Особенности ишемической болезни сердца у женщин

По данным ВОЗ, основной причиной заболеваемости и смертности населения является сердечно-сосудистая патология, от которой ежегодно умирают более 17,5 млн человек во всем мире и около 2 млн человек в странах Европейского региона. Экономические потери, обусловленные кардиоваскулярными заболеваниями, составляют свыше 192 млрд евро ежегодно.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, к немодифицируемым факторам сердечно-сосудистого риска относят пол и возраст. Это положение базируется на результатах эпидемиологических и клинических исследований. Гендерные аспекты кардиологии нашли отражение в международных программах, однако следует отметить, что в них более пристальное внимание уделяется мужчинам. Многие годы участие женщин в рандомизированных клинических трайлах было сведено до минимальных показателей. Дисбаланс такой направленности постепенно нивелируется, и подтверждением тому служит перечень исследований, главными действующими лицами которых выступают женщины с сердечно-сосудистой патологией. В 2004 г. Американским обществом кардиологов была разработана программа Red in Women (Акцент на женщин). В 2005 г. Европейское общество кардиологов создало программу Women at Heart (Женщины в сердце) с целью инициации и координации исследований, а также образовательных мероприятий с фокусом на патологию сердца у лиц женского пола. Достаточно обширная информация о сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) у женщин нашла отражение в материалах конференции Европейского общества кардиологов The Policy Conference of the European Society of Cardiology. В них суммированы имеющиеся данные по этому вопросу и предложены приоритеты и рекомендации по улучшению стратификации, диагностики и лечения кардиальной патологии [1].
Представляют интерес опубликованные в 2009 г. результаты наблюдений, проводимых с участием 74 886 медицинских сестер в возрасте от 38 до 63 лет в период с 1984 по 2004 г. в рамках программы Nurses’ Health Study [2].
На основании проведенных исследований было сделано заключение, что существуют гендерные отличия распространенности, клинической манифестации и прогрессирования ССЗ и цереброваскулярных заболеваний. Так, в Европе эта патология является причиной смерти 43% мужчин и 55% женщин, причем показатель смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 21 и 23% соответственно. Инсульт является более частой причиной смерти у женщин, чем у мужчин – 18 и 11% соответственно. Следует обратить внимание и на то, что на долю рака молочной железы приходится 3% смертности, т.е. эта патология поражает одну десятую часть женщин из общего количества тех, кто болеет ССЗ.
Существенное значение в качестве профилактической меры по снижению уровня ССЗ как у женщин, так и мужчин имеет идентификация факторов риска (ФР) и их контроль. В связи с тем, что распространенность ФР остается достаточно высокой в популяции, это является основанием для широкого внедрения мероприятий по их первичной и вторичной профилактике.
В соответствии с оценочной шкалой SCORE значительным ФР является курение. По нашим данным, среди больных гипертонической болезнью курение наблюдается у 8,6% женщин и у 30,4% мужчин [3]. Следует отметить, что у женского населения неблагоприятным в плане будущих сердечно-сосудистых событий рассматривается сочетание курения с применением пероральных контрацептивных препаратов [4].
У женщин старше 45 лет чаще, чем у мужчин, выявляется артериальная гипертензия (АГ) с преобладанием изолированного повышения систолического артериального давления (АД) [5].
Еще одним существенным ФР ИБС является дислипидемия. Установлено, что пик повышения уровня общего холестерина (ХС) у женщин приходится на возрастной период 55-65 лет, т.е. десятилетием позже, чем у мужчин [6].
По результатам проведенного нами исследования, атерогенная направленность показателей липидного обмена среди пациентов, страдающих гипертонической болезнью, с возрастом значительно более выражена у мужчин, чем у женщин [7].
Установлено, что у женщин наиболее информативным является уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), концентрация которого с возрастом постепенно снижается. Именно поэтому первоначальное снижение этого показателя у пациенток с АГ следует считать важным маркером нарушений липидного обмена и прогностическим критерием развития атеросклероза.
В последние годы распространенность сахарного диабета (СД) повышается как у мужчин, так и у женщин. Риск ИБС, ассоциированный СД, выше у женщин, чем у мужчин. Однако после проведения метаанализа частоты смертности больных ИБС было выявлено, что гендерное влияние СД 2-го типа по сравнению с другими ФР ССЗ не столь существенно [8].
Было доказано, что частота выявления ФР в различных возрастных группах женщин отличается от таковой у мужчин. В процессе старения в крупных артериях наблюдаются уплотнение внутренней оболочки, атрофия мышечного слоя, уменьшение количества эластических и увеличение количества коллагеновых волокон, что обусловливает сужение просвета сосудистой стенки. В результате повышаются скорость распространения пульсовой волны, общее периферическое сосудистое сопротивление, что вызывает повышение АД. Вместе с тем уменьшаются количество функционирующих капилляров на единицу площади и диаметр капиллярных петель, усиливаются агрегационные свойства форменных элементов крови. Наблюдаются возрастное снижение автоматизма синусового узла, процессов реполяризации и деполяризации, замедление проводимости. Снижается чувствительность барорецепторов к изменению уровня АД. Эти изменения снижают адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и вызывают повышение кардиального риска.
Гендерные особенности клинической манифестации ИБС были изучены в нескольких исследованиях, но их весьма сложно интерпретировать, поскольку наблюдения проведены в различных клинических группах с использованием неодинаковых критериев включения и исключения.
Несмотря на то, что возраст является существенным ФР для обоих полов, к моменту возникновения первых клинических проявлений ИБС женщины на 10 лет старше своих партнеров.
Уникальным считается исследование Euro Heart Survey of Stable Angina, проведенное в период с 2002 по 2003 г., в котором на мультифакториальном уровне изучали гендерные особенности стабильной стенокардии, начиная от первичных проявлений до реваскуляризации [9]. В этом исследовании из 3779 пациентов, включенных в наблюдение с впервые выявленной стабильной стенокардией, женщины составляли 42%. Установлено, что им реже выполняли функциональные нагрузочные пробы, коронарографию. У пациенток с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом реже проводили вторичную профилактику ИБС (аспирином и статинами).
У женщин имеется тенденция к атипичному болевому синдрому при ИБС или эквивалентным проявлениям стенокардии в виде боли в животе, одышки, необъяснимой слабости [10]. В связи с тем, что начало заболевания у них приходится на более поздний возраст, чем у мужчин, сформировавшаяся к этому времени сопутствующая возрастная патология может маскировать ангинозный синдром [11].
Гендерные отличия выявлены и в манифестации острого коронарного синдрома, включая инфаркт миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST на ЭКГ и нестабильную стенокардию [12]. При проведении гендерного анализа ФР, а также регрессионного было установлено, что принадлежность к мужскому полу представляет собой детерминанту развития острого коронарного синдрома даже после исключения таких ФР, как возраст, курение, АГ, СД, ранее перенесенный ИМ. Представляет интерес исследование, проведенное на протяжении 2000-2001 гг. с участием 14 271 больного из 25 стран [13]. В период скрининга участникам был поставлен диагноз «острый коронарный синдром». В процессе обследования (демографического, клинического, биохимического, электрокардиографического, ангиографического) у 10 484 пациентов были выявлены острый ИМ и нестабильная стенокардия. Среди пациентов младше 65 лет женщин было меньше, в то время как в старшей возрастной группе в частоте случаев возникновения ИМ половых различий не было. Среди женщин младше 65 лет диагноз «нестабильная стенокардия» при выписке отмечался чаще, чем у мужчин аналогичного возраста, однако эти различия не наблюдались в старшей возрастной группе. Более того, у лиц женского пола нередко обнаруживают «немую» ишемию миокарда. В связи с этим число несвоевременно диагностируемого ИМ у женщин встречается чаще, чем у мужчин. У 65% мужчин и 57% женщин проведена ангиография, у больных старше 65 лет это исследование выполнено у 49 и 38% соответственно. В целом, более чем у 90% обследованных выявлен стеноз коронарных артерий. У молодых женщин в 13% случаев на ангиограммах обнаружен стеноз сосудов менее 50%, количество молодых мужчин с аналогичным показателем составило 5%. Частота поражения трех коронарных сосудов или левой коронарной артерии значительно повышается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В то же время среди женщин такое поражение коронарных артерий встречается реже, чем у мужского населения, независимо от возраста. Эти данные были подтверждены при проведении внутрисосудистого УЗИ. В результате было установлено, что у женщин с нестабильной стенокардией и ИМ без элевации сегмента ST не выявлено значительного поражения коронарных артерий. Это дало основание предположить микрососудистую эндотелиальную дисфункцию и отсутствие стенозирующего атеросклероза [14].
