопаузой связано повышение уровня общего ХС, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение ХС ЛПВП. Эти изменения рассматриваются как проявления менопаузального метаболического синдрома. При этом уровень ХС ЛПНП у женщин в постменопаузе выше, чем у мужчин соответствующего возраста. Наряду с этим имеются данные о том, что наступление менопаузы не влияет на уровень общего ХС, а также что уровень АД и сывороточное содержание ХС ЛПНП имеют тенденцию к повышению с возрастом, но без скачкообразного повышения после менопаузы. По результатам проспективного популяционного Гетерборгского исследования, переход из пременопаузального в постменопаузальное состояние, сопровождавшийся повышением в крови уровня общего ХС, ХС ЛПНП и снижением ХС ЛПВП, не ассоциировался с повышением АД. Таким образом, подтверждается наличие связи между повышением сердечно-сосудистого риска у женщин с менопаузой, однако характер и выраженность этой связи требует дальнейшего изучения.
Не менее важным следствием гипоэстрогенемии является нарушение функционирования систем, играющих особую роль в дестабилизации атеросклеротического процесса, – провоспалительных систем, состояния гемостаза и функции эндотелия. У женщин независимо от уровня АД до наступления менопаузы менее выражено влияние старения на функцию эндотелия, что определяет относительно менее высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. В менопаузе уровень провоспалительных цитокинов повышается. Так, уровень С-реактивного белка значительно повышается в постменопаузе в результате увеличения секреции провоспалительного цитокина интерлейкина-6 и находится в прямой корреляции с тяжестью ИБС. Повышение уровня С-реактивного белка более 3 мг/л является независимым предиктором ССЗ в популяции. Особого внимания заслуживают изменения, возникающие после хирургически вызванной менопаузы. Так, у женщин, перенесших тотальную овариэктомию с гистерэктомией, отмечено двукратное повышение риска ИБС по сравнению с таковым у лиц после естественной менопаузы. В исследовании Nurses' Health Study было установлено, что двусторонняя резекция яичников приводит к росту возникновения ИБС в 1,7 раза. У пациенток с АГ на фоне хирургической менопаузы (радикальная овариэктомия в репродуктивном возрасте) повышается риск заболеваний сердечно-сосудистой системы как вследствие удлинения периода менопаузы, так и более выраженной гипоэстрогенемии, обусловливающей целый каскад реакций эндокринных желез и тканей, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы [2].
У женщин в хирургическом климаксе в первые три года после операции развивается метаболический синдром, у 2/3 – диагностируют АГ, ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка, формирующиеся в первый год после операции [22].
Таким образом, в связи с увеличением продолжительности жизни перед обществом стоит серьезная задача сохранения здоровья, работоспособности и социальной активности женщин. Гендерные отличия в манифестации и течении ИБС необходимо учитывать в клинической практике. При оценке результатов диагностических тестов и их прогностической ценности следует принимать во внимание гендерные особенности.

Литература

  1. Stramba-Badiale M. et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the Policy Conference of the European Society of Cardiology // European Heart J. – 2006. – № 27. – Р. 994-1005.
  2. Fung T.T. et al. Mediterranean Diet and Incident of and Mortality from Coronary Heart Disease and Stroke in Women // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 1093-1100.
  3. Н.И. Питецкая, О.Н. Ковалева. Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин с артериальной гипертензией // Врачебная практика. – 2007. – № 3. – C. 70-73.
  4. Castelli W.P. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology and risk among users of oral contraceptives who smoke // Am J. Obstet Gynecol. – 1999. – Vol. 180. – P. 349-356.
  5. Mosca L. et al. American Heart Association. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 672-693.
  6. Kannel W.B. Metabolic risk factor for coronary heart disease in women: perspective from the Framingham Study // Am. Heart J. – 1987. – Vol. 114. – P. 413-419.
  7. Питецкая Н.И. Динамика липидного обмена как прогностический критерий развития атеросклероза у женщин с АГ // Проблеми екології та медицини. – 2007. – Т. 2. – № 3-4. – C. 7-9.
  8. Kanaya A.M. et al. Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analyses // Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 1737-1745.
  9. Daly C.A. et al. Euro Heart Survey investigators. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of stable angina //Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 996-1010.
  10. Douglas P.S., Ginsburg C.S. The evaluation of chest pain in women // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1311-1315.
  11. Bello N. et al. Epidemiology of coronary heart disease in women // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2004. – Vol. 46. – P. 287-295.
  12. Elsaesser A., Ham C.N. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 565-567.
  13. Rosenberg A. et al. Sex age and clinical presentation of acute coronary syndromes // European Heart J. – 2004. – № 25. – P. 663-670.
  14. Al-Khalili F. et al. Intracoronary ultrasound measurement in women with myocardial infarction without significant coronary lesions // Coron. Artery Dis. – 2000. – № 11. – P. 579-584.
  15. Forb A. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death // Circulation. – 1996. – № 93. – P. 1354-1363.
  16. Miller T.D. et al. Assessment of the exercises electrocardiogram in women versus men using tomographic myocardial perfusion imaging as the reference standard // Am. J. Cardial. – 2001. – № 87. – P. 868-873.
  17. Mieres J. U. et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus Statement from the cardiac-imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association // Circulation. – 2005. – № 111. – P. 682-696.
  18. Jacobs A.K. Coronary revascularization in women, 2003 Sex revisited // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 375-377.
  19. Gottlieb. S. et al. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s: a prospective observational Community-based Study, Israili thrombolytic survey group // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 2484-2490.
  20. Hasdai D. et al. Effect of gender on outcome of acute coronary syndrome // Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 91. – P. 1466-1469.
  21. Burke A.P. et ai. Effect of menopause on plaque morphologic characteristics in coronary atherosclerosis // Am. Hearty. – 2001. – Vol. 141 (suppl. 2). – P. 558-562.
  22. Скибицкий В.В. и соавт. Особенности кардиоваскулярных и метаболических нарушений у женщин после овариэктомии. Кардиология. – 2007. – № 10. – С. 63-67.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback