Урогенитальный герпес у мужчин

Герпес (греч. herpo – ползти; лат. simplex – простой) – общее название группы вирусных болезней; сыпь, состоящая из группы пузырьков, расположенных на эритемном или слегка отечном основании. Эти вирусы широко распространены в природе. Они могут бессимптомно присутствовать и вызывать заболевания как у человека, так и у различных видов животных (кошек, собак, лошадей, коров, кур и др.).
Герпес – самая распространенная вирусная инфекция. Установлено, что 90% населения Земли заражено вирусом герпеса. Однако только у 5% инфицированных проявляются типичные симптомы болезни. У остальных 95% она протекает без клинических проявлений или атипично. Именно эти индивидуумы и составляют главную эпидемиологическую опасность с точки зрения распространения инфекции, т.к. хотя и являются не такими контагиозными, но гораздо чаще служат источником инфицирования. Распространенность герпетической инфекции (ГИ) мочеполовых органов также довольно высока: в США она составляет 50-128, в Англии 8-30 случаев на 100 тыс. человек. Предполагают, что 6% случаев заболеваний, передающихся половым путем, представляет собой герпес половых органов. Интенсивность распространения генитального герпеса (ГГ) существенно повышается во времени. Если в 1980 г. 16% населения США страдало ГГ, то в 2002 г. этот показатель составлял 24% или примерно 60 млн человек. Клинические проявления ГГ очень активны, что вызывает большую настороженность и среди самих инфицированных, и среди медицинских работников, которые недостаточно вооружены средствами для борьбы с этим распространенным заболеванием, имеющим иногда весьма неприятные последствия [3] (рис. 1).
Известно около 200 видов герпесвирусов, но только 8 из них вызывают заболевания у человека (табл.). Все герпетические вирусы политропны, т.е. всеядны и способны поражать все органы и системы человека, в зависимости от характера нарушений иммунного ответа.

Клиника урогенитального герпеса

Урогенитальная ГИ может быть первичной или вторичной. Первичная урогенитальная инфекция развивается у лиц, не имеющих антител, и часто способствует переходу вируса в латентное состояние и локализации его в чувствительных нервных узлах. Первичное инфицирование у большинства людей клинически не проявляется, но сопровождается образованием антител. До 50% случаев заражения ГГ 1-го типа происходит в результате орального секса. Частота рецидивирования ГГ 1-го типа достаточно низкая – не более трех раз в год; у 2-го типа, как правило, рецидивы отмечаются с частотой раз в два-три месяца, иногда два раза в месяц.
Первичной урогенитальной ГИ считают те случаи, когда при опросе пациента установлено, что у него в прошлом не было инфекции половых органов, сходной с герпетической. Инфекционный период (период, когда пациент может инфицировать окружающих) колеблется от нескольких дней до 2-3 нед. Заболевание характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов группы пузырьков (5-15), наполненных вначале прозрачной, а через 2-3 дня мутной жидкостью. Пузырьки эти легко разрываются, и на их месте образуются эрозии с полициклическими очертаниями. Первичные элементы располагаются на фоне розово-красного пятна. Сыпь сопровождается болезненностью. После эпителизации рубцов не остается. На месте пузырьков образуется пигментное пятно. Содержимое пузырьков иногда ссыхается в серозную, серозно-гнойную, серозно-геморрагическую корочку, которая позже отторгается. Средняя продолжительность местных симптомов первичного герпеса половых органов составляет приблизительно 10-12 сут. Из очагов поражения вирус выделяется с момента возникновения клинических проявлений заболевания.
У мужчин сыпь может располагаться на головке полового члена, венечной борозде, препуциальном мешке, в области внешнего и внутреннего листков крайней плоти, реже – на коже тела полового члена (рис. 2). Описаны случаи сыпи в области губок уретры, ладьевидной ямки и на близлежащих участках слизистой оболочки. В таких случаях отмечаются болезненность и затруднение мочеиспускания, зуд, незначительные слизистые выделения по утрам. Иногда могут образовываться поверхностные стриктуры.
Появлению сыпи на мочеполовых органах часто предшествует лихорадка. Она возникает внезапно, начинается с озноба и повышения температуры до 39 °С, сопровождается головной болью, рвотой. Нередко больные жалуются на мышечную боль, покраснение конъюнктивы, припухание лимфатических узлов. На 3-й день температура критически снижается, самочувствие улучшается и появляется сыпь на половых органах. Возможны одновременные высыпания на коже вокруг рта, носа. Подобные проявления могут протекать без температурной реакции, быть незначительными и длиться несколько часов. Главным признаком лихорадки при этом являются слабость, головная и мышечная боль.
Вирус герпеса выделяется на протяжении первых 10-12 сут и является причиной заражения полового партнера. Первичный период длится в среднем 18-20 сут (у ослабленных больных до 5-6 нед).
Урогенитальный герпес носит рецидивирующий характер. Рецидивы у женщин наблюдаются после менструации или предшествуют ей, а у мужчин – после полового акта. Повторная инфекция обычно появляется в местах, где ранее была первичная сыпь. Для вторичной инфекции характерна значительно меньшая выраженность сыпи, более благоприятное течение и более короткий период самоизлечения (до 5-7 сут). Заболевание тяжелее протекает на фоне иммунодефицита. В последние годы чаще наблюдаются субклинические, абортивные формы ГИ мочеполовых органов. Они характеризуются малосимптомностью, слабо выраженными субъективными ощущениями и удовлетворительным общим состоянием. В очаге поражения выявляются лишь папулы, гиперемия и отек, а везикулы и корочки отсутствуют.
Передача инфекции возможна также при орогенитальных контактах, с развитием герпетического фарингита. Считают, что герпесвирус выделяется из глотки у 7-10% больных. Клинически он проявляется в виде слабой эритемы слизистой оболочки глотки, наличия эрозий.
Длительное течение может привести к осложнениям. У 10-13% мужчин может развиться асептический менингит, который сопровождается лихорадкой, ригидностью мышц затылка, головной болью.
По степени тяжести манифестную инфекцию мочеполовых органов разделяют на четыре группы:

• легкой степени – до четырех рецидивов в год с одиночными очагами сыпи, без лихорадки, интоксикации и болевого синдрома;
• средней степени тяжести – пять и больше рецидивов в год с незначительной сыпью, которая локализуется на разных участках, но без выраженной лихорадки, интоксикации и с локальной маловыраженной болезненностью;
• тяжелой степени – до четырех рецидивов в год, которые протекают с лихорадкой средней тяжести, интоксикацией и выраженным болевым синдромом, густой и распространенной сыпью;
• крайне тяжелой степени – пять и более рецидивов в год, которые протекают с продромальным периодом, сопровождающимся лихорадкой, с выраженной общей реакцией, интоксикацией, болевым синдромом, распространенным поражением и различной локализацией сыпи на половых органах.

В зависимости от динамики течения заболевания выделяют аритмичный (большие колебания в продолжительности ремиссий), монотонный (частые рецидивы с малоизменяющейся продолжительностью ремиссий) и затихающий (когда продолжительность ремиссий после каждого рецидива увеличивается) типы.
Если изучению герпеса наружных гениталий и неблагоприятному влиянию ГИ на детородную функцию женщин уделяется самое пристальное внимание в течение многих лет, то сведения о вирусе простого герпеса (ВПГ) как причине заболеваний органов мочеполовой системы (МПС) у мужчин весьма немногочисленны. Следует сказать, что оценить истинную роль ВПГ в развитии патологии органов МПС у мужчин, с учетом частого малосимптомного или бессимптомного течения инфекции, нередко оказывается весьма затруднительной задачей [1, 2].
Для лечащего врача важно рассматривать ГИ с позиции приведенной ниже топической классификации патологического процесса.

Герпетический уретрит

Субъективно герпес уретры проявляется болью в виде жжения, ощущения жара, гиперестезии по ходу уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания.
Органы МПС у мужчин находятся в тесной анатомической и физиологической взаимосвязи, что не позволяет механистически подходить к оценке результатов лабораторного исследования. Так, выявление ВПГ в моче или отделяемом уретры позволяет заподозрить возможность вовлечения в инфекционный процесс предстательной железы, даже если ВПГ в соке простаты не обнаружен, но имеются клинические данные о торпидно протекающем простатите.

Герпетический цистит

Основные симптомы герпетического поражения мочевого пузыря – боль в конце мочеиспускания, дизурические явления; гематурия (его характерное проявление). У больных отмечаются дизурические симптомы: изменяются частота, характер струи, количество мочи. Герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается как осложнение при обострении хронического герпетического уретрита или простатита.

Герпес анальной области и прямой кишки

Герпетическое поражение перианальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросексуальных мужчин, так и у гомосексуалистов. Очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину.
При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. Появление высыпаний может сопровождаться резкой распирающей болью в области сигмы, метеоризмом и тенезмами вследствие раздражения тазового нервного сплетения.

Герпетический простатит

По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается ВПГ в 2,9-21,8% случаев. Обычно хронический простатит отличается частым и упорно рецидивирующим характером.
В клинической практике диагноз хронического герпетического простатита ставится урологами редко. Причина, по-видимому, в том, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования больных с хроническим простатитом. Срабатывает стереотип мышления врача, и пациентам традиционно проводят обследование на половые инфекции невирусной этиологии.
В клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги – репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, поясницу) и дизурический синдромы. Нередко у больных рецидивирующим ГГ простатит протекает субклинически, а диагноз простатита ставят на основании выявления лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен.
Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать как изолированная форма ГИ. В этом случае отсутствуют симптомы рецидивирующего ГГ, и ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете предстательной железы, при этом патогенная флора в секрете и в третьей порции мочи отсутствует.