Такие наблюдения могут отражать различные патофизиологические этапы процесса развития атеросклеротических поражений коронарных артерий. Основное морфологическое проявление дестабилизации атерогенеза заключается в разрыве атеросклеротической бляшки, но иногда тромб формируется на участке сосуда с поврежденным эндотелием в виде эрозии. Такой вариант более характерен для пациентов молодого возраста и для женщин [15].
Следует отметить, что тесты с дозированной физической нагрузкой, которые обычно используются для диагностики ИБС, у женщин менее точны [16]. У молодых пациенток с предполагаемой ИБС дозированная физическая нагрузка может дать ложноположительный результат [17].
При анализе данных у женщин, которым была проведена коронарная реваскуляризация, отмечалась более высокая в сравнении с мужчинами частота сопутствующей патологии (АГ, СД, гиперхолестеринемии). Вместе с тем даже если преобладают дополнительные ФР, то у пациенток отмечаются более благоприятные исходы после проведения аортокоронарного шунтирования [18].
Несмотря на то, что ИБС у лиц женского пола развивается позже, чем у мужчин, ее течение является более тяжелым, с большим количеством осложнений. Так, в остром периоде ИМ в женской популяции чаще встречаются левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и проводимости. Исходы после госпитализации по поводу ИМ более тяжелые у женщин, особенно в молодом возрасте. Также для них характерна более высокая смертность во время пребывания в стационаре [19].
Вместе с тем на большой популяционной выборке пациентов с острым коронарным синдромом в Северной Европе и Средиземноморье установлено следующее. Несмотря на то, что у женщин наблюдались более тяжелое клиническое течение этого заболевания и более высокая смертность, после исключения характеристик, которые отмечались до развития острых коронарных событий, было сделано заключение об отсутствии влияния пола на смертность [20].
Сердечная недостаточность – главная причина госпитализации больных ИБС. При этом частота данного осложнения практически одинакова у мужчин и женщин, однако существуют гендерные отличия, обусловленные возрастным фактором. Проявления сердечной недостаточности увеличиваются в старших возрастных группах. Тем не менее эта симптоматика чаще встречается у молодых мужчин, в то время как отчетливая манифестация сердечной недостаточности появляется у женщин старше 75 лет. Поскольку у лиц женского пола продолжительность жизни более высокая, чем у мужчин, в процентном отношении женщин с сердечной недостаточностью в старших возрастных группах больше, и в дальнейшем эти показатели будут повышаться.
Для объяснения механизмов, определяющих гендерные особенности сердечно-сосудистой патологии, следует рассмотреть кардиопротективные свойства эстрогенов, точкой приложения которых могут быть эндотелий сосудов и кардиомиоциты. Помимо прямых влияний эстрогены действуют опосредованно через нейрогуморальные системы и метаболические процессы.
Доказано, что сердце человека и ряда экспериментальных животных служит мишенью действия женских половых гормонов. Идентифицированы специфические участки связывания эстрогенов в сердце и крупных сосудах, в частности в коронарных артериях. Прямой сосудистый эффект эстрогенов (снижение сердечного выброса в сочетании с вазодилатацией) объясняет более низкий уровень АД у женщин репродуктивного возраста. Антиаритмический эффект эстрогенных гормонов проявляется в устранении пароксизмальных форм нарушений сердечной деятельности. Кроме того, эстрогены обладают свойствами антиоксидантов, антагонистов кальция, α₂-адреноблокаторов и способностью уменьшать инсулинорезистентность. Дефицит эстрогенов обусловливает уменьшение вазодилатации коронарных и периферических артерий, нарушение синтеза катехоламинов (повышение уровня норадреналина и адреналина в крови наряду с повышением частоты сердечных сокращений), нарушение чувствительности периферических тканей к инсулину с последующим развитием метаболического синдрома.
Дефицит эстрогенов может вызывать становление и прогрессирование ряда механизмов, которые могут привести как к развитию АГ, так и повышению риска ИБС.
К ним относятся следующие:

• ухудшение эластических свойств артерий;
• повышение активности ренина плазмы, уровня ангиотензина ІІ в крови (за счет повышения его высвобождения из яичников), а также чувствительности рецепторов к ангиотензину ІІ;
• повышение плазменного уровня эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором и увеличивает реабсорбцию натрия почками;
• нарушение функции эндотелия сосудов (снижение способности к вазодилатации, уменьшение образования оксида азота, увеличение оксидативного стресса);
• повышение чувствительности к соли;
• повышение инсулинорезистентности, снижение чувствительности к инсулину, гиперинсулинемия.

Результаты последующих исследований свидетельствуют, что наличие у женщин повышенного АД (особенно систолического), обусловленного изменением уровня эстрогенов, повышает риск смертности от ИБС в 10 раз, а также значительно повышает – от инсульта. До менопаузы у женщин в сравнении с мужчинами того же возраста частота возникновения ИБС в 4-6 раз ниже, а при ИБС риск развития ИМ в 2 раза ниже. Значительно ниже и риск внезапной смерти аритмического генеза.
При проведении аутопсии женщин, у которых зафиксирована коронарная смерть, а также старше 50 лет, умерших от других причин, выявлено следующее. У лиц в мено- и постменопаузе отмечался разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом, в то время как для молодых и женщин в пременопаузе более характерна эрозия. Это подтверждает предположение, что эстрогены способствуют стабилизации бляшки [21].
Наступление менопаузы ассоциируется с атерогенными нарушениями в липидном профиле сыворотки крови в связи со снижением активности механизмов гормональной защиты от нарушений метаболизма. Однако эти данные противоречивы. Так, многочисленные результаты свидетельствуют о том, что с менопаузой связано повышение уровня общего ХС, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение ХС ЛПВП. Эти изменения рассматриваются как проявления менопаузального метаболического синдрома. При этом уровень ХС ЛПНП у женщин в постменопаузе выше, чем у мужчин соответствующего возраста. Наряду с этим имеются данные о том, что наступление менопаузы не влияет на уровень общего ХС, а также что уровень АД и сывороточное содержание ХС ЛПНП имеют тенденцию к повышению с возрастом, но без скачкообразного повышения после менопаузы. По результатам проспективного популяционного Гетерборгского исследования, переход из пременопаузального в постменопаузальное состояние, сопровождавшийся повышением в крови уровня общего ХС, ХС ЛПНП и снижением ХС ЛПВП, не ассоциировался с повышением АД. Таким образом, подтверждается наличие связи между повышением сердечно-сосудистого риска у женщин с менопаузой, однако характер и выраженность этой связи требует дальнейшего изучения.
Не менее важным следствием гипоэстрогенемии является нарушение функционирования систем, играющих особую роль в дестабилизации атеросклеротического процесса, – провоспалительных систем, состояния гемостаза и функции эндотелия. У женщин независимо от уровня АД до наступления менопаузы менее выражено влияние старения на функцию эндотелия, что определяет относительно менее высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. В менопаузе уровень провоспалительных цитокинов повышается. Так, уровень С-реактивного белка значительно повышается в постменопаузе в результате увеличения секреции провоспалительного цитокина интерлейкина-6 и находится в прямой корреляции с тяжестью ИБС. Повышение уровня С-реактивного белка более 3 мг/л является независимым предиктором ССЗ в популяции. Особого внимания заслуживают изменения, возникающие после хирургически вызванной менопаузы. Так, у женщин, перенесших тотальную овариэктомию с гистерэктомией, отмечено двукратное повышение риска ИБС по сравнению с таковым у лиц после естественной менопаузы. В исследовании Nurses' Health Study было установлено, что двусторонняя резекция яичников приводит к росту возникновения ИБС в 1,7 раза. У пациенток с АГ на фоне хирургической менопаузы (радикальная овариэктомия в репродуктивном возрасте) повышается риск заболеваний сердечно-сосудистой системы как вследствие удлинения периода менопаузы, так и более выраженной гипоэстрогенемии, обусловливающей целый каскад реакций эндокринных желез и тканей, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы [2].