Диагностика

Классический ГГ можно диагностировать по наличию типичных папулезных высыпаний, везикул и эрозий. Клинические проявления могут иметь существенные различия. Часто пациенты страдают от атипичных поражений, признаки которых можно принять за симптомы других генитальных инфекций или дерматозов. Поэтому в сомнительных или нетипичных случаях при постановке диагноза клинические признаки должны подкрепляться данными прямого лабораторного выявления вируса (иммунофлюоресцентным, иммуноферментным анализами, ПЦР, выявлением культуры вируса). В то же время отрицательный результат диагностических тестов не исключает наличия инфекции. В ряде случаев для постановки окончательного диагноза может понадобиться повторный анализ.

Ведение пациентов

В настоящее время способов гарантированного излечения от герпеса не найдено. Существуют, однако, препараты, которые при регулярном приеме способны эффективно подавлять клинические проявления болезни (т.е. повышать качество жизни больного). Американский фармаколог G.B. Elion получила Нобелевскую премию (1988) в области медицины за открытие первого такого препарата – ацикловира (рис. 3). В соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения генитальной ГИ, для назначения антивирусных препаратов при первом клиническом эпизоде ГГ достаточно лишь подозрения на ГИ на основании клинической картины. Назначают 5-дневные схемы лечения: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом в зависимости от стоимости лечения и степени вероятности того, что больной будет соблюдать назначенный режим лечения (комплайенс).
В беседе с пациентом с первым клиническим эпизодом ГГ необходимо проинформировать его о возможных источниках инфекции, естественном развитии заболевания, о различных вариантах лечения, риске передачи инфекции половым или иным путем. С инфицированными лицами следует обсудить опасность заражения их неинфицированных партнерш, особенно во время беременности, и необходимость уведомления половых партнеров об инфекции.
Пациентов наблюдают до клинического разрешения первичного эпизода. Последующий контроль может понадобиться для исключения других причин генитальной сыпи, которая может сопутствовать герпесу. Больному нужно предложить повторно посетить врача при возникновении рецидивов.
Рецидивы ГГ, как правило, проходят самостоятельно и протекают с незначительными клиническими проявлениями. В зависимости от частоты рецидивов и тяжести симптомов можно проводить эпизодическую или супрессивную терапию антивирусными препаратами. Первый подход предполагает при рецидивах назначение 5-дневными курсами следующих препаратов: ацикловира по 200 мг 5 раз в сутки, валацикловира по 500 мг 2 раза в сутки, фамцикловира по 125 мг 2 раза в сутки. Под супрессивной терапией подразумевают длительный ежедневный прием препаратов: ацикловира по 200 мг 4 раза в сутки (при низком комплайенсе по 400 мг 2 раза в сутки, что менее эффективно) или валацикловира по 250 мг 2 раза в сутки. При частоте рецидивов менее 10 раз в год возможен прием валацикловира один раз в сутки в дозе 500 мг, при более частых рецидивах дозу при однократном приеме в сутки приходится повышать до 1000 мг. Прием ацикловира один раз в день не снижает частоту рецидивов ГГ. Через год непрерывного лечения следует сделать перерыв, чтобы оценить количество рецидивов [6]. Исследование, проведенное американскими учеными, показало, что оба подхода обеспечивают значительное улучшение качества жизни при гораздо меньшей стоимости эпизодической терапии [5].

Выводы

В связи с чрезвычайно высокой распространенностью ГИ у населения всего земного шара и значительным удельным весом урогенитальных герпетических поражений данная проблема является весьма существенной как для мужчин, так и для женщин. В то же время ГГ у мужчин посвящены лишь отдельные работы, которые освещают частные вопросы этой патологии, не давая обобщенной картины заболевания у лиц сильного пола.
Имеющиеся Европейские стандарты диагностики и лечения генитальной ГИ, разработанные британскими учеными, также не лишены недостатков в связи с появлением новых данных, в частности относительно выбора подхода к лечению рецидивирующего ГГ, а также фармакопрофилактики инфицирования полового партнера [4].
Глобальность проблемы ГИ, и в т.ч. урогенитального герпеса, заставляет искать новые пути ее решения, улучшения качества жизни миллионов пациентов, страдающих от этой болезни. Поэтому так необходимо постоянное обновление доступной каждому врачу доказательной информации по диагностике, лечению и профилактике самой распространенной вирусной инфекции на Земле.

Литература
1. Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Федорич П.В., Скляр С.І. Герпес простий / Шкірні та венеричні хвороби. – Вінниця, 2006. – С. 82-84.
2. Лобановский Г.И., Аврамов П.С. Течение урогенитального герпеса и терапия больных // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2002. – № 1. – С. 68-71.
3. Мавров И.И. Герпесвирусная инфекция: глобальная проблема здравоохранения // Дерматологія та венерологія. – 2007. – № 1. – С. 3-8.
4. Corey L., Wald A. et al. Once-Daily Valacyclovir to Reduce the Risk of Transmission of Genital Herpes // N. Eng. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – Р. 11-20.
5. Fire K.H., Almekinder J., Ofner S. A comparison of year of episodic or suppressive treatment of recurrent genital herpes with valacyclovir // Sexually Transmitted Diseases. – May 2007, – Vol. 34. – № 5. – Р. 297-301.
6. Patel R., Barton S.E. et al. Европейские стандарты диагностики и лечения генитальной герпетической инфекции / Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. – М., 2003. – С. 102-116.