У женщин в хирургическом климаксе в первые три года после операции развивается метаболический синдром, у 2/3 – диагностируют АГ, ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка, формирующиеся в первый год после операции [22].
Таким образом, в связи с увеличением продолжительности жизни перед обществом стоит серьезная задача сохранения здоровья, работоспособности и социальной активности женщин. Гендерные отличия в манифестации и течении ИБС необходимо учитывать в клинической практике. При оценке результатов диагностических тестов и их прогностической ценности следует принимать во внимание гендерные особенности.

Литература

1. Stramba-Badiale M. et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the Policy Conference of the European Society of Cardiology // European Heart J. – 2006. – № 27. – Р. 994-1005.
2. Fung T.T. et al. Mediterranean Diet and Incident of and Mortality from Coronary Heart Disease and Stroke in Women // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 1093-1100.
3. Н.И. Питецкая, О.Н. Ковалева. Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин с артериальной гипертензией // Врачебная практика. – 2007. – № 3. – C. 70-73.
4. Castelli W.P. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology and risk among users of oral contraceptives who smoke // Am J. Obstet Gynecol. – 1999. – Vol. 180. – P. 349-356.
5. Mosca L. et al. American Heart Association. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 672-693.
6. Kannel W.B. Metabolic risk factor for coronary heart disease in women: perspective from the Framingham Study // Am. Heart J. – 1987. – Vol. 114. – P. 413-419.
7. Питецкая Н.И. Динамика липидного обмена как прогностический критерий развития атеросклероза у женщин с АГ // Проблеми екології та медицини. – 2007. – Т. 2. – № 3-4. – C. 7-9.
8. Kanaya A.M. et al. Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analyses // Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 1737-1745.
9. Daly C.A. et al. Euro Heart Survey investigators. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of stable angina //Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 996-1010.
10. Douglas P.S., Ginsburg C.S. The evaluation of chest pain in women // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1311-1315.
11. Bello N. et al. Epidemiology of coronary heart disease in women // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2004. – Vol. 46. – P. 287-295.
12. Elsaesser A., Ham C.N. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 565-567.
13. Rosenberg A. et al. Sex age and clinical presentation of acute coronary syndromes // European Heart J. – 2004. – № 25. – P. 663-670.
14. Al-Khalili F. et al. Intracoronary ultrasound measurement in women with myocardial infarction without significant coronary lesions // Coron. Artery Dis. – 2000. – № 11. – P. 579-584.
15. Forb A. et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death // Circulation. – 1996. – № 93. – P. 1354-1363.
16. Miller T.D. et al. Assessment of the exercises electrocardiogram in women versus men using tomographic myocardial perfusion imaging as the reference standard // Am. J. Cardial. – 2001. – № 87. – P. 868-873.
17. Mieres J. U. et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease: Consensus Statement from the cardiac-imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association // Circulation. – 2005. – № 111. – P. 682-696.
18. Jacobs A.K. Coronary revascularization in women, 2003 Sex revisited // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 375-377.
19. Gottlieb. S. et al. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s: a prospective observational Community-based Study, Israili thrombolytic survey group // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 2484-2490.
20. Hasdai D. et al. Effect of gender on outcome of acute coronary syndrome // Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 91. – P. 1466-1469.
21. Burke A.P. et ai. Effect of menopause on plaque morphologic characteristics in coronary atherosclerosis // Am. Hearty. – 2001. – Vol. 141 (suppl. 2). – P. 558-562.
22. Скибицкий В.В. и соавт. Особенности кардиоваскулярных и метаболических нарушений у женщин после овариэктомии. Кардиология. – 2007. – № 10. – С. 63-67.